CC BY
30
УДК 616.125:616.005.3
С. ДЖОШИБАЕВ, Б.А. БОЛАТБЕКОВ
Научно-клинический центр кардиохирургии и трансплантологии, г.Тараз
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ АТРИОПЛАСТИКИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ПРИ КОРРЕКЦИЯХ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
В данное исследование включены пациенты оперированные по поводу коррекции митрального клапана с марта 2009 года по декабрь 2013 год. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-группа больных, которым была произведена атриопластика -126 случаев, 2-группа больных которым атриопластика не производилась 93 случая. В результате выявлено, что атриопластика левого предсердия приводит к эффективному уменьшению полости левого предсердия с последующим обратным ремоделированием других полостей сердца, снижает риск тромбообразования, улучшает дыхательную функцию легких, снижает чувства сердцебиения и улучшает качество жизни.
Ключевые слова: фибрилляция предсердии, атриопластика, синусверси, тромбообразование
Введение.
Увеличение полости левого предсердия (ЛП) и перерастяжение его стенок сопровождается развитием фибрилляций предсердии (ФП), в результате чего снижается сердечный выброс и нарастает сердечная недостаточность, вследствие чего создаются предпосылки для тромбообразования в полости ЛП, с дальнейшими возможными ишемическими атаками. Материалы и методы.
Критерии включения пациентов - в данное исследование включены пациенты оперированные по поводу коррекции митрального клапана в НКЦКТ г.Тараз (Казахстан) с марта 2009 года по декабрь 2013 год. За весь период были прооперировано 517 пациентов с митральным пороком сердца. В данное исследование вошли только больные с изолированной коррекцией митрального клапана, тогда как больные с аортальным пороком исключались из
исследования, вследствие наличия нарушения
внутрисердечной гемодинамики, но больные с пороком трехстворчатого клапана не являлись критерием для исключения. Так же исключались пациенты с митральным пороком и ишемической болезнью сердца, потому что таким больным производилась кроме коррекции, так же аорто-коронарное шунтирование; больные с врожденной недостаточностью митрального клапана не включались по причине возрастных ограничений.
Пациенты были разделены на 2 группы: 1-группа больных, которым была произведена атриопластика -126 случаев, 2-группа больных которым атриопластика не производилась 93 случая.
Выборка пациентов - непропорцианальная стратифицированная, по дизайну исследование ретроспективное.
Таблица 1 - основных характеристик пациентов
Параметры Группа больных с атриопластикой Группа больных без атриопластики Оценка-р
Общее число пациентов 126 (100%) 93 (100%) р=0,23
Возраст, лет 59±11 52±9 р=0,65
Из них мужчин 62% 54%
Вес, кг 87±23 62±8 р=0,22
Рост, м 1,65±0,23 1,55±0,12 р=0,12
Этиологический р=0,11
- ревматический - эндокардит 76% 14% 34% 46%
- дегенеративные 10% 20%
Предыдущие операции на р=0,02
сердце 33% 18%
- закрытые митральные
комиссуротомии
Фибрилляция предсердии 92% 65% р=0,007
Трепетание предсердии 5% 13% р=0,09
Синусовый ритм 3% 22% р=0,001
Диабет 16% 3% р=0,023
Таблица 2 - Дооперационные инструментальные данные
Параметры Группа больных с атриопластикой Группа больных без атриопластики Оценка-р
ЭХОКГ:
Аортальный клапан 3-х створчатый 2-х створчатый Град.на клапане, мм рт.ст. регургитация 90% 10% 11±3 >мин-76%, 1 степень-23% 92% 8% 8±2 >мин-81%, 1 степень-19% р=0,45
Митральный клапан ПМО, см2 Регургитация Фиброзирован Дегенеративные 1,7±0,9 >мин-11%, 1 степень-34% 2 степень-45% >2 степень-9% 74% 26% 2,1±1,1 >мин-9%, 1 степень-24% 2 степень-33% >2 степень-34% 56% 44% р=0,003
ЛП, см 6,1±2,1 5,4±1,7 р=0,004
ФВ, % 47±5,6 54±4,5 р=0,03
КДР ЛЖ, см 5,4±1,0 4,7±0,7 р=0,09
Рентгенография ОГК, КТИ % 64±2,9 58±4,3 р=0,001
Результаты.
