Научная статья на тему 'Применение миотропного спазмолитика Дицетел® в терапии синдрома раздраженного кишечника'

Применение миотропного спазмолитика Дицетел® в терапии синдрома раздраженного кишечника Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1782
75
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ / ПИНОСОЛ / СЛИЗИСТАЯ НОСА / IRRITABLE BOWEL SYNDROME / ABDOMINAL PAIN SYNDROME / MYOTROPIC ANTISPASMODICS / PINAVERIUM BROMIDE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Маев И. В., Дичева Д. Т., Андреев Д. Н., Сенина Ю. С.

Синдром раздраженного кишечника относится к функциональным заболеваниям с благоприятным прогнозом течения. В патогенезе СРК ведущую роль играет нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы, выражающееся в изменении нейрогуморальной регуляции и функционального состояния кишечника. Основными целями терапии пациентов с СРК являются достижение клинической ремиссии и восстановление социальной активности больного. Ключевую роль в лечении СРК играют спазмолитические средства, использующиеся как с целью купирования болевого синдрома, так и в качестве курсовой поддерживающей терапии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

APPLICATION OF MYOTROPIC ANTISPASMODIC DICETEL IN THE TREATMENT OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME

Irritable bowel syndrome is a functional disease with a favorable prognosis. IBS is caused by the disruption in the functioning of the central and autonomic nervous system reflected in the change of neurohumoral regulation and functional state of the intestine. The main goals of IBS therapy are to achieve clinical remission and restore social activity of the patient. Antispasmodics play the key role in the treatment of IBS, which are used both to relieve pain and as part of maintenance therapy.

Текст научной работы на тему «Применение миотропного спазмолитика Дицетел® в терапии синдрома раздраженного кишечника»

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, Д.Т.ДИЧЕВА, км.н., доцент, Д.Н.АНДРЕЕВ, Ю.С.СЕНИНА,

кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России

ПРИМЕНЕНИЕ МИОТРОПНОГО СПАЗМОЛИТИКА ДИЦЕТЕЛ®

В ТЕРАПИИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника относится к функциональным заболеваниям с благоприятным прогнозом течения. В патогенезе СРК ведущую роль играет нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы, выражающееся в изменении нейрогуморальной регуляции и функционального состояния кишечника. Основными целями терапии пациентов с СРК являются достижение клинической ремиссии и восстановление социальной активности больного. Ключевую роль в лечении СРК играют спазмолитические средства, использующиеся как с целью купирования болевого синдрома, так и в качестве курсовой поддерживающей терапии.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, болевой абдоминальный синдром, мио-тропные спазмолитики, пинаверия бромид

Хотя синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям с благоприятным прогнозом, терапия этой патологии чрезвычайно трудна, а длительной ремиссии удается добиться лишь у 10% пациентов. После полного курса лечения лишь у 30% больных наступает значительное улучшение самочувствия, в то время как около 60% пациентов продолжают испытывать клинические симптомы данной патологии [6].

СРК — это комплекс функциональных, т.е. не связанных с органическим поражением, расстройств толстой кишки, продолжающихся свыше 3 месяцев [1]. Для СРК характерны такие клинические проявления, как боль, дискомфорт в животе, которые ослабевают после акта дефекации и связаны с изменением частоты дефекации и/или формы стула [2].

Согласно современным представлениям, основным патогенетическим механизмом формирования СРК является нарушение висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника,

обусловленное снижением порога восприятия боли и/или увеличением интенсивности ощущения болевых импульсов при нормальном пороге их восприятия [3]. Важную роль в возникновении моторных нарушений у пациентов с СРК играют психоэмоциональные факторы. Многими исследователями продемонстрирована четкая связь дебюта заболевания и последующих обострений с психотравмирующими ситуациями [4, 5, 8].

Во всем мире СРК страдает в среднем 20% населения, показатель этот варьирует в пределах от 9 до 48% в различных популяциях. Наиболее часто эта патология встречается у женщин — в 64—69% случаев [4]. СРК чаще страдают молодые пациенты, и нередко это заболевание сочетается с другой функциональной патологией желудочно-кишечного тракта.

В РФ только 10% пациентов с симптомами СРК обращаются за помощью к специалистам, при этом 5% пациентов могут длительно наблюдаться у врачей других специальностей — чаще всего это гинекологи, урологи, хирурги и эндокринологи [1, 4].

Причины развития СРК окончательно не изучены, но наиболее доказанными этиологическими факторами являются:

■ нарушение привычного режима питания;

■ недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию СРК с запорами);

■ малоподвижный образ жизни, несоблюдение санитарно-гигиенических норм;

■ гинекологические заболевания (могут вызывать рефлекторные нарушения моторной функции толстого кишечника);

■ перенесенные кишечные инфекции;

■ нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации.

