CC BY
264$ . $ А V *
лекция ^ iiTWr'j
https://doi.org/10.29296/25877305-2018-09-03
Применение миорелаксантов при неспецифической боли в нижней части спины
О. Котова1, кандидат медицинских наук, А. Артеменко2, доктор медицинских наук, Е. Акарачкова1, доктор медицинских наук, А. Беляев3
Международное общество «Стресс под контролем», Москва 2Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) 3НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва E-mail: ol_kotova@mail.ru
Приоритетным направлением ведения пациента с болью в спине является максимально раннее купирование болевого синдрома. Важно вовлекать пациента в комплекс восстановительного и реабилитационного лечения, а также предупреждать формирование хронического болевого синдрома. Определяющую роль в выборе лечения играют такие факторы, как интенсивность и длительность боли, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость проводимой терапии.
Применение миорелаксантов способствует уменьшению или даже устранению избыточного мышечного напряжения. Одновременное их применение с НПВП позволяет снизить дозировки последних и уменьшить вероятность развития побочных эффектов.
Ключевые слова: неврология, терапия, боль в нижней части спины, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, бакло-фен.
Для цитирования: Котова О., Артеменко А., Акарачкова Е. и др. Применение миорелаксантов при неспецифической боли в нижней части спины // Врач. - 2018; 29 (9): 13-17. https://doi.org/10.29296/25877305-2018-09-03
Л
J
Боль в нижней части спины (БНС) — весьма распространенное состояние, которое может возникнуть у 80% людей по крайней мере один раз в жизни [1]. Боль в спине является одной из ведущих причин временной потери трудоспособности во всем мире [2]. В любой момент 18% населения мира могут испытывать БНС, а 38% людей будут испытывать такую боль в течение 1 года [3]. В клинических исследованиях ремиссия при БНС на 1 год колеблется от 54 до 90%. После острого эпизода БНС % пациентов испытывают повторный эпизод, примерно 50% из них обращаются за медицинской помощью. Если пациент испытал >2 эпизодов боли в пояснице, то в течение 1 года вероятность повторения БНС увеличивается в 3 раза [4].
Из факторов риска возникновения БНС ведущими являются низкий уровень образования, наличие стресса, тревоги, депрессии, неудовлетворенность работой, низкий уровень социальной поддержки на рабочем ме-
9'2018 ВРАЧ
лекция
сте [5]. Установлено, что склонность к самоубийствам при низком уровне боли, невысокий уровень надежды на выздоровление, повышенный уровень тревоги, представления пациента о болезни как о катастрофе, психологический дискомфорт (наличие тревоги, депрессии и стресса) и наличие пассивных стратегий преодоления боли связаны с плохими результатами восстановления при БНС [6]. При этом пациенты с более высоким уровнем страха или большим количеством неадекватных катастрофических убеждений чаще обращаются за медицинской помощью [7].
По некоторым оценкам, суммарные затраты при боли в спине в развитых странах значительны и могут достигать уровня 2% валового внутреннего продукта [8]. Затраты при БНС складываются из значительного использования медико-санитарной помощи, но большая часть издержек приходится на дни нетрудоспособности и снижение производительности труда. Так, в США обращения за медицинской помощью по поводу дорсал-гий составляют 1,3% от общего числа обращений. От 75 до 85% всех жителей США не менее 1 раза переносили интенсивный болевой синдром в области спины [9]. Поэтому вмешательства, которые способствуют скорейшему возвращению к трудовой деятельности и минимизируют потерю производительности труда, могут оказать наибольшее положительное влияние на социальное бремя при БНС [10].
До 90% всех пациентов с острой БНС быстро восстанавливаются как с лечением, так и без него [11]; 10—40% всех случаев БНС переходят в хроническую стадию [12]. Большинство случаев БНС носят неспецифичный характер, поскольку невозможно установить причину, вызвавшую боль [13]. Согласно мнению многих авторов, одной из основных причин неспецифической боли в спине является избыточное повышение тонуса паравертебральных мышц вследствие их микротравматизации [11]. На ранних этапах заболевания эта реакция носит защитный характер, ограничивая объем активных движений в пораженном сегменте позвоночника. Однако с течением времени при отсутствии необходимой терапии избыточно повышенный мышечный тонус лишь пролонгирует болевой синдром. Возникает порочный круг: боль — мышечный спазм — боль.
