CC BY
14
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
© С. В. Ли, 2013 УДК 616.34-002.44-08
С. В. Ли
ПРИМЕНЕНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ МЕТОДИКИ ТЕРМИНОЛАТЕРАЛЬНОГО ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ Г. ШАХТИНСК
Центральная больница г. Шахтинск
С. В. Ли
ШАХТИНСК КАЛАСЫНЫН ОРТАЛЫЦ АУРУХАНАСЫ ЖАРДАЙЫНДА ЖАРА АУРУЫНЬЩ АСНЫЫНРАН ТYРЛЕРIН ЕМДЕУДЕ ТЕРМИНОЛАТЕРАЛДЫН,ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗДЫЦ МОДИФИЦИРЛЕНГЕН ЭД1СТЕМЕС1
Шахтинск каласыныц ауруханасы жаFдайында жара ауруыныц аскы^ан турлерЫ емдеуде терминолатералды гастродуоденоанастомозбен Габерер бойынша асказанды кесудi колданудыц нэтижелерi зерделенген. Кейiнгi 5 жылда аталFан эдiстеме бойынша автор 12 наукаска операция жасаFан. 9 наукастан туратын бакылау тобында операцияны аяктаудыц баска да эдiстемелерi колданылды. Бакылау тобындаFы наукастарда операциядан кейiнгi кеш кезецмен салыстыру барысында демпинг-синдром мен тузак келтiрушi синдром кeрiнiсi дамыран. Модифицирленген терминолатералдык гастродуоденоанастомды колдану мундай гастрорезекциялык синдромдардан кейiнгi аскынулардыц алдын алады.
Клт сездер: терминолатералды гастродуоденоанастомоз, жара ауруы, демпинг-синдром, тузак келтiрушi синдромы
5. V. Lee
MODIFIED METHOD OF TERMINOLATERAL GA5TRODUODENOANA5TOMO5I5 IN TREATMENT OF ULCER COMPLICATED FORM5 IN THE CENTRAL HO5PITAL OF5HAHTIN5K
The study involved the use of gastric resection by Gaberer modified by cross terminolateral gastroduodenoanastomosis in treatment of complicated ulcers in the Central hospital of 5hahtinsk. In the past 5 years 12 patients had been operated by the author using this technique. In the control group 9 patients had been operated by the other techniques. In comparison with the late postoperative period in the patients of control group it was developed the phenomenon of dumping-syndrome and afferent loop syndrome. Application of the modified terminolateral gastroduodenoanastomosis prevents such postgastroresection syndromes because of the creation of the valve mechanism and the passage of food through the duodenum.
Keywords: terminolateral gastroduodenoanastomosis, peptic ulcer, dumping-syndrome, afferent loop syndrome
С появлением современных противоязвенных препаратов количество резекций желудка резко сократилось. Применение оперативного лечения обосновано при осложненных формах язвенной болезни: кровотечении, прободении, декомпенсиро-ванном стенозе выходного отдела, пенетрации и малигнизации.
Из всего многообразия предложенных методик резекций желудка при осложненных язвах 12-перстной кишки (ДПК) и желудка автором на практике чаще всего применяется резекция по Габереру с поперечным терминолатеральным гастродуодено-анастомозом (ТЛ ГДА).
Впервые резекцию желудка с наложением концебокового гастродуоденоанастомоза Габерер применил в 1922 г., но широкого распространения этот метод не получил. Габерер пользовался этой гастродуденостомией тогда, когда терминолате-ральный анастомоз не мог быть наложен из-за короткой культи ДПК. Существуют противоречия в постановке показаний к резекции желудка с терми-нолатеральным гастродуоденоанастомозом. Большинство авторов считает показанием к наложению терминалатерального гастродуоденального соустья рубцовые и инфильтративные изменения начального отдела ДПК, низкие, пенетрирующие в соседние органы пилородуоденальные язвы, т. е. при невозможности восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения конце-концевого гастродуоденального соустья [1].
