CC BY
44
УДК 616. 125/. 216 - 089. 8
ПРИМЕНЕНИЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Р.К. Джорджикия
Кафедра хирургических болезней №2 (зав. - доц. Р.К. Джорджикия) Казанского государственного медицинского университета
Минимально инвазивные хирургические (МИХ) вмешательства в кардио-хирургической практике в последние годы завоевывают все большую популярность [1, 6, 8]. Это связано со стремлением уменьшить операционную травму, добиться ранней реабилитации больных, хороших косметических результатов. Вместе с тем выбор оперативного доступа для МИХ вмешательств при коррекции тех или иных заболеваний сердца осуществляется эмпирически, продолжают разрабатываться показания и противопоказания к МИХ, методы его обеспечения, проводится сравнительная оценка их эффективности [3, 5, 7, 9].
Цель исследования — изучить особенности оперативных доступов для МИХ вмешательств при пороках сердца, определить критерии выбора рационального доступа, оценить их эффективность.
Проводились морфометрические исследования на 30 неформалинизирован-ных трупах. Выполняли следующие доступы: 1) правосторонняя миниторако-томия в четвертом межреберье (ПМТТ); 2) нижняя Т-образная министерното-мия (Т-доступ); 3) |-образная верхняя министернотомия (|-доступ); 4) стандартная продольная стернотомия. Длина кожного разреза при минидоступах равнялась 10 см. Каждый доступ анализировали по методике А.Ю. Созон-Яро-шевича [4]. Измеряли следующие параметры: глубину раны, направление оси операционного действия, угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия, зону доступности. Перечисленные параметры определяли по отношению к аортальному (АК), митральному (МК), трикуспи-дальному (ТК) клапанам. Указанные выше параметры изучали у 40 боль ных во время оперативных вмешательств.
У 50 больных перед операцией проводили спиральную компьютерную томографию (СКТ) сердца, магистральных сосудов и грудной клетки на аппарате фирмы СЕ Hispeed СТ/1. Сканирование выполняли на одной задержке ды-
хания с толщиной среза 7 мм, pitch 1,5, индексом реконструкции 5 мм с последующей 3D реконструкцией. Изучали расположение фиброзного кольца АК, проксимальной части дуги аорты, средней трети правого предсердия, верхушки левого желудочка. Полученные данные проецировались на костную структуру передней грудной клетки в виде точек.
В клинике по МИХ технике выполнены оперативные коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) у 17 взрослых пациентов и у 77 больных с приобретенными пороками сердца (ППС). Контрольную группу составили 60 больных, оперированных из стандартного доступа. Средний возраст больных, пол, исходный функциональный класс, фракция выброса, виды выполняемых операций были сопоставимы. Учитывали продолжительность пережатия аорты, искусственного кровообращения (ИК), операции, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), величину операционной кровопотери, время активизации больных, нахождения в палате интенсивной терапии (ПИТ), в стационаре, частоту послеоперационных осложнений.
Количественные показатели подвергали статистической обработке с помощью пакета Origin v. 6. 1.
Морфометрические исследования оперативных доступов показали, что правосторонняя миниторакотомия в четвертом межреберье обеспечивает адекватные условия для вмешательства на межпредсердной перегородке (МПП), митральном и трикуспидальном клапанах. При этом доступе угол наклона оси операционного действия к атриовентри-кулярным клапанам приближался к 90°, т.е. был достоверно больше, чем при остальных изучаемых доступах. В то же время операции на АК из ПМТТ были осуществимы в единичных случаях. При Т-образном доступе возможности выполнения операций на клапанах и перегородках сердца были несколько более ограничены, чем при стандартной
стернотомии. Однако при применении оригинального ранорасширителя, некоторых технических приемов эти ограничения нивелировались. У пациентов с "низким " расположением АК и восходящей аорты операции при Т-образном доступе и стандартной стернотомии существенно не различались. При |-образ-ной стернотомии обеспечивался удовлетворительный доступ к АК, в меньшей степени — к митральному.
В целом морфометрические исследования показали возможность выполнения МИХ вмешательств из правосторонней МТТ, Т-образного и |-образного доступов с учетом локализации патологического процесса и индивидуальных особенностей, а также значительную вариабельность расположения клапанов сердца, восходящей аорты и правого предсердия по отношению к передней грудной стенке. Применение СКТ в клинике подтвердили данные морфометри-ческих исследований о вариабельности расположения сердца и магистральных сосудов по отношению к передней грудной стенке (см. рис.). Так, расположение аортального клапана проецировалось у 50% больных в промежутке прикрепления V и VI ребер к грудине слева, крайние варианты колебались от хрящевой части VI ребра до третьего межреберья (в вертикальном направлении), от правого края грудины до хрящевой части ребер с отступом на 1,5 см от левого края грудины. Верхняя часть восходящей аорты у 60 % больных проецировалась у прикрепления II ребра к грудине слева. Колебания проекции в вертикальном направлении обнаруживались от III до I ребра, в горизонтальном — от правого края грудины до хрящевой части ребер на 1,5 см левее грудины. Проекция средней трети правого предсердия подвергалась еще б льшим колебаниям, что зависело не только от индивидуальных особенностей пациента, но и от патологического процесса и степени его выраженности (атриомега-лии). В большинстве случаев эта проекция располагалась на уровне V ребра и на 2—3 см кнаружи от правого края грудины.
Таким образом, СКТ позволяла перед операцией иметь четкие ориентиры о расположении камер сердца по отношению к грудной стенке. Эти данные в клинике были использованы для выбора адекватного МИХ доступа при коррекции ВПС и ППС у взрослых.
Виды оперативных вмешательств,
Проекция верхней части восходящей аорты Проекция правого предсердия Проекция аортального клапана
Проекция структур сердца на передней грудной стенке.
