CC BY
19
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА КАЗАХСТАНА №1 (20) 2011 Шаг десятый Выводы и заключение.
Таким образом, качество означает степень совершенства, но совершенствование качества не должно рассматриваться лишь как мера административного контроля. Это сложный, динамический процесс и качество нужно обсуждать не после наших действий, а до их начала, его необходимо планировать, перейти от контроля отдельных составляющих лечебно-диагностический процесс, к системе непрерывного улучшений работы отдельного врача, выездной бригады, подстанции и станции в целом [4]. Необходимо использовать индикаторы эффективности работы СМП, которые позволяют проводить сравнительный анализ между учреждениями службы, выявлять недостатки и принимать управленческие решения, направленные на улучшение эффективности деятельности СМП.
Литература
1. Программа ВОЗ/CIDA «Политика и управление в области здравоохранения в РФ». Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ. Информационный бюллетень для руководителей здравоохранения, Май, 2005. http:// zdravinform.mednet.ru/pub/bulletin/Bul-06-May05.pdf.
2. Качество медицинской помощи — одна из главных задач нашего времени http://www.zplus. kz/Newsletter/nl2(15)rus/Article1.htm#title.
3. Maynard A. Evidence-based medicine: an incomplete method for informing treatment choices. Lancet 1997; 349:126-8.
4. Тараканова Л.И., Дуданов И.П. Анализ структуры госпитализаций и качества диагностики на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. - 2005 - Т.
Госпитальды кезенге дешнп шугыл дэр^ерлк кемек керсету сапасын баскару
туралы сурак
Нурашева С. К,.
Сапалар баскарулары саясаты теориялык жэне жаттыгу кисынды процедуралары тал-даудан калыптасып жатыр. Сарала жэне сарапшылыктыц методологиялык непздер^ триады тYрiнде сипаттама, керЫген технологиялык YДерiстi жэне курал курылымнан орындалган (камбалардыц - материалдык, кадрлык, уйымдык), технологиясы (медициналык кут- удер1анщ) жэне нэтижелерi А. Донабедианмен, усынылган болды.
About a question of quality management of rendering of emergency medical aid at
a pre-hospital stage
Nurasheva S.K.
Management policy of quality is formed from an analysis of theoretical and practical-based procedures. Methodological base for the analysis and estimation have been proposed by A. Donabedianom, in the form of a triad that characterizes any technological process and which consists of the structure, technology and results.
УДК618.19-006.03-07
ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ТУ. Туганбеков
АО «<Национальный Научный Медицинский Центр», г. Астана
Общепризнано, что на фоне доброкачественных образований рак молочной железы (РМЖ) встречается в 3-5 раз чаще, а при узловых формах мастопатии с явлениями проли-
ферации эпителия молочных желез чаще в 30-40 раз. Ряд авторов считают, что больные фиброаденоматозом с интраканакулярной пролиферацией эпителия должны наблюдаться пожизненно, так как ни 5-, ни 10-летний сроки не могут служить критерием выздоровления. Согласно данным UNESCO, рак молочной железы является ведущей причиной смерти среди молодых женщин в большинстве европейских стран за последние 10 лет. Такая же тенденция прослеживается и в Казахстане: рак молочной железы вышел на первое место среди опухолей всех локализаций у женщин за период с 1971 по 1998 гг. абсолютная численность больных выросла в 3 раза, заболеваемость и удельный вес увеличилось более чем в 2 раза. При этом если рак молочной железы обнаружен на ранней стадии, то 5-летняя выживаемость составляет 97%. Очевидно, что интерес к доброкачественным заболеваниям значительно возрос, а снижение заболеваемости мастопатией - реальный путь к снижению частоты рака молочной железы [1, 2, 3].
Прежде всего, основой основ любого лечения должны быть правильная постановка диагноза, основанная на анализе патогенетических факторов, и индивидуальный подход к терапии в каждом конкретном случае.
На основании вышеуказанного нами была поставлена следующая цель: оценить эффективность различных лазеров при хирургическом лечении доброкачественных образований молочных желез, определить оптимальные режимы их применения.
Материалы и методы. С целью верификации диагноза использовали комплексный метод диагностики. При первичном обращении пациентов проводили полное клиническое обследование: осмотр, пальпация. В последующем больную подвергали ультразвуковому исследованию. Для этой цели использовали аппарат Phillips HDI 1500 с цветным доплеров-ским картированием, линейными датчиками 5,0-7,5МГц. Видеоматериал архивировался на видеокассету и полароидную сканограмму. Ультразвуковое сканирование проводили в двух режимах: поисковом и прицельном.
Очередным этапом обследования было проведение маммографии на аппарате Phillips MD 4000. Правильная методика маммографического обследования имеет решающее значение.
