CC BY
17ингибирующих факторы патогенеза заболевания. У больных аллергосептическим вариантом перспективно применение селективного бло-катора ИЛ-6 тоцилизумаба (Актемры), который в ходе пятилетних испытаний зарекомендовал себя как эффективное и безопасное лекарственное средство.
Заключение. Для выявления и лечения системного ЮИА следует тщательно проводить диагностический поиск и назначать современную терапию, в том числе биологический препарат — тоцилизумаб.
Ключевые слова: ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), системная форма ЮИА, дети, биологическая терапия, ингибитор ИЛ-6, тоцилизумаб (Актемра).
Summary
Objective: To summarize data on the diagnostics and treatment of systemic-onset juvenile idiopathic arthritis (SoJIA).
Key Points: In Still's disease, polyarticular arthritis is present at the onset of the illness. Patients with a septic form of SoJIA, which has an autoimmune origin, present with systemic manifestations and develop articular damage later in life. To diagnose this form of the disease, it is necessary to rule out many other disorders with similar symptoms.
In patients with SoJIA, drugs of choice (parental glucocorticoids and intravenous immunoglobulins in combination with immunosuppressive therapy) may not be sufficiently effective and may cause steroid dependency and severe side effects. Genetically-engineered biological medications, selectively targeted at individual pathogenic factors of SoJIA, represent a new approach to treating this disease. Tocilizumab (Actemra), a selective IL-6 receptor inhibitor, is a promising therapeutic option for patients with a septic form of SoJIA, which has been shown to be of an autoimmune origin. A five-year investigation of Tocilizumab in different studies has proven the efficacy and safety of this medication. Conclusion: Comprehensive and detailed diagnostic procedures are necessary to detect SoJIA. Treatment approaches should be based on the timely administration of appropriate therapy, including Tocilizumab.
Keywords: juvenile idiopathic arthritis (JIA), juvenile rheumatoid arthritis (JRA), systemic-onset juvenile idiopathic arthritis (SoJIA), children, biologic therapy, IL-6 receptor inhibitor, Tocilizumab.
Литература
1. Алексеева Е. И. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: Рук. для врачей, преподавателей, научных сотрудников / Е. И. Алексеева, П. Ф. Литвицкий. Под общ. ред. А. А. Баранова. М.: ВЕДИ, 2007.368 с.
2. Руководство по детской ревматологии / Е. С. Жолобова [и др.]. Под ред. Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой, Г. А. Лыскиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 162-245.
3. Фанкони Г. Руководство по детским болезням / Г. Фанкони, А. Вальгрен. Пер. с нем. Под ред. акад. Г. Н. Сперанского. М.: Медгиз, 1960. С. 347.
4. Эффективность и безопасность тоцилизумаба у больных тяжелым системным ЮИА / Е. И. Алексеева [и др.] // Вопр. соврем. педиатрии. 2011. Т. 10. № 3. С. 24-32.
5. Ювенильный ревматоидный артрит / Е. И. Алексеева [и др.]. М.: Медицина, 2004. С. 69.
6. American College of Rheumatology. Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features / T. Beukel-man [et al.] // Arthritis Care Res. 2011. Vol. 63. № 4. P. 465-482.
7. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, withdrawal phase III trial / S. Yokota [et al.] // Lancet. 2008. Vol. 371. № 9617. P. 998-1006.
8. Seasonal variation in systemic onset juvenile rheumatoid arthritis in Israel / Y. Uziel [et al.] // J. Rheumatol. 1999. Vol. 26. № 5. P. 1187-1189.
