CC BY
68
Материалы межрегиональной научно-практической конференции детских неврологов, посвященной 20-летию со дня основания Донецкого областного детского клинического центра
нейрореабилитации, «ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ НЕВРОЛОГИИ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА» 16 мая 2014 года
Основные темы конференции:
1. Организация современной ранней (преимущественно медицинской) реабилитации детей с церебральным параличом и другими органическими заболеваниями нервной системы.
2. Прогрессирующие мышечные дистрофии.
3. Последствия перенесенного апаллического синдрома.
4. Последствия перенесенных спинальных операций с нарушением функций выделения и тяжелые формы энуреза.
5. Психоречемоторная задержка у детей раннего возраста.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ /PROCEEDINGS OF THE CONFERENCE/
УДК 616.831:615.862-036.83]-053.2:615.814.1
AБРАМЕНКО В.В., БРАГИНА Н.В., КОЗУБЕНКО О.Г. Украинский медицинский центр реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, г. Киев
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СКАЛЬППУНКТУРЫ
В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ОРГАНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Органические поражения центральной нервной системы, в частности детский церебральный паралич (ДЦП), представляют большую медико-социальную проблему не только в Украине, но и во всем мире. Высокий уровень инвалидизации обосновывает острую необходимость поиска высокоэффективных лечебно-реабилитационных методик.
Цель. Оптимизация восстановительного лечения детей с органическим поражением центральной нервной системы путем разработки и внедрения новых терапевтических схем с использованием немедикаментозных методов.
Материал и методы. Под динамическим наблюдением находилось 217 детей со спастической формой детского церебрального паралича с 4 месяцев жизни до 12 лет, которые были разделены на 2 группы:
— 1-я группа (основная) — получала скальппункту-ру с одновременным проведением пассивно-активной лечебной гимнастики (кинезиотерапии) и системой массажа. Курс лечения включал 15—20 занятий;
— 2-я группа (контрольная) — получала традиционное лечение, без использования иглотерапии (скальп-пунктуры).
Эффективность интенсивной комплексной реабилитационной методики, проводимой на базе Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы, предусматривала комплексную клинико-физиологическую оценку по балльной шкале следующих показателей:
1. Уменьшение мышечного тонуса.
2. Раскрытие ладони.
3. Улучшение мелкой моторики пальцев рук.
4. Возможность произвольного целенаправленного захвата игрушки.
5. Подъем и удержание головы в положении на животе.
6. Держание головы при вертикализации.
7. Способность опираться на руки в положении на животе.
8. Возможность манипулировать игрушкой в положении на животе.
9. Формирование положения «на четыре».
10. Возможность самостоятельного сидения (без опоры).
11. Уменьшение проявлений кифоза.
12. Уменьшение проявлений сколиоза.
13. Улучшение подвижности языка.
14. Улучшение сопротивляемости стоп.
15. Уменьшение перекреста ног.
Результаты. В 1-й группе положительные изменения в двигательной сфере ребенка отмечались уже на первых 2—3 сеансах, а курс 15—20 сеансов позволяет снизить патологический мышечный тонус, научить контролировать целенаправленные движения, увеличить амплитуду активных движений в суставах, сформировать двигательные навыки. Статистическая достоверность разницы результатов между основной и контрольной группами — р < 0,05.
Выводы. Одновременное применение пассивно-активной лечебной физкультуры, системы массажа и скальппунктуры как патогенетически обоснованной нейрореабилитационной методики позволяет уменьшить число детей с формированием вторичных ортопедических осложнений. За время внедрения МИКС не было осложнений и побочных явлений.
Предлагаемая работа одобрена заседанием Комитета по этике Национальной медицинской академии последипломного образования (протокол заседания КЭ № 6 (30) от 04.06.2007).
УДК 616.12-008.331.1+616.13.0022
БАТМАН Ю.А., СТРЮКОВСКАЯ Е.А.
