Научная статья на тему 'Применение метопролола сукцината (Беталок зок) у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями: социальные и экономические вопросы, результаты клинических и клинико-экономических исследований'

Применение метопролола сукцината (Беталок зок) у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями: социальные и экономические вопросы, результаты клинических и клинико-экономических исследований Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
4288
105
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
МЕТОПРОЛОЛА СУКЦИНАТ CR/XL / METOPROLOL SUCCINATE CR/XL / β-АДРЕНОБЛОКАТОР / СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ / CARDIOVASCULAR DISEASE / КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ / CLINICO-ECONOMICAL ANALYSIS / ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ / CHRONIC HEART FAILURE / β-ADRENOBLOCKER

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Сура М. В.

В настоящей статье приведен обзор литературных данных о клинической и экономической целесообразности применения селективного β1-адреноблокатора метопролола сукцината (Беталок ЗОК) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Метопролол как представитель β-адреноблокаторов в крупномасштабных рандомизированных клинических исследованиях доказал высокую эффективность у больных с артериальной гипертонией (MAPHY), сердечной недостаточностью (MERIT-HF), ишемической болезнью сердца (Gоteborg Metoprolol Trial, Stockholm Metoprolol Trial). Только для лекарственной формы метопролола сукцинат CR/XL (с контролируемым высвобождением активного вещества Беталок ЗОК) доказана эффективность в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений и снижении смертности при хронической сердечной недостаточности, а также антиатерогенная активность. Зарубежное модельное клинико-экономическое исследование показало, что метопролола сукцинат является наиболее экономически целесообразной альтернативой терапии пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению с бисопрололом и карведилолом. В отечественном клинико-экономическом исследовании было показано, что затраты на 1 год сохраненной жизни в случае применения метопролола сукцината значительно меньше по сравнению с карведилолом (Дилатренд). Затраты на 1 спасенную жизнь пациента с тяжелой сердечной недостаточностью при применениии метопролола сукцината сравнимы с таковыми при применении бисопролола и значительно меньше по сравнению с карведилолом.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Metoprolol succinate CR/XL (Betaloc ZOK) for cardiovascular diseases: social and economical problems, clinical and clinico-economical studies results

The article presents the review of studies of metoprolol succinate CR/XL (Betaloc ZOK) efficacy and cost-effectiveness for cardiovascular diseases. The β-adrenoblocker metoprolol is an evidence-based alternative for arterial hypertension, heart failure and ischemic heart disease treatment; its efficacy was proved in large randomized clinical trials (MAPHY, MERIT-HF, Goteborg Metoprolol Trial, Stockholm Metoprolol Trial). Prevention of cardiovascular complications and decrease of death rate in patients with chronic heart failure as well as antiatherogenic activity were demonstrated only for metoprolol succinate CR/XL (Betaloc ZOK). A foreign modeling pharmacoeconomical study showed that metoprolol is more cost-effective option for chronic heart failure than bisoprolol and carvedilol. Also a domestic study demonstrated that cost of life-year gained is lower for metoprolol succinate than carvedilol (Dilatrend). Cost of one death averted for metoprolol is lower than for carvedilol and similar to bisoprolol.

Текст научной работы на тему «Применение метопролола сукцината (Беталок зок) у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями: социальные и экономические вопросы, результаты клинических и клинико-экономических исследований»

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОПРОЛОЛА СУКЦИНАТА (БЕТАЛОК ЗОК) У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

М. В. Сура

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

В настоящей статье приведен обзор литературных данных о клинической и экономической целесообразности применения селективного Ь1-адреноблокатора — метопролола сукцината (Бета-лож ЗОК) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Метопролол как представитель b-адреноблокаторов в крупномасштабных рандомизированных клинических исследованиях доказал высокую эффективность у больных с артериальной гипертонией (MAPHY), сердечной недостаточностью (MERIT-HF), ишемической болезнью сердца (Goteborg Metoprolol Trial, Stockholm Metoprolol Trial). Только для лекарственной формы метопролола сукцинат CR/XL (с контролируемым высвобождением активного вещества — Беталок ЗОК) доказана эффективность в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений и снижении смертности при хронической сердечной недостаточности, а также ан-тиатерогенная активность. Зарубежное модельное клинико-эко-номическое исследование показало, что метопролола сукцинат является наиболее экономически целесообразной альтернативой терапии пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению с бисопрололом и карведилолом. В отечественном клинико-эконо-мическом исследовании было показано, что затраты на 1 год сохраненной жизни в случае применения метопролола сукцината значительно меньше по сравнению с карведилолом (Дилатренд). Затраты на 1 спасенную жизнь пациента с тяжелой сердечной недостаточностью при применениии метопролола сукцината сравнимы с таковыми при применении бисопролола и значительно меньше по сравнению с карведилолом.

Ключевые слова: метопролола сукцинат СЯ/ХЬ, в-адреноблока-тор, сердечно-сосудистое заболевание, клиника-экономический анализ, хроническая сердечная недостаточность

Высокая медико-социальная значимость болезней системы кровообращения для современного общества определяется их большой распространенностью: именно этот класс болезней занимает ведущие места в структуре общй и преждевременной смертности и инвалидности.

