CC BY
39
А.Т. Джумабеков, Д.Б. Амиров, Е.Л. Исмаилов, Д.А. Оспанова
Казац медицина узд!кс!з бшм беру университетI С.Ж. Асфендияров атындагы Казац ¥лттъщмедицинауниверситетшц анестезиология жэне реаниматология, жедел жэрдем курсы кафедрасы
К0П ФУНКЦИЯЛЫ МЕДИЦИНАЛЬЩ МЕКЕМЕНЩ Ш¥FЫЛ ХИРУРГИЯСЫНДА ЭФФЕРЕНТТ1 ТЕРАПИЯ
ЦЫЗМЕТ1Н ¥ЙЫМДАСТЫРУ
ТYЙiн: Ма;алада нау;астарга мамандандырылган медициналы; кемек кeрсетудi ;амтамасыз ететiн жэне хирургиялы; эндотоксикозды жою проблемасын шешу Yшiн кеп профильдi медициналы; мекемеде эфференттi терапия ;ызметш ;¥РУ ;ажеттшт керсетiлген.
ТYЙiндi свздер: эндотоксикоз, эфференттi терапия, экстракорпоралды; детоксикация
A.T. Dzhumabekov, D.B. Amirov, E.L. Ismailov, D.A. Ospanova
Kazakh Medical University of Continuing Education Asfendiyarov Kazakh National medical university department of anesthesiology and intensive care
ORGANIZATION OF AN EFFERENT THERAPY SERVICE IN URGENT SURGERY OF A MULTIDISCIPLINARY MEDICAL INSTITUTION
Resume: The article shows the need to create an efferent therapy service in a multidisciplinary medical institution to solve the problem of eliminating surgical endotoxicosis, which will ensure effective provision of specialized medical care to patients. Keywords: endotoxicosis, efferent therapy, extracorporeal detoxification
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
А.Т. Джумабеков, Е.Л. Исмаилов, Д.Б. Амиров, Д.А. Оспанова
Казахский медицинский университет непрерывного образования Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи
В статье показана эффективность раннего применения комплексной детоксикации, у больных с острой абдоминальной хирургической патологией, которая позволяет эффективно устранять эндотоксиновую агрессию и уменьшать развитие гепаторенальной дисфункции.
Ключевые слова: экстракорпоральная детоксикация, эндотоксикоз, гемодиафильтрация
УДК 616.37-002 Введение.
Проблема устранения хирургического эндотоксикоза является одной из наиболее значимых в современной медицине, особенно при оказании неотложной хирургической помощи. Тяжелая острая абдоминальная хирургическая патология в значительном проценте случаев сопровождается развитием эндотоксикоза. В зависимости от степени тяжести эндотоксиновой агрессии в послеоперационном периоде развиваются нарушения функций различных органов и систем[1,2]. Как правило, первыми на пути эндотоксикоза в структуре органных нарушений оказываются печень и почки, являющиеся органами детоксикационно-метаболической системы организма. При этом развитие синдрома кишечной недостаточности существенно увеличивает вклад в прогрессирование хирургического эндотоксикоза и печеночно-почечной недостаточности [3,4].
Отношение к применению экстракорпоральных методов детоксикации организма в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза до настоящего времени остается неоднозначным. Большая часть исследователей считают эти методы достаточно эффективными и рекомендует их к широкому использованию в лечении тяжелых эндотоксикозов [5,6].
Другие авторы выражают более сдержанное отношение к активному применению этих методов и считают оправданным их использование лишь при очень тяжелых формах эндотоксикозов, либо в стадии декомпенсации заболевания в целях протезирования утраченных организмом функций выведения и детоксикации эндотоксинов [7,8].
Разработка оптимальных схем лечения хирургического эндотоксикоза и профилактики прогрессирования органной (печеночно-почечной недостаточности) в
послеоперационном периоде является приоритетным направлением в современной неотложной абдоминальной хирургии.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургических вмешательств у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости путем оптимизации комплексной схемы лечения эндотоксикоза в послеоперационном периоде на основе применения экстракорпоральных методов детоксикации. Материал и методы исследования
Проанализированы результаты лечения 54 пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости, сопровождавшейся эндотоксикозом средней и тяжелой степени, потребовавшей экстренного оперативного пособия.
202
Вестник КазНМУ №4-2017
Наблюдавшиеся нозологические формы острой представлены в таблице 1.