9. Wissler H. Subsepsis allergica // Helv. Paediatr. Acta. 1958. Vol. 13. № 5. P. 405-425. ■
Применение микофенолата мофетила в терапии псориаза и псориатического артрита
Ю. Л. Корсакова
Mycophenolate Mofetil in Treatment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis
Yu. L. Korsakova
Псориатический артрит (ПсА) является одним из наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний суставов и позвоночника группы серонегатив-ных спондилоартритов. Он представляет собой хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, которое характеризуется преимущественной локализацией воспалительного процесса в тканях опорно-двигательного аппарата с развитием эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [1]. V. Wright и J. M. H. Moll рассматривают ПсА как «воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом и обычно негативное по ревматоидному фактору» [25].
Распространенность ПсА по мнению разных исследователей варьирует от 0,04% на островах Фарое до 1,2% в Швеции [7]. ПсА поражает более 30% больных псориазом, а диагностика этого заболевания формируется на основании его клинических и рентгенологических особенностей [7]. В 2006 г. были опубликованы классификационные критерии ПсА CASPAR (ClASsification of Psoriatic ARthritis), разработанные группой исследователей GRAPPA. Они основаны на данных, полученных в 30 различных медицинских центрах, в которых были обследованы 588 больных ПсА и 535 пациентов, страдающих другими воспалительными заболеваниями суставов: 383 — с ревматоидным
артритом; 72 — с анкилозирующим спондилоартритом; 38 — с недифференцированным артритом; 14 — с системными заболеваниями соединительной ткани; 28 — с другими нозологическими формами [4]. Согласно этим критериям для диагностики ПсА пациент должен иметь один из следующих признаков воспалительного заболевания суставов: артрит, или спондилит, или энтезит, — а также 3 балла и более в сумме по указанным ниже пяти категориям:
1) псориаз на момент осмотра — 2; псориаз в анамнезе — 1; семейный анамнез по псориазу (заболевание у родственников первой и второй степени родства) — 1;
2) псориатическая дистрофия ногтей (точечные вдавле-ния, онихолизис, гиперкератоз) — 1;
3) отрицательный ревматоидный фактор — 1;
4) дактилит на момент осмотра — 1; дактилит в анамнезе — 1;
5) рентгенологические признаки костной ремодуляции на рентгенограммах кистей и стоп — 1.
исследования последних лет показали, что более чем у 20% больных ПсА заболевание носит прогрессирующий характер с довольно быстрым развитием значительного нарушения функции опорно-двигательного аппарата, порой требующим комплексного лечения, в том числе хирургического вмешательства [16]. рентгенологические изменения при ПсА выявляются уже на ранних стадиях заболевания. При первом обращении за медицинской помощью у 67% больных ПсА обнаруживается как минимум один сустав с наличием эрозии [20, 21]. По данным D. Kane и соавт., в течение двух лет от начала заболевания у 47% больных развивается эрозивный артрит [2]. Наличие значительного числа воспаленных и болезненных суставов в дебюте заболевания является важным фактором риска быстрого про-грессирования и тяжелого течения ПсА [18].
Больные ПсА нуждаются в активном лечении воспалительного процесса для предотвращения прогрессирования деструктивного поражения суставов. кроме того, у этих пациентов обычно наблюдается корреляция между тяжестью поражения кожи и выраженностью суставного синдрома (рис. 1, 2).
Этиология псориаза и ПсА до сих пор остается невыясненной и активно изучается. в развитии ПсА принимают участие генетические, иммунологические и внешнесредо-вые факторы, а патогенетической основой этого процесса является активация клеточного иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью.
основу патологических изменений при псориазе составляют гиперпролиферация эпидермиса, нарушение дифференциации клеток и воспалительная инфильтрация эпидермиса и дермы. Эти процессы опосредуются главным образом активированными т-клетками или антигенпрезен-тирующими клетками. При псориазе главными антигенпре-зентирующими клетками являются клетки лангерганса. При ПсА, так же как при псориазе, основу иммунологических нарушений составляет активация клеточного иммунного ответа с ведущей ролью т-лимфоцитов [9]. иммуно-гистохимический анализ псориатических папул показал, что инфильтрация т-клетками предшествует появлению манифестного псориаза и что т-клеточные инфильтраты кожи и синовиальной оболочки в основном состоят из т-лимфоцитов CD8+, хотя в них немало и т-лимфоцитов СD4+. Эти клетки продуцируют цитокины Tl^-типа, напри-
рис. 2. распространенный псориаз. Артрит лучезапястных суставов, межфаланговых суставов кистей. Фото автора
мер ФНо-а, ил-2 или INF-y, которые обладают провоспа-лительной активностью. т-клетки, локализующиеся в сино-
вии, способны стимулировать пролиферацию кератиноци-тов — наиболее значимого стигмата псориаза.
