CC BY
94
С.М. Носков, Л.Ю. Широкова, А.В. Аршинов, С.Д. Дыбин, С.М. Майорова, О.М. Паруля
ГОУВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава», Ярославль
ПРИМЕНЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ АУТОЛОГИЧНОЙ ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ У БОЛЬНОЙ С ЯЗВЕННЫМ ДЕФЕКТОМ КОЖИ
Контакты: Лариса Юрьевна Широкова Larshir@gmail.com
Представлено клиническое наблюдение эффективности локальной терапии язвенного дефекта кожи у больной с хроническим лимфолейкозом аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой.
Ключевые слова: хронический лимфолейкоз, язвенно-некротические поражения кожи, вторичный васкулит, локальная терапия, обогащенная тромбоцитами плазма, аутологичные тромбоцитарные анаболические цитокины
LOCAL ADMINISTRATION OF AUTOLOGOUS PLATELET-RICH PLASMA IN A FEMALE PATIENT WITH SKIN ULCER DEFECT S.M. Noskov, L.Yu. Shirokova, A.V. Arshinov, S.D. Dybin, S.M. Mayorova, O.M. Parulya
Yaroslavl State Medical Academy, Russian Agency for Health Care, Yaroslavl
Contact: Larisa Yuryevna Shirokova Larshir@gmail.com
The paper describes a clinical observation of the efficiency of local therapy with autologous platelet-rich plasma for .skin ulcer defect in a female with chronic lymphocytic leukemia.
Key words: chronic lymphocytic leukemia, ulceronecrotic .skin lesions, secondary vasculitis, local therapy, platelet-rich plasma, autologous platelet anabolic cytokines
Нарушение целостности кожных покровов является следствием разнообразных заболеваний, ухудшающих локальную циркуляцию по артериальной, венозной, лимфатической системам, включая микроциркулятор-ный уровень поражения. Трофические язвы возникают при таких заболеваниях, как варикозная болезнь вен, облитерирующие заболевания артериального русла, сахарный диабет, системные заболевания, синдром Мар-тореля, инфекционные, злокачественные заболевания кожи, болезни крови (лейкозы), токсический эпидермальный некролиз Лайелла.
В основе патогенеза трофической язвы лежат различные патологические процессы на тканевом (ишемия, гипоксия), микроциркуляторном (микротромбозы и сладж форменных элементов крови, экстравазация белка в перивазальное пространство с накоплением фибрина в тканях и с образованием «фибриновых манжет» вокруг капилляров, что стимулирует эпидермальный некроз) и клеточном (активация лейкоцитов с выбросом ими лизо-сомальных ферментов) уровнях [1].
Формирующиеся в результате вторичного васкулита, осложняющего хронический лимфолейкоз, некрозы и язвы кожи часто торпидны к проведению системной и локальной терапии.
Лечение язвенно-некротических поражений кожи остается весьма трудной задачей даже в условиях специализированных стационаров. Оно не в состоянии обеспечить все необходимые для регенерации условия и часто является малоэффективным. Этими причинами обусловлена необходимость поиска новых способов локальной терапии язвенно-некротических дефектов кожи.
Принципиально новым и перспективным направлением в лечении некротических язв может стать применение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Эффективность ее применения демонстрирует следующий клинический пример.
Больная Б., 68лет, поступила в ревматологическое отделение МКУЗ МСЧЯЗДА г. Ярославля 10.10.2009 г. с диагнозом: язва средней трети левой голени; фоновое заболевание — хронический лимфолейкоз, ремиссия.
Предъявляла жалобы на постоянные интенсивные боли в области язвы, усиливающиеся при движении и в ночное время, нарушая сон. Передвигается только с помощью костылей. Давность появления язвенного дефекта кожи около 8мес. За это время прошла обследование и лечение вревмато-логическом и хирургическом отделениях Ярославской областной клинической больницы. Получала следующую терапию: лейкеран 10мг/нед, преднизолон 30мг/сут перорально, анти-гистаминные препараты, пентоксифиллин внутривенно ка-пельно, пульс-терапия метилпреднизолоном, витамины группы В, никотиновая кислота внутримышечно, местно — очищение язвы, мазь с линкомицином, мазь «Аргосульфан», бута-дионовая мазь, гипербарическая оксигенация. Эффект от лечения отсутствовал: сохранялись постоянные интенсивные боли в левой голени, размеры язвы постепенно нарастали.