Ведущую роль в патогенезе СРК играет нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогумо-ральной регуляции и функционального состояния кишечника, в т.ч. реакции его на стресс [1, 5].

Имеются данные, что развитие СРК является следствием стрессового расстройства с нарушением связей по оси «мозг — кишечник», в т.ч. на уровне иммунной регуляции, включая TLR-рецепторы [5]. Например, в результате перенесенной стрессовой ситуации возможно развитие нарушений в серотонинергической системе в виде снижения чувствительности ингибиторных пресинаптиче-ских 5-НТ1А-рецепторов фронтальной части коры головного мозга [6].

По мнению Yeo A., Boyd P. и соавт. (2004), формированию СРК способствует генетически детерминированная гипоталамо-гипофизарная функциональная патология и патология энтеральной нервной системы. В этом случае отмечается неадекватная продукция серотонина и других биологически активных веществ, оказывающих влияние на состояние психоэмоциональной сферы и сократительную активность кишечника. В более поздних работах было показано, что серотониновые рецепторы (5-НТ3 и 5-НТ4) участвуют в сенсорных и рефлекторных реакциях на раздражители при гастроинтестинальных расстройствах и обуславливают клинические проявления: абдоминальную боль, рвоту, запор, диарею, нарушенное пищевое поведение, измененные сенсомоторные рефлексы [5, 7].

В развитии СРК большую роль играет нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влия-

ющих на моторную активность толстой кишки (холецистокинина, соматостатина, вазоактивного интестинального полипептида, нейротензина). Нарушение в балансе катехоламинов, биогенных кининов, кишечных гормонов (мотилина), эндогенных опиоидов приводит к дисрегуляции моторики кишечника (первичная дискинезия толстой кишки) [1]. Обусловленное висцеральной гиперчувствительностью повышение сократительной активности мышечного слоя приводит к спазму кишечника и является основной причиной развития абдоминальной боли. Повышение чувствительности рецепторного аппарата кишки ведет к тому, что обычные физиологические процессы, которые в норме не ощутимы для человека (перистальтика, пассаж пищевого химуса и кишечных газов), при висцеральной чувствительности становятся ощутимыми и могут носить болевой характер, что обозначается термином аллодиния [8].

■ После полного курса лечения лишь у 30% больных наступает значительное улучшение самочувствия, в то время как около 60% пациентов продолжают испытывать клинические симптомы данной патологии.

Примерно у 45—70% больных, перенесших острую кишечную инфекцию, в течение длительного времени может сохраняться кишечная симптоматика и нарушение микробиоценоза кишечника. Именно у этой категории пациентов формируется постинфекционный СРК, который встречается в 10—15% всех случаев СРК. Кишечная микробиота оказывает катаболическое воздействие на многие экзогенные и эндогенные субстраты, способствует выработке газов и короткоцепочечных жирных кислот в результате кишечной ферментации. Она также способна оказывать прямое влияние на эпителиальные и иммунокомпетентные клетки кишечника. При СРК исследователями отмечались количественные изменения микрофлоры: с увеличением количества условно-патогенных бактерий и уменьшением пула лактобактерий и бифидобактерий.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Выделяют четыре клинических подтипа СРК в зависимости от ведущего симптома [6, 8]:

1. СРК с запором (твердый или фрагментированный стул в 25% и более дефекаций).

2. СРК с диареей (кашицеобразный или водянистый стул в 25% и более дефекаций).

3. Смешанный подтип СРК (твердый или фрагментированный и жидкий стул приблизительно в равных пропорциях, но в 25% и более дефекаций).

4. Неклассифицированный подтип СРК.

■ Ведущую роль в патогенезе СРК играет нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогуморальной регуляции и функционального состояния кишечника, в т.ч. реакции его на стресс.

Установлено, что основным клиническим проявлением СРК независимо от его формы является болевой абдоминальный синдром, который наблюдается у 50—90% больных. Боль локализуется вокруг пупка или внизу живота и имеет различную интенсивность. Характерно уменьшение интенсивности или купирование боли после акта дефекации или флатуленции (отхождения газов) [1]. Таким образом, при СРК боль преимущественно вызвана спазмом, непроизвольным сокращением гладких мышц кишечника и их неадекватным расслаблением [8].

Нарушение стула отмечается у 55% больных и выражается в появлении диареи или запора. Наиболее характерно возникновение диареи после еды, чаще в первой половине дня, частота дефекаций колеблется от 2 до 4 раз за короткий период времени. Как правило, отмечаются императивные позывы к дефекации, которые существенно снижают качество жизни пациентов, ограничивают их социальную активность. Частое посещение туалета, трудность контроля возникновения позыва к дефекации создают ощущение, что болезнь неизлечима, и приводят к тревожности и эмоциональной лабильности пациента, даже к возникновению канцерофобии. Также для СРК характерно отсутствие

полифекалии. Наличие дефекации в ночные часы является симптомом тревоги и не характерно для данной патологии.