Продолжается увеличение доли болезней системы кровообращения в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Сложившаяся ситуация определяет необходимость проведения как широкомасштабных профилактических мероприятий, так и совре-

менной, эффективной, клинически и экономически адекватной фармакотерапии пациентов кардиологического профиля.

На сегодняшний день врач в своем арсенале имеет достаточный выбор высокоэффективных лекарственных средств терапии сердечно-сосудистых заболеваний — ингибиторы ангиотен-зин-превращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, нитраты, р-адреноблокаторы, диуретики и др.

В кардиологии по клинической значимости препараты группы р-адреноблокаторов занимают одно из главных мест. Завершившиеся к настоящему времени многоцентровые клинические испытания определили состояния, при которых назначение р-блокаторов достоверно способствует снижению заболеваемости и смертности. К таким состояниям относят артериальную гипертен-зию, стенокардию, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, аритмии, состояния после кар-диохирургических вмешательств [4, 8].

Согласно современным представлениям, предпочтение должно отдаваться кардиоселек-тивным р-блокаторам, не обладающим внутренней симпатомиметической активностью. Именно эти препараты, сохраняя все положительные свойства р-блокаторов, существенно реже дают побочные эффекты со стороны сосудов, бронхов, почек и поджелудочной железы и имеют меньший спектр противопоказаний [6, 8].

Одним из представителей селективных р-бло-каторов является метопролол. Его эффективность и безопасность в лечении основных сердечно-сосудистых заболеваний была доказана в крупных сравнительных рандомизированных клинических исследованиях. При этом при сердечной недостаточности доказана его эффективность только в отношении лекарственной формы с контролируемым высвобождением — метопро-лола сукцинат СБ/ХЬ (Беталок ЗОК). Кроме того, в отношении метопролола сукцината СБ/ХЬ доказан и антиатеросклеротический эффект.

Наличие на фармацевтическом рынке значительного количества р-блокаторов — атенолол, бисопролол, карведилол, небиволол и др., различающихся как по эффективности, так и по экономическим характеристикам, в сочетании с высокой распространенностью кардиоваскуляр-ной патологии в современном обществе и ростом ее экономического бремени обусловливают ак-

туальность обсуждения клинико-экономической целесообразности применения метопролола.

СОЦИАЛЬНОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ

БРЕМЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ: ВОЗМОЖНОСТИ Э-БЛОКАТОРОВ

Сердечно-сосудистая патология в целом — главная причина смертности населения в мире, и распространенность ее колеблется от 33 % в Америке до 52 % в Европе [5]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), почти 1/3 случаев смерти в мире ежегодно происходит от сердечно-сосудистых заболеваний — около 17 млн случаев смерти в год. В большинстве развитых стран приняты национальные программы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, что позволило Европе и США за последние 30 лет снизить смертность от болезней сердца более чем наполовину [3].

Согласно данным европейской статистики, ежегодно сердечно-сосудистые заболевания становятся причиной смерти 4,45 млн человек в Европе (это практически половина всех смертей — 49 %) и 1,9 млн смертей в странах Европейского союза (42 % всех смертей). Экономическое бремя кар-диоваскулярной патологии в странах Европейского союза в 2005 г. составило 169 млрд евро, из которых 105 млрд составляют затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний и 64 млрд — затраты, понесенные в результате потери производительности труда и неофициальных платежей [24].

В России болезни системы кровообращения на протяжении многих лет занимают первое место в общей структуре смертности населения и второе в структуре заболеваемости взрослого населения страны. Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более миллиона человек (примерно 700 человек на 100 тыс. населения), что значительно выше по сравнению со странами Европы, США и Японией. Смертность от инсульта в нашей стране самая высокая в Европе и в 6 раз выше, чем в США [3]. Смертность лиц трудоспособного возраста в РФ характеризуется высокими показателями с тенденцией к увеличению от 35 к 49 годам, при этом смертность среди мужчин в среднем в 6 раз выше, чем у женщин.

Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной более 6 % госпитализаций — более 1,4 млн по данным за 1999 г. — и временной потери трудоспособности в 2,3 млн дней. Часть пациентов имеет ту или иную степень инвалидности. Более 2,2 млн человек находится под постоянным диспансерным наблюдением.

Расходы, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ложатся тяжелым бременем на систему здравоохранения, социального обеспечения, пациентов и их родственников. Смерть в трудоспособном возрасте ведет к потере валового внутреннего продукта (ВВП) за оставшийся период трудоспособности, вызывает существенные потери ресурсов здравоохранения. Согласно экономическим расчетам отечественных исследователей, затраты, связанные с терапией наиболее грозных, часто фатальных сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта и инсульта, составляют внушительные суммы. Так, затраты на терапию инфаркта миокарда колебались в зависимости от вида проводимой тромболитической терапии или ее отсутствия от 5 399,02 руб. (без тромболитической терапии), 5 924,06 руб. (при тромболитической терапии стрептокиназой), и 38 743,12 руб. (при тромболитической терапии ак-тилизе) на одного пациента за период наблюдения; инсульта 26 395,06 руб. (6 091,88 — 50 212,52 руб.) на одного пациента за период стационарного наблюдения [1, 2].