Донецкий национальный медицинский университет
им. М. Горького
ПЕРВЫЕ ИТОГИ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Эффективность выхаживания новорожденных детей с критически низкой массой тела является одним из главных показателей качества современной перинатальной медицинской помощи, которые влияют на общий уровень смертности среди новорожденных в регионе или стране. Но, к сожалению, с развитием технологий выхаживания и респираторной терапии недоношенных детей отмечается рост частоты перинатальной патологии центральной нервной системы (ПП ЦНС) одновременно со снижением смертности среди детей с массой менее 1000,0 г и гестационным возрастом менее 30 недель (Parker R.A. et al., 2010). Но частота развития ПП ЦНС вариабельна и зависит от гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении. Чем меньше гестационный возраст и вес при рождении, тем чаще у таких детей развивается ПП ЦНС.
Согласно приказу № 179 «Про затвердження 1нструкци з визначення критерив перинатального перюду, живонародженост та мертвонародженосп,
Порядку реестраци живонароджених i мертвона-роджених» МЗ Украины от 29.03.2006 и в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения с 01.01.2007 года Украина перешла на новые мировые критерии регистрации перинатального периода: преждевременные роды регистрируются с полных 22 недель беременности и новорожденный ребенок с 500,0 г массы тела при рождении.
Перинатальное поражение центральной нервной системы, занимающее лидирующее положение в структуре заболеваемости и детской смертности, является наиболее частой причиной ранней инвали-дизации детей, в связи с чем эта проблема выходит за рамки медико-биологической и приобретает социальное значение.
Цель. Провести анализ заболеваемости и смертности новорожденных в перинатальном центре с ПП ЦНС.
Результаты и их обсуждение. За последние 5 лет в центре родилось и пролечено 353 ребенка с церебральной ишемией, из них 263 недоношенных, в т.ч. с лейко-маляцией — 48 (38 недоношенных), с геморрагическим поражением — 289 (239 недоношенных).
В категории новорожденных с массой тела менее 1000,0 г отмечается повышение показателя выживаемости до 40 %; в категории 1000—1500 г — до 78 %. Выживаемость новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в первые 168 часов жизни составляет 78,6 %, в категории 1500-2000 г — 97,8 %.
В структуре младенческой смертности ведущее место занимают внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) (33,9 %) — все среди недоношенных. Инфекции, специфичные для перинатального периода (32,3 %), — на втором месте, на третьем (19,2 %) — смерти от заболеваний, при которых ведущим является синдром дыхательных расстройств, из них: пневмопатии — 2; врожденные пневмонии — 3; легочное кровотечение — 3; синдром аспирации — 2; фиброзирующий альвеолит — 1; бронхолегочная дисплазия — 1. Церебральная лейкомаляция стала причиной смерти в 4 случаях (6,4 %).
На первом месте в структуре ранней неонатальной смертности — ВЖК, достигают 38,5 % всех случаев недоношенных детей с ЭНМТ.
В структуре неонатальной смертности недоношенных детей ведущее место также заняли ВЖК (41,2 %), в основном за счет новорожденных с экстремально низкой массой тела. Инфекции, специфичные для перинатального периода (37,3 %), — на втором месте, на третьем — легочные кровотечения (3 случая), пнев-мопатия (2 случая).
У новорожденных с массой тела менее 1000,0 г в 100 % случаев тяжесть состояния обусловлена синдромом дыхательных расстройств, перинатальным поражением ЦНС на фоне незрелости крайней степени. У 47 % новорожденных этой весовой категории разви-
вались внутрижелудочковые кровоизлияния, которые стали причиной смерти. У 37,5 % детей тяжесть состояния была обусловлена реализацией внутриутробного инфекционного процесса с развитием полиорганной недостаточности.
В целях адаптации развития интенсивных технологий был принят ряд методов. За 2013 год проведено 41 760 часов инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что на 46 % больше, чем в 2012 году (28 575 часов), в основном за счет длительного проведения ИВЛ глубоко недоношенным детям.
В 2013 году в 32 случаях была использована технология INSURE (интубация ^ сурфактант ^ экстубация). В 21 из них в дальнейшем детям не потребовалась ин-вазивная ИВЛ. Данная технология стала применяться значительно чаще, учитывая наличие 4 систем СРАР-терапии, в том числе для неинвазивной ИВЛ. В плане респираторной терапии на разных этапах оказания помощи 95 детям проводилась неинвазивная ИВЛ системой СРАР InfantFlow; 12 новорожденным проводилась респираторная терапия в режиме ВЧО ИВЛ осциллятором SensorMedics 3100A.