На сегодня приоритетным направлением ведения пациента с БНС является максимально раннее купирование болевого синдрома. Важно вовлекать пациента в комплекс восстановительного и реабилитационного лечения. Исключительно важным является предупреждение формирования хронического болевого синдрома. Определяющую роль в выборе лечения играют такие факторы, как интенсивность и длительность боли, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость проводимой терапии [14].
При лечении неспецифической БНС наиболее часто используются нестероидные противовоспали-
тельные препараты (НПВП) [15]. Однако НПВП обладают многочисленными серьезными, потенциально опасными для жизни побочными реакциями или нежелательными явлениями (НЯ), но все же они относятся к наиболее широко применяемым препаратам во всем мире [16]. Это объясняется высокой эффективностью НПВП при болевом синдроме различной этиологии и интенсивности, воспалении, лихорадке [17]. Во время приема НПВП у пациента могут возникнуть НЯ со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы [18], а также повышение АД и риск обострения сердечной недостаточности [19]. В конце XX — начале XXI столетия проводились многочисленные крупные рандомизированные клинические испытания, организованные для количественного определения желудочно-кишечного риска новой для того времени группы селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ2) — так называемых коксибов, однако в результате неожиданно было обнаружено увеличение частоты инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов, получавших рофекоксиб (селективного ингибитора ЦОГ2) по сравнению с напрок-сеном [20]. К НЯ также относится влияние НПВП на центральную нервную систему, что может проявляться головной болью, утомляемостью, инсомнией, головокружением, судорогами [21]. При длительном приеме НПВП возможно развитие гематологических осложнений, таких как лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения [22].
Наряду с НПВП при неспецифической БНС широко применяются миорелаксанты, способные уменьшить или даже устранить избыточное мышечное напряжение (тизанидин, толперизон, баклофен). Одновременное их применение с НПВП позволяет снизить дозировки последних и уменьшить вероятность развития побочных эффектов [23].
В патогенезе дорсалгий большую роль играет нарушение функционирования вставочных спинальных нейронов. Ингибирующее действие тормозящих спи-нальных нейронов реализуется при помощи глутама-тергической, ГАМКергической, адренергической и других систем. Именно с этими структурами связано действие большинства миорелаксирующих препаратов. Лечение миорелаксантами начинают с терапевтической дозировки и продолжают при сохранении болевого синдрома. Как правило, курс лечения составляет несколько недель [24].
К миорелаксантам центрального действия относится баклофен (Баклосан), основным механизмом фармакологического действия которого считается стимуляция ГАМКВ-рецепторов, снижение моно- и полисинаптических спинальных рефлексов, что приводит к снижению мышечного напряжения [25]. Именно благодаря агонизму по отношению к указанным рецепторам реализуются миорелаксирующий эффект препарата. Вместе с тем многолетние исследова-
ВРАЧ
9'2018
лекция
ния эффективности баклофена позволили установить, что препарат способен оказывать анксиолитическое и антиноцицептивное действие, в последнем случае за счет модуляции активности обеспечивающих проведение ноцицептивной импульсации тонких волокон вследствие влияния на потенциал-зависимые ГАМК-рецепторы [26].
Благодаря выраженному миорелаксирующему эффекту баклофен также используется в терапии спа-стичности у пациентов после перенесенного инсульта, черепно-мозговой или спинальной травм, рассеянного склероза. У этих больных рекомендовано интратекаль-ное применение баклофена, поскольку пероральная форма имеет ограничения в проницаемости гематоэн-цефалического барьера [27].
Баклофен за рубежом широко применяется у пациентов с неспецифической БНС, о чем свидетельствуют клинические исследования. Эффективность и безопасность баклофена (30—80 мг в день) для лечения острой БНС оценивали в 14-дневном двойном слепом рандомизированном исследовании у 200 пациентов (100 пациентов получали баклофен, 100 — плацебо). Эффективность баклофена была выше у лиц с интенсивной и очень интенсивной болью, в отличие от таковых с умеренной болью. Частота побочных эффектов была выше в группе лечения баклофеном, чем в группе плацебо, однако большинство НЯ были умеренно выражены и исчезали у всех больных самостоятельно, кроме 2 пациентов, которым потребовалось снижение дозировки без снижения эффективности препарата. Показано, что ба-клофен эффективен, безопасен и хорошо переносится пациентами с острой БНС [28].