Избежать подобных внушительных затрат можно, в том числе, применяя терапию высокоэффективными р-блокаторами. Суммарные данные рандомизированных исследований, проведенных с участием более 20 тыс. больных, показали, что применение р-блокаторов во время инфаркта миокарда и после него способствует снижению смертности на 20 %, частоты внезапной смерти — на 30 %, повторного инфаркта миокарда — на 25 % [8]. р-блокаторы считаются классическими препаратами для лечения артериальной гипертонии, продемонстрировавшими благоприятные эффекты в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и снижении смертности в крупных клинических исследованиях, в том числе плаце-бо-контролируемых и сравнительных со «старыми» (диуретики) и «новыми» (ингибиторы АПФ) препаратами [4]. Способность снижать смертность у пациентов с сердечной недостаточностью доказана в отношении только трех р-

блокаторов: карведилола, бисопролола и мето-пролола сукцината СБ/ХЬ. Препараты снижали не только общую смертность и смертность от сердечной недостаточности на 29—65 %, но и частоту госпитализаций на 18—27 % [7]. В отношении метопролола сукцината СБ/ХЬ показана также антиатеросклеротическая активность, что особенно актуально для нашей страны, где частота назначения статинов крайне низка и колеблется в пределах от 0,6 до 15 % [8]. Вместе с тем, экспертами ВОЗ было посчитано, что около 8 % всего бремени заболеваний, более 60 % заболеваний сердца и порядка 40 % ишемических инсультов связано с повышенным уровнем холестерина крови [29].

Таким образом, адекватная фармакотерапия р-блокаторами у пациентов кардиологического профиля может реально повлиять на увеличение продолжительности жизни этой группы больных, сократить число госпитализаций, снизить экономическое бремя сердечно-сосудистых заболеваний. В условиях постоянного дефицита бюджетных средств выбор наиболее клинически и экономически целесообразного препарата становится важнейшей задачей современной фармакотерапии. Анализ результатов клинических и клинико-экономических исследований становится основой для принятия наиболее объективных и взвешенных решений по выбору медицинских технологий и применения их в широкой клинической практике.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОПРОЛОЛА СУКЦИНАТА СК/ХЬ: РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Одним из важнейших компонентов любого кли-нико-экономического обоснования является анализ эффективности и безопасности исследуемого препарата по сравнению с имеющимися аналогами. Высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая частота побочных эффектов даже при высокой стоимости лекарственного средства могут стать решающим аргументом в пользу приоритетного выбора препарата и оценки его как экономически целесообразного вмешательства.

К настоящему времени проведено большое количество отечественных и зарубежных исследований применения основного метопролола — метопролола тартрата (метопролол немедленного высвобождения) у пациентов с артериальной

гипертензией, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда. Несмотря на доказанную высокую эффективность и безопасность метопролола тартрата его главным недостатком является короткий период полувыведения, в связи с чем требуется 3—4-кратный прием препарата в сутки. Даже при таком режиме приема не обеспечивается стабильность его концентрации в плазме крови.

Новая лекарственная форма метопролола с контролируемым высвобождением — метопролола сукцинат CR/XL (Беталок ЗОК) — позволила обеспечить постоянную концентрацию препарата в течение суток при однократном приеме. Сегодня только для этой лекарственной формы в качественных клинических исследованиях доказаны эффективность в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений и снижении смертности при хронической сердечной недостаточности, а также антиатерогенная активность [8, 9, 27].

Краткая характеристика исследований мето-пролола сукцината CR/XL приведена в табл. 1. Двойное «слепое» плацебо-контролируемое исследование MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure) было посвящено изучению эффективности метопролола сукцината CR/XL у пациентов с ХСН II—IV функционального класса по NYHA и фракцией выброса меньше 40 % [8, 18, 19, 22, 25]. В исследование был включен 3991 пациент, из них 1926 пациентов были госпитализированы по поводу инфаркта миокарда. Средняя фракция выброса составила 28 %. Большинство больных получали сопутствующую терапию диуретиками, ингибиторами АПФ и дигоксином. Наблюдение продолжалось 1 год. Пациенты были рандомизированы в группы получающих метопролола сукцинат CR/XL и плацебо. Начальная доза метопролола сукцината CR/XL составила 12,5—25 мг/сут. В течение 6 недель дозу препарата увеличивали до 100 мг/сут, а в последующем — до 200 мг/сут (однократно) при условии компенсированной гемодинамики (к концу исследования доза фуросемида варьировала в среднем от 60 до 100 мг/сут). Исследование MERIT-HF было прекращено досрочно, когда стало ясно, что в группе больных, леченных метопролола сукцинатом CR/XL, смертность значительно ниже, чем в группе плацебо.