При СРК с преобладанием запоров возможен «овечий» кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразный или в ряде случаев водянистый стул). Нередко пациенты испытывают чувство неполного опорожнения кишечника.

Особенностью СРК является содержание большого количества слизи в каловых массах. Усиленная продукция слизи бокаловидными клетками обусловлена механическим раздражением толстой кишки в связи с замедленной эвакуацией [1, 6]. По этой причине одним из первых названий данной патологии был «слизистый колит».

У пациентов, страдающих СРК, метеоризм обычно усиливается к вечеру, нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Довольно часто метеоризм имеет локальный характер, что обусловлено сложной архитектоникой кишечника. Сочетание локального метеоризма с болями образует три основных синдрома [1]:

1. Синдром селезеночного изгиба (чувство рас-пирания, полноты в левом верхнем отделе живота; боли в левой половине грудной клетки; сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, чувство страха; скопление газа в области селезеночного изгиба).

2. Синдром печеночного изгиба (чувство полноты, давления, боли в левом подреберье, иррадииру-щие в эпигастральную область, в правое плечо, правую половину грудной клетки).

3. Синдром слепой кишки (встречается довольно часто и симулирует клинику аппендицита).

Для СРК характерны также и не гастроэнтерологические симптомы: головная боль, ощущение внутренней дрожи, боли в спине, ощущение неполного вдоха [6].

Для диагностики СРК используют лабораторные методы (клинический анализ крови, общий анализ мочи — без отклонений, копрологический анализ, бактериологический анализ — без отклонений от нормы), инструментальные методы (рентгенологическое исследование толстого кишечника — при-

знаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков толстого кишечника; ректороманоскопия, колоноскопия — обычно не выявляют патологических изменений, довольно часто обнаруживается скопление слизи и склонность к спазмам кишечника) [1].

Чрезвычайно важно помнить, что диагноз СРК ставится путем исключения, поэтому своевременное и полное обследование пациентов является необходимым условием его постановки.

При прицельном опросе у пациента должны исключаться симптомы тревоги, делающие диагноз маловероятным. К ним относят:

■ ректальные кровотечения, наличие макро-и микропримесей крови в кале;

■ снижение массы тела пациента;

■ хроническую диарею;

■ анемию и другие изменения в анализах крови;

■ лихорадку;

■ начало болезни у лиц старше 50 лет;

■ рак и воспалительные заболевания кишечника у родственников;

■ ночную симптоматику.

Дифференциальную диагностику проводят с

воспалительными заболеваниями кишечника; инфекционными и паразитарными поражениями; дивертикулярной болезнью; полипозом, раком толстой кишки; проктоанальной патологией; синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке; заболеваниями тонкой кишки, сопровождающимися диареей и синдромом маль-абсорбции; психическими заболеваниями; нейроэндокринными опухолями; эндокринными заболеваниями; гинекологической патологией [6, 8].

ТЕРАПИЯ СРК

Основной целью терапии СРК является достижение клинической ремиссии и восстановление социальной активности больного. При этом стоит отметить, что рекомендации по модификации образа жизни и диете недостаточно эффективны.

Ключевую роль в лечении СРК играют спазмолитические средства, использующиеся как с целью

купирования болевого синдрома, так и в качестве курсовой поддерживающей терапии. Предпочтение отдается миотропным спазмолитикам, одним из представителей которых является пинаверия бромид (Дицетел®).

Дицетел® оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления ионов Са2+ через кальциевые каналы гладкомышечных клеток стенки кишечника. Блокировка вышеназванных каналов приводит к снижению внутриклеточной концентрации ионов Са2+ и, как следствие, к купированию мышечного спазма. Вторым механизмом купирования боли является уменьшение висцеральной гиперчувствительности, приводящей к спазмофилии. Этот эффект обусловлен тем, что препарат блокирует также кальциевые каналы рецепторов, локализованных в слизистой оболочке.

Преимуществом прапарата Дицетел® является избирательность действия по отношению к гладкомышечным структурам желудочно-кишечного тракта. В связи с этим Дицетел® лишен антихоли-нергических эффектов, системного вазодилати-рующего кардиотропного действия, свойственного другим блокаторам кальциевых каналов, например группы нифедипина.

Эффективность препарата Дицетел® в лечении функциональных расстройств кишечника, в частности СРК, показана многими зарубежными и отечественными исследователями.