Такое грозное осложнение, как несостоятельность швов дуоденальной культи, или га-стродуоденоанастомоза (ГДА), встречается в 0,3%-0,6% случаев, послеоперационный панкреатит - в 0,1%-1,3%, дуоденостаз - в 5,2%-6,5% [1].
Данная методика модифицирована и введена в практику в 1990 г. в клинике госпитальной хирургии на базе областной больницы г. Караганды под руководством проф. С. В. Лохвицкого. Разработана модификация поперечного ТЛ ГДА. Для обеспечения герметичности и профилактики несостоятельности швов культи ДПК и ГДА, после ушивания культи желудка двухрядным швом накладывают 3 узловых шва между задней стенкой культи желудка на 2-3 см проксимальнее края культи желудка и культи ДПК. Эти швы, являясь вторым рядом швов задней губы анастомоза, дополнительно укрывают задней стенкой культи желудка культю ДПК, создают оптимальные условия для заживления ГДА - уменьшают натяжение в зоне швов, что приводит к устранению эвакуаторных нарушений, уменьшению отека в области анастомоза, снижению интрадуоденальной гипертензии [1].
Изначально методика применялась как оптимальный вариант лечения трудных пилородуоде-нальных язв. Сейчас так можно завершить любую резекцию при различном расположении язвы, так как она не только надежно формирует анастомоз, но и уменьшает частоту развития постгастрорезек-ционных синдромов вследствие создания клапанного механизма.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За последние 5 лет в условиях центральной больницы г. Шахтинск прооперированы 12 больных (10 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 30 до 55 лет по модифицированной автором методике: ТЛ ГДА с использованием гемостатической губки «Тахакомб». Показаниями к операции были прободная язва в сочетании со стенозом до 6 ч с момента перфорации (4 больных), продолжающееся язвенное кровотечение (1 больной), декомпенсиро-ванный стеноз выходного отдела желудка (7 больных). У 11 больных язва располагалась в ДПК, у одного больного - в теле желудка.
В контрольную группу вошли 9 больных (8 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 46 до 58 лет, которым за последние 5 лет выполнена резекция желудка с другим анастомозом: гастродуоденоана-стомоз по Бильрот I (1 больной), гастроеюноанасто-моз по Ру (3 пациента), гастроеюноанастомоз по Гофмейстеру на короткой петле (5 больных). Показаниями к операции послжили декомпенсированный стеноз выходного отдела (4 больных), прободная язва со стенозом (3 больных), язвенное кровотечение (2 больных). У 7 больных язва располагалась в луковице ДПК, у 2 больных - в желудке: одна в субкардиальном отделе по малой кривизне (выполнена трубчатая резекция), вторая - в ан-тральном отделе (выполнена антрумэктомия).
Методика выполнения модифицированного ТЛ ГДА с использованием гемостатической губки «Тахакомб». Выполняли верхнесрединную лапаро-томию. Осуществлялась мобилизация желудка по большой и малой кривизне, после этого желудок отсекали от ДПК дистально ниже пилорического канала. Культю ДПК обрабатывали открыто 5 больным. Край культи формировали коагуляцией, добиваясь надежного гемостаза и адаптации серозного и слизистого слоев. Если задней стенки ДПК было достаточно, то накладывали один кисет или два полукисета. Второй ряд - узловые серо-серозные швы. Если задняя стенка была разрушена, то выжигали дно язвы и формировали культю по Ниссену: свободный край культи подшивали к нижнему краю язвы, серозный слой к верхнему краю язвы и к капсуле поджелудочной железы. При декомпенсиро-ванном стенозе ДПК рассекали в месте наибольшего сужения и накладывали несколько узловых швов. ДПК всегда мобилизовали по Кохеру для профилактики натяжения швов, при этом ДПК разворачивалась медиально по оси и передняя стенка подтягивалась вверх. После отсечения 2/3 желудка формировали малую кривизну двухрядно: первый ряд прошивной непрерывно викрилом 3/0, второй ряд -узловыми капроном 3/0. Сформированную культю желудка промывали через назогастральный зонд до чистых вод, поворачивали на 90° и подшивали к культе ДПК, захватывая капсулу поджелудочной железы и переднюю стенку дПк. Таким образом, происходила, во-первых, дополнительная перитони-зация как малой кривизны, так и культи ДПК, и, во вторых, профилактика натяжения будущего анастомоза.