В 2008 году в Донецком региональном центре охраны материнства и детства разработан и внедрен протокол сурфактантной терапии. В отчетном году данный протокол редактирован соответственно современным международным рекомендациям. Согласно этому протоколу, в 2013 году сурфактантную терапию препаратами куросурф, сурванта получил 151 ребенок. Было израсходовано 166 флаконов. Выживаемость среди детей, получивших сурфактантную терапию, составила 64 %.
В комплексном лечении новорожденных с гипок-сически-ишемическими повреждениями в 2013 году 11 детям проводилась лечебная краниоцеребральная гипотермия системой COOLCAP; катетеризация центральных вен, пупочной вены — 65; подключичной вены — 3, глубоких венозных линий — 144, периферических вен — 1500.
За 2013 год 163 (!) новорожденным для проведения ИВЛ производилась интубация трахеи (189 — в 2012 г.), что подтверждает тяжесть неонатальной патологии и степень реанимационной нагрузки.
Таким образом, интенсивное внедрение новых перинатальных технологий в последние годы изменило структуру заболеваемости и смертности среди новорожденных всех весовых категорий. Повышение выживаемости среди различных групп новорожденных, как показывает статья, привело к увеличению инвалидизации, особенно у детей с патологией центральной нервной системы. Улучшение качества и преемственность перинатальной помощи на всех этапах с другими медико-социальными факторами — резерв в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации подрастающего поколения Украины.
УДК 614.254.1:612.8(09)(477.62-25)
БОГУСЛАВСКАЯ Е.Н., ОМЕЛЬЯНЕНКО А.А., ЕВТУШЕНКО С.К
Областная детская клиническая больница, г. Донецк
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ДВАДЦАТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ г. ДОНЕЦКА
Кабинет нейрофизиологических обследований был открыт на базе ОДКБ в 1989 году. С 01.07.2007 работает в составе диагностического отделения на базе поликлиники ОДКБ. Осуществляет диагностическую помощь детям из городов, сел и районов Донецкой области. В кабинете проводятся компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ) и эхоэнцефалография (ЭхоЭГ).
Обследуются дети в возрасте от 5 дней (находящиеся на лечении в неонатологическом отделении) и до 18 лет, находящиеся на лечении в других отделениях ОДКБ и с амбулаторного приема. В среднем за год проводится 1800—2300 обследований, из них КЭЭГ — 1500-1800, а ЭхоЭГ — 250-350 обследований в год.
Показанием к обследованию являются такие диагнозы: эпилепсия — 528 детей в 2013 г. (235 — в 2003 г.); эпилептический синдром — 245 (452 — в 2003 г.); ВСД + синкопальные состояния — 112 (364), аффективные приступы — 48 (109), синдром ликворно-сосудистой дисфункции — 74 (22), фебрильнопровоцируемые приступы — 57 (127), це-фалгии — 143 (259), гиперкинетический синдром — 85 (172), нарушение сна, сноговорение — 76 (21), синдром гипервозбудимости — 46 (56), аномалии развития головного мозга — 120 (0), рассеянный склероз — 2 (0), ЦП — 56 (42), ЧМТ, последствия — 32 (29), энурез — 23 (13); Б-диагнозы — 368 (27), ВИЧ-инфицированные — 12 (0), последствия ги-поксического поражения ЦНС — 48 (83), опухоли мозга, инсульты — 5 (0), прочие — 61.
Анализируя обращаемость в 2013 и 2003 гг. по нозологическим единицам, можно отметить отсутствие ранее таких диагнозов, как аномалия развития головного мозга, ВИЧ, рассеянный склероз и инсульты у детей. Отмечено увеличение случаев эпилепсии (сюда включены все формы эпилепсии) с 235 до 528, это объясняется выявлением новых форм эпилепсии, которые раньше попадали в другую группу заболеваний (гиперкинезы, синкопе, нарушение сна и сноговорение, фебрильно-прово-цируемые приступы). На продуктивность работы влияет тесное взаимодействие неврологов и нейрофизиологов, поэтому на базе неврологического
отделения ОДКБ открыт противоэпилептический центр.