При лечении СРК в остром периоде Дицетел® назначается по 100 мг 3 раза в сутки во время еды в течение 3—7 дней. По мере стихания симптоматики доза уменьшается до 50 мг 3—4 раза в день, рекомендуемая длительность курса колеблется от 2 до 6 недель [12].

На протяжении последних 20 лет эффективность пинаверия бромида продемонстрирована в нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях Levy (1977), Dubarry и Quinton (1977), Delmont (1981), D’Eredta и соавт. (1983), Virat и Hueber (1987), Awad и соавт. (1995), Wittmann и соавт. (1998) и Tougas и соавт. (2000).

В общей сложности пинаверия бромид был изучен более чем у 6 400 пациентов. Во всех исследованиях он хорошо переносился с минимальным

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

количеством побочных эффектов. В доступной нами литературе отмечается хороший профиль безопасности.

В литературе отмечается хороший профиль безопасности Дицетела®. Вышеприведенные данные согласуются и с нашим клиническим опытом.

Поскольку у пациентов с СРК отмечается выраженный метеоризм, способствующий усилению болевого абдоминального синдрома, важным звеном терапии, кроме спазмолитиков, являются пеногасители (симетикон, диметикон). В настоящее время оцениваются потенциальные терапевтические возможности препаратов, воздействующих на микрофлору, таких как кишечные антисептики, пре- и пробиотики. Однако при прекращении медикаментозной терапии СРК часто рецидивирует [6, 8].

При СРК, как при многофакторном заболевании, нельзя недооценивать роль психотерапевтической коррекции, особенно у пациентов с длительными болевым и диспепсическим синдромами, а

также у больных, регулярно испытывающих психологический стресс (например, на работе) или перенесших психотравмирующие жизненные ситуации. Так, в практике находят применение различные психотерапевтические техники (поддерживающая, когнитивная или поведенческая психотерапия). Наряду с этим активно используются медикаментозные средства для коррекции психоэмоционального статуса пациента [6, 8, 9].

В заключение необходимо сказать, что Дицетел® является препаратом выбора при всех типах СРК. Будучи миотропным спазмолитиком, он селективно влияет на тонус гладких миоцитов желудочнокишечного тракта. Эффективность препарата была показана многими зарубежными и отечественными исследователями. Дицетел® может включаться как в общий комплекс лечебных мероприятий при СРК, так и назначаться в виде монотерапии. Хороший профиль безопасности позволяет назначать препарат повторными курсами [12, 13]. гуі

ЛИТЕРАТУРА

1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов / Диагностика болезней органов пищеварения. — М.: Мед. лит., 2000. — Т.1. — С. 219—225.

2. Bradley B. Bolen IBS. What Your Doctor Knows About Treating IBS. Management Guidelines 2009; Com Guide Updated December 05, 2011.

3. Drossman D.A., Camilleri M., Mayer E.A., Whitehead W.E. AGA technical review on irritable bowel syndrome // Gastroenterology 2002; 123: 2108—2131.

4. Agreus L., Talley N.J., Svardsudd K., Tibblin G., Jones M.P. Identifying dyspepsia and irritable bowel syndrome: The value of pain or discomfort, and bowel habit descriptors // Scand J Gastroenterol. 2000, 35: 142—151.

5. Яковенко А.В., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Агафонова Н.А., Яковенко Э.П. Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника // Лечащий врач. — 2001. — №7.

6. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 442—450.

7. Ford A.C., Talley N.J., Schoenfeld P.S., Quigley E.M., Moayyedi P. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis // Gut. 2009, Mar; 58(3): 367—378.

8. Самсонов А.А., Баранова Е. Н., Плотникова Е.Ю., Краснова М.В., Андреев Н.Г. Синдром раздраженного кишечника — болезнь со многими неизвестными, некоторые терапевтические аспекты // Лечащий врач. — 2012. — №2.

9. Яковенко А.В., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Агафонова Н.А., Яковенко Э.П. Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника // Лечащий врач. — 2011. — №7.

10. Удовиченко Т.Г., Токарева А.В., Пасечников ВД Эффективность применения Дицетела в терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника. — Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2011. — №2—3. — С. 94.

11. Самсонов А.А. Миотропный спазмолитик Дицетел — препарат выбора при всех типах синдрома раздраженного кишечника. — Медицинский вестник. — 2010. — №12 (517).

12. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Яковенко А.В., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Краснолобова Л.П., Попова Е.В.. Роль моторных нарушений в механизмах формирования клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника (СРК) и СРК-подобных нарушений. Вопросы терапии // Consilium Medicum. 2011. Приложение по гастроэнтерологии. №1. С 24—27.

13. Poynard T., Naveau S., Mory B., Chaput J.C. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syn-drome.Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 355—61.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.