CC BY
20
Опыт работы
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.126.423-089.844
И. В. Ярков, С. В. Исаков, Л. Е. Елисеев, А. В. Гурщенков, О. Ю. Яхно, И. В. Сухова, М. Л. Гордеев
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА НЕПРЕРЫВНОЙ ШОВНОЙ АННУЛОПЛАСТИКИ ПРИ ПОРОКАХ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ДИСПЛАСТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» (дир. — академик РАМН проф. Е. В. Шляхто), Санкт-Петербург
Ключевые слова: митральный клапан, мезенхималь-ная дисплазия, шовная аннулопластика.
Введение. Диспластические изменения клапана — одна из наиболее распространенных причин формирования митральной недостаточности (МН). При этом в большинстве случаев у пациентов с дисплазией митрального клапана (МК) удается выполнить клапаносохраняющую коррекцию, являющуюся приоритетным направлением в хирургическом лечении митральной регургитации [1-3, 5, 9, 12, 20]. Аннулопластика (АП) является компонентом коррекции, обеспечивающим улучшение коаптации створок за счет уменьшения диаметра фиброзного кольца (ФК), а также стабильность пластики, препятствуя редилатации. Наиболее распространенным на сегодняшний день методом АП является коррекция с использованием опорного кольца. К недостаткам данного метода, связанным с ригидностью конструкции, относятся нарушение физиологической податливости ФК и прилежащей базальной стенки во время систолы левого желудочка (ЛЖ) [22], ограничение подвижности задней створки [14], обструкция выходного тракта ЛЖ [7, 15]. В целях улучшения результатов пластики в настоящее время продолжаются исследования, направленные как на усовершенствование существующих методик, так и на поиск альтернативных методов клапаносохраняющих вмешательств.
Одним из способов, лишенных вышеуказанных недостатков, является метод шовной АП. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о превосходстве непосредственных результатов применения методики по гемоди-
намическим параметрам (градиент на клапане, площадь митрального отверстия), а также о меньшей частоте послеоперационной летальности [4, 8, 18, 21].
Цель исследования — оценка результатов использования метода непрерывной шовной АП при коррекции МН у пациентов с мезенхимальной дисплазией.
Материал и методы. С 2007 по 2010 г. было прооперировано 63 пациента [60,5% лиц мужского пола, средний возраст — (54,8±12,2) года] с МН, причиной которой являлось диспластическое поражение МК. Во всех случаях была выполнена коррекция МК методом непрерывной шовной АП. У всех пациентов имела место сердечная недостаточность II функционального класса и более (ЫУЫЛ). У 1 человека оперативное вмешательство на МК выполнялось повторно. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1
Характеристика 63 пациентов с митральной недостаточностью
Признаки Абс. число %
Возраст, лет 54,8±12,2 (от 28 до 72 лет)
Пол:
мужской 38 60,3
женский 25 39,7
Фибрилляция предсердий, постоянная форма 21 33,3
Функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA) 2,4±0,5
Фракция изгнания ЛЖ, % 66,6±7,6
Повторный характер хирургического вмешательства, человек 1 1,6
Таблица 2
Причины митральной недостаточности
Таблица 3
Параметры Количество пациентов (п=63)
Абс. число %
Пролапс створок МК:
обеих 6 9,5
передней 9 14,3
задней 38 60,3
Отрыв хорд:
задней створки 21 33,3
передней створки 3 4,8
Дилатация фиброзного кольца 63 100
МК
Хирургическая техника. Во всех случаях доступ к сердцу осуществлялся посредством срединной стерното-мии. Оперативное вмешательство проводилось в условиях искусственного кровообращения (ИК), артериальный доступ осуществлялся стандартно через восходящий отдел аорты, венозная канюляция — бикавально у 35 (55,6%) больных, двухуровневой канюлей через правое предсердие — у 28 (44,4%). У 45 (71,4%) пациентов применялась нормотермия, у 18 (28,6%) — умеренная гипотермия. Защита миокарда осуществлялась при помощи кровяной изотермической кардиоплегии, у 40 (63,5%) больных ретроградно через коронарный синус, у 1 (1,6%) антеградно через корень аорты, у 22 (34,9%) — комбинированно.