Далее осуществляли поперечную дуоденото-мию культи на 2-3 см дистальнее швов и формирование анастомоза конец в бок двухрядно узловыми швами капроном 2,5/0. При формировании анастомоза первый ряд швов накладывали сразу серо-серозными, выкалываясь из края кишки. Этим достигалась лучшая адаптация и заживляемость. Поверх сформированного анастомоза укладывали узкие полоски «Тахокомба», одной пластины 3x4 см достаточно для укрытия всей линии. За анастомоз заводился назогастральный зонд и сохранялся его до появления перистальтики. Визуально получалась трубка, расположенная косо-поперечно на позвоночнике с воронкообразным расширением кверху и одним подковообразным швом.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У больных, которым выполнялся с модифицированный ТЛ ГДА, в послеоперационный период ГДА был состоятелен. У 2 больных на 4-5 сут развились явления анастомозита: выраженные боли после еды, температура, рвота. На ФГДС - отек, гиперемия линии шва. После консервативного лечения состояние улучшилось, боли купированы. Средняя длительность лечения составила 8±3 койко-дня.
В контрольной группе в ранние сроки после операции у 1 больного регистрировались явления анастомозита и у 1 - острый панкератит. Средняя длительность лечения составила 9±3 койко/дня.
Пять пациентов основной группы были осмотрены через год после операции. Оценивались анамнестические данные, ФГДС и рентгеноскопия желудка. В течение 2-3 мес. при соблюдении частого дробного питания больных беспокоило чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка. В дальнейшем эти явления прошли, интервалы между приемом пищи увеличились. На эндоскопии слизистая в области анастомоза была белесоватого цвета, рубец линейный, просвет до 2-3 см при раздувании, свободно проходим. Имелись явления атрофи-ческого гастрита, рефлюкс эзофагита. На рентгеноскопии контрастное вещество скапливалось в желудке, затем свободно проходило в ДПК, четко определялась порционность продвижения.
Из контрольной группы через год после операции были обследованы 5 больных. У всех обследованных больных в разной степени развились явления демпинг-синдрома: слабость после приема пищи, снижение артериального давления, гипергидроз. На ФГДС отмечались явления эрозивного гастрита, дуоденогастральный рефлюкс. На рентген-графии желудочно-кишечного тракта у всех больных регистрировалась быстрая эвакуация сульфата бария из желудочной культи, у 2 больных после резекции желудка по Бильрот II отмечен синдром приводящей петли, задержка эвакуации через час после исследования, расширение приводящего отдела (табл. 1).
Количество прооперированных больных с применением ТЛ ГДА составило 12 человек - на три пациента больше, чем в контрольной группе, к которым применены разные методики завершения резекции желудка. Длительность лечения в обеих
Таблица 1.