В связи с большой распространенностью ПсА, тяжелым течением заболевания, приводящим к инвалидизации больных, проблема его лечения актуальна и имеет важное медико-социальное значение. При лечении ПсА необходимо воздействовать как на воспалительные процессы в суставах и позвоночнике, так и на псориаз.
В терапии ПсА широкое применение нашли НПВП, глю-кокортикоиды, простые анальгетики, миорелаксанты. Важную роль играют болезнь-модифицирующие противоревматические лекарственные средства и генно-инженерные биологические препараты: цитотоксические иммуно-супрессанты (метотрексат, циклоспорин А, азатиоприн,
6-тиогуанин/6-меркаптопурин), сульфасалазин, препараты золота, лефлуномид, колхицин, ароматические ретиноиды (изотретиноин, этретинат), дериваты фумаровой кислоты, микофенолата мофетил (ММФ), соматостатин, монокло-нальные антитела к ФНО-а и к его растворимому рецептору (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), а также анакин-ра, алефацепт, эфализумаб, абатацепт [10]. Однако некоторые из этих лекарственных средств при длительном применении в практике лечения ПсА и псориаза могут вызывать побочные реакции.
При лечении больного ПсА терапия наиболее часто применяемыми препаратами порой затруднена из-за непереносимости или неэффективности того или иного медикамента, поэтому необходимо подбирать препарат в каждом конкретном случае. одним из лекарственных средств, применяемых для лечения ПсА, является иммунодепрессант ммФ (2-морфолиноэтил(Е)-6-(1,3-дигидро-4-гидрокси-6-метокси-
7-метил-3-оксо-5-изобензофуранил)-4-метил-4-гексенат).
ММФ — синтетический морфолиноэтиловый эфир ми-
кофенольной кислоты (МФК), являющейся продуктом естественной ферментации Penicillium stoloniferum. Он обладает антибактериальными, антивирусными, антигрибковыми, противоопухолевыми свойствами. После приема ММФ под влиянием печеночных ферментов образуется МФК, которая является неконкурентным ингибитором инозинмонофос-фатдегидрогеназы — фермента, ответственного за лимитирующую стадию синтеза de novo гуанозиновых нуклеоти-дов, необходимых для синтеза лимфоцитарной ДНК. МФК обратимо ингибирует синтез ДНК и пролиферацию В- и Т-лимфоцитов периферической крови человека, угнетает образование цитотоксических лимфоцитов in vivo. Истощение запасов гуанозиновых нуклеотидов под действием МФК отрицательно влияет на процесс гликозилирования молекул, осуществляющих адгезию, что приводит к затруднению взаимодействия эндотелиальных клеток и лимфоцитов и, в конечном счете, к подавлению поступления лимфоцитов в очаги воспаления [3]. В культуре лимфоцитов человека и клеток селезенки МФК подавляет образование антител — основную функцию дифференцированных В-лимфоцитов, — ингибирует активацию мезангиальных клеток, избыточную продукцию коллагена и других матричных белков, снижает выработку ФНО-а и ИЛ-1 [5, 6, 11-13, 17, 19, 22-24, 26].
