CC BY
40
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
11
окружающей среды.
У исследуемых регистрировалась высокая степень корреляции между величиной, выраженностью, протяженностью, а также множественностью атеросклеротических стенозов венечных артерий и возрастом больных. Такая связь была выявлена для ударного объема и фракции изгнания левого желудочка. При этом тяжесть систолической дисфункции левого желудочка выступала неблагоприятным прогностическим признаком у пациентов пожилого и старческого возраста с дилятационной кардиомиопатией, вызванной ИБС. Большая выраженность атеросклероза венечных артерий и связанной с ним систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка повышали риск возникновения летальных исходов при остром инфаркте, нестабильной стенокардии и нарушениях сердечного ритма.
У больных пожилого и старческого возраста ИБС характеризовалась выраженностью коллатерального кровотока в обход пораженных атеросклерозом участков венечных артерий. Есть все основания полагать, что перед инфарктом или нестабильной стенокардией, миокард, у данной категории больных, подвергался воздействию неоднократной ишемией, что существенно снижает вероятность инфаркта миокарда с патологическим зубцом О, важную роль при этом играет особая выраженность коллатерального кровотока в обход стенозиро-ванного участка.
При проведении КГ у пациентов гериатрического возраста особенно важным было соблюдение минимизации инвазии. В частности: при катетеризации артерии доступа пунктировали лишь переднюю стенку, так как дополнительная травма ригидной склерозированной стенки могла привести к формированию псевдоаневризмы артерии, развитию тромботической окклюзии
или обширной гематомы.
Селективная катетеризация устьев коронарных артерий производилась бережно для избегания инверсии атеросклеротических бляшек и острой окклюзии коронарной артерии. Во время КГ проводился постоянным ЭКГ-мониторинг, что позволяло вовремя диагностировать и устранять нарушения сердечного ритма.
Таким образом, наше исследование показало, что КГ у лиц пожилого возраста имеет особенности, которые необходимо учитывать для успешного проведения интервенционных операций.
Литература:
1. Словарь-справочник по социальной геронтологии/под ред.Б. Ту-кумцева, самара, 2003 г. С. 67-70.
2. Белялов Ф.И. Особенности ИБС пожилых // Материалы 2 конференции «Практическая гериатрия».- Иркутск. - 2011. - С. 33.
3. Казинформ, 6 апреля № 506, С. 10-11.
4. Коркушко О.В., Котко Д.Н., Ярошенко Ю.Т., Мороз Г.З. -Лечение больных хронической ишемической болезнью сердца пожилого
и старческого возраста: Методические рекомендации//Киев.-1991.-- 27 с.
5. Беркоу Р., Бонди Ф, Дуглас Р. Руководство по медицине: гериатрия. М.: Изд-во «Мир».- 1997. - С. 689-693.
6. Silverman J. Coronary Angiography. - Stenford, 1984. - P. 75-79.
7. Самко А.Н., Буза В.В., Карпов Ю.А. Место коронароного стенти-рования в лечении ишемической болезни сердца. // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10, № 19 - С. 4-6.
8. Араблинский А.В. Степень реваскуляризации миокарда с помощью транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с многососудистым поражением коронарного русла // Международный медицинский журнал. - 2000. - № 1. - С. 2-6.
Применение МСКТ ангиографии при синдроме Лериша
Савран А. А.
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК Рост числа сосудистых заболеваний, в частности поражение брюшного отдела аорты, артерий таза и нижних конечностей, наблюдается во всем мире, в том числе и в Казахстане. Одним из наиболее частых окклюзирующих аорто-подвздошных заболеваний артериальной системы является синдром Лериша
- совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией в области бифуркации брюшной части аорты и подвздошных артерий. Чаще встречается у мужчин в возрасте 40-60 лет. Данное заболевание опасно угрожающими для жизни осложнениями, такими как тромбозы, полная или частичная окклюзия артерий нижних конечностей и др., которые нередко приводят к инвалидизации и летальным исходам. В свете указанной проблемы лучевая диагностика приобретает ведущую роль в выявлении поражений аорты и ее ветвей [1].
Мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТ ангиография) заняла лидирующие позиции в диагностике ангиопа-тий, в том числе и при синдроме Лериша [2]. Преимуществами метода являются высокая скорость, высокое разрешение, неинвазивность, широкая доступность, меньшее число противопоказаний, высокая чувствительность, визуализация не только просвета, но и стенки сосуда и окружающих его мягких тканей, возможность построения 30-реконструкций, значительное сокращение лучевой нагрузки по сравнению с классической дигитальной субтракционной ангиографией. [3].
Цель работы
- внедрение в клиническую практику больницы применения МСКТ ангиографии у больных с подозрением на синдром Лериша.
Материалы и методы
Был обследован 21 пациент в возрасте от 43 до 85 лет с подо-
зрением на окклюзирующее поражение артерий таза и нижних конечностей. Показаниями к проведению МСКТ ангиографии служили клинические и клинико-инструментальные данные о наличии у пациентов соответствующей патологии (боль в нижних конечностях, перемежающая хромота). Исследование проводилось на 64-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе ЭОМАТОМ ОеАпШоп АЭ с использованием автоматического инжектора, посредством которого достигался компактный болюс контрастного вещества в просвете сосуда. Время исследования в среднем занимало 1 минуту. Реконструкцию полученных изображений осуществляли в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекции, трехмерную обработку выполняли с помощью программы УРТ 30.
У каждого пациента оценивали состояние инфраренального отдела аорты, общие и наружные подвздошные артерии, бедренные артерии, поверхностные бедренные артерии, глубокие артерии бедра, подколенные артерии. Степень стеноза оценивали по аксиальным и коронарным срезам, по соотношению площадей просвета сосуда в месте максимального сужения и на неизмененном участке. При локализации стеноза в области бифуркации сосуда или чуть ниже оценивали неизмененный дистальный его участок.
Результаты
При исследовании было выявлено: преимущественно двухстороннее поражение у 90,5% (19) пациентов, одностороннее поражение - у 9,5% (2). При двухстороннем поражении артериального русла гемодинамически значимый стеноз наблюдался у 11 пациентов (56%), гемодинамически незначимые стенозы - у 8 (44%). У 2-х пациентов с односторонним процессом выявлены гемодинамически значимые стенозы (100%).
Наиболее частыми местами возникновения стенозов были
12
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
выявлены: область бифуркации брюшного отдела аорты и подвздошных артерий в 38,1% (8) случаев, наружные подвздошные артерии (6 человек- 28,6%) и поверхностные бедренные артерии на уровне ее средней и нижней трети (6 человек- 28,6%). В нашем исследовании изменения при МСКТ ангиографии визуализировались в виде неравномерности контуров, множественных сужений просвета, дефектов наполнения и отсутствия контрастирования.
Таким образом, МСКТ ангиография позволяет качественно и быстро оценить состояние артериального кровеносного русла на большом протяжении. Данный метод исследования является неинвазивным и высокоинформативным. Позволяет достоверно определить уровень поражения сосудов, его протяженность, степень выраженности стенозов и оценить состояние регионарного кровотока при синдроме Лериша.
Список литературы:
1. Нагорный М.Н., Фоминых Е.В., Артюхина Е.Г.и др. Возмож-
ность применения мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.// Материалы научно-практической конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики».- 2004.- С. 75-76.
2. Джон Г. Стрэнг, Викрэм Догра Секреты компьютерной томографии //Под ред. д.м.н., проф. И.И. Семенова.- М.- 2006.- 448с.
3. Матиас Хофер Компьютерная томография. Базовое руководство. //Под ред. проф. Г.Е. Труфанова.- М.- 2008.- 208с.
Опыт выведения из критического состояния при коронарографии (случай из практики)
Селищева Н.В.