Доступ к МК осуществлялся у 56 (88,9%) через левое предсердие (ЛП), у 6 (9,5%) через правое предсердие и меж-предсердную перегородку, у 1 (1,6%) был использован доступ по Ошгаёоп.
Во всех случаях коррекция МН осуществлялась с применением метода непрерывной шовной АП. В большинстве случаев (63,5%) выполнялась сегментарная резекция задней створки (ЗС), в 4 случаях применялась 8Ш^-пластика ЗС, в 4 — протезирование хорд передней створки нитью ОогеТех, у 3 пациентов пластика была дополнена методом АШег^ Помимо указанных методов коррекции, выполнялись: шовная АП трикуспидального клапана у 18 пациентов, коронарное шунтирование — у 7, пластика ЛП — у 9, ушивание ушка ЛП — у 7. Изолированная коррекция МК была выполнена у 29 человек, из них у 9 выполнялась только АП. Причины МН, методы хирургической коррекции и данные по ИК представлены в табл. 2-4.
Во всех случаях диаметр фиброзного кольца МК превышал 30 мм. Оригинальный способ непрерывной шовной АП представляет собой безимплантационную методику сужения фиброзного кольца МК непрерывной цепочкой швов с целью улучшения коаптации створок (рис. 1).
АП выполняется с помощью нерассасывающейся плетеной нити (этибонд 2/0) с 2 колющими иглами и начинается с фиксирующего шва на прокладке в области внутренней комиссуры. Далее фиброзное кольцо в области ЗС прошивается обеими иглами, после чего нить завязывается 3-4 узлами, стягивая участок кольца. Расстояние между параллельными стежками составляет около 5 мм. Длина стежков может колебаться от 6 до 10 мм в зависимости от консистенции тканей ФК и левого предсердия. Следует стремиться к тому, чтобы каждый стежок стягивал прошитый участок
Методы хирургической коррекции
Вид коррекции
Количество больных
Абс. число
Пластика митрального клапана
Непрерывная шовная аннулопластика МК 63 100
Изолированная коррекция митрального клапана 29 46
Изолированная шовная аннулопластика МК 9 14,3
Сегментарная резекция ЗС МК 40 63,5
БИ^пд-пластика 4 6,3
Протезирование хорд ПС МК 4 6,3
Пластика по АШеп 3 4,8
Сопутствующие одномоментные хирургические вмешательства
Пластика ЛП 9 14,3
Ушивание ушка ЛП 7 11,1
Шовная аннулопластика трикуспидального клапана 18 28,6
Коронарное шунтирование 7 11,1
Таблица 4
Данные по параметрам искусственного кровообращения (М±т)
Параметры ИК Время, мин
ИК 93,74±38,6
Пережатие аорты 70,3±30,9
ИК при изолированной коррекции МК 76,9±26,6
Пережатие аорты при изолированной 56,7±22,8
коррекции МК
ФК примерно вдвое. Далее ФК снова прошивается этой же нитью, и таким образом цепочка швов гофрирует ФК, вплоть до наружной комиссуры, где накладывается встречный фиксирующий шов на прокладке. Количество швов при выполнении непрерывной шовной АП МК зависит от размера и выраженности изменений ФК и варьирует от 8 до 12 (в среднем около 10). Как правило, оптимальным является размер ФК МК 28-30 мм. Такой размер ФК недостаточен для развития митрального стеноза и, в то же время, позволяет передней створке полностью перекрывать атрио-вентрикулярное отверстие. Тем не менее, в любом случае сужение кольца всегда необходимо производить с учетом изначальной степени расширения последнего, чтобы добиться наилучшей коаптации створок и избежать регургитации на восстановительном периоде и после операции. Контроль эффективности коррекции МН осуществлялся посредством гидравлической пробы (рис. 2) и интраоперационного транспищеводного эхокардиографического исследования после остановки аппарата ИК.