В 1-й группе общая смертность снизилась на 34 % (p = 0,0062), частота внезапной смерти — на 41 % (p = 0,0002), смерти вследствие про-грессирования хронической сердечной недостаточности — на 49 % (p = 0,0023). Единая конечная точка — общая смертность / госпитализация по поводу прогрессирования сердечной недостаточности уменьшилась на 31 % (p < 0,0001), а сердечная смерть/нефатальный инфаркт миокарда — на 45 % (p < 0,0001). Эффективность метопролола сукцината CR/XL не зависела от этиологии середечной недостаточности (ишемическая или неишемическая), возраста больных, наличия артериальной гипертонии или сахарного диабета. Несколько большая эффективность метопролола сукцината CR/XL была отмечена у больных с хронической сердечной недостаточностью III и IV классов по сравнению со II классом по классификации NYHA.

С целью определения антиаритмического эффекта метопролола CR/XL проводилось двойное слепое исследование по профилактике рецидивов мерцательной аритмии [8, 20]. После восстановления синусового ритма 394 пациента были рандомизированы в 2 группы, одна из которых получала метопролола сукцинат CR/XL. В этой группе частота рецидивов мерцания предсердий составила 48,7 % по сравнению с 59,9 % в группе плацебо (p = 0,005). Частота сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов после рецидива мерцания предсердий была значительно ниже в группе метопролола (98 уд./мин), чем в группе плацебо (107 уд./мин).

В ряде зарубежных исследований было также выявлено и значительное преимущество ме-топролола сукцината CR/XL по сравнению с обычным метопрололом у пациентов со стабильной стенокардией [8, 10, 15].

В исследовании K. Egstrup 104 пациента со стабильной стенокардией в течение 3 недель получали метопролола сукцинат CR/XL в дозе 200 мг/сут однократно либо метопролол в традиционной лекарственной форме в дозе 100 мг 2 раза в сутки [15]. Было показано, что частота приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине были сопоставимыми, при проведении теста с физической нагрузкой в группе, получавшей пролонгированную форму метопролола, время до появления ишемических изменений сегмента ST достоверно превышало аналогичные показатели в группе сравнения (6,1 против 5,5 мин; p < 0,05).

OJ

oo

Таблица 1

Результаты клинических исследований применения метопролола сукцината у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Исследование

Дизайн исследования / количество включенных пациентов

Исследуемые препараты

Эффективность

The MERIT HF investigators, 1999 г., США [22, 25]

Проспективное, рандомизированное ила цебо-контролируемое двойное «слепое» исследование / 3991пациентов с ХСН II — IV функционального класса по КУНА и фракцией выброса меньше 40 %

Метопролола сукцинат CR/XL vs. плаце бо

Доказана высокая эффективность метопролола сукцината: общая смертность снизилась на 34 % (р = 0,0062), частота внезапной смерти - на 41 % (|> — 0,0002), смерти вследствие прогрессирования ХСН -на 49 % (р — 0,0023); общая смертность / госпитализация по поводу прогрессирования сердечной недоста точности уменьшилась на 31 % (р < 0,0001), а сердечная смерть / нефатальный инфаркт миокарда на 45 % (р<0,0001)

Kuhlkamp V. et al., 2000 г., США [20]

Проспективное, рандомизированное пла цебо-контролируемое двойное слепое исследование / 394 пациента с аритмиями

Метопролола сукцинат CR/XL vs. плаце бо

Доказана высокая эффективность метопролола сукцината: частота рецидивов мерцания предсердий со ставила 48,7 % по сравнению с 59,9 % в группе плацебо (р = 0,005). ЧСС у пациентов после рецидива мерцания предсердий была значительно ниже в груп пе метопролола (98 уд./мин), чем в группе плацебо (107 уд./мин)

Egstrup К. et а1., 1988 г., Герма Проспективное, сравнительное рандоми ния [15] зированное двойное «слепое» исследова-

ние / 104 пациента со стабильной стено кардией

Метопролола сукцинат CR/XL vs. метоп ролол тартрат

Доказана более высокая эффективность метопролола сукцината в отношении времени до появления ишеми ческих изменений сегмента БТ при проведении теста с физической нагрузкой (6,1 против 5,5 мин; р < 0,05)

Ardissino D. et al., 1995 г. [10]

Проспективное, мультицентровое сравни тельное рандомизированное двойное «слепое» исследование / 280 пациентов со стабильной стенокардией

Метопролола сукцинат CR/XL vs. нифе дипин ретард

Достоверное повышение толерантности к физической нагрузке в группе метопролола сукцината CR/XL (р < < 0,05)

Hedblad В., et al. (исследование BCAPS), 2001 г. [17]

Проспективное, рандомизированное пла цебо-контролируемое двойное «слепое» исследование / 793 пациента с атеросклерозом коронарных артерий без признаков ИБС

Метопролола сукцинат CR/XL + флувас-татин vs. плацебо + флувастатин

Доказана более высокая эффективность метопролола сукцината + флувастатина по сравнению с плацебо + + флувастатина в отношении снижения ЧСС (р < 0,006), замедления прогрессирования увеличения тол щины комплекса интима-медиа (р < 0,001), снижения общей смертности, частоты развития инфаркта миокарда

Wiklund О., et al. (исследование ELVA), 2002 г. [28]

Проспективное, рандомизированное пла цебо-контролируемое двойное «слепое» исследование / 92 пациента с атеросклерозом каротидной артерии или утолще нием комплекса интима-медиа более 1 мм

Метопролола сукцинат CR/XL + статин vs. плацебо + статин

Доказана более высокая эффективность метопролола сукцината + статин по сравнению с плацебо + статин в отношении снижения ЧСС (р < 0,046), замедления прогрессирования утолщения комплекса интима медиа каротидной артерии через 1 год и 3 года терапии (р = 0,004 и р — 0,011)

Примечание. ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЧСС - частота сердечных сокращений.

