CC BY
72
УДК 616.8-00:615.217
ПРИМЕНЕНИЕ МЕМАНТИНА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
Л.Ю. Никитина, В.А. Парфенов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Проведено исследование эффективности мемантина у больных с когнитивными нарушениями на 7—10-й день развития ишемическо-го инсульта. 40 больных, средний возраст 68,2 ± 6,9 года, были разделены на две группы, в одной из них пациенты получали ме-мантин (20 мг в сутки), в другой — только антитромбоцитарные, антигипертензивные средства. Через 3 мес у больных, леченных мемантином, в отличие от больных контрольной группы, наблюдалось улучшение когнитивных функций и уменьшение степени инвалидности по шкалам Ренкина и Бартел. Отмечены хорошая переносимость мемантина и отсутствие его побочных эффектов.
Ключевые слова: ишемический инсульт, когнитивные нарушения, мемантин
Key words: ischemic stroke, cognitive impairment, memantin
Одним из частых и серьезных осложнений у больных ишемическим инсультом становятся когнитивные нарушения [1,3]. Они существенно снижают качество жизни больных, усложняют их реабилитацию и социальную адаптацию. Ранняя диагностика когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом позволяет уточнить прогноз заболевания и применять лекарственные средства, предупреждающие про-грессирование когнитивных нарушений и формирование деменции.
Когнитивные расстройства отмечаются почти у 33% больных в остром периоде ишемичес-кого инсульта, они преобладают у больных пожилого и старческого возраста [2]. Клинический анализ и данные магнитно-резонансной томографии у большинства этих больных позволяют определить наличие сочетанного атрофи-ческого процесса, характерного для болезни Альцгеймера [2].
Одним из современных способов лечения болезни Альцгеймера и сосудистой деменции является использование антагониста ^метил-Б-аспартат ^МБА) -рецепторов — мемантина [4,6,7]. Значительное усиление активности глу-
таматергической системы отмечается как при болезни Альцгеймера, так и при ишемических цереброваскулярных заболеваниях [4]. Оно истощает энергетические ресурсы нейронов и вызывает их гибель, что представляет важный механизм повреждения нейронов при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга, приводящий к развитию и прогрессиро-ванию когнитивных нарушений. В эксперименте показано, что мемантин защищает нейроны от нейротоксических воздействий, вызывая позитивный эффект на животных моделях обучения и памяти [5].
Эффективность мемантина доказана у больных с болезнью Альцгеймера, он широко используется при ее лечении в большинстве стран мира [4,6,7]. Мемантин улучшает качество жизни больного, уменьшает потребность сестринского ухода, удлиняет период способности пациента к самообслуживанию и соответственно откладывает необходимость помещения больного в дом престарелых [7]. В одном из последних исследований убедительно показана эффективность мемантина даже в случаях тяжелой деменции при болезни Альцгеймера [9]. Сход-
ные результаты получены и при лечении меман-тином больных с сосудистой деменцией [8,11]. Наиболее выражен эффект при легкой степени деменции, поэтому лечение рекомендуется начинать как можно раньше.
Несомненный интерес представляет исследование эффективности мемантина в остром периоде ишемического инсульта у больных с когнитивными нарушениями. Оно обосновано его эффективностью как при сосудистой деменции, так и при болезни Альцгеймера, которая нередко выявляется после перенесенного инсульта [2].
Цель нашего исследования — определить эффективность мемантина у больных ишемичес-ким инсультом с когнитивными нарушениями в остром периоде заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В течение 3 мес наблюдались 40 больных с ишемическим инсультом (20 женщин и 20 мужчин, средний возраст 68,2 ± 6,9 лет). Критериями включения в исследование были: 1) наличие когнитивных нарушений (27 баллов и менее по краткой шкале оценки психического статуса) на 7—10-й день с развития ишемического инсульта; 2) инвалидность по шкале Ренкина не более 4 баллов; 3) отсутствие тяжелых соматических, неврологических или психических заболеваний. У всех больных диагноз ишеми-ческого инсульта был подтвержден данными магнитно-резонансной томографии головного мозга.
Все больные получали антитромбоцитарные средства, антигипертензивную терапию (основную терапию) с целью профилактики повторного ише-мического инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. В дополнение к этому с 7—10-го дня инсульта 20 больных стали принимать мемантин, остальные 20 больных получали основную терапию в сочетании с ноотропными средствами (кавинтон 15 мг в сутки или ноотропил 1200 мг в сутки). Ме-мантин назначали по следующей схеме: 1-я неделя — 5 мг 1 раз утром, 2-я неделя — по 5 мг 2 раза в сутки (утром и днем), с 3-й недели — по10 мг 2 раза в сутки (утром и днем).
