CC BY
98
УДК 616.12-008.313.2/.3-037.74-053.9:61.5.22
ПРИМЕНЕНИЕ КОРДАРОНА И НОВОКАИНАМИДА ПРИ ПРИСТУПАХ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У ПОЖИЛЫХ
В.Г. Епифанов1, В.Т. Долгих2, К.В. Масленников
Омская государственная медицинская академия, Станция скорой медицинской помощи, ГКБ № 11, Омск
Исследована эффективность оказания неотложной медицинской помощи 496 больным с фибрилляцией предсердий продолжительностью 0,5—30 ч. Установлено, что терапия фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе малоэффективна в первый час наблюдения: синусовый ритм был восстановлен у 14% пациентов кордароном (амиодарон) и в 38,2% — новокаинамидом (прокаи-намид). У 96% пациентов фибрилляция предсердий была устранена к концу первых суток независимо от примененной антиаритмической терапии. Предлагаемая авторами тактика ведения больных с сохраняющейся фибрилляцией предсердий длительностью до 24 ч после оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе позволяет при снижении экономических трат сократить время пребывания бригады скорой медицинской помощи на вызове, повысить ее оперативную оборачиваемость.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе, кордарон, новока-инамид.
Key words: atrial fibrillation, emergency care at a pre-admission stage, cordarone, novocainamide.
Фибрилляция предсердий — одно из самых распространенных нарушений сердечного ритма в клинической практике, в том числе и в практике врача скорой медицинской помощи [1,9]. Она является причиной приблизительно трети госпитализаций в связи с нарушением ритма сердца [6,10]. Около 10% больных с сердечно-
1 Епифанов Е.Г., канд. мед. наук, старший врач станции скорой медицинской помощи г. Омска.
2 Долгих Владимир Терентьевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОГМА. Тел.: 8-913-150-28-60. E-mail: prof_dolgih@mail.ru.
сосудистой патологией, обратившихся за скорой медицинской помощью, составляют больные с фибрилляцией предсердий. Частота фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом и при наличии органической патологии сердца достигает 6% и более у лиц старше 80 лет [10]. У больных с фибрилляцией предсердий преобладают ее персистирующие и пароксизмальные формы [7,14]. На догоспитальном этапе верифицировать форму фибрилляции предсердий часто бывает невозможно. Даже в случае впервые возникшей фибрилляции предсердий невозможно предсказать ее принадлежность к той или иной форме (пароксизмальной или перси-
стирующей) [5,12], поскольку врач скорой медицинской помощи обычно лишен возможности изучать «аритмический анамнез», и больной не может ему в этом помочь. Врач скорой помощи имеет дело с приступом фибрилляции предсердий и в любом случае проводит его терапию.
Медикаментозные методы лечения на догоспитальном этапе остаются основными для большинства больных, но их применение сопряжено с рядом трудностей. В частности, антиаритмические препараты с максимальным купирующим действием (1а и 1с класса) одновременно более опасны по возможным побочным эффектам и осложнениям [11]. Лечебный эффект таких доступных препаратов, как новокаинамид, дизопирамид довольно низок (38—40%), развивается, как правило, через несколько часов (кордарон) [16,17]. Применение р-блокаторов и антагонистов кальция к быстрому устранению фибрилляции предсердий приводит редко, но хорошо замедляет частоту сокращения желудочков. Наиболее часто для лечения фибрилляции предсердий врачи скорой медицинской помощи применяют кордарон, верапамил, дигоксин. Но-вокаинамид на догоспитальном этапе в последнее время применяют значительно реже [7]. Электроимпульсную терапию — самый эффективный способ устранения фибрилляции предсердий — на этапе скорой помощи проводят только при ее осложненных приступах (аритмический шок, кардиогенный отек легких, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, вызванные тахиарит-мией) [7]. Лечебные мероприятия по купированию неосложненного приступа фибрилляции предсердий проводят при продолжительности пароксизма не более 48 ч [8]. В этой связи в условиях постоянного дефицита времени на догоспитальном этапе актуальной представляется разработка вопросов тактики оказания неотложной помощи больным с фибрилляцией предсердий.