Сравнительная характеристика групп
Критерии ТЛ ГДА с тахакомбом Контрольная группа Статистический критерий х2 Поправка Йетса
Количество больных 12 9 - -
Средний возраст (г.) 42,5 52 - -
До 40 лет 6 3 0,58 0,101 >0,05
После 40 лет 6 6 0,58 0,101 >0,05
Пол 10 мужчин (83,3%) 8 мужчин (88,9%) 0,13 0,073 >0,05
2 женщины (16,7%) 1 женщина (11,1%) 0,13 0,073 >0,05
Локализация язвы ДПК 11 (91,6%) ДПК 7 (78%) 0,81 0,073 >0,05
желудка 1 (8,3%) желудка 2 (22%) 0,81 0,073 >0,05
Длительность лечения 8±3 койко/дня 9±3 койко/дня - -
Показания к операции
Декомпенсированный стеноз 7 (58,3%) 4 (44%) 0,39 0,036 <0,05
Язвенное кровотечение 1 (8,3%) 2 (22%) 0,81 0,073 >0,05
Прободная язва 4 (33%) 3 (33%) 0 0,219 >0,05
Таблица 2. Результаты лечения больных с осложненными формами язвенной болезни
Критерий ТЛ ГДА с тахакомбом Контрольная группа Статистический критерий х2 Поправка Йетса
Ранние послеоперационные осложнения
Анастомозит 2(16,6%) 1(11%) 0,13 0,073 >0,05
Острый панкреатит - 1(11%) 1,4 0,022 <0,05
Поздние послеоперационные осложнения
Демпинг синдром - 9(100%) 21 17,115 <0,05
Синдром приводящей петли - 2(22%) 2,9 0,933 <0,05
группах примерно одинакова 8-9 койко/дней. В ранний послеоперационный период явления анастомо-зита развились у двух больных, которых оперировали с применением Тл ГДА, что на одного больного больше, чем в контрольной группе. В течение года у 11 больных контрольной группы развились пост-гастрорезекционные осложнения в виде демпинг-
синдрома и синдрома приводящей петли. В группе с применением ТЛ ГДА поздних осложнений не зарегистрировано.
ВЫВОДЫ
Применение модифицированного ТЛ ГДА, в отличие от использованных методик завершения резекций желудка в контрольной группе, не вызы-
вает таких постгастрорезекционных осложнений, как демпинг-синдром, синдром приводящей петли, из-за создания клапанного механизма и пассажа пищи через ДПК.
В ранний послеоперационный период у больных в обеих группах развились явления анастомо-зита, что не является показателем преимущества того или иного метода, так как это осложнение мо-
жет развиться после использования любого вида швов на желудочно-кишечном тракте.
ЛИТЕРАТУРА 1. Лохвицкий С. В. Резекция желудка с терми-нолатеральным гастродуоденоанастомозом /С. В. Лохвицкий, И. Р. Рабин, В. В. Дарвин - Караганда, 1996. - 145 с.
Поступила 22.06.2012 г.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 618.14-006.55-08
А. И. Ищенко, Л. С. Александров, А. П. Никонов, С. А. Мышенкова, Е. Н. Жуманова, О. Ю. Горбенко, А. А. Ищенко, Э. С. Агаджанян, Я. С. Савельева
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМИОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ГОЛЬМИЕВОГО ЛАЗЕРА
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразви-тия», кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ПМГМУ им. И. М. Сеченова (Москва, Россия)
A. H. MiueHKO, J. C. AneKcaHflpoB, A. n. HUKOHOB, C. A. MbiieHK0Ba, E. H. XyMaH0Ba, O. HD. rop6eHKO, A. A. HmeHK0, Э. C. AragxaHZH, fl. C. CaBenbeBa
rOJbMHHJIK JA3EPfiI OflAHYMEH AfiEHOMHO3fibl KEMEHfil EMfiEY