Анализируя ситуацию в настоящем и будущем и сравнивая различные методы исследования молочных желез, можно констатировать, что маммография информативна во всех отношениях, роль УЗИ сводится к дополнению маммографии, заключительным этапом доо-перативной диагностики является цитологическая верификация патологического процесса. Алгоритм предложенной комплексной диагностики можно представить в виде схемы.
Рис. 1- Схема комплексной диагностики наблюдаемых больных
На основании анализа научных данных и собственного опыта можно констатировать, что только комплексный подход (рис.1) в диагностике различных изменений в молочной железе позволил выбрать правильную тактику лечения и подобрать патогенетически обоснованную медикаментозную терапию (таблица 1).
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА КАЗАХСТАНА №1 (20) 2011 Таблица 1 - Количество и возраст больных подвергнутых комплексной диагностике
Количество больных Возраст пациентов
0 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 60 > 60
2875 175 715 1087 708 190
Результаты хирургического лечения с применением лазеров. В хирургическом отделении ННМЦ прошло лечение 291 тематических пациентов, которые распределились по возрастным категориям, следующим образом (таблица 2)
Таблица 2 - Число больных с заболеваниями молочной железы подвергнутых оперативному лечению за отчётный период по возрастным категориям
Количество пациентов
Возраст
0-20 21-30 31-40 41-60 свыше 60 Всего
18 33 77 144 19 291
В тех случаях, когда патологический процесс был представлен не только фиброзной тканью, но и кистозно изменёнными участками молочной железы с высокой степенью пролиферации эпителия, нами разработана методика оперативного лечения с использованием лазеров (таблица 3). Для этой цели применяли неодимовый лазер Dornier Medicals fibertom 5060/5100 и аргоново-плазменный скальпель фирмы "Soring" (Германия). Предпосылкой для разработки данного метода лечения послужило то обстоятельство, что во время операции не видим чётких границ патологического процесса, а глубина проникновения лазерного импульса составляет 5 мм, что по нашему мнению достаточно для проведения коагуляции изменённых участков молочной железы невизуализирующихся во время операции.
Таблица 3 - Число больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез, в хирургическом лечении которых использовался неодимовый лазер
Нозологические формы Количество операций Количество послеоперационных осложнений
фиброзно-кистозная мастопатия 5 -
киста молочной железы 2 -
С целью выработки оптимального режима хирургического лечения с использованием неодимового лазера, нами проведено клинико-морфологическое исследование.
Первоначально был выбран режим Fibertom 5060/5100 продолжительностью 10 секунд и продолжительностью 20 секунд. В режиме Fibertom 10 сек. глубина повреждения ткани составляло 1/3, она была представлена зоной некроза и кровоизлияния (рис 1). В режиме Fibertom 20 сек. повреждения определялось на всю глубину ткани; зона некроза была представлена розовым цветом, кровоизлияния - красные (рис 2). Полученные данные свидетельствовали, что режим Fibertom 10 сек. являлся наиболее оптимальным при удалении добпро-качественных опухолей и зон патологического процеса без четко определяемых границ.
Рис. 1 - Режим Р1Ьег1от 10 сек Глубина повреждения ткани 1/3 ткани; зона некроза и кровоизлияний
Рис. 2 - Режим Fibertom 20 сек Повреждения на всю глубину зона некроза и кровоизлияний
При обнаружении отдельного кистозного процесса состоящего из мелких кист использовали режим Ablation, мощностью 30 Watt, при проведении данного режима он позволяет убрать не только патологический процесс, но и оставшуюся капсулу. При проведении в режиме обла-ции со временем экспозиций 20 сек глубина повреждения составило 1/3 ткани; зона некроза и кровоизлияний распространялось в пределах указанной зоны (рис 3).
В режиме абляции 30 сек глубина повреждения составила 1/2 ткани; зона некроза и кровоизлияний видны (рис 4).
В режиме абляции 40 сек глубина повреждения 2/3 ткани; она представлена зоной некроза и кровоизлиянием (рис 5).
Применение режима абляции являлось оправданным при экспозиции 20 секунд, когда патологический процесс был поверхностным и раполагался в пределах здоровых тканей. Применение же экспозиции 30 секунд целесообразно при патологическом процессе который находится в глубине молочной ткани и не имеет четко очерченных границ. Режим абляции 40 секунд не нашел применения в клинической практике так как имеюшаяся зона некроза столь значительна и действие неодимового лазера вызывал изменения здоровых тканей.
