CC BY
13
ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ (НИВЛ) В ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Петраш А.А., Сотников А.В.
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России
Ключевые слова: неинвазивная вентиляция легких, острая дыхательная недостаточность. онкогематология, педиатрия.
Keywords: Noninvasive ventilation, acute respiratory failure, children, hematological patients
Аннотация
В структуре критических состояний возникших на фоне осложнений полихимиотерапии, требующих интенсивной терапии острая дыхательная недостаточность занимает одно из лидирующих мест. Скоротечность и стремительность от первых симптомов поражения легких до возникновения острой дыхательной недостаточности являются отличительными чертами данной проблемы в онкопедиатрии.Стратегией в терапии острой дыхательной недостаточности у детей, получающих полихимиотерапию, является алгоритм лечения: оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ. Данный обзор литературы посвящен неинвазивная вентиляция легких как первому этапу респираторной поддержки при ОДН у детей. Своевременное и адекватное применение которой позволяет достичь внушительныхрезультов в лечении ОДН, а также увеличить выживаемость после полихимиотерапии.
Методика неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) в последние 20 лет все больше набирает популярность среди методов респираторной поддержки. Хотя идея поддержки ослабленного самостоятельного дыхания пациента не нова (первые работы посвященные НИВЛ датируются 40-60 годами прошлого столетия) наибольший рост интереса к себе она привлекла в поздних 1990-х, когда ее стали активно применять у пациентов с различными формами хронической и острой дыхательной недостаточности. [1,2,3] В отечественной литературе классическое определение НИВЛ было дано Кассиль и соавт.: «Под НИВЛ понимают проведение респираторной поддержки без интубации трахеи или трахеостомии. С этой целью используют носовые и лицевые маски. Так же она имеет ряд преимуществ перед традиционной инвазивной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ): нет необходимости введения седативных препаратов и миорелаксантов, в дыхательные пути поступает воздух обогретый и увлажненный естественным путем, больной может питаться через рот и сохранять возможность общения». [4]
К основным клинико-лабораторным показаниям для НИВЛ относят: тахипноэ или диспноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, абдоминальный парадокс, PaO2<35 мм.рт.ст., PaCO2>45 мм.рт.ст., pH<7.35, PaO2/FiO2<200. К относительным противопоказаниям относят: уровень сознания <10 по Шкале ком Глазго, ажитация, избыточная бронхиальная секреция, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нестабильность гемодинамики или некупируемая аритмия, высокий риск аспирации желудочного содержимого, невозможность сотрудничать с медицинским персоналом, обструкция верхних дыхательных путей. К абсолютным противопоказаниям относят: апноэ, шоковые состояния, лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски. [5] Предполагается, что при НИВЛ происходит рекрутирование неаэрируемых альвеол, раздувание зон микроателектазов, в результате улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения, повышается легочный комплайнс, уменьшается работа дыхательных мышц. Положительный эффект НИВЛ проявляется увеличением доставки
кислорода, снижением альвеолярно-артериальнои разницы по кислороду, увеличением коэффициента РаО2/ЬЮ2 уменьшением тахипноэ. [6]
В настоящее время возрастает актуальность использования НИВЛ в детской онкологии. Использование противоопухолевых препаратов часто сопровождается развитием побочных эффектов. В основе патогенеза легочных осложнений химиотерапии лежат различные процессы: некроз альвеолярных эндотелиальных клеток, стимуляция пролиферации фибробластов и увеличение коллагена с развитием фиброза, нарушение проницаемости капилляров, инфильтрация лимфоцитами. При использовании большого количества химиопрепаратов, возникает легочная токсичность с частотой около 20% [7]
Проблема острой дыхательной недостаточности (ОДН) у больных в детской онкологии изучена недостаточно. В ряде исследований дыхательная недостаточность изучена у небольшого контингента больных, отобранных либо по нозологическому принципу, либо в зависимости от проводимого лечения. [8]. Несмотря на множество причин, которые вызывают поражения легких, симптомы различной легочной патологии часто однообразны. При этом при различных заболеваниях одна и та же легочная патология может протекать по-разному. Большинство больных, поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии с направительным диагнозом «пневмония» и/или «отек легких». Основные жалобы пациентов при поступлении: кашель (продуктивный либо не продуктивный), боли при дыхании (при вовлечении в процесс плевры), ощущение «нехватки воздуха» при дыхании, участие вспомогательной мускулатуры, одышка и др. Присоединившаяся цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция сопровождается обострением геморрагического синдрома, преимущественно у больных с гемобластозами. Причины, которые могли повлиять на снижение уровня лейкоцитов у этих больных: полихимиотерапия, опухолевое угнетение костномозгового кроветворения. У больных с метастатическими поражениями легких отмечаются признаки интоксикации, высокая лихорадка, геморрагический синдром. [9]
При успешной НИВЛ уже с первых суток отмечается положительная динамика в виде изменения параметров вентиляции: снижения Fiü^ частоты дыхания, а также
отмечалось уменьшение тяжести по АРАСНЕ II в процессе лечения. [10, 11].
Предполагают, что при НВЛ происходит рекрутирование неаэрируемых альвеол, раздувание зон микроателектазов, в результате улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения, повышается легочный комплайнс, уменьшается работа дыхательных мышц [6]. Положительный эффект НВЛ проявился также увеличением доставки кислорода, снижением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду, увеличением коэффициента РаО2/Fiü2 уменьшением тахипноэ.
