CC BY
90
ПРИМЕНЕНИЕ МИФЕПРИСТОНА НА РАННИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ЧАСТНОЙ КЛИНИКИ
Е.Э. Плотко, Е.И. Абакумова
Медицинский центр «Гармония» ул. Тверитина, 16, Екатеринбург, Россия, 620026
Проведен анализ 2063 случаев медикаментозного прерывания беременности в условиях специализированной частной клиники. Приведена возрастная структура женщин с непланируемой беременностью, данные о воспалительных процессах нижних отделов гениталий и нарушениях биоценоза влагалища перед прерыванием беременности. Показаны особенности технологии и ведения женщин в процессе индуцированного аборта, данные об эффективности метода, частоте и структуре осложнений. Сделан вывод о целесообразности более широкого применения данной технологии в условиях амбулаторных лечебных учреждений, особенно у нерожавших и в группах высокого инфекционного риска.
Проблема искусственного аборта на протяжении многих десятилетий является приоритетной для систем здравоохранения многих стран. Ежегодно около 46 миллионов женщин во всем мире прерывают беременность, используя индуцированный аборт в качестве основного метода регулирования рождаемости [2]. В России в течение последних 10 лет наблюдается постепенное снижение числа индуцированных абортов, однако, несмотря на отчетливую тенденцию к более широкому использованию современных контрацептивных технологий, число не-планируемых беременностей в стране продолжает оставаться высоким [5]. В настоящее время менее 25% женщин репродуктивного возраста используют современные методы контрацепции, тогда как для снижения распространенности абортов до уровня экономически развитых стран необходимо обеспечение доступности таких методов для 70—75% женщин детородного возраста [6]. Наряду с высоким числом искусственных абортов — в 2007 году их число превысило 1 млн 300 тысяч, — характерным для России остается высокий уровень повторных абортов, стабильность числа индуцированных абортов у подростков и первобеременных [5, 7, 9].
Медико-социальная значимость аборта для России определяется не только его распространенностью, но и значительным удельным весом в структуре причин материнской смертности — 18,8% в 2007 году [9]. Установлено, что аборт является одной из причин гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивной функции [1, 2, 6]. При этом наиболее частыми осложнениями прерывания беременности являются воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла, а в перспективе — бесплодие, невынашивание беременности, различные осложнения в родах и послеродовом периоде. При использовании хирургических методов искусственного прерывания беременности непосредственно во время процедуры аборта многие авторы описывают кровотечения, неполный аборт, перфорацию матки [1, 2, 3, 4, 6]. В целом, частота ослож-
нений искусственного прерывания беременности по данным различных исследований составляет от 3—5% до 16—18% и более [4, 10, 12], при этом наиболее высокие показатели наблюдаются в группе первобеременных. Необходимо отметить, что оценка частоты и структуры осложнений искусственного аборта в России представляет значительные трудности из-за отсутствия официальных статистических данных.
Одним из направлений снижения риска осложнений при искусственных абортах является определение факторов риска. Ряд российских исследователей к наиболее значимым факторам риска по развитию осложнений относят урогениталь-ные инфекции, аборты в анамнезе, миому матки, рубец на матке, хронические генитальные и экстрагенитальные очаги инфекции [1, 10]. Немаловажными факторами признаются сроки и метод прерывания беременности.
Доказано, что наиболее безопасными методами прерывания беременности являются медикаментозный метод и вакуум-аспирация [2, 8]. Несмотря на то, что современные технологии безопасного аборта широко распространены во всех частях света, в России число исследований по этому вопросу ограничено, как и сами методы. Так, удельный вес медикаментозного аборта в структуре искусственного прерывания беременности в России в 2007 году не превысил 2,0%, а ведущей технологией аборта остается хирургический с использованием кюретки [9]. Для сравнения, во Франции в 2004 году процент медикаментозных абортов составил 40,0% [11].
Понятие «безопасного аборта» в соответствии с определением ВОЗ включает в себя не только технологию прерывания беременности, но и целый комплекс важнейших элементов обслуживания, в том числе: медико-социальное консультирование и психологическую поддержку, применение современных щадящих технологий его проведения, послеабортную контрацепцию, профилактику и лечение осложнений аборта.
Учитывая это, чрезвычайно важным является повышение качества медицинской помощи женщинам в полном объеме определения «безопасный аборт», широкое внедрение в практику неинвазивных методов индуцированного аборта, оптимизация контрацептивного поведения и, в конечном итоге, сохранение репродуктивного потенциала женщины.
Цель работы: клиническая оценка приемлемости, эффективности и безопасности технологии медикаментозного аборта в амбулаторных условиях.
Материалы и методы: проведен анализ 2063 случаев медикаментозного прерывания маточной беременности малых сроков (до 42 дней аменореи). Возрастной состав беременных был представлен следующим образом: подростки (10,8%), молодые женщины 20—24 лет (36,4%), от 25 до 34 лет — 42,0%, от 35 лет и старше — 10,8%. Таким образом, возрастная структура женщин, прерывающих беременность медикаментозно, в целом, отражала статистику абортов в РФ.