Рис. 3 - Режим абляции 20 сек Рис. 4 -Режим абляции 30 сек
Глубина повреждения 1/3 ткани; Глубина повреждения 1/2 ткани;
зона некроза и кровоизлияний зона некроза и кровоизлияний
Рис. 5 - Режим абляции 40 сек.
Глубина повреждения 2/3 ткани; зона некроза и кровоизлияний
Нами также использовался режим коагуляции 20 сек., при которой глубина повреждения составила 1/2 ткани; зона некроза и кровоизлияний распространялись в пределах указанной зоны (рис 6).
В режиме коагуляции 30 сек, были повреждения на всю глубину ткани, и они представлены зоной сплошного некроза и кровоизлияния (рис 7).
Применение режима коагуляции была оправданным в тех случаях, когда имелась повышенная кровоточивость и не было возможности для выполнения надежного гемостаза. Наиболее оптимальным был режим коагуляции 20 секунд, при котором удалось некротизи-ровать патологические участки, и добиться гемостаза.
Рис. 6 - Режим коагуляции 20 сек Рис. 7- Режим коагуляции 30 сек
Глубина повреждения Повреждения на всю глубину ткани1/2 ткани;
зона некроза и кровоизлияний зона некроза и кровоизлияний
При применении аргоново-плазменного скальпеля глубина повреждения тканей незначительная, с связи чем данный метод применяли для лазерной обработки остаточных полостей после удаления опухоли (рис 8).
Рис. 8 - Режим аргоново-плазменный. Глубина повреждения тканей незначительная
Рис. 10 - Заключительный этап операции. Удаление опухоли с помощью неодимового лазера
Выводы: 1. Применение различных лазеров в хирургическом лечении доброкачественных образований молочных желез позволило наиболее адекватно выполнить оперативное вмешательство.
2. Наиболее эффективным оказалось использование неодимового лазера в режиме Р1Ьег1от 10 сек., в тех случаях кода патологический процесс был представлен выраженной фиброзной тканью на фоне фиброзно-кистозной мастопатии. Режим абляции 20 секунд позволял эффективно выполнять операции при значительном фиброзно-кистозном поражении, без четко видимых границ (рис 9, 10).
3. Применения аргоново-плазменого скальпеля было оправдано при обработки оставшихся полостей и для надежного гемостаза.
Необходимо отметить, что у всех оперированных больных использовались новые технологии. На основании проведенных клинико-морфологических исследовании были применены лазеры и для оперативного удаления патологических очагов. Полученные результаты свидетельствуют о эффективности новых технологии, позволяющих патогенетически обоснованно подойти к лечению данной категорий больных и использовании данной технологии не приводит каким либо значимым осложнениям.
Литература
1. Семиглазов В.Ф., Канаев С.В., Бугрова Л.И. //Промежуточные результаты рандомизированного исследования «оценка роли адъювантной лучевой терапии в органосохраняю-щем лечении рака молочной железы». Вопросы онкологии, 1998, С.4,436-439.
2. Серов В.Н., Тагиева Т.Т., Прилепская В.Н., Диагностика заболеваний молочных желез // Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. - акад. РАМН В.И.Кулаков), 1999, С.26-29.
3. Арзыкулов Ж.А., Ермекбаева Б.Е., Сейтказина ГД.. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2001год (статистические данные). Алматы, 2002, 34с.
УДК 616.21
ВЫЯВЛЕНИЕ ЛОР-ПАТОЛОГИИ ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
А.М. Абдрахманова Госпиталь с поликлиникой ДВД Акмолинской области, г. Кокшетау
Состояние здоровья подростков формируется под воздействием факторов окружающей среды, которые могут оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на растущий организм. Под окружающей средой понимается целостная система взаимосвязанных биологических факторов и социальных явлений, как здоровье родителей, материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия.
Развитие ЛОР-органов у подростков в основном заканчивается к 15-16 годам, однако лабильность центральной и вегетативной нервной системы, несбалансированность гормональных соотношений не могут не отразиться на изменениях в деятельности ЛОР-органов [1].
Целью данного исследования явилось изучение особенностей болезней ЛОР-органов при диспансеризации подростков.
Материалы исследования. Нами обследован подростковый участок в поликлинике, на котором наблюдалось 430 подростка, из них - 196 юношей и 234 девушки.
Результаты исследования. В структуре выявляемой патологии у подростков при диспансеризации заболевания ЛОР-органов имеют тенденцию к росту. Так за период с 2008 по 2010 год они увеличились на 4,2% и составили 9,7% от всей выявляемой патологии.
Основной выявляемой при диспансеризации патологией ЛОР-органов служат хронические инфекционные заболевания с преимущественным поражением небных миндалин. Они составляют 49,4%.
Второе ранговое место занимают подростки с хроническими ларингитами и фарингитами - 19,4%.