Группа исследователей IMAGE Study Group провела проспективное мультицентровое исследование, включавшее 280 пациентов со стабильной стенокардией [10]. После начальной оценки, состоявшей из теста с физической нагрузкой и анкетного опроса для выявления признаков стенокардии, пациенты были рандомизи-рованы для получения метопролола сукцината CR/XL 200 мг/сут однократно или нифедипина ретард 20 мг 2 раза в сутки. Период наблюдения составил 6 нед. В результате было отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке в группе получавших метопролола сукцинат CR/XL (p < 0,05).

К настоящему времени проведены работы, в которых доказывается наличие антиатероскле-ротического эффекта метопролола сукцината CR/XL [8, 17, 28].

Исследование BCAPS — это трехлетнее рандомизированное двойное «слепое» плацебо-кон-тролируемое исследование антиатеросклероти-ческого эффекта малых доз метопролола сукци-ната CR/XL (25 мг однократно) у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий без признаков ишемической болезни сердца [17]. В исследовании участвовали 793 пациента, которые были рандомизированы в 2 группы: 1-я группа получала 25 мг метопролола сукцината CR/XL однократно и 40 мг флувастатина, 2-я группа — плацебо и 40 мг флувастатина. По сравнению с плацебо в группе метопролола сукцината CR/XL отмечалось сокращение ЧСС на 2,5 уд/мин в течение периода наблюдения (p < 0,006), при этом систолическое артериальное давление (АД) достоверно не изменялось. По сравнению с плацебо в первой группе не отмечено каких-либо различий в липидном профиле. Через 18 мес лечения было выявлено, что метопролола сукцинат CR/XL достоверно замедлял прогрессирование увеличения толщины комплекса интима-медия по сравнению с группой плацебо (p < 0,001). Этот эффект сохранялся в течение трех лет наблюдения. Установлено также достоверное снижение общей смертности, частоты развития инфаркта миокарда.

В исследование ELVA включались только пациенты с гиперхолестеринемией [28]. Уровень холестерина был выше 6,5 ммоль/л, холестерина липоп-ротеидов низкой плотности — выше 5 ммоль/л. Цель этого исследования состояла в изучении ан-тиатеросклеротического эффекта метопролола сукцината CR/XL в сочетании с терапией статина-

ми. В исследование были включены 92 пациента в возрасте от 20 до 70 лет с атеросклеротическим поражением каротидной артерии или утолщением комплекса интима-медиа более 1 мм. Назначение метопролола сукцината СВ/ХЬ в дозе 100 мг в дополнение к статинам привело к существенному снижению ЧСС на 5,1 уд/мин (р < 0,046), при этом достоверного снижения АД не отмечалось. В период наблюдения уровень общего холестерина в обеих группах снизился с 9 до 6,4 ммоль/л. В группе метопролола сукцината СВ/ХЬ наблюдалось существенное замедление прогрессирования утолщения комплекса интима-медиа каротидной артерии через 1 год и 3 года терапии (р = 0,004 и р = 0,011 соответственно) .

Таким образом, в настоящее время форма метопролола сукцината СВ/ХЬ имеет широкий спектр показаний к применению в практике кардиолога. Несомненным преимуществом этой формы является длительность действия, что позволяет обеспечить равномерную концентрацию препарата в крови, уменьшить кратность его приема, влияет на приверженность пациентов к лечению. Проведенные к настоящему времени качественные сравнительные плацебо-контролируемые рандомизированные клинические исследования доказали высокую эффективность метопролола сукцината СВ/ХЬ в терапии артериальной гипертонии, аритмии, стенокардии, хронической сердечной недостаточности, а в сочетании со статинами — и гиперхолестери-немии. Результаты исследования МЕВ1Т-ИР послужили основой для проведения как зарубежного [16], так и отечественного [7] клини-ко-экономического обоснования применения метопролола сукцината СВ/ХЬ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОПРОЛОЛА СУКЦИНАТА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На сегодняшний день клинико-экономичес-кая целесообразность применения метопролола сукцината СВ/ХЬ рассматривается только в отношении пациентов с хронической сердечной недостаточностью. По этой тематике опубликованы результаты, по крайней мере, двух клини-

ко-экономических исследований — одного зарубежного и одного отечественного [7, 16].

В американском клинико-экономическом исследовании на основании опубликованных данных клинических испытаний (MERIT-HF, CIBIS I и II и др.) проводилось сравнение экономического эффекта трех р-адреноблокаторов — метопролола сукцината, карведилола и бисо-пролола [16].