МФК и ММФ не оказывают существенного влияния на большинство делящихся клеток системы кроветворения, включая клетки-предшественники нейтрофилов и
тромбоцитов, т. е. их цитостатический эффект ограничивается главным образом лимфоцитами. МФК оказывает более выраженное цитостатическое действие на лимфоциты, чем на другие клетки, поскольку пролиферация Т- и В-лимфоцитов очень сильно зависит от синтеза пуринов de novo, в то время как клетки других типов могут переходить на обходные пути метаболизма. Под влиянием МФК наблюдаются дозозависимое угнетение экспрессии маркеров активации и пролиферации лимфоцитов, подавление образования популяции цитотоксических Т-лимфоцитов [26]. Эффективность ММФ при ревматических заболеваниях объясняется тем, что он вызывает элиминацию активированных Т-клеток в ответ на антигенные стимулы, способствует снижению синтеза эндотелина-1 в эндотелиальных и эпителиальных почечных клетках, сокращению экспрессии TGF-P [12].
Основными показаниями к назначению ММФ являются профилактика острого отторжения органа и лечение рефрактерного к терапии отторжения органа у больных после аллогенной пересадки почки, сердца, печени. Тем не менее он применяется и при аутоиммунных заболеваниях: системной красной волчанке, системных васкулитах, псориазе, пузырчатке, атопической экземе, аутоиммунной гемолитической анемии, воспалительных заболеваниях кишечника, аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе, миастении, дерматомиозите, системной склеродермии. ММФ широко назначается при различных заболеваниях почек, включая IgA-нефропатию, мембранозный нефрит, фокальный сегментарный гломерулосклероз, HCV-ассоциированный гломерулонефрит и даже синдром Гуд-пасчера [11, 12].
Применение ММФ при лечении псориаза и ПсА в настоящее время недостаточно исследовано. Опыт использования этого иммунодепрессанта при ПсА и псориазе накоплен пока небольшой. Тем не менее результаты, полученные при лечении псориаза и ПсА посредством ММФ, являются обнадеживающими и заслуживают внимания.
Первое сообщение о применении ММФ при лечении псориаза относится к 1998 г. В нем описан опыт успешного использования ММФ у пациента с тяжелой формой псориаза. Индекс распространенности и тяжести псориаза (PASI), учитывающий степень выраженности индурации, шелушения, эритемы и распространенность псориатических бляшек, уменьшился на фоне терапии с 22,0 балла до 11,4. Сделан вывод о том, что ММФ может стать эффективным альтернативным методом лечения тяжелого псориаза [19].
В 1999 г. была опубликована статья о длительном, 18-месячном, лечении больной, страдавшей в течение продолжительного периода распространенным вульгарным псориазом, торпидным к фототерапии, ретиноидам, метотрексату и циклоспорину А. Назначение ММФ в дозе 1-1,5 г/день способствовало ремиссии псориаза, причем у пациентки не было отмечено каких-либо нежелательных явлений [23].
В другом исследовании, с учетом иммунодепрессивных свойств ММФ и ранее полученного опыта его применения в лечении аутоиммунных и воспалительных заболеваний кожи, терапии им подвергли пятерых пациентов со средне-тяжелым и тяжелым вульгарным псориазом и шестерых па-
циентов, страдавших ПсА. Пациенты были рефрактерны к ранее проводившейся традиционной терапии. В результате приема ММФ в дозе 2 г/день в течение десяти недель у этих больных был достигнут хороший и стойкий терапевтический эффект [24].
P. Schräder и соавт. сообщили об опыте применения ММФ у шестерых пациентов с ПсА (5 мужчин, 1 женщина; средний возраст — 50,3 года; средняя длительность псориаза — 8,3 года, ПсА — 5,7 года) [5]. ММФ назначали в течение 12 недель, оценку состояния больных проводили каждые 14 дней. Четверо из шести больных продемонстрировали значительное уменьшение интенсивности боли в суставах, увеличение объема движений в них и в позвоночнике (табл. 1-4).