Целью анализа ЭЭГ является клиническое заключение, при формировании которого решаются разные вопросы диагностики.
В прошлые годы могли выявлять только генерализованные формы эпилепсии (абсансные формы и миоклонические эпилепсии), отсюда было большое количество недифференцированных форм эпилепсии и пароксизмальных состояний. Заключение по топике и выявление патологических паттернов отсутствовало. Благодаря работе кафедры детской и общей неврологии ДонНМУ стали диагностироваться новые формы эпилепсии, такие как эпилепсии раннего детского возраста (синдром Веста, Отахары, Айкарди), что стало актуально при исследовании детей, находящихся на лечении в неонатологическом отделении. Все перечисленные формы имеют свой характерный паттерн. Так, для синдромов Айкарди и Отахары характерен паттерн «вспышка — подавление», а для синдрома Веста — паттерн «гипсаритмия», что позволяет вовремя дифференцировать доброкачественные судороги новорожденных от тяжелых форм энцефалопатий.
В старшем возрасте диагностируется доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста Нейрака — Биссара — Гасто с характерными для нее центрально-темпоральными (роландическими) спайками, частота которых увеличивается в фазу медленного сна.
При проведении рутинной КЭЭГ применялись основные функциональные нагрузки, такие как гипервентиляция и ФС.
С 2006 г., используя методические рекомендации кафедры, стали проводить новые функциональные нагрузки, например депривацию сна с последующей записью БЭА мозга в состоянии бодрствования и физиологического сна (стадии дремы, быстрого и медленного сна, а также пробуждения). Запись сна на разных его этапах позволяет выявлять патологическую активность, которая отсутствует в состоянии бодрствования. Например, такие состояния, как электрический эпилептический статус во время медленного сна (ESES), при котором эпилептических приступов может и не быть — только ЭЭГ-паттерн, а ЭЭГ-бодрствования, несмотря на наличие эпипри-ступов в анамнезе, — в пределах нормы. Обследуя детей с задержкой речи при записи сна, мы получили на ЭЭГ электрический эпилептический статус сна, что позволило обнаружить синдром Ландау — Клеффнера. У детей с доброкачественной миокло-нической эпилепсией раннего возраста (синдромом Драве) был зарегистрирован электрический эпилептический статус сна. Неясные ночные пароксизмы благодаря записи сна были дифференцированы. Стало также возможным выделение топики очага, что послужило диагностике таких эпилепсий, как
лобная, височная и затылочная, для которых характерны пики и ритмичные волны частотой 1-3 Гц в соответствующих участках мозга.
Выявление разных форм эпилепсии на ранних стадиях заболевания и вовремя поставленный диагноз предопределяют тактику лечения и дальнейший прогноз течения заболевания и жизни.
УДК 616.831.39-07 БРАГ1НА Н.В.
ДУ «Укранський медичний центр реабШацИ дтей з органчним ураженням нервовоI системи МОЗ Украни», м. Ки1в
ПОРУШЕННЯ РОЗВИТКУ МОЗОЛЯСТОГО Т\ЛА \ ЙОГО Д\АГНОСТИКА
Порушення розвитку мозолястого тша вщграе дуже важливу роль не стшьки через його безпосе-редню функцш, скшьки через промiжок часу, коли вони виникають, а саме з 7-го по 20-й тиждень вну-тршньоутробного розвитку. У цей час вшбуваються найважливiшi етапи диференщацп мозку. Якщо порушуеться закладка мозолястого тша, завжди слщ подумати про iншi асоцшоваш порушення закладок. Таким чином, мозолясте тшо е маркером порушень розвитку мозку.
Мозолясте тшо починае будуватись, коли аксони починають перетинати середню лшш, утворюючи мюток мiж гемюферами, у першу чергу в заднш частит, поим у колШ, а поим у дшянщ тша i дзьоба. При порушенш закладки мае мюце повна вшсутшсть мозолястого тша (агенезiя) або його частини (гшо-генезiя). При гшогенези вщсутня задня частина, а передня е. Якщо задня частина е, а вшсутш iншi частини, щ змши практично завжди вторинш. Ви-нятком iз цього правила е тшьки голопрозенцефалiя.