хирургической патологии и спектр выполненных операций
Таблица 1 - Нозологические формы и спектр выполненных операций_
Нозология Спектр операций Количество больных
Перфоративные язвы желудка и 12- Стволовая ваготомия и 17
перстной кишки пилоропластика
Ушивание перфоративной язвы 10
Перфорация тонкой кишки (при Ушивание острых язв 5
острых язвах, инородным телом)
Резекция участка тонкой кишки 7
Некроз участка тонкой кишки Резекция участка тонкой кишки 5
Острый гангренозный аппендицит Аппендэктомия 6
Острый гангренозный холецистит Холецистэктомия 4
У всех больных помимо стандартных методов обследования проводили оценку тяжести состояния по шкале APACHE II. При этом в случае наличия перитонита его тяжесть и прогноз, а также необходимость
санационныхрелапаротомий определяли по Мангеймскому индексу. Оперативное пособие у таких больных дополнялось не только санацией, но и назоинтестинальнойинтубацией. Для динамического контроля и раннего выявления органной дисфункции использовали посиндромный диагностический алгоритм, включавший мониторинг эндотоксикоза (лейкоцитоз, ЛИИ, нейтрофильный индекс), мониторинг функционального состояния печени (общий белок, альбумин, фибриноген, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочную фосфатазу, мочевину) и почек (креатинин, объем мочеотделения, уровень клубочковой фильтрации, калий, натрий), мониторинг синдрома кишечной недостаточности (моторно-эвакуаторная и всасывательная активность). Все больные были распределены на две группы, идентичные по полу, возрасту и патологии: группа 1 -пациенты, которым обеспечивали применение с первых суток послеоперационного периода комплекса ранней (при APACHE менее 15) экстракорпоральной детоксикации (гемодиафильтрация, плазмаферез) в составе интенсивной
терапии (n = 34), группа 2 (контрольная группа) - пациенты (n = 20), которым в послеоперационном периоде применяли стандартную тактику ведения (полный комплекс лечения, но с использованием методов экстракорпоральной детоксикации в более поздние сроки, при APACHE около 20 и выше). Во всех группах экстракорпоральная детоксикация проводилась на аппаратах Наетопе1^и Prismaflex (Gambro). Статистическая обработка производилась с помощью программ MS Exel 2003, BioStat 8. Результаты исследования и их обсуждение. В основной группе (группа 1) разрешение эндотоксикоза и профилактика нарушений функций печени и почек проводились с первых суток послеоперационного периода с помощью комплекса мероприятий, включавшего: детоксикацию, профилактику синдрома
интраабдоминальной гипертензии, протекцию слизистых оболочек, гепато- и нефропротекцию. Это позволило ускорить ликвидацию эндотоксикоза, сократить сроки нормализации гомеостатических параметров организма и функционирования органов детоксикационно-
метаболической системы, в том числе печени и почек в группе 1, по сравнению со 2 группой (таблица 2).
Таблица 2 - Динамика характеристик хирургического эндотоксикоза и состояния органов детоксикационно-метаболической
Параметры Группа 1 Группа 2
1 сут 3 сут 1 сут 3 сут
Общий белок 57,32 ± 3,2 62,53 ± 4,8 60,01 ± 5,1 60,25 ± 5,1
Альбумин 31,8 ± 2,4 35,4 ± 3,2 33,05 ± 1,3 32,14 ± 2,5
Лейкоциты 14,2 ± 2,1 8,6 ± 2,8 11,6 ± 3,5 19,8 ± 3,2
АЛТ 63,2 ± 4,8 42,5 ± 5,3 62,51 ± 5,86 48,5 ± 4,54
АСТ 58,3 ± 3,6 40,1 ± 3,5 51,43 ± 4,32 48,43 ± 5,22
Мочевина 12,2 ± 3,8 6,8 ± 2,0 12,8 ± 1,4 8,8 ± 1,5
Креатинин 79,3 ± 6,7 65,4 ± 2,7 80,3 ± 6,7 78,3 ± 4,5
Применение ранней экстракорпоральной детоксикации позволило в послеоперационном периоде у больных с острой абдоминальной хирургической патологией снизить процент гепаторенальных дисфункций и полиорганной недостаточности, ускоряла нормализацию моторно-
эвакуаторной и всасывательной активности кишечника: длительность его пареза у больных группы 1 составила 1,6 ± 0,8 суток по сравнению со 2-й группой 2,8 ± 1,2 суток (таблица 3).