Наблюдалось также уменьшение распространенности и тяжести псориаза: величина PASI исходно составляла 5,7 (4-8) балла, а после лечения уменьшилась до 3,3 (1,7-6,5). У пациентов, принимавших ММФ, были выявлены уменьшение скорости оседания эритроцитов и снижение уровня С-реактивного белка. Только у трех из шести больных отмечалось улучшение качества жизни по опроснику SF-36.
Позже было проведено проспективное открытое двух-центровое исследование, в котором авторы оценили эффективность и безопасность ММФ при монотерапии им псориаза. Под наблюдением находились 23 пациента со среднетяжелым и тяжелым псориазом, принимавшие ММФ по 2-3 г/день в течение 12 недель. PASI уменьшился на 24% (p < 0,001) через 6 недель от начала лечения и на 47% (p < 0,001) — через 12 недель. К концу лечения у 77% больных наблюдалось значительное уменьшение PASI и только у 22% не было эффекта. Лечение хорошо переносилось: в пяти случаях имела место тошнота легкой степени, у одного больного отмечались периорбитальный отек и зуд, у одного пациента была выявлена транзиторная лейкопения. Таким образом, в этом неконтролируемом исследовании у большинства больных среднетяжелым и тяжелым псориазом на фоне лечения ММФ наблюдался положительный эффект, а число нежелательных явлений было небольшим. Авторы отметили, что для подтверждения эффективности лечения псориаза ММФ необходимо провести рандомизированное контролируемое исследование [13].
Учитывая эффективность применения ММФ при псориазе, E. Dauden и соавт. провели исследование, целью которого было решение вопроса о том, коррелирует ли уровень МФК в плазме крови с показателями эффективности и безопасности перорального приема ММФ. Были обследованы 6 пациентов, страдавших распространенным вульгарным псориазом (4 женщины и двое мужчин, средний возраст — 58 лет). Больные принимали ММФ по 1 г 2 раза в день. Оценку PASI, уровня МФК в плазме выполняли через 2 недели, 1, 3, 5 и 7 месяцев. У всех пациентов наблюдалось улучшение состояния кожи уже через 15 дней, и такая тенденция сохранялась в течение всех семи месяцев наблюдения. Более того, в двух случаях удалось достичь полной ремиссии. Переносимость препарата была хорошей. Не было выявлено существенной корреляции изменения уровня МФК с уменьшением PASI или увеличением числа нежелательных явлений, и авторами был сделан вывод, что уровень МФК не является предиктором эффективности или токсичности лечения [17].
Таблица 1
Оценка пациентами боли по визуальной аналоговой шкале до и после лечения, см [5]
Пациенты До лечения После лечения
A. B. 7 4
L. K. 7 5
W. M. 8 5
F. P. 8 9
N. M. 8 4
W. Z. 6 6
Таблица 2 Оценка объема движений в тазобедренном суставе до и после лечения, град. [5]
Пациенты До лечения После лечения
A. B. 90 100
L. K. 85 105
W. M. 110 120
F. P. 90 90
N. M. 90 110
W. Z. 80 85
Примечание. Максимальное сгибание и максимальное разгибание
измерены с помощью гониометра.
Таблица 3
Оценка объема движений в коленном суставе до и после лечения, град. [5]
Пациенты До лечения После лечения
A. B. 80 100
L. K. 85 100
W. M. 120 130
F. P. 80 100
N. M. 80 110
W. Z. 70 70
Примечание. Максимальное сгибание и максимальное разгибание измерены с помощью гониометра.
Таблица 4 Оценка объема движений в позвоночнике до и после лечения, град. [5]
Пациенты До лечения После лечения
A. B. 20 40
L. K. 10 30
W. M. 20 50
F. P. 20 20
N. M. 20 40
W. Z. 30 30
Примечание. Объем движений в позвоночнике (сгибание между позвонками П1 и L5) измерен с помощью кифометра.