Среди больных одноклапанное протезирование с атриопластикой (1 группа) перенесли 74%, пластику митрального клапана 26%; во 2 группе одноклапанное протезироание 81%, пластику митрального клапана 19%. Тромбэктомия из ушка ЛП была проведена у 78% пациентов 1 группы, тогда как во 2 группе тромбэктомии из ушка ЛП не было.
В нашем исследовании были использованы методы атриопластики с расчетным объемом редукции
предложенной Аруслановой О.Р. [1] в материалах диссертационного исследования. В 1 группе у пациентов нами были применены следующие оперативные техники: Пликация межпредсердной перегородки (МПП) и герметизация ушка (ГУ)-66% пациента; Парааннулярная редукция левого предсердия и герметизация ушка у 24% пациентов, герметизация ушка левого предсердия с пликацией межвенозной площадки-10% пациентов.
Таблица 3 - Послеоперационные инструментальные данные
Параметры Группа больных с атриопластикой Группа больных без атриопластики Оценка-р
ЭХОКГ:
Митральный клапан Град.на протезе, мм рт.ст. регургитация 19±4 >мин-70%, 1 степень-26% 2 степень-4% 17±5 >мин-77%, 1 степень-23% р=0,06
ЛП, см 5,1±1,5 4,7±0,7 р=0,08
ФВ, % 56±4,7 57±3,2 р=0,6
КДР ЛЖ, см 4,1±1,0 3,7±0,7 р=0,3
На ЭКГ Фибрилляция предсердии 62% 53% р=0,68
Трепетание предсердии 11% 4% р=0,74
Синусовый ритм 27% 41% р=0,02
В 1-й группе по данным ЭХОКГ после операции передний размер ЛП при пликации в среднем уменьшился на 10 мм, ФВ ЛЖ поднялся в среднем на 9%, КДР ЛЖ уменьшился в среднем на 7 мм, в 29-х случаях был применен временный ЭКС, которые были удалены уже на первые сутки после операции. Во 2-й группе по данным ЭХОКГ после операции передний размер ЛП в среднем уменьшился на 7 мм, ФВ ЛЖ поднялся в среднем на 3%, КДР ЛЖ уменьшился в среднем на 10 мм, в 11-х случаях был применен временный ЭКС, которые были удалены уже на первые сутки после операции. За период наблюдения в обеих группах не выявлено ни одного случая полной АВ блокады с необходимостью установки постоянного ЭКС. Восстановление синусового ритма в группе с атриопластикой на 1,2 раза больше, чем в группе без атриопластики.
Среднее пребывание в ОРИТ в 1 группе 23±11 часов vs 27±11 часов ^=0,008), время до экстубации 8±3 часа vs 11±5 часа ^=0,01). В результате мы можем полагать, что при атриопластике ЛП экстубация раньше и время в ОРИТ меньше, что возможно связано с уменьшением давления ЛП на левый бронх, вследствие улучшается дыхание пациента. В раннем послеоперационном периоде у больных 1-группы признаки ТИА были стратифицированы у 4 пациентов vs 5 пациентов во 2 группе. В 1 группе 1 больной перенес ОНМК, при котором гемипарез на конечностях уже разрешался к моменту выписки, тогда как во 2 группе 2 больных перенесли ОНМК с гемипарезом, который сохранялся вплоть до выписки.
Летальность составила 15 (2,9%) больных в общем количестве, в основном причина смерти 5 кровотечении, 2 НРС, 1 ОНМК, 2 дисфункции протеза, 1 плохой ККП, 4 от ОССН+ДН. Обсуждение.