Другое исследование было посвящено оценке эффективности акупунктуры, баклофена и комбинированного подхода с применением иглоукалывания и баклофена в лечении хронической БНС. Пациенты с неспецифической хронической БНС (п=84) в возрасте 50—60 лет были распределены случайным образом на 4 группы: пациенты 1-й получали только баклофен (30 мг/сут), 2-й — только иглоукалывание; 3-й — комбинированное лечение иглоукалыванием и баклофе-ном; больные 4-й (контрольной) группы лечения не получали. Через 5 нед оценивали результаты лечения. Показано, что для уменьшения боли у пациентов с неспецифической хронической БНС более эффективно комбинированное лечение баклофеном в сочетании с иглоукалыванием, чем монотерапия баклофеном, хотя применение только баклофена достоверно снижало интенсивность боли в первые 2 нед лечения [29]. Авторы делают вывод о том, что баклофен эффективен для немедленного обезболивания, что подтверждается и другими исследователями [30], тогда как акупунктура более эффективна для лечения хронической боли [31].
При наличии признаков выраженного мышечного спазма и неэффективности монотерапии НПВП реко-
мендуется применение миорелаксантов, в том числе баклофена, что отражено в недавно опубликованном под редакцией академика Н.Н. Яхно Консенсусе по ведению пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики поликлиник. У больных данной категории показано применение всех возможных нелекарственных методов воздействия и, что очень важно, — информирование пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности быстрого выздоровления при соблюдении рекомендаций врача. Необходимо доносить пациенту информацию о том, что постельный режим не показан; в тех случаях, когда пациенты вследствие интенсивной боли вынуждены лежать, продолжительность постельного режима не должна превышать 2 дней. Важно избегать как чрезмерной двигательной и физической активности, так и длительных статических нагрузок. При необходимости показано привлечение других специалистов (кинезитерапевта, психолога и др.) для лечения пациента и скорейшего выхода из болезненного состояния [32].
Литература
1. Kelsey J., White A. Epidemiology and impact of low back pain // Spine. -1980; 5 (2): 133-9. DOI: 10.1097/00007632-198003000-00007.
2. Vos T., Flaxman A., Naghavi M. et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. - 2012; 380 (9859): 2163-96.
3. Hoy D., Bain C., Williams G. et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain // Arthritis Rheum. - 2012; 64 (6): 2028-37.
4. Machado G., Maher C., Ferreira P. et al. Can Recurrence After an Acute Episode of Low Back Pain Be Predicted? // Phys. Ther. - 2017; 97 (9): 889-95. DOI: 10.1093/ptj/pzx067.
5. Hoy D., Brooks P., Blyth F. et al. The Epidemiology of low back pain // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2010; 24 (6): 769-81. DOI: 10.1016/j. berh.2010.10.002.
6. Wertli M., Rasmussen-Barr E., Weiser S. et al. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review // Spine. - 2014; 14 (5): 816-36.
7. Boer M., Struys M., Versteegen G. Pain-related catastrophizing in pain patients and people with pain in the general population // Eur. J. Pain. - 2012; 16 (7): 1044-52.
8. Wieser S., Horisberger B., Schmidhauser S. et al. Cost of low back pain in Switzerland in 2005 // Eur. J. Health Econ. - 2011; 12 (5): 455-67.
9. Davies C., Nitz A., Mattacola C., Kitzman P. et al. Practice patterns when treating patients with low back pain: a survey of physical therapists // Physiother. Theor. Pract. - 2014; 30 (6): 399-408.
10. Dagenais S., Caro J., Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally // Spine J. - 2008; 8 (1): 8-20.
11. Deyo R., Weinstein J. Low back pain // N. Engl. J. Med. - 2001; 344: 36370. DOI: 10.1056/NEJM200102013440508.
12. Croft P., Macfarlane G., Papageorgiou A. et al. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study // BMJ. - 1998; 316: 1356-9.
13. Dillingham T. Evaluation and management of low back pain: and overview // State Art Rev. - 1995; 9 (3): 559-74.
14. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Боль в спине: эпидемиология, этиология, лечение // Consilium Medicum. - 2017; 2 (3): 43-7.
15. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Данилов А.Б. Вопросы длительной терапии болевых синдромов // Рус. мед. журн. - 2015; 23 (30): 16-8.
16. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Нежелательные явления нестероидных противовоспалительных препаратов: возможные варианты выхода из ситуации // Consilium Medicum. - 2017; 2 (2): 85-90.