Важной медицинской проблемой является лечение больных псориазом и ПсА, зараженных ВИЧ, так как использование традиционных методов терапии, а также болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов и биологических агентов у таких лиц ограниченно. S. B. Forman и соавт. опубликовали сообщение об успешном применении ММФ у 38-летнего белого мужчины, у которого наблюдались вышеперечисленные заболевания, причем каких-либо нежелательных явлений на фоне его приема выявлено не было [6].
Как известно, серонегативные спондилоартриты, к которым относится ПсА, могут сопровождаться различными внесуставными проявлениями, в частности заболеваниями глаз. Применение ММФ оказалось эффективным при различных заболеваниях глаз, рефрактерных к лечению кортикостероидами. Накоплен опыт лечения больных (2 пациента страдали саркоидозом; 2 — средним увеитом;
1 — синдромом Фогта — Коянаги — Харады; 1 — анкило-зирующим спондилитом; 1 — ювенильным хроническим артритом; 3 — склеритом), которые принимали 2-3 г ММФ в день в течение в среднем 40,5 месяца (от 3 до 67). У девятерых больных с хорошим эффектом терапии наблюдались нарушение сна и диарея; прервали лечение только
2 пациента: один из-за появления нежелательных явлений, другой — из-за усиления боли в суставах при стабилизации течения увеита. Острота зрения улучшилась у восьмерых больных. У всех пациентов была уменьшена доза кортико-стероидов. Авторы, проводившие анализ вышеуказанных случаев, считают, что ММФ можно рассматривать как имму-носупрессант второй или третьей линии дополнительной или альтернативной терапии в тяжелых случаях, который к тому же хорошо действует в комбинации с циклоспорином А, такролимусом и ингибиторами ФНО. В случае неэффективности стандартной дозировки его можно назначать в дозе
3 г/день [14].
ММФ характеризуется хорошей переносимостью и не оказывает отрицательного воздействия на артериальную гипертонию у больных псориазом и ревматоидным артритом. Более того, у восьмерых пациентов с первой стадией эссенциальной гипертонии (АД — 140-159/90-99 мм рт. ст.), трое из которых страдали псориазом, а пятеро — ревматоидным артритом, лечение ММФ сопровождалось нормализацией показателей как систолического, так и диасто-лического АД [15].
При применении ММФ необходимо учитывать, что его не рекомендуется сочетать с метотрексатом, азатиоприном, меркаптопурином. В процессе лечения следует регулярно контролировать состояние крови. При снижении количества нейтрофилов до 1300/мкл необходимо уменьшить дозу ММФ или отменить его. У больных, принимающих ММФ, повышен риск возникновения лимфопролиферативных заболеваний и новообразований кожи.
Заключение
Таким образом, микофенолата мофетил, ингибиру-ющий пролиферацию В- и Т-лимфоцитов, оказывает хороший эффект не только при лечении реакции отторжения трансплантируемых органов, коллагенозов, ревматоидного артрита [8], различных тяжелых заболеваний кожи, но и при терапии псориаза и псориатического артрита. Согласно опубликованным данным, микофенолата мофетил отвечает основным целям лечения псориатического артрита: у большинства больных снижает активность воспалительного процесса в суставах, уменьшает распространенность и тяжесть псориаза, — а также характеризуется удовлетворительной переносимостью. Учитывая обнадеживающие результаты применения микофенолата мофетила, можно считать его перспективным в терапии псориаза и псориатического артрита, особенно при неэффективности и/или непереносимости наиболее часто применяемых БПВП.
Резюме
Цель обзора: обсуждение данных литературы о применении иммунодепрессанта микофенолата мофетила (ММФ) в лечении больных псори-атическим артритом (ПсА).