Якщо мозолясте тшо вшсутне, аксони починають повертатися рашше, шж досягають середньо! лшп. Мозолясте тшо вшдграе виршальну роль у шдтримщ стабшьносп форми бокових шлуночыв. Шдльно роз-ташоваш аксони з медiальноl сторони бокових шлу-ночшв у нормi дозволяють !м шдтримувати звичайну форму. При агенезп мозолястого тша може виникати своершна форма бокових шлуночшв у виглядi шв-мюяця на коронарних зрiзах. Тiла шлуночшв можуть виглядати прямими i паралельно розташованими, виникае так звана форма ропв бика.
У дшянщ передшх ропв бокових шлуночпв ста-бшьшсть !х форми забезпечуеться також хвостатими ядрами i при агенезil мозолястого тiла переднi роги розширюються незначно. У дшянщ ж задшх ропв стабшьшсть форми пiдтримуеться тiльки за рахунок волокон мозолястого тша. При агенезп задш роги можуть значно розширюватись. Виникае так звана кольпоцефалiя.
Ще одшею ознакою агенези е те, що борозни медiально! поверхш гемiсфер, не зустрiчаючись iз волокнами мозолястого тша, досягають безпосеред-ньо межi третього шлуночка.
Зважаючи на те, що мiелiнiзацiя бшо! речовини мозку з 5-го мюяця внутршньоутробного розвитку ще не завершуеться до моменту народження дитини, мiелiнiзацiя мозолястого тша також не завершена. У маленько!, а особливо в недоношено! дитини воно може виглядати дуже тоненьким або здаватись вщ-сутшм. Про агенезш свшчать так ознаки:
— розширеш заднi роги бокових шлуночшв — кольпоцефалiя;
— боковi шлуночки у виглядi рогiв бика;
— боковi шлуночки у формi пiвмiсяця на коро-нарних зрiзах;
— борозни медiально! гемiсфери досягають 3-го шлуночка.
Як ми вже вiдмiчали, порушення розвитку мозолястого тша часто поеднуеться з шшими вродже-ними вадами мозку. При кожному МРТ-обстеженш мозку дитини необхшно звернути увагу на сагггальш зрiзи. Виявивши порушення закладки мозолястого тша, необхшно шукати й iншi порушення закладки. Особливу увагу слш придшити виключенню гете-ротопiй, передивитись борозни i звивини великого мозку i мозочок. Часто зустрiчаеться асоцiацiя з синдромом Арнольда — Кiарi, досить часто з ано-малiею Девдд — Уокера.
Порушення розвитку мозолястого тша мае мюце в структурi численних хромосомних синдромiв, в структурi синдромiв Айкардi, Рубiнштейна — Тейб^ Когана тощо.
УДК 616.831-009.11+616.12-007-031.86]-053.2-073.97-036.83
ДЕГОНСКАЯ Е.В., ЕВТУШЕНКОЛ.Ф., СОХАНЬ Д.А., ЕВТУШЕНКО И.С.
Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭКГ-МАРКЕРОВ ПРИ ГРАДАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ И МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ СЕРДЦА
Актуальность. Нарушения функции сердечнососудистой системы у детей с поражением нервной системы влияют на физическую активность ребенка и усугубляют тяжесть инвалидизации при церебральном параличе (ЦП), ограничивают возможности реабилитации и остаются малоизученной проблемой педиатрии. Особенностью современной кардиальной патологии у детей является доминирование невоспалительных поражений сердечно-со-
судистой системы. Закономерности эмбриогенеза с формированием нервной и сердечно-сосудистой системы на 2-8-й неделях внутриутробного развития при воздействии патологических факторов как приводят к нарушению миграции и расслоению нейронов при закладке структур мозга (что проявляется мальформациями мозга с формированием клиники ЦП), так и нарушают формирование структур сердца и миокарда (приводящих к различным врожденным порокам сердца, малым аномалиям развития сердца, дисметаболическим нарушениям функционирования миокарда).