6 ВРАЧ 9'2018
17. Котова О.В. НПВП: в поисках золотой середины - соотношение безопасность/эффективность // Справ. поликлин. врача. - 2013; 1: 15-8.
18. Walshe J., Venuto R. Acute oliguric renal failure induced by indomethacin: possible mechanism // Ann. Intern. Med. - 1979; 91: 47-9.
19. Cannon P. Prostaglandins in congestive heart failure and the effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Am. J. Med. - 1986; 81: 123-32.
20. Bombardier C., Laine L., Reicin А. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis // N. Engl. J. Med. - 2000; 343: 1520-8.
21. Varga Z., Sabzwari S., Vargova V. Cardiovascular Risk of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: An Under-Recognized Public Health Issue // Cureus. - 2017; 9 (4): e1144. DOI: 10.7759/cureus.1144.
22. Strom B., Carson J., Schinnar R. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and neutropenia // Arch. Intern. Med. - 1993; 153: 2119-22.
23. Van Tulder M., Touray T., Furlan A. et al. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration // Spine. - 2003; 28 (17): 1978-92. DOI: 10.1097/01. BRS.0000090503.38830.AD.
24. Van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur. Spine J. -2006; 15 (2): 169-91.
25. Liu P., Guo W., Zhao X. et al. Intrathecal baclofen, a GABAB receptor agonist, inhibits the expression of p-CREB and NR2B in the spinal dorsal horn in rats with diabetic neuropathic pain // Can. J. Physiol. Pharmacol. - 2014; 92 (8): 655-60.
26. Huang D., Huang S., Peers C., et al. GABAB receptors inhibit low-voltage activated and high-voltage activated Ca2+ channels in sensory neurons via distinct mechanisms // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2015; 465 (2):188-93.
27. Narendran R., Duarte R., Valyi A. et al. The needfor and provision of intra the cal baclofen therapy for the management of spasticity in England: an assessment of the Hospital Episode Statistics database // BMJ Open. - 2015; 5 (6): e007517.
28. Dapas F., Hartman S., Martinez L. et al. Baclofen for the treatment of acute low-back syndrome. A double-blind comparison with placebo // Spine (PhilaPa 1976). - 1985; 10 (4): 345-9.
29. Zaringhalam J., Manaheji H., Rastqar A. et al. Reduction of chronic nonspecific low back pain: a randomised controlled clinical trial on acupuncture and baclofen // Chin. Med. - 2010; 5: 15. DOI: 10.1186/1749-8546-5-15.
30. Deyo R. Comparative validity of the sickness impact profile and shorter scales for functional assessment in low-back pain // Spine. - 1986; 11 (9): 951-4. DOI: 10.1097/00007632-198611000-00017.
31. Weiner D., Perera S., Rudy T. et al. Efficacy of percutaneous electrical nerve stimulation and therapeutic exercise for older adults with chronic low back pain: A randomized controlled trial // Pain. - 2008; 140 (2): 344-57. DOI: 10.1016/j. pain.2008.09.005.
32. Консенсус по ведению пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики поликлиник. Под ред. Н.Н. Яхно, А.Л. Верткина, М.Л. Кукушкина, В.А. Парфенова, А.Е. Каратеева / М., 2017.
USE OF MUSCLE RELAXANTS IN NONSPECIFIC LOWER BACK PAIN
O. Kotova1, Candidate of Medical Sciences; A. Artemenko2, MD; E. Akarachkova1, MD; A. Belyaev3
international Society «Stress under Control», Moscow
2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
3N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow
The priority in the management of a patient with back pain is its earliest possible relief. It is important to involve the patient in a set of remedial and rehabilitation treatments and to prevent chronic pain syndrome. Factors, such as pain intensity and duration, concomitant diseases, and ongoing therapy tolerability, play a crucial role in the choice of therapy.
Muscle relaxants can alleviate or even eliminate excessive muscle tension. Their co-administration with nonsteroidal anti-inflammatory drugs makes it possible to lower the dosage of the latter and the risk of side effects. Key words: neurology, therapy, lower back pain, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, muscle relaxants, baclofen.
For citation: Kotova O., Artemenko A, Akarachkova E. et al. Use of muscle relaxants in nonspecific lower back pain // Vrach. - 2018; 29 (9): 13-17. https:// doi.org/10.29296/25877305-2018-09-03