Цель работы — провести сравнительное изучение результатов применения кордарона и но-вокаинамида при оказании неотложной медицинской помощи пожилым больным с пароксиз-мальной и персистирующей фибрилляцией предсердий и тактики их ведения на догоспитальном этапе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Эффективность оказания неотложной медицинской помощи изучали у 496 больных с приступами фибрилляции предсердий (302 женщины и 194 мужчины, средний возраст (М ± ст) составил 66,9 ± ± 10,5 года). Анализ проводили по картам вызова бригад скорой помощи, амбулаторным картам поликлиник, историям болезни лечебно-профилактических учреждений. Продолжительность отдельного эпизода фибрилляции предсердий колебалась от 30 мин до 30 ч. Длительность «аритмического анамнеза» составляла от 2—3 мес до 27 лет. У 43 больных приступ фибрилляции предсердий был первым. Диагноз «ишемическая болезнь сердца» был у 157 больных, «артериальная гипертензия» — у 179 больных, миокардиопатия различного генеза (алкогольная, дисгормональная, при хронических бронхолегочных заболеваниях) — у 78 больных, у 78 человек нозологический диагноз не был установлен (идиопатическая фибрилляция предсердий). Больные предъявляли жалобы в основном на учащенное сердцебиение, слабость, боль в области сердца, головную боль. У всех обратившихся за скорой медицинской помощью больных отсутствовали электрокардиографические данные предвозбуждения желудочков и осложнения приступа аритмии, требовавшие немедленной электрической кардиоверсии (табл. 1).
Для лечения приступа фибрилляции предсердий использовали внутривенное введение кордаро-на (амиодарон, КРКА) в дозе 5 мг/кг (I группа — 428 больных: 181 мужчина и 247 женщин; средний возраст (М ± ст) — 66,9 ± 10,6 года) и новокаинами-да (прокаинамид, Органика) в дозе 0,5—1 г (II группа — 68 больных: 13 мужчин и 55 женщин; средний возраст (М ± ст) — 66,8 ± 9,6 года) [17]. Груп-
Таблица 1
Продолжительность приступа фибрилляции предсердий при различной патологии (М ± ст)
Патология Группа
I, п, % II, п, %
Ишемическая болезнь сердца 147 (34,3) 10 (14,7)
Артериальная гипертония 142 (33,2) 37 (54,4)
Идиопатическая фибрилляции 67(15,6) 11 (16,2)
предсердий
Алкогольное поражение 8 (1,8) 4 (5,9)
сердца
Тиреотоксикоз 12(2,8) 4 (5,9)
Другие причины 52 (12,1) 2(2,9)
Продолжительность последне- 6,44 ± 5,18 5,86 ± 4,84
го приступа, ч
Таблица 2
Влияние кордарона и новокаинамида на частоту сокращений желудочков, АД и частоту дыхания
(М ± ст)
Показатель Этап исследования I группа n = 428 II группа n = 68 Р»!
ЧСЖ, мин 1 исходный конечный 135,6 ± 25,8 96,9 ± 21,0 144,8 ± 27,9 90,6 ± 19,6 р < 0,05 р < 0,05
АД сист., мм рт.ст. исходный конечный 148,5 ± 26,7 133,9 ± 16,2 155,8 ± 25,8 134,2 ± 15,8 р < 0,05 р > 0,05
АД диаст., мм рт. ст. исходный конечный 90,3 ± 13,9 81,9 ± 8,1 92,5 ± 10,6 80,7 ± 6,1 р > 0,05 р > 0,05
ЧД, мин 1 исходный конечный 17,1 ± 2,5 15,5 ± 1,6 17,2 ± 2,2 15,6 ± 1,6 р > 0,05 р > 0,05
Примечание. ЧСЖ — частота сокращений желудочков.
пы больных оказались сопоставимы по возрасту, основным клиническим и гемодинамическим показателям (табл. 2). Антиаритмические препараты применялись на фоне предварительного введения 10 мл панангина (Gedeon Richter). Действие препаратов оценивали в течение 50—70 мин (в среднем в течение 64,1±3,2 мин). Проводили электрокардиографический контроль и регистрацию АД в течение всего периода наблюдения.
Поскольку распределение вызовов на бригаду скорой медицинской помощи в силу специфики ее работы имеет случайный характер, то это дает основание считать выборку случайной, а исследование — контролируемым, рандомизированным [3,4]. Контрольные точки исследования — 1 ч (период пребывания на вызове и наблюдения за больным), 12 и 24 ч.