Малые аномалии сердца (МАС) представляют группу состояний, обусловленных врожденными структурными и метаболическими нарушениями соединительной ткани. Обычно они не сопровождаются клинически и гемодинамически значимыми нарушениями, но при динамическом наблюдении отмечена их роль в развитии аритмий, миокардиальных дисфункций, при определенных условиях — тромбоэмболических осложнений. Симптомокомплекс при малых аномалиях сердца представлен дисморфогенетическим статусом, сердечно-болевым синдромом, аритмическим синдромом, дисфункцией вегетативной нервной системы с преобладающим влиянием симпатического отдела. Краткосрочное стрессорное воздействие в виде дозированной физической нагрузки сопровождается снижением у лиц с МАС физической работоспособности, которая зависит от степени вегетативной дисфункции, сочетания аномалий в одном сердце и состояния микроциркуляторного русла. Несмотря на ухудшение качества жизни в результате формирующихся клинических симптомов и симптомоком-плексов, развитие осложнений, не разработаны диагностические критерии и не определены подходы к проведению лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья при МАС.
По данным разных авторов, частота выявления МАС среди детей и подростков колеблется от 39 до 68,9 %.
По нашим исследованиям, у детей с ЦП наблюдается значительное повышение частоты встречаемости МАС — до 82 %.
Цель исследования — выявление ЭКГ-маркеров малых аномалий развития сердца у детей при разных формах ЦП и разработка градации больных на группы реабилитации.
Материалы и методы. Нами обследовано 247 детей с ЦП в возрасте от 6 мес. до 18 лет (мальчиков — 132, девочек — 115) и сопутствующими МАС: ООО, аневризма межпредсердной перегородки, ПМК I—II ст., аномально расположенные хорды (использовался аппарат LOGIQ 200, США). Из них диагностирована гемиплегическая форма у 78 чел. (31,6 %), двойная гемиплегическая — у 82 чел. (33,2 %), ди-
плегическая — у 54 чел. (21,8 %), атонически-атак-тическая — у 22 чел. (8,9 %), смешанная — у 11 чел. (4,5 %). По данным ЭКГ (аппарат М1ДАС-ЕК1Т), выявлены нарушения в виде синусовой тахиаритмии у 84 чел. (34 %), синусовой брадиаритмии — у 18 чел. (7,3 %). Синусовая брадиаритмия отмечалась чаще у детей с гемиплегической и диплегической формами (в 72 %), а синусовая тахиаритмия — при двойной гемиплегической (в 87 %). Снижение вольтажа ЭКГ зафиксировано у 92 чел. (37,2 %), чаще — у детей с двойной гемиплегической формой, при скомпроментированном внутриутробном развитии плода и у детей младшей возрастной группы — до 3 лет. Укорочение AV-проводимости отмечено у 143 больных (57,8 %), что было более характерно при гемиплегической и двойной гемиплегической формах. AV-блокада I степени наблюдалась у 10 чел. (4,0 %), неполная блокада правой ножки пучка Гиса — у 68 чел. (27,5 %), неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса — у 4 чел. (1,6 %). Нарушение процессов реполяризации желудочков отмечено у 67 чел. (21,1 %), увеличение электрической активности левого желудочка — у 39 чел. (15,8 %), желудочковая экстрасистолия — у 7 больных (2,8 %). Эти изменения не имели преимущественной формы ЦП. Дисметаболические изменения в миокарде зафиксированы у 116 чел. (46,9 %), с максимальной частотой при двойной гемиплегической форме (85 %) и врожденной аномалии мозга.
Результаты. Таким образом, выявлены ЭКГ-признаки нарушения сердечно-сосудистой системы, наиболее характерные для определенных форм ЦП в сочетании с МАС, что, вероятно, связано с особенностями периода нейроонтогенеза, вовлечением в патологический процесс сердечной и дыхательной мускулатуры, вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и обменных процессов.