Для моделирования медицинских затрат были проанализированы прямые медицинские затраты на пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности, из 5 % выборки больных системы Медикэа в Массачусетсе в 1995 г. Учитывались затраты, связанные с терапией карведилолом, метопрололом и бисопро-лолом на основании цен 1998 г, а также стоимость койко-дней при оказании стационарной и амбулаторной помощи. [14]. Затраты на госпитальную помощь определялись согласно данным Финансовой администрации здравоохранения (Health Care Financing Administration's (HCFA) Prospective Payment System); затраты на амбулаторную помощь — по Шкале относительной стоимости ресурсов HCFA (HCFA's Resource Based Relative Value Scale) [21]. Из анализа исключались затраты, связанные с помощью на дому и длительным лечением. Все показатели затрат унифицировались поправкой на уровень 1998 г.

В качестве критериев оценки эффективности фармакотерапии p-блокаторами были выбраны риск госпитализации и смерти, связанных с хронической сердечной недостаточностью. Данные по эффективности карведилола, бисопролола и

метопролола сукцината СВ/ХЬ были взяты из различных плацебо-контролируемых клинических исследований. Так, в американском клиническом исследовании карведилола средний риск госпитализации в течение 6,5 мес составил 20 % для группы плацебо и 14 % для группы карведилола. Относительный риск госпитализации при терапии карведилолом оценивался в 0,7, а относительный риск смертности 0,4 [23]. В 19-месячном исследовании карведилола в Австралии и Новой Зеландии были получены максимально высокие показатели риска госпитализации — 58 и 48% в плацебо и экспериментальной группе соответственно [11]. На основании главного критерия — госпитализации по любым причинам — относительный риск госпитализации оказался равным 0,72, что практически эквивалентно показателю для карведило-ла, полученному в исследовании в США. По данным исследования С1В1Б I, риск госпитализации за 23 мес составил 28 % в группе плацебо и 19 % в группе бисопролола [12]. В исследовании метопролола МБС [26] аналогичные показатели за период 12 мес равнялись 28 и 20 %. В исследованиях С1В1Б II [13] и МЕВ1Т-ИР [22, 25] подтверждена эффективность бисопролола и метоп-ролола сукцината СВ/ХЬ при относительном риске смертности 0,66 и 0,64 соответственно.

В результате клинико-экономического моделирования было показано, что ожидаемые затраты, связанные с терапией р-блокаторами, варьируют от 2 613 долл. США для метопролола до 15 656 долл. США для карведилола. Расчетные показатели продления жизни составили 1,04, 1,06 и 2,4 года для бисопролола, мето-

Таблица 2

Результаты анализа «затраты-эффективность» для карведилола, метопролола и бисопролола

Показатель Карведилол Метопролол Бисопролол

Затраты на препарат в год, долл. США 2 000 612 379

Суммарные ожидаемые затраты, долл. США: • группа плацебо • экспериментальная группа • разница 14 901 30 557 15 656 13 312 15 926 2 613 15 048 18 503 3 455

Дополнительная ожидаемая продолжительность жизни, лет 2,4 1,06 1,04

Дополнительные затраты на 1 дополнительный год сохраненной жизни, долл. США 6 740 2 472 3 336

Примечание. Показатели для карведилола и бисопролола получены по данным исследования карведилола в США [23] и исследования бисопролола С1БК II [13] соответственно. Показатели для метопролола получены исходя из уровней смертности в исследовании МЕШТ-НР и госпитализаций в исследовании МБС [22, 26].

пролола и карведилола соответственно. Инкрементальные затраты на год продленной жизни равнялись 3336, 2472 и 6740 долл. США для бисопролола, метопролола и карведилола соответственно (табл. 2).

Таким образом, в настоящем клинико-эконо-мическом анализе, основанном на моделировании результатов шести плацебо-контролируемых исследований трех p-блокаторов и прямых затрат, было показано, что наименьшими затратами на 1 год сохраненной жизни характеризовался препарат метопролола сукцинат CR/XL, и, следовательно, именно этот препарат можно рассматривать как наиболее целесообразную терапевтическую альтернативу по сравнению с карведилолом и бисопрололом с позиции клини-ко-экономического анализа.

В 2003 г. отечественными исследователями было проведено похожее модельное клинико-эконо-мическое исследование [7]. Для расчета клинико-экономической модели были взяты результаты пяти зарубежных клинических исследований эффективности применения карведилола, метопролола сукцината CR/XL и бисопролола у пациентов с сердечной недостаточностью различной степени тяжести (влияние на продолжительность жизни) — CIBIS II, MERIT-HF, ANZ, US Carvedilol и COPERNICUS, а также затраты на применение р-блокаторов [6, 7, 11, 13, 22, 25]. При оценке затрат учитывалась стоимость р-блока-торов без стоимости сопутствующей терапии и стоимость госпитализации. С помощью программы DATA 3.5 (TreeAge) была построена Марковская модель. Продолжительность моделируемого периода составляла 5 лет, длительность цикла — 1 месяц. Результаты расчета показа-

теля «затраты/эффективность» представлены в табл. 3.