3eprreyfliH Ma;caTbi - na3epniK энeргмa MeH MeflHKaMeHT03flbi TepanHAHbi KonaaHyMeH afleH0MH03flbi KemeHfli eMfleyqiH TuiMfliniriH aHbiKTay. KnMHM<anuK 3epTTeyre 71 пaц^leнткa K;a™cK;aH. GMengepaiK wacu 25 neH 42 wac apanbiFbiHfla. Ba;ayFa anuHFaHflapflHK 0pTama wacu 32,3+0,2 wac™ KypaFaH. IpiKTeyaiH enmeMi - KnMHMKanu; aHbiKTanFaH aaeH0MH03 flnan-i03bi. 3epTTey HaTHwenepiH mbiFapa 0Tbipun, na3epni< энepгмa MeH MeflHKaMeHT03flbi TepanuiAHbi ;0ngaHyMeH aaeH0MH03flbi KemeHfli eMfleyfliK eneyni TMiMfliniri Typanu ceHiMMeH aMTyFa 60naau. riaT0reHe3fliH 6ipHeme 6yuHflapuHa 6ipaeH acep eTe 0Tupun, ageH0MM036eH 3a;uMflany aMMaFHH a3aMTun ;aHa ;0MMaw, 0cu aypyqbiH KnMHMKanu; ci/iMnT0MaTMKacbiHfla Typa;Tu Typaeri 0H TMiMfliniKTi ca;TayFa 60naau. AaeH0MH03flbi eMfleyqe na3epni энepгмaнн ;0naaHy u;nan eTyai TanaayMeH, a3 xapa;aTTHnuKneH, xa;cu eTyiMeH waHe cтaц^l0нap,qa a3 ya;uT 60nyuMeH epeKmeneHeai. EMfleyqiH 6yn Typi энfl0мeтpмaннк rMnepnnacTMKanu; yqepici K0can;u flnan-i03bi 6ap waHe MeHcTpyanau;, penp0flyKTMBTiK 0yHK4HHnapbiH caKTaFucu KeneTiH пaцмeнткanap ymiH Tanaay Tacini 60na anaau.
KinT ce3gep: aaeH0MM03, ro.nbMMM.niK na3ep, энfl0мeтpмanнк rMnepnnacTManu; yaepic.
A. I. Ishenko, L. S. Aleksandrov, A. P. Nikonov, S. A. Myshenkova, Ye. N. Zhumanova, O. Yu. Gorbenko, A. A. Ishenko, E S. Aghadzhanyan, Ya. S. Savelieva
COMPLEXTREATMENTOFADENOMYOSIS WITH USE OFHOLMIUM LASER
The purpose of the study was to determine the effectiveness of complex treatment of adenomyosis using laser energy and medical therapy. 71 patients were involved to a clinical study. The age of women ranged from 25 to 42 years, the average age was 32,3±0,2 years. Selection criteria was clinically established diagnosis of adenomyosis. Summing up the results of the study, the authors can confidently talk about sufficient efficiency of complex treatment of adenomyosis using laser energy and medical therapy. Acting to several pathogenesis sections, it is not only decreases the area affected by adenomyosis, but it retained a strong beneficial effect in clinical symptoms of the disease. The application of laser energy in the treatment of adenomyosis is different by the selectivity of impact, small traumatic, well tolerated and short hospital stay. This type of treatment may be the treatment of choice in patients with concomitant diagnosis of endometrial hyperplasia and wishing to maintain menstrual and reproductive function. Keywords: adenomyosis, holmium laser, endometrial hyperplasia
Исследования последних лет позволяют трактовать аденомиоз как самостоятельную форму патологии, стоящую особняком от заболевания эн-дометриоз. Клинические проявления данного заболевания основаны на нарушении функциональных связей в системе «матка - яичники» и поражении матки эндометриоидными очагами (гетеротопиями), которые могут проявляться в виде небольших полостей, уплотненных участков, напоминающих вид инфильтратов без четких контуров, узлов или ки-стозных образований [4].
Возникновение и развитие аденомиоза возможно у женщин, имеющих генетическую предрасположенность, высокий индекс перенесенных ин-
фекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии, абортов, патологических родов и др. В определенный период происходит морфологическая дезорганизация ткани эндометрия и пограничных с ним зон миометрия, нарушение обменных процессов, ослабление местного тканевого противодействия агрессивным свойствам эндометриальных структур (железистого аппарата и окружающей его стромы), а также нарушение функциональных связей в системе «матка - яичники», что приводит к гиперэстрогении, активации пролиферативных процессов, гиперплазии функциональных и базальных слоев эндометрия [1]. Низкий апоптоз и повышенная пролиферативная активность клеток гиперпла-