Само понятие «атриомегалия» в литературе четко не определено. В ряде случаев при увеличении размеров левого предсердия использую термины - «атромегалия», «аневризматическое увеличение ЛП», «левая
атриомегалия», «гигантское левое предсердие», которые являются синонимами [2]. Одни авторы определяют увеличение левого предсердия при увеличении передне-заднего размера более 6 см [3,4,5,6,7,9,10] или 6,5 см [8,11,12,13]. Другие понимают под атриомегалией состояние, когда ЛП имеет максимальный диаметр 8 см [14,15]. Kawazoe et al. [16] определяют атромегалию как состояние при котором наличие увеличенного ЛП вызывает симптомы компрессии ЛЖ и бронхопульмонального сегмента. При этом было отмечено, что при увеличении переднезаднего диаметра ЛП более 6 см синдром компрессии заднебазального сегмента ЛЖ возникает раньше синдрома сдавления органов дыхания. [3] Первоначально отсутствовали критерии в определении атриомегалии, и авторы работ основывались на данных рентгенологического исследования. De Sanctis R.W.(1964) относил к термину атриомегалия только пациентов с рентгенологический сформированным правым краем левого предсердия или обеими краями тени сердца. [15,17] Так же в литературе высказаны мнения, что при увеличении ЛП более чем на 6 см не совместим с сохранением синусного ритма, что возможно и определило данный размер как пограничный. [1,6,10,15]
Иванов В.А. и соавто.[6] предложили оригинальную классификацию атроимегалии, выделив 3 степени увеличения: 1 - степень от 6,0 до 6,9 см; 2-степень от 7,0 до 8,9 см; и 3-степень более 9 см.
Так же в литературе встречается классификация расширенности полостей сердца, рекомендованных Европейском журналом эхокардиографов [22]
Таблица 4.
Размер левого предсерди Женщины Mужщины
норма Увеличенный норма Увеличанный
Умеренно Средне Выраженно Умеренно Средне Выраженно
Диаметр (мм) 27-38 39-42 43-46 >47 30-40 41-46 47-52 >52
Объем (мл) 22-52 53-62 63-72 >73 18-58 59-68 69-78 >79
Объем/BSA (мл/м2) 16-28 29-33 34-39 >40 16-28 29-33 34-39 >40
К причинам возникновения атриомегалии на данный момент относят: ожирение, артериальная гипертония, стресс, миокардиты, алкоголизм, болезни легких, но все они не требую хирургической коррекции. Тем не менее, очевидная связь с пороком митрального клапана (особенно при ХРБС) имеет описания в литературных источниках. Кроме того некоторыми авторам указана ИБС, как причина возникновения атриомегалии. [18,19,21] Атриомегалия является результатом длительной перегрузки ЛП давлением и объемом, что отмечается в основном при МН и МС, или комбинированном пороке сердца. Не исключается, что чрезмерное увеличение ЛП происходит не только в связи с митральным пороком, но так же за счет изменения свойств ткани стенки ЛП. В первую очередь это свойственно ревматическому процессу, при котором поражается сердце в целом, и пораженная стенка ЛП более легко дилатируется. По этой причине атриомегалия реже встречается у пациентов с неревматическим митральным пороком сердца. В патогенезе развития увеличенного левого предсердия большое значение придается нарушению внутриполостной гемодинамики, ведущему к повышенной нагрузке на стенку левого предсердия и изменению свойств самой стенки предсердия. [19,20]
При редукции левого предсердия происходит сокращение полости левого предсердия, что снижает риск тромбоэмболических осложнении, уменьшает компрессию на ЛЖ и ЛА, легкие и бронхи, восстанавливает (пусть не у всех, но) синусовый ритм, кроме того, приводит к улучшению респираторной и циркуляторной функции. [23,24,25]
Из-за того, что при дилятации левого предсердия наблюдается неравномерное растяжение различных отделов предсердия (парааннулярной зоны, пространства между устьями легочных вен, правой и левой его стенки), используются различные виды атриопластик. [26,27,28] Выводы.