Первобеременных было 37,4%; каждая шестая пациентка (15,8%) имела один и более индуцированных абортов в анамнезе; практически половина (46,8%) женщин рожала, из которых 23 (2,4%) планировали прерывание беременности на первом году после родов. Рубец на матке после кесарева сечения был определен
у 2,8% пациенток. В браке состояли 49% женщин, вне брака — 51%. Анализ состояния здоровья обследованных показал, что более половины из них имели гинекологические заболевания в анамнезе: доброкачественные заболевания шейки матки (19%), воспалительные заболевания гениталий (15,5%), у каждой пятой (18,5%) обнаруживались ИППП.
Стандартное обследование перед прерыванием беременности включало исследование крови на сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит, определение степени чистоты влагалища, УЗИ трансвагинальным датчиком. На основании клинической картины и данных бактериоскопического исследования были выявлены признаки воспалительных заболеваний нижних отделов гениталий (вагинит, эн-доцервицит) у 390 (18,9%), генитального кандидоза у 120 (5,8%), бактериального вагиноза и других вариантов дисбиоза влагалища у 375 (18,2%) пациенток. С целью снижения риска инфекционных осложнений эти женщинам проводилась санация влагалища, этиотропная терапия по показаниям.
Технология медикаментозного аборта состояла из двух этапов. На первом этапе пациентка принимала 3 таблетки (600 мг) мифепристона в присутствии врача с последующим наблюдением в клинике в течение 30—60 минут. В это время ей предоставлялась дополнительная информация о возможных изменениях самочувствия, связанных с приемом препарата, определялся порядок телефонного контакта с клиникой и врачом до следующего визита.
Второй этап проводили через 48 часов в условиях «стационара одного дня». После назначения 400 мг мизопростола, женщины находились под наблюдением в течение 4—6 часов. Течение индуцированного аборта контролировалось клинически и с помощью УЗИ. О начавшемся изгнании продуктов зачатия свидетельствовали кровянистые выделения из половых путей, а также появление умеренных, иногда интенсивных схваткообразных болей внизу живота. В этих случаях мы использовали спазмолитики (но-шпа), а с целью обезболивания и снятия эмоционального напряжения — трамадола гидрохлорид (100 мг). При отсутствии кровянистых выделений через 3 часа повторно назначали 400 мг мизопростола. Контрольное УЗ-исследование проводили через 4—5 часов от начала второго этапа для оценки плодного яйца в полости матки, величины М-эха, которое составило в среднем 13,3 ± 0,18 мм с колебаниями от 8 до 20 мм. Критерием завершения этапа служило отсутствие плодного яйца в полости матки, что наблюдалось более, чем в 90% случаев. Таким пациенткам рекомендовали начать прием низкодо-зированных комбинированных оральных контрацептивов (Регулон) с контрольным осмотром через 10—14 дней.
Экспульсия плодного яйца не произошла у 188 (9,1%) женщин; в связи с чем им дополнительно назначали внутривенное капельное введение окситоцина (10 ЕД) и/или повторно 400 мг мизопростола. После проведения дополнительной терапии пациентки были выписаны из «стационара одного дня» с рекомендациями контролировать выделения из половых путей; следующий визит им назначался через 2—3 дня. При очередном УЗ-исследовании через 48—72 часа у 79 пациенток из этой группы (42%) продукты зачатия в полости матки не визуализирова-
лись, остальным 109 (58%) женщинам стимулировали их изгнание повторным назначением мизопростола и внутривенным капельным ведением окситоцина. Наличие факторов риска инфекционных осложнений служило основанием для профилактического назначения антибактериальной терапии у 14% женщин с затяжным течением аборта. В результате, экспульсия плодного яйца произошла у всех пациенток в течение последующих 4—7 суток.
В рамках визита на 10—14-е сутки после завершения аборта мы оценивали общее состояние пациенток, наличие гипертермии, гинекологический статус, обращая внимание на характер выделений, величину и консистенцию матки, по показаниям проводили общий анализ крови, УЗИ. Величина М-эха боле 10 мм, его разнородная структура и наличие цветных локусов при цветном доплеровском картировании являлись основанием для назначения гестагенов (Дюфастон 20 мг в сутки, Норколут 10 мг в сутки) на 10 дней с целью профилактики формирования плацентарных полипов. Состояние эндометрия в этих случаях повторно оценивалось на 5—7-й день менструальноподобной реакции.