Основные положения. ПсА относится к группе серонегативных спондилоартритов, ассоциируется с псориазом, характеризуется локализацией воспалительного процесса в тканях опорно-двигательного аппарата. Для лечения этого заболевания необходимо применение лекарственных средств, влияющих на поражение как суставов и позвоночника, так и кожи. Несмотря на наличие значительного спектра медикаментов, оказывающих противовоспалительное влияние при данной патологии, терапия осложненного псориаза остается одной из серьезных медицинских проблем. Препараты приходится подбирать с учетом индивидуальных особенностей больного, переносимости и эффективности их в каждом случае. Одним из перспективных лекарственных средств, относительно недавно вошедшим в практику ревматолога, является ММФ.
Заключение. Представленные в литературе данные свидетельствуют об эффективности ММФ в терапии псориаза и ПсА. Ключевые слова: микофенолата мофетил (ММФ), псориаз, псориатический артрит (ПсА).
Summary
Objective of Review: To discuss published data on the use of mycophenolate mofetil (MMF), an immunosupressant, in the treatment of psoriatic arthritis (PA).
Key Points: PA, a seronegative spondyloarthritis associated with psoriasis, is characterized by inflammation in the musculoskeletal system. Its treatment requires the use of drugs that treat articular and spinal damage and improve skin lesions. Although there is a wide range of antiinflammatory drugs that can be successfully used in patients with this condition, the treatment of complicated forms of psoriasis remains a serious medical problem. Drug therapy should be chosen on a case-by-case basis, based on patients' characteristics and an individual tolerability and effectiveness. MMF is a promising medication that has become available to rheumatologists quite recently. Conclusion: Available published data suggest that MMF is effective in treating psoriasis and PA. Keywords: mycophenolate mofetil (MMF), psoriasis, psoriatic arthritis (PA).
Литература
1. Бадокин В. В. Псориатический артрит: Клинические лекции / Под ред. проф. В. В. Бадокина. М.: Литтерра, 2012. С. 151-182.
2. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience / D. Kane [et al.] // Rheumatology. 2003. Vol. 42. № 12. P. 1460-1468.
3. Allison A. C. Mechanisms of action of mycophenolate mofetil // Lupus. 2005. Vol. 14. Suppl. 1. P. S2-8.
4. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study / W. J. Taylor [et al.] // Arthritis Rheum. 2006. Vol. 54. № 8. P. 2665-2673.
5. Erste Ergebnisse der Therapie der Psoriasisarthntis mit Mycophenolatmofetil / P. Schrader [et al.] // Z. Rheumatol. 2002. Vol. 61. № 5. P. 545-550.
6. Forman S. B. Psoriasis and psoriatic arthritis in a patient with HIV: response to mycophenolate mofetil treatment / S. B. Forman, R. Higginson, A. B. Garrett// J. Drugs Dermatol. 2008. Vol. 7. № 10. P. 972-973.
7. Gladman D. D. Psoriatic Arthritis // Baillieres Clin. Rheumatol. 1995. Vol. 9. № 2. P. 319-329.
8. Goldblum R. Therapy of rheumatoid arthritis with Mycophenolate mofetil // Clin. Exp. Rheumatol. 1993. Vol. 11. Suppl. 8. P. S117-119.
9. Griffiths C. E. Therapy for psoriatic arthritis: sometimes for psoriasis // Br. J. Rheumatol. 1997. Vol. 36. № 4. P. 409-412.
10. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Sect. 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents/ A. Menter [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. 2009. Vol. 61. № 3. P. 451-485.
11. Hartmann M. Mycophenolate mofetil and skin diseases / M. Hartmann, A. Enk// Lupus. 2005. Vol. 14. Suppl. 1. P. S58-63.
12. Lewis M. J. Adhesion molecules, mycophenolate mofetil and systemic lupus erythematosus / M. J. Lewis, D. D'Cruz// Lupus. 2005. Vol. 14. Suppl. 1. P. S17-26.
13. Mycophenolate mofetil (CellCept) for psoriasis: a two-center, prospective, open-label clinical trial / Y. Zhou [et al.] // J. Cutan. Med. Surg. 2003. Vol. 7. № 3. P. 193-197.