Таблица 3 - Эффективность комплексного подхода к устранению хирургического эндотоксикоза
Показатели Группа 1 Группа 2
Длительность пареза кишечника, сутки 1,6 ± 0,8 2,8 ± 1,2
Длительность пребывания пациента в ОРИТ, сутки 1,5 ± 0,3 2,6 ± 0,5
Длительность проведения экстракорпоральной детоксикации, ч 5,4 ± 1,2 12,2 ± 4,8
Развитие гепаторенальной дисфункции, % 4,5 17,8
Развитие полиорганной недостаточности, % 7,4 26,4
Выводы.
1. Применение тактики ранней комплексной детоксикации, включающей методы экстракорпоральной детоксикации, у больных с острой абдоминальной хирургической патологией позволяет эффективно устранять эндотоксиновую агрессию и уменьшать развитие гепаторенальной дисфункции.
2. Ранняя комплексная детоксикация с применением методов, воздействующих на основные звенья патогенеза эндотоксиновой агрессии, активная экстракорпоральная поддержка функции печени и почек до развития декомпенсации и стойкой утраты их работоспособности, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с неотложной патологией органов брюшной полости
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Гологорский В. А., Гельфанд Б.Р., Богдатьев В.Е. и др. Полиорганная недостаточность при перитоните // Тез. 31-го Всес. съезда хирургов. — Ташкент: 1986. — С. 34 - 35.
2 Ерюхин И. А., Шашков Б. В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. - СПб.: Логос, 1995. — 304 с.
3 Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 1999. — 448 с.
4 Мороз В.В., Лукач В.Н., ШифманЕ.М.,Долгих В.Т., Яковлева И.И. Сепсис. Клинико - патофизиологические аспекты интенсивной терапии. - Петрозаводск: Интел Тек, 2004. - 201 с.
5 Исмаилов Е.Л., Ералина С.Н., Текесбаев К.Ж. Экстракорпоральные методы детоксикации при печеночной недостаточности // Медицина. - Алматы: 2016. - №11(173). - С. 97-102.
6 Исмаилов Е.Л. Применение методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции в комплексном лечении абдоминального сепсиса // Медицина. - Алматы. 2017. - №4(178). - С. 266-272.
7 Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г. и др. Высокообъемная гемофильтрация в лечении» сепсиса и септического шока // Альманах анестезиологии и реаниматологии. — 2007. — № 3. — С. 631-639.
8 Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 6. - С. 28-33.
9 Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перитонита // Анналы хирургии. - 1996. - №2. - С. 25-29.
А.Т. Жумабеков, Е.Л. Исмаилов, Д.Б. Амиров, Д.А. Оспанова
Казац медицина узд!кс!збшм беру университет! С.Ж. Асфендияров атындагы Казац ¥лттыц медицина университетшц анестезиология жэне реаниматология,
жедел жэрдем курсы кафедрасы
ЖЕДЕЛ ХИРУРГИЯЛЬЩ 1ШТЩ Б¥ЗЫЛУЛАРЫ БАР НАУЦАСТАРДА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬД1
ДЕТОКСИКАЦИЯНЫ ЦОЛДАНУ
tywh: Ма;алада жедел абдоминалды; хирургиялы; патологиясы бар нау;астарда эндотоксин агрессиясын тиiмдi жоюга жэне гепаторенальд дисфункцияныц дамуын темендетуге мумгандш беретш детоксикация емдш тэйлдерш ерте ;олдану тшмдШп керсетшген.
ТYЙiндi сездер: экстракорпоральд детоксикация, эндотоксикоз, гемодиафильтрации
A.T. Dzhumabekov, E.L. Ismailov, D.B. Amirov, D.A. Ospanova
Kazakh Medical University of Continuing Education Asfendiyarov Kazakh National medical university, department of anesthesiology and intensive care
THE USE OF EXTRACORPOREAL DETOXIFICATION IN PATIENTS WITH ACUTE SURGICAL ABDOMINAL ABNORMALITIES
Resume: The article shows the effectiveness of early use of complex detoxification in patients with acute abdominal surgical pathology, which allows effectively eliminating endotoxin aggression and reducing the development of hepatorenal dysfunction. Keywords: extracorporeal detoxification, endotoxicosis, hemodiafiltration