У всех больных в период наблюдения были проведены нейропсихологические исследования на 7—10-й день развития инсульта, в конце 4-й недели и через 3 мес. Нейропсихологическое обследование включало краткую шкалу оценки психического статуса, батарею тестов для оценки лобной дисфункции, тест рисования часов. Тяжесть инсульта оценивали с использованием шкалы оценки тяжести инсульта NIH-NINDS (National Institutes of Health -National Institute of Neurological Disorders and Stroke — шкала степени тяжести инсульта национального (США) института неврологических расстройств и инсульта). Степень инвалидности больных оценивали по шкале Ренкина и Бартелл.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Группа больных, леченных мемантином, и контрольная не отличались по тяжести неврологического дефицита и степени инвалидности в начале исследования (р > 0,05). Степень неврологического дефицита по шкале тяжести инсульта составила в группе больных, леченных мемантином, 3,3 ± 1,9 балла, в контрольной — 2,9 ± 1,9. Степень инвалидности по шкале Ренкина в группе больных, леченных мемантином, составила 2,5 ± 0,7 балла, в контрольной — 2,4 ± 0,7. Степень инвалидности по шкале Бар-тел в группе больных, леченных мемантином, равнялась 81,8 ± 17,8 балла, в контрольной группе — 86,7 ± 9,5 балла.
Когнитивные нарушения на 7—10-е сутки от момента инсульта выявлены у всех больных, включенных в исследование, при этом достоверных различий между группами больных не отмечалось (р > 0,05). В группе больных, леченных мемантином, средний балл по краткой шкале оценки психического статуса равнялся 22,4 ± 4,1, по батарее тестов — 10,8 ± 3,0, по тесту рисования часов — 5,1 ± 2,3; в контрольной группе средний балл составил соответственно 23,4 ± 3,1; 12,2 ± 2,4; 7,2 ± 2,2.
В течение 3 недель лечения ни у одного из больных не развилось ни повторного инсульта, ни другого сердечно-сосудистого осложнения, не отмечалось побочных эффектов проводимого лечения. Данные нейропсихологического исследования показали достоверное улучшение когнитивных функций только в группе больных, леченных мемантином. Положительные изменения имели место у большинства (у 13 из 20) больных, при этом в целом по группе суммарный балл по краткой шкале оценки психического статуса увеличился на 0,7 балла, по батарее тестов — на 0,8, по тесту рисования часов — на 0,5 (р < 0,05). В контрольной группе у 10 из 20 больных показатели когнитивных функций не изменились, у остальных незначительно ухудшились (4 больных) или улучшились (6 больных). В целом в контрольной группе не установлено существенных изменений показателей когнитивных функций (р > 0,05).
В течение 3 мес лечения ни у одного из больных не развилось ни повторного инсульта, ни другого сердечно-сосудистого заболевания, не отмечалось побочных эффектов проводимого лечения. В группе больных, леченных мемантином, существенно уменьшилась степень инвалидности по шкале Ренкина и по шкале Бартел
(p < 0,05); в среднем инвалидность по шкале Ренкина уменьшилась на 0,9 балла, по шкале Бартел — на 9,2. В контрольной группе также отмечено уменьшение степени инвалидности по шкалам Ренкина и Бартел, но оно было не столь значительным; в среднем инвалидность по шкале Ренкина уменьшилась на 0,4 балла, по шкале Бартел — на 2,8. Данные нейропсихологическо-го исследования показали улучшение когнитивных функций только в группе больных, леченных мемантином. Положительные изменения имели место у большинства (15 из 20) больных, при этом в целом по группе суммарный балл по краткой шкале оценки психического статуса увеличился на 2,4 балла, по батарее тестов — на 2,3, по тесту рисования часов — на 1,6 (p < 0,05). В контрольной группе у 9 из 20 больных показатели когнитивных функций не изменились, у остальных незначительно ухудшились (6 больных) или улучшились (5 больных). В целом в контрольной группе суммарный балл по краткой шкале оценки психического статуса увеличился на 0,6 балла, по батарее тестов — на 0,2, по тесту рисования часов суммарный балл уменьшился на 0,03 балла, но изменения этих показателей не были статистически достоверными (p> 0,05).
Данные проведенного нами исследования показывают, что лечение мемантином приводит к улучшению когнитивных функций у больных с ишемическим инсультом, с когнитивными расстройствами на 7—10-й день без выраженного неврологического дефицита. В группе сравнения не наблюдалось улучшения когнитивных функций. У больных, принимавших мемантин, уменьшилась степень инвалидности, оцениваемая по шкалам Ренкина и Бартел. В контрольной группе также отмечено снижение степени инвалидности, но менее выраженное.