14. Mycophenolate mofetil as an immunosuppressive agent in refractory inflammatory eye disease / A. Choudhary [et al.] // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 22. № 3. P. 168-175.
15. Mycophenolate mofetil treatment improves hypertension in patients with psoriasis and rheumatoid arthritis / J. Herrera [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. Vol. 17. № 12. Suppl. 3. P. S218-225.
16. Orthopedic manifestations and management of psoriatic arthritis / E. J. Strauss [et al.] // Am. J. Orthop. 2008. Vol. 37. № 3. P. 138-147.
17. Plasma trough levels of mycophenolic add do not correlate with efficacy and safety of mycophenolate mofetil in psoriasis / E. Daudén [et al.] // Br. J. Dermatol. 2004. Vol. 150. № 1. P. 132-135.
18. Predictors for radiological damage in psoriatic arthritis: results from a single centre/ S. J. Bond [et al.] // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. № 3. P. 370-376.
19. Psoriasis vulgaris treated successfully with mycophenolate mofetil / M. G. Haufs [et al.] // Br. J. Dermatol. 1998. Vol. 138. № 1. P. 179-181.
20. Psoriatic arthritis (PA): a clinical immunologic and radiological study of 180 patients/ J. C. Torre Alonso [et al.]// Br. J. Rheumatol. 1991. Vol. 30. № 4. P. 245-250.
21. Psoriatic arthritis (PSA) — an analysis of220 patients / D. D. Glad-man [et al.] // Q. J. Med. 1987. Vol. 62. № 238. P. 127-141.
22. Sollinger H. W. Mycophenolate in transplantation // Clin. Transpl.
2004. Vol. 18. № 5. P. 485-492.
23. Tong D. W. Widespread plaque psoriasis responsive to mycophenolate mofetil/ D. W. Tong, B. K. Walder// Australas J. Dermatol. 1999. Vol. 40. № 3. P. 135-137.
24. Treatment of chronic plaque-stage psoriasis and psoriatic arthritis with mycophenolate mofetil / M. Grundmann-Kollmann [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. Vol. 42. № 5. Pt. 1. P. 835-837.
25. Wright V. Psoriatic arthritis / V. Wright, J. M. H. Moll // Seronegative polyarthritis. Amsterdam: North Holland Publishing, 1976. P. 169-223.
26. Zandman-Goddard G. Mycophenolate mofetil in animal models of autoimmune disease / G. Zandman-Goddard, Y. Shoenfeld // Lupus.
2005. Vol. 14. Suppl. 1. P. S12-16. ■
Роль артроскопической синовэктомии коленного сустава при лечении больных ревматоидным артритом
М. М. Липина, М. А. Макаров, В. Н. Амирджанова, С. А. Макаров, В. П. Павлов, Д. В. Горячев
Knee Arthroscopic Synovectomy for Treatment of Rheumatoid Arthritis
M. M. Lipina, M. A. Makarov, V. N. Amirdjanova, S. A. Makarov, V. P. Pavlov, D. V. Goryatchev
Артроскопическая синовэктомия (АСЭ) более 10 лет является методом лечения стойкого синовита коленного сустава при ревматоидном артрите (РА), рефрактерном к консервативному лечению [20].
В имеющихся литературных источниках результаты АСЭ чаще всего обсуждаются с позиции улучшения функционального состояния (ФС) коленного сустава, для оценки которого используется шкала Knee Society Score (KSS) [17]. Уменьше-
ние боли, облегчение ходьбы на длинные дистанции и по лестнице, увеличение объема движений, уменьшение или купирование признаков синовита — все это подтверждает эффективность АСЭ. По мнению и. Fiocco и соавт., учитывая имеющуюся положительную динамику, результаты оперативного лечения можно считать хорошими даже несмотря на появление небольших признаков воспаления и деструктивных изменений в оперированном суставе [18].