1. Атриопластика левого предсердия приводит к эффективному уменьшению полости ЛП с последующим обратным ремоделированием других полостей сердца
2. Атриопалстика левого предсердия снижает риск тромбообразования в послеоперационном периоде.
3. Улучшает дыхательную функцию легких, тем самым больные экстубируются раньше, и находятся в ОРИТ меньше.
4. После атриопластики больше восстанавливается синусовый регулярный ритм, вследствии меньше беспокоят чувства сердцебиения, дискомфорт: улучшается качество жизни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Арусланова О.Р. Редукция левого предсердия при хирургии митрального клапана: дис. ... канд. мед. - М., 2010. - С.75-81.
2 Бабляк Д.Е., Аверчук В.Г., Бабляк А.Д. Обоснование целесообразности левой атриопластики в хирургическом лечении митральных пороков сердца, осложненных гигантским левым предсердием / / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - №4. - С. 15-19.
3 Антонщенко А.А. Коррекция митрального клапана у больных с атриомегалией: дис....канд. мед. - Киев: 1991. - С. 112-118.
4 Бобков В.В., Шевелев И.И. с соавт.Атриопластика при хирургической коррекции митрального порока, осложненного левосторонней атриомегалией // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №2. - С.3-8.
5 Бурмистров М.И., Кашинцев О.Н. Сочетание аневризмы левого предсердия и аневризматического расширения правой нижней легочной вены у больной с недостаточностью митрального клапана // Грудная хирургия. - 1970. - №5. - С. 97-99.
6 Иванов В.А., Подчасов Д.А. Результаты пластики левого предсердия при коррекции митрального порока, осложненного атриомегалией // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2005. - № 9. - С. 4-9.
7 Караськов А.М., Назаров В.М., Семенов И.И. и соавт. Атриопластика при репротезированиях митрального клапана / / Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2001. - № 4. - С. 17-22.
8 Apostolakis E., Shuhaiber J. The surgical management of giant left atrium // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2008. - Vol. 33. - № 2. - P. 182190.
9 Troise G., Cirillo M., Brunelli F. et al. Mid-term results of cardiac autotransplantation as method to treat permanent atrial fibrillation and mitral disease // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2004. - Vol. 25. - № 6. - P. 1025-1031.
10 Johnson J., Danielson G., Vauch H. et al. Plication of the giant left atrium at operation for severe mitral regurgitation // Surgery. - 1967. -Vol. 61. - № 1. - P. 18-121.
11 Sinatra R., Pulitani I., Antonazzo A., Melina J. A Novel technique for giant left atrium reduction / / Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 20. - № 2. - P. 412-414.
12 Sugiki H., Murashita T., Yasuda K., Doi H. Novel technique for volume reduction of giant left atrium: simple and effective "spiral resection" method // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 81. - № 1. - P. 378-380.
13 Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врождённые аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. - С. 66-105.
14 Gorcia-Villareal O.A., Gonzales R. Avoiding potencial complications in left atrial reduction: partial heart autotransplantation // J.Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol. 45(1). - P. 39-42.
15 Kothari A., Kothari K. A giant left atrium // J. Postgrad.Med. - 2006. - Vol. 51. - P. 49-50.
16 Fugita T., Kawazoe K., Beppu S. et al. Surgical treatment on mitral valvular disease with giant left atrium - the effect of paraannular placation on left atrium // Jap. Circulat. J. - 1982. - Vol. 46. - № 4. - P. 420-426.
17 Раскин В.А. Атриопластика левого предсердия у больных с митральным пороком сердца: дис. ... канд. мед. - М., 2005. - №3. -С.15-18.
18 Dzemeshkevich S., Korolev S., Frolova J. et al. Isolated replacement of the mitral leaflets and "Mercedes"-plastics of the giant left atrium: surgery for patients with left ventricle dysfunction and left atrium enlargement // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2001. - Vol. 42. - № 4. -Р. 505-508.