При ишемическом инсульте повреждение нейронов в определенной степени происходит за счет чрезмерного накопления глутамата или других возбуждающих аминокислот с последующей чрезмерной активацией NMDA-рецепторов [1,3]. Поэтому использование мемантина, антагониста NMDA-рецепторов, обосновано при лечении ишемических повреждений головного мозга. Как уже отмечалось, в экспериментальных исследованиях показано, что мемантин снижает патологические изменения, опосредованные активацией NMDA-рецепторов в культуре нервных клеток и в моделях очаговой ише-
мии головного мозга у здоровых крыс без существенных побочных эффектов [5].
Эффективность мемантина была убедительно доказана в двух плацебоконтролируемых исследованиях у больных с сосудистой деменцией легкой и умеренной степени [8,11]. Продолжительность этих исследований была более 28 недель, при этом установлено, что лечение меман-тином замедляет прогрессирование когнитивных расстройств и не вызывает существенных побочных эффектов (в сравнении с плацебо). В одно из этих исследований было включено более 464 больных в возрасте старше 50 лет [11]. Дальнейшее наблюдение этих пациентов с применением у них мемантина в суточной дозе 20 мг в течение года показало, что длительное лечение хорошо переносится и также способствует замедлению прогрессирования когнитивных расстройств [10].
Данные настоящего исследования показали, что мемантин хорошо сочетается с другими лекарственными средствами (антитромбоцитар-ные, антигипертензивные средства) у больных ишемическим инсультом для профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. В течение 3 мес лечения ни у одного из больных не возникло каких-либо побочных эффектов, большинство больных отметили существенное улучшение самочувствия. Полученные данные согласуются с данными других исследований, показавших хорошую переносимость мемантина у больных с сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера при длительном применении [4,6—11].
Таким образом, проведенное исследование показало эффективность применения меманти-на у больных ишемическим инсультом с когнитивными расстройствами на 7—10-й день заболевания. Лечение мемантином привело к улучшению когнитивных функций и уменьшению степени инвалидности больных через 3 мес лечения. Необходимы дальнейшие (более крупные, двойные слепые плацебоконтролируемые) исследования эффективности мемантина при ишемическом инсульте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец A.A., Ях-но H.H. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. // Под ред. H.H. Яхно. М.: Медицина, 2005. Т. 1. 231-302.
2. Климов Л.В., Парфенов В.А. Когнитивные расстройства в остром периоде ишемического инсульта. Неврологический журн., 2006. Прил. 1. 53-57.
3. Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: Клиническое руководство. М.: Бином, СПб.: Диалект, 2005. 608.
4. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and dementia. Edited by O'Brien J., Ames D., Gustafson L. еt al. Martin Dunitz, 2004.
5. Dogan A., Eras M.A., Raghavendra Rao V.A. et al. Protective effects of memantine against ischemia-reper-fusion injury in spontaneously hypertensive rats. Acta Neurochir. (Wien), 1999; 141: 1107-1113.
6. Farlow M.R. NMDA receptor antagonists: a new therapeutic approach for Alzheimer's disease. Geriatrics, 2004; 59: 22-27.
7. Livingston G. and Kartona C. The Place of Memantine in the Treatment of Alzheimer's Disease: a Number Needed to Treat Analysis. Int. J. Geriatric Psychiatry, 2004; 19: 919-925.
8. Orgogozo J.M. et al. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM 300). Stroke 2002; 33: 1834-1839.
9. Reisberg B., Doody R., Stöffler A. et al. A 24-Week Open-Label Extension Study of Memantine in Moderate to Severe Alzheimer Disease. Arch. Neurol., 2006; 63: 1-6.
10. Stöffler A., Wirth Y., Möbius H.J. Memantine in vascular dementia. Results of open treatment extension study. 2nd Congress of The International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders. June 812, Florence, Italy. 2005, 102-103.
11. Wilcock G. et al. A double-blind, placebo-controlled multicenter study of memantine in mild to moderate vascular dementia (MMM500). Int. Clin. Psychophar-macol., 2002; 17: 297-305.
Поступила 10.10.2006
УДК 616.8-005:614.2
ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ, ПЕРЕНЕСШИМ ИНСУЛЬТ
К.Н. Борисов, C.B. Гурак
Городская поликлиника № 151 Москвы, УЗ СЗАО
Вторичная профилактика инсульта представляет актуальную проблему не только современной неврологии, но и здравоохранения в целом в связи с широкой распространенностью инсульта, высокой летальностью и грубой инвалидиза-цией после него [4—6].
Инсульт приводит к инвалидизации многих оставшихся в живых больных, он вызывает двигательные и чувствительные нарушения, расстройства координации, что затрудняет реабилитацию и осложняет дальнейшую адаптацию (профессиональную, социальную, бытовую) па-