Состояние при поступлении: левая голень отечна, значительно гиперемирована, кожа уплотнена. В средней трети голени на задней поверхности располагается язва неправильной формы, общей площадью около 48 см2, с гнойным отделяемым и очагами некроза, с вялыми грануляциями, контактно кровоточащая и резко болезненная при пальпации (рис. 1).
В отделении проводилась локальная терапия ОТП, получаемой одноэтапным центрифугированием крови [2]. 8 мл
Рис. 1. Язва средней трети левой голени при поступлении
Рис. 2. Язва средней трети левой голени после начала терапии ОТП. а — через 1 мес; б — через 2 мес; в — через 3 мес; г — через 4 мес; д — через 5 мес
ОТП с концентрацией тромбоцитов ИО’/мкл вводили по краям язвы в направлении центра дефекта на глубину 1,0— 1,5 см 1 раз в 1—2 нед. Следы предшествующих инъекций видны на рис. 2, а, в. Проводились ежедневные перевязки и санитарная обработка раны.
Снижение боли и улучшение сна больная ощутила после второй инъекции ОТП. Больная стала ходить с тростью. Со-
стояние через 1 мес: отек отсутствует, гиперемия вокругяз-вы уменьшилась, дно язвы очистилось, гнойное отделяемое отсутствует, заживление язвы вторичным натяжением под струпом (см. рис. 2, а).
Спустя 2 мес ночные боли перестали беспокоить. Состояние: незначительная гиперемия вокруг язвы, значительное уменьшение размеров язвы — площадь около 20 см2, глубина
уменьшилась, гнойное отделяемое отсутствует, заживление язвы вторичным натяжением под струпом (см. рис. 2, б).
Через 3 мес: гиперемия отсутствует, гиперпигментация кожи вокруг язвы, площадь дефекта около 10 см2, глубина уменьшилась, гнойное отделяемое отсутствует, заживление язвы вторичным натяжением под струпом (см. рис. 2, в).
К 4-му месяцу сохраняется легкий дискомфорт в области язвы. Пациентка передвигается без помощи опорных приспособлений. Гиперпигментация кожи вокруг язвы, площадь кожного дефекта около 5 см2, глубина язвы уменьшилась, гнойное отделяемое отсутствует, заживление язвы вторичным натяжением (см. рис. 2, г).
Спустя 5 мес после начала терапии ОТП: язва зажила, в области зажившей язвы гиперпигментация и крупнопластинчатое шелушение кожи (см. рис. 2, д).
Переносимость локальной терапии ОТП была хорошей, побочных эффектов при ее проведении у больной отмечено не было.
Обсуждение результатов. Использование ОТП для ускорения роста костной и мягких тканей является новой эффективной медицинской технологией в ортопедии, спортивной медицине, реконструктивно-восстановительной хирургии и стоматологии [3—9]. ОТП — это плазма, содержащая тромбоциты в концентрации около 1 -106/мкл [10]. Первое сообщение о применении данной технологии было опубликовано в 1997 г. [11].
Анаболическим эффектом обладают следующие компоненты ОТП: трансформирующий фактора роста р (ТФР в), тромбоцитарный фактор роста (ТрФР), инсулиноподобный фактор роста (ИФР), сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), эпидермальный фактор роста (ЭФР), фактор роста фибробластов 2 (ФРФ 2) и адге-
зивные молекулы (фибрин, фибронектин, витронектин) [12, 13]. Эти естественные факторы роста находятся в биологически предопределенных соотношениях, что отличает обогащенную тромбоцитами плазму от рекомбинантных факторов роста [14, 15]. Фибриновый компонент ОТП (адгезивные молекулы) совершенно необходим для миграции клеток, эпителизации и тканевой интеграции. В ОТП эти вещества содержатся в той же концентрации, что и в нормальной крови (2—4 г/л) [12].