Согласно полученным данным, затраты на 1 год продленной жизни в случае применения метопролола сукцината CR/XL составили 2 087 долл. США, что было в 2,7—4,5 раза меньше по сравнению с карведилолом — 5 637 долл. США (Акридилол) и 9094 долл. США (Дилатренд) соответственно

Анализ, проведенный с учетом госпитализации по поводу только сердечно-сосудистых заболеваний, не продемонстрировал каких-либо значительных изменений в показателях «затраты/эффективность» по сравнению с моделью, учитывающей госпитализации по любой причине.

При оценке показателей «затраты/эффективность» у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью ( фракция выброса левого желудочка менее 25 %) с учетом госпитализации по любому поводу на основании исследований MERIT-HF и COPERNICUS, было показано, что метопролола сукцинат CR/XL характеризовался наименьшими затратами на единицу эффективности (1 год сохранения жизни) — 1028 долл. США по сравнению с карведилолом (Акридилол и Дилатренд — 2032 и 3354 долл. США соответственно). При этом метопролола сукцинат CR/XL был также и доминирующей альтернативой, то есть имел наименьшую стоимость при наибольшей клинической эффективности у данной группы пациентов. Что же касается бисопро-лола, то данных о частоте госпитализации у пациентов с фракцией выброса менее 25 % в опубликованных результатах CIBIS II отсутствуют.

При расчете показателя «затраты/эффективность» для p-блокаторов с учетом их влияния на

Таблица 3

Результаты анализа «затраты-эффективность» для Р-блокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью различной тяжести (модель с учетом госпитализации по любой причине)

Исследование, препарат Средняя доза, мг Затраты на препарат в год, долл. США Стоимость лечения в год, долл. США Продолжительность жизни, мес. Показатель «затраты/ эффективность»

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

плацебо Р-блокатор плацебо Р-блокатор

ANZ, карведилол 41 468,0 210,2 1998,7 44,21 46,57 9094

(Дилатренд) [11]

ANZ, карведилол 41 292,8 210,2 1318,8 44,21 46,57 5637

(Акридилол) [11]

MERIT-HF, метопролола 159 177,6 244,1 866,6 41,26 44,84 2087

сукцинат CR/XL (Беталок ЗОК) [22, 25]

смертность пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью было показано, что метопролола сукцинат CR/XL имеет практически равнозначные фармакоэкономические показатели (2281 долл. США на 1 спасенную жизнь) по сравнению с бисопрололом ( 1962 долл. США на 1 спасенную жизнь) и значительно более выгоден по сравнению с карведилолом (4197 и 6758 долл. США на 1 спасенную жизнь для Акредилола и Дилатренда соответственно).

Следует отметить и очевидные недостатки вышеуказанных клинико-экономических исследований, в частности, неполный учет затрат, связанных с ведением пациентов с хронической сердечной недостаточностью; применение моделирования с использованием данных об эффективности ß-блокаторов из разноплановых, а не из одного клинического исследования; сравнение ß-блокаторов с плацебо, а не между собой или другими сердечно-сосудистыми средствами. Все это необходимо учитывать при интерпретации данных результатов и требует проведения дополнительных клинико-экономических изысканий.

Несмотря на это, по данным проведенных клинико-экономических исследований, метопролола сукцинат можно считать экономически целесообразным средством терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью различной степени тяжести, в том числе с фракцией выброса левого желудочка менее 25 %, и рекомендовать его для широкого применения в общей клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность изучения социальных, клинических и экономических вопросов фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена их высокой распространенностью, заболеваемостью, смертностью, инвалидизацией лиц трудоспособного возраста, а также значительным экономическим бременем для государства и общества.

На сегодняшний день у врача имеется достаточный выбор высокоэффективных лекарственных средств терапии сердечно-сосудистых заболеваний — ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, нитраты, ß-адреноблокаторы, диуретики и др. В кардиологии по клинической значимости препараты группы ß-блокаторов занимают одно из ведущих мест. Адекватная фарма-

котерапия ß-блокаторами пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями может реально повлиять на увеличение продолжительности жизни этой группы больных, сократить число госпитализаций, снизить смертность и экономическое бремя, связанные с кардиоваскулярной патологией.

Одним из представителей селективных ß-бло-каторов является метопролол и, в частности, его лекарственная форма с контролируемым высвобождением — метопролола сукцинат CR/XL (Беталок ЗОК). Благодаря созданию этой лекарственной формы была решена проблема обеспечения постоянной в течение суток концентрации метопролола в плазме крови при однократном приеме. Высокая эффективность и безопасность метопролола сукцината CR/XL была доказана во многих качественных клинических исследованиях не только в отношении лечения гипертонической болезни, стенокардии, аритмий, инфаркта миокарда, но также сердечной недостаточности и гиперхолестеринемии.

По результатам двух клинико-экономичес-ких исследований, проведенных в США и России, можно говорить о клинико-экономической целесообразности применения метопролола сук-цината CR/XL у пациентов с сердечной недостаточностью различной степени тяжести, в том числе при фракции выброса левого желудочка менее 25 %.