Ведение и наблюдение в послеоперационном периоде. Эхокардиографический контроль осуществлялся на 7-е сутки после оперативного вмешательства. Все пациенты
/»- * 1 Я? ¿-. Г ш ш ^ . 11 ¥ . ь! Р Е Щ. _ • ф •
1— Л '
Рис. 1. Интраоперационный снимок: митральный клапан до пластики (а) и после выполнения шовной аннулопластики (б).
Рис. 2. Интраоперационный снимок: шовная аннулопластика МК. Гидравлическая проба.
в послеоперационном периоде получали антикоагулянтную терапию (варфарин) с целевым значением МНО в интервале от 2,0 до 3,0 в течение 3 мес (при условии отсутствия постоянной формы фибрилляции предсердий).
Результаты и обсуждение. Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было. Средняя продолжительность искусственного кровообращения и пережатия аорты составили (93,74±38,6) и (70,3±30,9) мин соответственно.
У 3 (4,8%) больных в связи с рефрактерными к медикаментозной терапии проявлениями постперикардиотомного синдрома потребовалось выполнение фенестрации и дренирования полости перикарда. Тромбоэмболических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечено.
При анализе динамики анатомо-функ-циональных характеристик МК, по данным эхокардиографии, получены следующие результаты: в дооперационном периоде все пациенты имели выраженную МН (19% — III степени, 81% — IV степени). Непосредственные результаты после операции свидетельствовали об отсутствии регур-гитации у 81% и минимальной ее степени в 19% случаев. Применение метода шовной АП МК способствовало уменьшению диаметра фиброзного кольца в среднем с (41,2±4,4) до (28±3,2) мм, при этом не отмечалось достоверного изменения пикового градиента на МК — (7,6±4,4) и (7,6±3,0) мм рт. ст. соответственно. Отмечалось достоверное снижение фракции выброса ЛЖ в послеоперационном периоде с (66,6±7,6) до (56,6±9,0)%, с отчетливой тенденцией к уменьшению конечно-диастолических параметров левых камер сердца (размера и объема).
Сравнительная характеристика ЭхоКГ-параметров в до- и послеоперационном периодах представлена в табл. 5 и на рис. 3.
Со времен первых операций, выполненных A. Carpentier [6] в 70-х годах прошлого столетия, методика АП с использованием опорного кольца прочно вошла в арсенал кардиохирургов, и в настоящее время большинством авторов признается как «золотой стандарт» при реконструкции МК [5]. Однако появление новых и усовершенствование старых видов диагностики позволило более детально изучить особенности строения и функционирования МК и выявить ряд существенных недостатков данного метода АП.
К наиболее значимым анатомо-функ-циональным особенностям ФК МК относятся седловидная форма, гетерогенность строения коль-
Таблица 5
Число пациентов
Эхокардиографические параметры в до- и послеоперационном периодах (M±m)
Параметры До операции 7-е сутки после операции
Диаметр ФК МК, мм 41,2±4,4 28±3,2*
Пиковый градиент на МК, мм рт. ст. 7,6±4,4 7,6±3,0
Фракция выброса ЛЖ,% 66,6±7,6 56,6±9,0*
КДР ЛЖ, мм 62,2±6,4 55,0±5,3*
Индекс КДР, мм/м2 32,5±4,8 28,7±3,8*
КДО ЛЖ, мл 198,5±47,3 151,5±31,9*
КДИ ЛЖ, мл/м2 105±28,5 79,7±18,07*
Поперечный размер ЛП, мм 60,5±17,0 50,2±11,1*
Примечание. КДР — конечно-диастолический размер; КДО — конечно-диастолический объем; КДИ — конечно-диастолический индекс.
* p<0,05.
ца, обеспечивающая кольцу сфинктероподобную функцию (sphincter-like function — увеличение площади ФК во время диастолы на 26%), митрально-аортальное взаимодействие во время сердечного цикла [19].