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, г. Алматы
В современной медицине в плане диагностики ишемической болезни сердца «золотым стандартом» является коронарография. Коронарография - малоинвазивный рентгенконтрастный метод исследования коронарных артерий сердца. Являясь наиболее точным и достоверным, этот метод позволяет точно определить характер и степень поражения сосуда. Как любая инвазивная процедура, коронарография связана с определенным риском, но риск развития этих осложнений - это доли процентов. В опытных руках хирурга и сопровождающего анестезиолога риск осложнений сводится к минимуму. По данным некоторых авторов на долю такого грозного осложнения как фибрилляция желудочков (ФЖ) при коронарографиях приходится 0,38 % от числа общих осложнений. Тем не менее, описано до 80% летальности в случае возникновения ФЖ.
ФЖ - частое, но беспорядочное нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков). Механизм: множественные беспорядочные волны тюго-ге-е^гу, возникающие в результате выраженной электрической негомогенности миокарда желудочков. Принято считать что в обычных условиях срок клинической смерти у человека составляет 4-5 мин, однако уже к концу 1-й минуты развивается кислородное голодание головного мозга, проявляющееся утратой сознания. Далее необратимость изменений наступает достаточно быстро.
Коронарография в нашем стационаре применяется в течение года. За этот период было выполнено 430 исследований и с развитием ФЖ мы столкнулись впервые.
Пациентка Б. 59л. поступила в стационар в плановом порядке для проведения коронарографии по ВСМ с типичными приступами стенокардии. Клинический диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия 2 В класса, высокого риска. ХСН 2А ФК 2. Диагноз сопутствующий: Артериальная гиперетнзия 3 ст., риск 3. ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия (сосудистая и посттравматическая). ХОБЛ 1 ст, бронхитический тип, неполная ремиссия. ДН2.
Из анамнеза: ИБС и АГ в течение многих лет. Кардиотропные и гипотензивные препараты принимает постоянно. На ЭХОКГ -недостаточность АК 1 ст., без видимых патологий. Нарушение диастолической функции ЛЖ 1 ст., сократительная функция миокарда ЛЖ сохранена.
Из сопутствующих заболеваний: ХОБЛ - бронхитический
тип. ДН1ст.Хр. пиелонефрит .
Пациентке проведена коронарография. Во время манипуляции, а именно, при введении контраста в ПКА возник приступ фибрилляции желудочков. По кардиомонитору типичная картина: частые, но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга формой и амплитудой. Была отмечена утрата сознания, появление цианоза. АД не фиксировалось на экране монитора. Неотложные мероприятия применены немедленно: прекордиальный удар по грудной клетке, после чего последовала однократная дефибрилляция 200 кДж. Эффективность мероприятий проявилась в восстановлении синусового ритма с ЧСС -74 в мин, АД 115/75 мм рт ст., спонтанным адекватным дыханием Эр О2 - 97 %, восстановлением сознания. Коронарография продолжена и успешно завершена. Гемодинамически значимых стенозов не выявлено .
Больная переведена в ОРИТ в удовлетворительном состоянии. На ЭКГ через час после коронарографии: ритм синусовый, частота сокращений желудочков 65 уд. в мин., нормальное положение эл. оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка, блокада правой ножки п.Гиса. Изменения в миокарде: без отрицательной динамики.
Находилась в ОРИТ в течение суток, получала терапию по стандарту. На контрольной ЭКГ без отрицательной динамики. Была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.
Таким образом, можно еще раз подчеркнуть, что промежуток времени от момента возникновения фибрилляции до применения реанимационных мероприятий должен быть ничтожно мал, что может быть достигнуто наличием надлежащего мониторинга и необходимого оборудования для проведения полноценных реанимационных мероприятий. Несмотря на то, что подобные осложнения приводят к удлинению госпитализации, на долгосрочный прогноз влияние они не оказывают.
Список литературы:
1. Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Волков В.С.. Ишемическая болезнь сердца.- М.- 2002.- 137с.
2. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология //Национальное руководство.- 2007.-153с.
3. Ганюков В. И., Протопов А. И. Чрескожные эндоваскулярные вмешательства при остром коронарном синдроме. М. - 2005. - 115с.