Важно отметить, что в нашей стране до сих пор не приняты допустимые пороговые значения клинико-экономической целесообразности применения медицинских технологий. Поэтому полученные в клинико-экономических исследованиях показатели «затраты/эффективность» можно сравнивать только между собой, к примеру, метопролола сукцинат CR/XL с бисопро-лолом или с карведилолом. С позиции систем здравоохранения США и Канады, результаты клинико-экономических исследований ß-блока-торов говорят о том, что все три препарата — метопролола сукцинат CR/XL, бисопролол и карведилол являются экономически целесообразными вмешательствами, так как их фармакоэкономические показатели не превышают допустимый порог экономической целесообразности в этих странах, составляющий 50 тыс. долл. США на 1 год сохраненной жизни [7]. Появление подобных показателей в нашей стране может оказать значительную помощь организато-

рам здравоохранения в трактовке результатов фармакоэкономических исследований и принятии, на их сновании, грамотных управленческих решений.

В перспективе необходимо проведение дополнительных клинико-экономических исследований метопролола сукцината СБ/ХЬ, исключающих недочеты ранее проведенных. В частности, целесообразным следует считать более полный учет затрат, проведение моделирования на основании одного сравнительного клинического исследования, а не сравнение результатов моделирования нескольких плацебо-контроли-руемых клинических исследований, а также анализ клинико-экономической целесообразности применения р-блокаторов по всем существующим показаниям, включая аритмию, стенокардию, артериальную гипертонию и др.

Метопролола сукцинат СБ/ХЬ включен сегодня в нормативные документы, регулирующие объемы и качество оказания медицинской помощи — перечни лекарственных средств, федеральные стандарты амбулаторно-поликлиничес-кой и стационарной медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев П. А., Степная И. Б., Авксентьева М. В. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2004. — № 3. — С. 30—35.

2. Воробьев П. А., Деркач Е. В., Авксентьева М. В., Власова А. В. // Там же. — 2004. — № 3. — С. 6—23.

3. Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. // Кардиология. — 2005. — № 8. — С. 4—7.

4. Кобалава Ж. Д., Гудков К. М. // Там же. — 2003. — № 9. — С. 91 — 100.

5. Константинов В. О. // Сердце. — 2004. — Т. 4. — № 4. — С. 199—204.

6. Розанов А. В., Рилова А. К., Арутюнов Г. П. // Сердце. — Т. 2, № 3. — С. 1—4.

7. Рудакова A.B. // Клиническая фармакология и терапия. — 2003. — № 12 (4). — С. 1—4.

8. Терещенко С.Н., Косицина И.В., Джаиани H.A. // Кардиология. — 2005. — № 4. — С. 98—101.

9. Ablad B., Bjorkman J. A., Gustafsson D. et al. // Amer. Heart J. — 1988; 116: 1 Pt 2: 322—327.

10. Ardissino D., Savonitto S., Egstrup K., Rasmussen K. // J Amer. Coll Cardiol. — 1995; 25: 7: 1516—1521.

11. Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group // Lancet. 1997; 349: 375—380.

12. CIBIS Investigators and Committees // Circulation. 1994; 90: 1765—1773.

13. CIBISII Investigators and Committees // Lancet. — 1999; 353: 9—13.

14. Drug Topics Red Book Prices. Montvale, NJ: Medical Economics, 1998.

15. Egstrup K., Gundersen T., Härkönen R. // Europ. J. Clin. Pharmacol. — 1988; 33: Suppl: S45—S49.

16. Gregory D., Udelson J., Konstam M. // Amer. J. Med. — 2001; 110 (7A): Suppl: 25S-80S.

17. Hedblad B., Wikstrand J., Janzon L. et al. // Circulation 2001; 103: 1721—1726.

18. Hjalmarson A., Goldstein S., Fagerberg B. et al. // JAMA. — 2000; 283: 1295—1302.

19. Jaanosi À., Ghali J., Herlitz J. et al. // Amer. Heart J. — 2003; 146: 4: 721—728.

20. Kahlkamp V., Schirdewan A., Stangl K., Homberg M. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2000; 36: 1: 139—146.

21. Medicare Payment Advisory Commission. Report to the Congress: Medicare Payment Policy. Volume II: Analytical Papers, 1998.

22. MERIT-HF Study Group. // Lancet. 1999; 353: 2001—2007.

23. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. // N. Engl. J. Med. 1996; 334: 1349—1355.

24. Petersen S., Peto V., Rayne M., Lea J., Luengo-Fernandez R., Gray A. European cardiovascular disease statistics. 2005; P. 100

25. The MERIT-HF investigators. // Lancet. — 1999; 353: 2001—2007.

26. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, Camerini F, et al. // Ibid. — 1993; 342: 1441 — 1446.

27. Wikstrand J., Berglund G., Hedblad B., Hulthe J. // Amer. J. Cardiol. — 2003;91: Suppl: 25H—29H.

28. Wiklund O., Hulthe J., Wikstrand J. et al. // Stroke. — 2002; 33: 572—577.

29. World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. World Health Organization: Geneva.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.