Выводы. На основе полученных данных разработана градация больных с ЦП и МАС на три группы — по объему, длительности, интенсивности и порядку получения реабилитационных процедур, сочетанию их с валкион- и кислородотерапией под контролем пульсоксиметрии (аппарат Contec Pulse Oximeter), а также необходимости предварительного проведения кардиотрофической, микроэлементной и витаминотерапии до реабилитации, что позволяет индивидуализировать реабилитационный процесс для достижения максимального эффекта. Так, I реабилитационная группа (без значимых ЭКГ-маркеров) получала необходимые процедуры максимальной интенсивности и длительности с минимально возможными перерывами. II группа (с невыраженными бради-, тахиаритмиями, нарушениями реполяризации желудочков, укорочением AV-проводимости, экстрасистолами) требовала среднего уровня интенсивности получаемых процедур, увеличения
перерывов между ними до 30—40 минут, снижения количества болезненных манипуляций. В III группе (в основном дисметаболические нарешения на ЭКГ) уровень интенсивности и объем — минимальные, перерывы между процедурами — 40 — 60 минут, исключение болезненных манипуляций, дополнительный дневной сон, сочетание нагрузки с валки-он- и кислородотерапией, предреабилитационной кардиотрофической терапией.
УДК 616.831-009.11-031.86+616.2-022.7-084]-53.2
ДЕГОНСКАЯ Е.В., ЕВТУШЕНКО И.С., ЯНОВСКАЯ Н.В. Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОЛИКОМПОНЕНТНОЙ МЕТОДИКИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Актуальность. Перинатальные поражения, а также органические заболевания центральной нервной системы приводят (в результате ликвородинамических и сосудистых нарушений) к вегетативной дисфункции, формируют вегетосоматическую патологию и ней-рогенный иммунодефицит у детей (Евтушенко С.К., 2005). Особенности функционирования органов и систем при церебральном параличе, частые противопоказания для специфических методов иммунопрофилактики определяют необходимость индивидуализации подходов к предупреждению заболеваемости для получения детьми полноценного курса реабилитации. В основе снижения противоинфекционной резистентности у детей из группы часто болеющих лежат изменения гомеостатического равновесия иммунной системы, а не стабильные нарушения тех или иных ее компонентов, что необходимо учитывать при выборе иммунокорригирующей терапии.
Целью исследования было выделение наиболее приемлемых для данной группы больных методов и средств неспецифической иммунопрофилактики.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 1358 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с церебральным параличом и частыми заболеваниями респираторной системы. Из них девочек 748 чел. (55,1 %), мальчиков — 610 чел. (44,9 %). У 13,3 % больных была диагностирована хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция (цитомегаловирус, Эпштейна — Барр, герпесвирус первого, второго, шестого типа). У 10 % больных имелись умеренные проявления атопического дерматита в виде локализованных очагов. При иммунологическом обследовании способность клеток к синтезу а-ИФН снижена (5-7 Ед/мл) в сравнении с редко болеющими детьми (11,3 Ед/мл). При изучении факторов местного иммунитета выявлено снижение содержания секреторного IgA в слюне (15,90 ± 0,95 мг %) по сравнению с редко
болеющими детьми (22,90 ± 1,89 мг %). Несколько снижены уровень и активность лизоцима в носовом секрете (у часто и длительно болеющих детей — 22,0 ± 0,2 мкг/мл, у редко болеющих — 25,0 ± 0,2 мкг/мл). Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Снижение синтеза IgA и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории больных. Отмечаются нарушения ферментативных систем на уровне клетки: снижение активности миелопероксидазы (136,3 ± 3,1 усл.ед., у здоровых детей — 145,0 ± 3,2 усл.ед.) в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы (90—93 усл.ед., у здоровых детей — 80,2 усл.ед.). Исследование функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов в НСТ-тесте показывает снижение данного показателя (спонтанная активность — 4,5 ± 1,4 %; активированная — 20,2 ± 2,8 %; у редко болеющих детей — 8,2 ± 1,8 % и 35,4 ± 3,6 % соответственно). У 20 % детей в возрасте 2—7 лет снижено количество Т-клеток (СВ3+-,СБ4+-клетки), а в возрасте 7—15 лет — у 50 % детей (СВ4+-клетки). У 23 % детей 2—7 лет снижен уровень сывороточного IgG или IgA, а в возрасте 7—15 лет — только у 5 % детей (данные согласуются с исследованиями Карповой Н.И., 2011; Знаменской А.А., 2011). У 30 % детей повышен уровень общего IgE и диагностирована сенсибилизация к различным аллергенам (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, бактериальные).