19 Johnson J., Danielson G., Vauch H. et al. Plication of the giant left atrium at operation for severe mitral regurgitation // Surgery. - 1967. -Vol. 61. - № 1. - P. 18-121.
20 Alissie K., Boyden P.A. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P.769-777.
21 Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий // ИКФ Фолиант. - СПб.: 2009. - С. 175.
22 Lang, RM; Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise J, Solomon S, Spencer KT, St John Sutton M, Stewart W Recommendations for chamber quantification // Eur. Journal of Echocardiography. - 2006. -Vol.7 (3). - P. 79-108.
23 Ker J. Endomyocardial fibrosis: an enigmatic cause for a giant left atrium // Trop.doct. - 2009. - Vol.39. - P. 116-118.
24 Mohr F.W., Fabricious A.M., Falk V., Doll.N. etc. Curative treatment of atrial fibrillation with intraoperative radiofrequency ablation: short-term and mid-term results / / J.thorac.Cardiovasc.Surg. - 2012. - Vol.123. - P. 919-927.
25 Rajacaruna C., Mhandu P., Ghosh-Dastidar M., Desai J. Giant left atrium secondary to severe mixed mitral valve pathology // Eur.J.Cardiothorac.Surg. - 2007. - Vol.32. - P. 932-937.
26 Stewart G.C., Nohria A. Giant left atrium // N.Eng.J.Med. - 2008. - Vol.358. - P.2050.
27 Ying Z-Q., Ma J., Xu G. Giant left atrium // Eur.Heart.J. - 2008. - Vol.29. - P. 295.
28 Cox J.L. Cardiac surgery for arrhythmias // PACE. - 2004. - Vol.27. - P. 266 - 282.
С. ДЖОШИБАЕВ, Б.А. БОЛАТБЕКОВ
Fылыми-клиникалыц кардиохирургия жэне трансплантология орталыгы, Тараз ц.
КОСЖАРМАЛЫ ЖУРЕК АЦАУЛАРЫН ТУЗЕТУЛЕРШДЕ СОЛ ЖУРЕКШЕГЕ АТРИОПЛАСТИКА ЭД1СТЕР1Н КОЛДАНУ
tywh: Бул зерттеуге 2013 жылдыц желто;сан айы мен 2009 жылдыц наурыз айы арасындагы к;осжармалы ;ак;пак;шага ота жасалган нау;астар енпзщщ. Нау;астар 2 топ;а бешнда 1 - топ атриопластика жасалган сыр;аттар 126 жагдайлар, 2-топ атриопластика жасалмаган сыр;аттар 93 жагдай. Зерттеу нэтижесшде аны;талды: сол журекшенщ атриопластикасы куыс квлемi кМреуш туынжатып, журектщ бас;а куыстарын керi ремоделдеуш тудырады, троб жасаудыц ;ауыпын твмендетедъ тыныс функциясын жаксартады, журек согу сезiмiн твмендетедi жэне турмыс сапасын жаксарады. TYffiH^ свздер: журекше жiбiрi, атриопластика, синусверсия, троб жасау
S. DZHOSHIBAEV, B.A. BOLATBEKOV
Scientific-Clinical Centre of Cardiac Surgery and Transplantation, Taraz
APPLICATION OF THE LEFT ATRIAL ATRIOPLASTY METHODS IN THE CORRECTION OF MITRAL HEART DEFECTS
Resume: In this study included patients operated on for correction of mitral valve from March 2009 to December 2013. Patients were divided into 2 groups: one group of patients who underwent atrioplasty -126 cases, 2-group of patients whom atrioplasty not performed 93 cases. The result revealed that left atrial atrioplasty leads to an effective reduction of the left atrium, followed by reverse remodeling of other cavities of the heart, reduces the risk of blood clots, improves respiratory functions, reduces the sense of heartbeat and improving quality of life.
Keywords: Atrial fibrillation, atrioplasty, sinusversion, thrombus