выполненных по МИХ технике представлены в табл. 1.
При сравнении эффективности МИХ операций стандартных вмешательств были выявлены следующие преимущества первых (табл. 2): сокращение сроков ИВА и времени нахождения в ПИТ, уменьшение объема послеоперационной кро-вопотери, сокращение сроков пребывания в стационаре. Кроме того, были от-
Таблица 1
Виды выполненных оперативных вмешательств
Доступы
Виды оперативных вмешательств стандартный (п=60) ПМТТ (п=50) Т-доступ (п=32) 1-доступ (п=12)
Пластика ДМПП 10 14 2 1
Открытие МК 3 3 3 2
Протезирова-
ние МК 12 12 7 3
Протезирование
МК+пластика ТК 25 16 13 —
Протезирова-
ние АК 8 2 6 6
Удаление мик-
сомы АП 2 3 1 —
мечены ранняя активизация больных, уменьшение частоты послеоперационных осложнений, полное или частичное сохранение грудины, хороший косметический эффект.
Полученные нами данные согласуются с результатами морфометрических исследований В.В. Райкунова и И.Н. Седова [2] по части применения мини-стернотомных доступов. В наших иссле-
Клиническая оценка эффективности МИХ доступов
Таблица 2
Доступы
Показатели стандартный (n=60 ) ПМТТ (n=50) Т-доступ (n=32) J-доступ (n=12)
Продолжительность опера-
ции, мин 232,0 8,9 226,0 9,9 240,0 6,5 230,0 9,6
Продолжительность ИВА, ч 12,0 0,6 7,0 0,4 8,0 0,5 8,1 0,5
р <0,001 <0,001 <0,01
Операционная кровопотеря, мл 340,0 35,6 212,0 20,0 230,0 18,0 250,0 20,0
р <0,01 <0,01 <0,05
Время нахождения в ПИТ, ч 50,0 3,4 28,0 3,0 25,0 2,1 27,0 3,1
р <0,001 <0,001 <0,001
Сроки пребывания в стацио-
наре, дни 15,0 1,2 9,2 0,4 10,0 0,5 10,2 0,6
р <0,001 <0,001 <0,01
дованиях было выявлено, что ПМТТ является более адекватным доступом к атриовентрикулярным клапанам, перегородкам сердца, а также обладает рядом преимуществ — сохраняет целостность грудины, является менее травматичным, обладает лучшим косметическим эффектом.
Применение СКТ для выбора хирургических доступов к клапанам сердца позволило индивидуализировать выбор минимально инвазивных доступов, а в неблагоприятных случаях использовать стандартный стернотомный доступ. Подобный подход в наших наблюдениях дал возможность избежать перехода от минимально инвазивного доступа к стандартному, в то время как частота конверсии, по литературным данным [7, 8], колеблется от 3 до 5%.
ВЫВОДЫ
1. Расположение сердца и магистральных сосудов претерпевают значительную вариабельность по отношению к передней грудной стенке в зависимости от индивидуальных особенностей и патологического процесса.
2. Благодаря спиралевидной компьютерной томографии можно выявить индивидуальные особенности расположения сердца и магистральных сосудов по отношению к передней грудной стенке и полученные данные использовать в выборе адекватного миниинвазивного доступа.
3. Минимально инвазивные доступы дают возможность выполнить адекватные операции на клапанах и перегородках сердца с учетом индивидуальных топографоанатомических особенностей пациентов.
4. МИХ пороков сердца по сравнению со стандартным доступом менее
травматична, сопровождается более ранней реабилитацией больных, хорошим косметическим эффектом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Скопин И.И. и др. // Груди. и серд. сосуд. хир.— 1999.—№ 3.— С. 4—7.
2. Райкунов В.В., Седов И.Н. Материалы V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. —Новосибирск, 1999. — С. 151.
3. Скопин И.И., Нарсия Б.Е. и др. // Тезисы докладов и сообщений IV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева со Всероссийской конференции молодых ученых. —М., 2000. — С. 79.
4. Соэон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. —Л., 1954.
5. Аттат R., Porat Е. et al. // Eur.J.Cardithorac. Surg. — 1998 Oct. — Vol. 14. — P. 130—133.
6. Byrne J.G, Mitchell М.Е. et al. // Semin. Thorac. Cardiovasc Surg. — 1999 Jul. — Vol. 11(3). — P. 212—222.
1. Kitamura M., Uwabe K. et al. // Artif. Organs. —
1998. —Vol. 22 (9). — P.765—768.
8. Onnasch J.F., Falk V. et al. // Fourth Ann. Scient. Meet. of the ISMICS. —Munich, 2001.
9. Schroeyers P, Wellens F. et al. // Ann. Thorac. Surg. —2001. —Vol. 72. —P. 1050—1054.
Поступила 28.11.02.
USE OF MINIMUM INVASIVE SURGERY IN TREATMENT OF HEART VALVE DISEASES
R.K. Dzhordzhikiya
S u m m a r y
The peculiarities of minimum invasive accesses for surgical treatment of heart valve diseases in adults are studied on 30 biomodels, and in 40 patients during operation. Topographoanatomic peculiarities of heart location relative to the anterior chest wall are studied in 50 patients using spiral computer tomography. Minimum invasive surgical interventions are performed in 17 patients with congenital valve disease and in 77 with acquired valvular diseases. It is found that location of heart and large vessels varies significantly relative to the anterior chest wall. Minimum invasive accesses make it possible to perform adequate operat^ns on heart valves depending on individual topographo-anatomic peculiarities of patients. Minimum invasive surgery is less traumatic in comparison with standard, decreases the duration of rehabilatation period and is accompanied by good cosmetic effect.