На первом этапе перед началом реабилитации в центре важен консультативный отбор больных с определением объема оздоровительных мероприятий, определение иммунологического статуса, генетическое обследование, раннее выявление и лечение TORCH-инфекций, выявление сопутствующих соматических заболеваний и пограничных функциональных расстройств. На этапе стационарного лечения использованы организационные мероприятия: совместное пребывание в стационаре матери и ребенка, рациональное вскармливание (у детей до 1 года — преимущественно грудное, а при необходимости — с использованием высокоадаптированных смесей, у детей старшего возраста коррекция калоража в зависимости от интенсивности физических нагрузок, соблюдение сбалансированности по белкам, жирам и углеводам, обязательное использование йодированной соли) с дополнительной витаминизацией (обогащение витамином С питания в осенне-зимне-весенний период, поливитаминные препараты: пиковит, кидди фарматон, киндер биовиталь гель, мультитабс, витрум, смарт омега для детей), разработка индивидуального режима дня с дополнительным дневным сном, реконструкция палат по типу полубоксов, разделение потоков больных и оптимизация последовательности отпускаемых процедур, соблюдение режимов проветривания и кварцевания палат, трехкратная влажная уборка, внедрение методик «Школы матерей» по уходу и воспитанию детей с ЦП. Эффективно использована местная сочетанная и индивидуальная элиминационная терапия: солевой душ полости
носа и миндалин (препараты хьюмер, аквамарис, салин) в сочетании с обработкой раствором йода биологически активных точек лица, кистей и стоп с последующим их массажем, биоптрон-терапия рефлексогенных зон, аро-ма- и ионотерапия, синглентно-кислородная терапия на фоне приема витамино- и омега-3-препаратов. При склонности к бронхолегочным заболеваниям эффективна небулайзерная терапия с интерфероном (препарат лафе-робион), топическими кортикостероидами, аминокапро-новой кислотой, декасаном, ингаляции фитонцидов. Из пероральных препаратов хорошо зарекомендовали себя бронхомунал П, лаферобион, имудон, лисобакт и лизак, производные протефлазида, арбидол, гропринозин.
В качестве рефлексотерапевтического лечения хорошо зарекомендовала себя методика обработки раствором йода биологически активных точек с последующим точечным массажем их в течение дня. Воздействие с целью восстановления нарушенного гомеостатокинеза, присущего подсистеме, контролируемой зоной акупунктуры, производили в следующей последовательности: вначале в области грудины, затем вилочковой железы, синокаротидных гломусов, шеи, носа и гайморовых пазух, заканчивая воздействием на кисти рук и предплечья. Воздействия производили кончиком указательного или среднего пальца, придавливая кожу в зонах акупунктуры до появления незначительной болезненности, производя затем вращательные движения по часовой стрелке и против нее с последующим продвижением к соседней зоне акупунктуры.
Клиническая эффективность проведенных мероприятий выразилась в снижении заболеваемости детей с церебральным параличом ОРВИ в 1,3 раза, ринитами — в 2 раза, бронхитами — на 26 %, ларинготрахеитами — на 30 %.
Выводы. Таким образом, разработанная поликомпонентная методика укрепления иммунитета у детей с органическими заболеваниями ЦНС при помощи ингаляционной, медикаментозной терапии и рефлексотерапии показала свою эффективность и может в дальнейшем использоваться для оптимизации реабилитационной терапии детей с органическими заболеваниями нервной системы.
УДК 614.2:616.8(09)(477.62-25)
ЕВТУШЕНКО О.С., ЯНОВСКАЯ Н.В., ЕВТУШЕНКО С.К. Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации
20-ЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ ДОНЕЦКОГО ОБЛАСТНОГО ДЕТСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ЦЕНТРА НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ С ОРГАНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
В настоящее время болезни нервной системы являются одной из главных причин детской инвалидности. Удельный вес детей, инвалидность которых связана с патологией нервной системы, составил 17,7 %. Заболеваемость детского населения с патологией нервной системы