Результаты: оценку эффективности и безопасности медикаментозного аборта и определение осложнений проводили в течение последующих 8—10 недель после аборта. Не было отмечено реакций и осложнений, связанных с приемом препаратов для медикаментозного аборта. Прерывание беременности не произошло у 2 (0,1%) женщин на сроках 6—7 недель в течение 7 дней после приема мифепристона; им была выполнена вакуум-аспирация плодного яйца. Анализ осложнений медикаментозного аборта позволил нам выделить три основных вида: кровотечение на фоне неполного аборта, требующее инструментального вмешательства, формирование плацентарного полипа и эндометрит. Задержка элементов плодного яйца в полости матки в течение 10—14 дней индуцированного аборта, сопровождавшаяся выраженным кровотечением, наблюдалась у 21 (1,0%) пациентки. Применение утеротонических средств и мизопростола для остановки кровотечения оказалось неэффективным, и была выполнена вакуум-аспирация. Формирование плацентарных полипов наблюдалось в 43 (2,1%) случаях. Удаление полипов проводили через 4—6 недель после прерывания беременности под контролем гистероскопии. Во всех случаях диагноз подтвержден гистологически. Всем пациенткам, подвергнутым внутриматочному вмешательству (вакуум-аспирация, гистероскопия), проводилась интраоперационная антибиотикопрофилактика. Эндометрит, как осложнение индуцированного аборта диагностирован у 6 (0,3%) женщин, при этом не зафиксировано ни одного случая тяжелого течения заболевания. Мы рассмотрели структуру и частоту осложнений у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения (табл. 1).
Прогрессирующую беременность наблюдали в 1 (1,8%) случае у женщин с рубцом на матке. Не найдено существенного влияния наличия рубца на матке на развитие таких осложнений медикаментозного аборта, как эндометрит и плацентарный полип. В то же время отмечена более высокая частота кровотечений на фоне неполного аборта, потребовавших вакуум-аспирации (7,0% по сравнению с 0,8%).
Таблица 1
Частота и структура осложнений медикаментозного аборта
Осложнение Неполный аборт, кровотечение Плацентарный полип Эндометрит
Рубец на матке после КС (п = 57) 4 (7%) 1 (1,8%) 0
Влагалищные роды (п = 2006) 17 (0,8%) 42 (2,1%) 6 (0,3%)
В целом, общий уровень осложнений медикаментозного прерывания беременности на 2063 случая составил 3,5%, включая неполный аборт, при этом не отмечено ухудшения результатов в группе первобеременных и нерожавших женщин, имевших индуцированные аборты в анамнезе. Выводы.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности применения мифепристона с целью прерывания беременности на ранних сроках. Наш опыт демонстрирует целесообразность выбора неинвазивной технологии в группах высокого инфекционного риска и у нерожавших женщин. Следует шире использовать данный метод в условиях амбулаторных лечебных учреждений как альтернативу хирургическому аборту.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Абрамченко В.В., Гусева Е.Н. Медикаментозный аборт: Руководство для врачей. — СПб.: ЭЛБИ-СПБ, 2005. — 138 с.
[2] Безопасный аборт: Рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. — ВОЗ, 2004.— 138 с.
[3] Богатова И.К., Сотникова Н.Ю., Семененко С.С. и др. Методы прерывания нежелательной беременности в ранние сроки у подростков // Рос. вестн. акуш.-гин. — 2004. — № 3. — Т. 4. — С. 69 —71.
[4] Дикке Г.Б. Клинические аспекты использования пенкрофтона для медикаментозного прерывания беременности: Руководство для врачей. — М., 2008. — 52 с.
[5] Кулаков В.И. Аборт в России: изменения последних 20 лет // Доступность безопасного аборта и контрацепции: проблемы общественного здравоохранения: Мат. межд. семинара. — М., 2005. — С. 8—11.
[6] Кулаков В.И., Савельева И.С. Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи женщинам после аборта. — М., 2003. — 70 с.
[7] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Сидерополу Н.Х. Контрацепция после медикаментозного аборта // Трудный пациент. — 2007. — № 1. — Т. 5. — С. 19—20.
[8] Савельева И.С., Астахова Т.М., Куземин А.А. Современные технологии безопасного аборта // Доступность безопасного аборта и контрацепции: проблемы общественного здравоохранения: Мат. межд. семинара. — М., 2005. — С. 106—115.
[9] Справочно-информационные материалы службы охраны здоровья матери и ребенка в 2007 году. — М., 2008.
[10] Aubeny E. Западноевропейский опыт медикаментозного прерывания беременности ранних сроков // Доступность безопасного аборта и контрацепции: проблемы общественного здравоохранения: Мат. межд. семинара. — М., 2005. — С. 102—106.
[11] Трубина Т.Б. Профилактика и лечения инфекционных осложнений медицинского аборта в I и II триместре: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. — Казань, 2000. — 32 с.
[12] Lazdane G. Аборты в станах Европы: десять лет после конференции в Каире // Европейский журнал по репродуктивному здоровью. — 2005. — № 59. — С. 4—6.
MYPHEPRYSTON APPLICATION IN EARLY TERMS OF PREGNANCY UNDER THE CONDITIONS OF A SPECIALIZED PRIVATE CLINIC
YE.E. Plotko, E.I. Abakumova
Medical centre «Garmonya» Tveritin str., 16, Yekaterinburg, Russia, 620026
The analysis of 2063 cases of a medicinal abortion under the conditions of a specialised private clinic was carried out. The age gradation of women with unplanned pregnancy, findings on preabortion inflammations of the genitals lower parts and vaginal biocenosis disorders were given. Technique features and management of women in the course of an induced abortion, data of the method efficacy, incidence and structure of complications were shown. The conclusion was drawn on expediency of a wider application of the given techniques, especially for nullipara women and in the groups with high risk of infection, under the conditions of out-patient medical institutions.