Результаты полученные в исследовании Pancera и соавт. показали, что использование НИВЛ в качестве первой линии респираторной поддержки/лечения острой дыхательной недостаточности у детей со злокачественными новообразованиями, за исключением тех, у кого отмечались тяжелые нарушения гемодинамики, является оправданным. [12]
Yildizdas, R. D. и соавт. отмечают успешное применение НИВЛ в 54,5 % случаев у детей с онкологическими заболеваниями в лечении ОДН, развивавшейся в большинстве случаев на фоне пневмоний и сепсиса. Они рекомендуют рассматривать НИВЛ как полезный терапевтический подход, чтобы избежать интубации трахеи. [13]
В работе E.Ozyilmag и совт. удалось четко определить показатели, так называемые, факторы риска неудачного проведения НИВЛ. Они разделили факторы риска по мере их появления в времени:
1. Немедленные (до 1 часа): к ним относятся - ослабленный кашлевой рефлекс или повышенная легочная секреция, гиперкапническая энцефалопатия и кома, психомоторное возбуждение, асинхронизация с аппаратом. Эти факторы риска наиболее легко нивелировались на фоне своевременно терапии, что в большенстве случаев позволило
воздержаться от применения ИВЛ
2. Ранние (1-48 часов): были разделены на две группы - гипоксемическая ДН и гиперкапническая ДН (лабораторные показатели нарушения газообмена (PaO2/ FiO2 <146 и pH<7,25 соответственно), тяжесть состояния (высокие показатели SOFA, APACHE II, SAPS 11),ОРДС и пневмония, кардиогенный отек легких, тахипноэ, гемодинамические нарушения, нутритивный статус, анемия, уровень С-реактивного белка и др.)
3. Поздние (>48 часов): нарушение сна, тяжесть состояния, изменения pH, гипергликемия.
Тем самым это исследование показывает, что всегда стоит обращать внимание на эти факторы риска неудачного применения НИВЛ и четко мониторировать состояние каждого пациенту для повышения эффективности терапии.
В заключении следует отметить, что своевременно начатая НИВЛ не всегда приводит к ожидаемым положительным результатам. Прогрессия дыхательной недостаточности, говорящая о неэффективности НИВЛ, проявлялась у 15% пациентов, которым НИВЛ была начата своевременно и с положительным эффектом на первых этапах терапии.[14]
Суммируя все вышеописанное можно сформулировать следующее заключение: НИВЛ - методика респираторной поддержки, наиболее употребимая в качестве первой линии лечения ОДН развившейся на фоне полихимиотерапии у детей с онкологическими заболеваниями. Но, как и любая хорошая методика, она имеет свои четко определенные показания и противопоказания и должна применяться своевременно и обосновано.
Литература
1. Blackwell, Ursula. "Mechanical respiration." The Lancet 254.6568 (1949): 99-102.
2. Brochard, L., Mancebo, J., Wysocki, M., Lofaso, F., Conti, G., Rauss, A., ... & Isabey, D. (1995). Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. New England Journal of Medicine, 333(13), 817-822.
3. Kramer, N., Meyer, T. J., Meharg, J., Cece, R. D., & Hill, N. S. (1995). Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. American journal of respiratory and critical care medicine, 151(6), 1799-1806.
4. Кассиль, В. Л., Выжигина, М. А., & Лескин, Г. С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. Медицина. (2004).
5. Nava S, Hill N: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009, 374:250259.
6. Evans TW. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2001; 27: 166-178.
7. Переводчикова Н. И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний// Практическая медицина.- 2015.
8. Галстян Г.М. Септический шок и острая дыхательная недостаточность в гематологической _клинике. // Диссертация доктора медицинских наук. - М. - 2003. - с. 304.
9. Сотников А.В. Жизнеугрожающие осложнения у детей после полихимиотерапии по поводу онкологических заболеваний. // Диссертация доктора медицинских наук. - М. - 2014. - с. 315.
10. Rocker, G. M., Mackenzie, M. G., Williams, B., & Logan, P. M. (1999). Noninvasive positive pressure ventilation: successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS. CHEST Journal, 115(1), 173-177.
11. Rusterholtz, T., Kempf, J., Berton, C., Gayol, S., Tournoud, C., Zaehringer, M., ... & Sauder, P. (1999). Noninvasive pressure support ventilation (NIPSV) with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE). Intensive care medicine, 25(1), 21-28.
12. Pancera, C. F., Hayashi, M., Fregnani, J. H., Negri, E. M., Deheinzelin, D., & de Camargo, B. (2008). Noninvasive ventilation in immunocompromised pediatric patients: eight years of
experience in a pediatric oncology intensive care unit. Journal of pediatric hematology/oncology, 30(7), 533-538.
13. Yilmaz, S., Yildizdas, R. D., Dursun, O., Karapinar, B., Kendirli, T., Demirkol, D., ... & Yazici, P. (2017). Noninvasive ventilation in cancer children with acute respiratory failure. Journal of Acute Disease, 6(1), 23.]
14. Ozyilmaz E, Ozsancak Ugurlu A, Nava S. Timing of noninvasive ventilation failure: causes, risk factors, and potential remedies. // BMC Pulm Med. 2014 Feb 13; 14(1):19.