Жесткая конструкция опорных колец ведет к нарушению физиологических особенностей митрального аппарата и, как следствие, к худшим гемодинамическим результатам коррекции, в том числе из-за ограничения подвижности задней створки и прилежащей базальной стенки во время систолы ЛЖ [10, 11]. Кроме того, немаловажное значение играют относительная дороговизна и более высокая вероятность возникновения инфекционных осложнений, гемолиза (учитывая инородную природу имплантата) [4, 13, 16].
Способ непрерывной шовной АП был впервые применен в нашей клинике в 2005 г., как альтернатива методике с использованием опорных колец, и в настоящее время, с некоторыми модификациями, является основным используемым методом. На наш взгляд, данный способ является более физиологичным методом коррекции митральной регургитации, позволяющим сохранить функциональные особенности митрального аппарата, в то же время обеспечивая необходимую редукцию диаметра митрального отверстия и стабильность пластики. Применение плетенного шовного материала также имеет ряд преимуществ, обеспечивая возможность клеточно-тканевой интеграции [17].
Вариабельность количества швов и длины стежков при выполнении непрерывной шовной АП позволяет добиваться оптимального размера
Степень митральной недостаточности До операции Ц После операции
Рис. 3. Степень митральной недостаточности в до- и послеоперационном периодах.
фиброзного кольца для устранения митральной недостаточности.
Таким образом, применение шовной АП является относительно простым, физиологичным и недорогим методом коррекции МН, обеспечивающим эффективное восстановление компетентности МК при диспластических пороках.
Наиболее важными и представляющими наибольший интерес для дальнейшего исследования являются отдаленные результаты применения метода, изучению которых будут посвящены последующие работы.
Выводы. 1. Непрерывная шовная аннулопластика является эффективным методом коррекции митральной недостаточности, позволяющим добиться требуемого уменьшения диаметра фиброзного кольца клапана.
2. Отсутствие летальности в ближайшем послеоперационном периоде, а также тромбо-эмболических осложнений и необходимости в повторной хирургической коррекции свидетельствуют о безопасности применения метода.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бокерия Л. А. Современные тенденции развития хирургии сердца // Анн. хир. — 1996.—№ 2.-С. 10-12.
2. Дземешкевич С. Л., Стивенсон М. Болезни митрального клапана: Функция, диагностика, лечение.—М.: ГЭОТАР, 2000.— 287 с.
3. Елисеев Л. Е., Немченко Е. В., Исаков С. В. и др. Результаты реконструктивных операций при недостаточности митрального клапана // Материалы Пятых научных чтений, посвящ. памяти акад. Е. Н. Мешалкина.—Новосибирск, 2002.—С. 71.
4. Aybek T., Risteski P., Miskovic A. et al. Seven years' experience with suture annuloplasty for mitral valve repair // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2006.-Vol. 131. — P. 99-106.
5. Braunberger E., Deloche A., Berrebi A. et al. Very long-term results (more than 20 years) of valve repair with Carpentier's techniques in nonrheumatic mitral valve insufficiency // Circulation.—2001.— Vol. 104 (Suppl. I). — P. 18-111.
6. Carpentier A., Chauvaud S., Fabiani J. N. et al. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten-year appraisal // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1980. — Vol. 79. — P. 338-348.
7. Dagum P., Green G. R., Glasson J. R. et al. Potential mechanism of left ventricular outflow tract obstruction after mitral ring annuloplas-ty // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1999. — Vol. 117. — P. 472-480.
8. Detter C., Aybek T., Kupilik N. et al. Mitral valve annuloplasty. Comparison of the mural annulus shortening suture with the Carpentier-Edwards prosthetic ring // J. Heart Valve Dis.—2000.— Vol. 9. — P. 478-486.
9. Enriquez-Sarano M., Schaff H. V., Orszulak T. A. et al. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. A multi-variate analysis // Circulation. — 1995.—Vol. 91.—P. 1022-1028.