Большинство этих факторов интенсифицируют одну или несколько стадий восстановления поврежденных тканей. В частности, ТрФР, ЭФР и ФРФ 2 стимулируют пролиферацию предшественников фибробластов. ТФР ß увеличивает матричный синтез (в том числе тип I коллагена) как в модельных экспериментах, так и в естественных условиях. Цитокины СЭФР и ФРФ 2 стимулируют ангиогенез и реваскуляризацию [16].
В последние годы появляются сообщения об антимикробной активности ОТП. При применении ОТП было отмечено подавление роста Staphylococcus aureus и Escherichia coli [17, 18].
Локальная терапия ОТП язвенных дефектов кожи имеет достаточное теоретическое обоснование. Приведенный клинический пример демонстрирует явный терапевтический эффект, позволивший достичь полного заживления крупного язвенно-некротического дефекта кожи. Таким образом, терапия ОТП может стать перспективным вспомогательным методом лечения у больных с язвенно-некротическими поражениями кожи различного генеза, в том числе у пациентов с первичным и вторичным васкулитами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оболенский В.Н., Родоман Г.В., Никитин В.Г., Карев М.А. Трофические язвы нижних конечностей. Обзор проблемы. Рус мед журн 2009;17:25.
2. Кириллова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т. Сочетанное использование остеопластики и обогащенной тромбоцитами плазмы в травматологии и ортопедии. Обзор. Травматол ортопед 2008;49(3):63—7.
3. Ганжа И.Р., Модина Т.Н. Новая методика хирургического лечения рецессии десны с одновременным углублением преддверия полости рта и применением фибриновой мембраны, содержащей тромбоцитарные факторы роста. Самара 2006;155—6.
4. Самодай В.Г. Использование богатой тромбоцитами аутоплазмы в лечении псевдоартрозов и инфицированных дефектов костной ткани. Матер III Все-рос симпозиума с междунар участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». М.,
2007;148—50.
5. Chang Т., Liu Q., Marino V. et al. Attachment of periodontal fibroblasts to bar-
rier membranes coated with platelet-rich plasma. Aust Dent J 2007;52(3):227—33.
6. Nikolidakis D., Jansen J.A. The biology of platelet-rich plasma and its application in oral surgery: literature review. Tissue Eng. Part B Rev 2008;14(3):249—58.
7. Creaney L., Hamilton B.Br. Growth factor delivery methods in the management of sports injuries: the state of play. J Sports Med 2008;42(5):314—20.
8. Edwards S.G., Calandruccio J.H. Autologous blood injections for refractory lateral epicondylitis. J Hand Surg 2003;28(2):272—8.
9. Foster T.E., Puskas B.L., Mandelbaum B.R. et al. Platelet-Rich Plasma: From Basic Science to Clinical Applications. J Sports Med 2009;37:2259—72.
10. Fernandez-Barbero J.E., GalindoMoreno P., Avila-Ortiz G. et al. Flow cytometric and morphological characterization of platelet-rich plasma gel. Clin Oral Implants Res 2006;17(6):687—93.
11. Whitman D.H., Berry R.L., Green D.M. Platelet gel: an autologous alternative to fibrin glue with applications in oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillofac Surg 1997;55:1294—9.
12. Носков С.М., Маргазин В.А., Шкреб-ко А.Н. и др. Реабилитация при заболеваниях сердца и суставов. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2010;129—33.
13. Marx R.E., Carlson E.R., Eichstaedt R.M. et al. Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:638—46.
14. Dolder J., Mooren R., Vloon A.P. et al. Platelet-rich plasma: quantification of growth factor levels and the effect on growth and differentiation of rat bone marrow cells. Tissue Eng 2006;12(11):3067—73.
15. Marx R.E. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent 2001;10(4):225 — 8.
16. Rai B., Oest M.E., Dupont K.M. et al. Combination of platelet-rich plasma with polycaprolactone-tricalcium phosphate scaffolds for segmental bone defect repair. J Biomed Mater Res 2007;81;888—99.
17. Bielecki T.M., Gazdzik T.S., Arendt J. et al. Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and other active substances (in vitro study). J Bone Joint Surg Br 2007;89(3):417—20.
18. Moojen D.J., Everts P.A., Schure R.M. et al. Antimicrobial activity of platelet-leukocyte gel against Staphylococcus aureus. J Orthop Res 2008;26(3):404—10.
Поступила 31.03.10