10. Fasol R., Meinhart J., Deutsch M., Binder T. Mitral valve repair with the Colvin-Galloway Future Band // Ann. Thorac. Surg.—2004.— Vol. 77. — P. 1985-1988.
11. Gillinov A. M., Cosgrove 3rd D. M., Shiota T. et al. Cosgrove-Edwards Annuloplasty System. Midterm results // Ann. Thorac. Surg.—2000.—Vol. 69. — P. 717-721.
12. Gillinov A. M., Faber C. N., Houghtaling P. L. et al. Repair versus replacement for degenerative mitral valve disease with coexisting ischemic heart disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2003.— Vol. 125. — P. 1350-1362.
13. Gillinov A. M., Faber C. N., Sabik J. F. et al. Endocarditis after mitral valve repair // Ann. Thorac. Surg.—2002.—Vol. 73.—P. 1813-1816.
14. Green G. R., Dagum P., Glasson J. R. et al. Restricted posterior leaflet motion after mitral ring annuloplasty // Ann. Thorac. Surg.— 1999.—Vol. 68. — P. 2100-2106.
15. Jebara V. A., Mihaileanu S., Acar C. et al. Left ventricular outflow obstruction after mitral valve repair. Results of sliding leaflet technique // Circulation. — 1993.—Vol. 88 (part 2).—P. 30-34.
16. Lam B. K., Cosgrove D. M., Bhudia S. K., Gillinov A. M. Hemolysis after mitral valve repair: mechanisms and treatment // Ann. Thorac. Surg.—2004. — Vol. 77. — P. 191-195.
17. Minatoya K., Okabayashi H., Shimada I. et al. Pathologic aspects of polytetrafluoroethylene sutures in human heart // Ann. Thorac. Surg.-1996.-Vol. 61. — P. 883-887.
18. Nagy Z. L., Bodi A., Vaszily M. et al. A. Five-year experience with a suture annuloplasty for mitral valve repair // Scand. Cardiovasc. J.—2000.—Vol. 34. — P. 528-532.
19. Ormiston J. A., Shah P. M., Tei C., Wong M. Size and motion of the mitral valve annulus in man. A two-dimensional echocardiographic method and findings in normal subjects // Circulation.—1981.— Vol. 64.—P. 113-120.
20. Ren J. F., Aksut S., Lighty Jr.G. W. et al. Mitral valve repair is superior to valve replacement for the early preservation of the cardiac function. Relation of the ventricular geometry to function // Am. Heart. J. — 1996. — Vol. 133.—P. 974-981.
21. Unger-Graeber B., Lee R. T., Sutton M. S. et al. Doppler echocardiographic comparison of the Carpentier and Duran anuloplasty rings versus no ring after mitral valve repair for mitral regurgitation // Am. J. Cardiol. — 1991.—Vol. 67. — P. 517-519.
22. Van Rijk-Zwikker G. L., Mast F., Schipperheyn J. J. et al. Comparison of rigid and flexible rings for annuloplasty of the porcine mitral valve // Circulation. — 1990.—Vol. 82 (Suppl. IV). — P. 58-64.
Поступила в редакцию 06.12.2011 г.
I. V. Yarkov, S. V. Isakov, L. E. Eliseev,
A. V. Gurshchenkov, O. Yu.Yakhno, I. V. Sukhova,
M. L. Gordeev
APPLICATION OF THE METHOD OF CONTINUOUS SUTURE ANNULOPLASTY FOR MITRAL VALVE DISEASE OF DYSPLASTIC ETIOLOGY
Considerable mitral regurgitation of dysplastic etiology was corrected in 63 patients using the method of continuous suture annuloplasty. The operations were fulfilled by the access through median sternotomy, under conditions of extracorporeal circulation, blood isothermal cardioplegy. Immediate results show effectiveness of correction of mitral insufficiency and safety of using the method due to the absence of lethal outcomes, throm-boembolic complications and the necessity of another surgical correction in the nearest postoperative period.