Все значения представлены в виде средней ± стандартное отклонение (M ± ст). Среднее время купирования приступа представлено в виде «нижний квартиль — медиана — верхний квартиль» (LQ-Me-UQ) [3]. Статистическая обработка данных проведена с использованием критерия Крамера-Уэлча, двустороннего точного критерия Фишера. Величина доверительного интервала, который принят за статистически достоверный в данном исследовании, 95% (уровень значимости p=0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
За период пребывания на вызове и наблюдения за больным (табл. 3) синусовый ритм был восстановлен после оказания медицинской помощи у 60 человек в I группе (14%) и у 27 во II (39,7%). У большинства пациентов отмечалось снижение частоты сокращения желудочков (табл. 2). В группе больных, помощь
которым оказывалась введением новокаинамида, это снижение было заметно существеннее — 90,6 ± 19,6 мин против 96,9 ± 21 мин у больных, получавших кордарон (р < 0,05). Всем больным с некупированным приступом фибрилляции предсердий была предложена госпитализация. Госпитализирован 281 больной, а у остальных взята подпись об отказе от госпитализации (215 пациентов), и они были переданы в поликлиники для активного посещения участковым врачом.
Среднее время (Ме час) купирования приступа фибрилляции предсердий в I группе (кордарон) составило 7 с интерквартильным размахом (Б^) от 3 до 11, во II (новокаинамид) — 3 с от 1 до 5 (р < 0,05). Несмотря на достоверность (>95%) различий характеристики сравниваемых выборок по времени купирования к 1 и 12 ч от начала оказания помощи, к 24 ч характеристики совпадают с уровнем значимости (р > 0,05) — ритм был восстановлен у
Таблица 3
Время купирования приступа фибрилляции предсердий при лечении кордароном и новокаинамидом (М ± ст)
Группы Ритм восстановлен Среднее время
до 1 ч к 12 ч к 24 ч LQ-Me-UQ
I группа, n, % 60 321 412 3,0-7,0-11,0
(14) (75) (96,3)
II группа, n, % 26 63 66 1,0-3,0-5,0
(38,2) (92,6) (97)
Fisher exact pj п 0,0000 0,0008 0,9999 >0,05
96,3% больных, получавших кордарон, и у 97% больных, получавших новокаинамид. Таким образом, различия в группах больных по времени купирования приступа к концу суток оказались статистически незначимы (табл. 3). Эти результаты обусловлены, скорее всего, не только антиаритмической терапией, но и тем, что спонтанная конверсия пароксизма достигает 50% в пределах 24-48 ч [1,13].
Учитывая вышеизложенное, следует отметить, что принятая в настоящее время тактика госпитализации больных с не устраненным на догоспитальном этапе приступом фибрилляции предсердий длительностью до суток представляется нам не совсем правильной. Она ведет к росту числа необоснованных госпитализаций и нерациональному использованию госпитальных ресурсов, к увеличению времени обслуживания вызова бригадой скорой помощи и снижению оборачиваемости бригад, а следовательно, к увеличению времени ожидания обслуживания, количества опозданий и неоправданным экономическим тратам.
Кроме того, согласно данным исследования Б.Н. НоЪи1о8ег и соавт. [15], при фибрилляции предсердий снижение частоты сердечных сокращений и восстановление синусового ритма в одинаковой степени улучшают состояние больных. У большинства больных контроль частоты сокращения желудочков предпочтительнее, нежели контроль сердечного ритма, который не приводит к лучшему исходу, а у ряда пациентов даже ухудшает прогноз [15].
Наиболее оправданной, на наш взгляд, представляется следующая тактика оказания на догоспитальном этапе неотложной медицинской помощи больным с неосложненным приступом фибрилляции предсердий длительностью до 24 ч. Больным без признаков шока, острого коронарного синдрома, отека легких, синдрома Мор-ганьи-Адамса-Стокса следует проводить антиаритмическую терапию, направленную на снижение частоты сокращения желудочков и возможное прекращение приступа. При сохраняющейся фибрилляции предсердий пациентов оставляют дома и передают в поликлинику для активного наблюдения участковым врачом. При первичном вызове госпитализации подлежат больные с осложненным приступом фибрилляции предсердий (острая коронарная или лево-
желудочковая недостаточность, коллапс, син-копальные состояния, частые или трудно купируемые пароксизмы фибрилляции предсердий, рефрактерные к антиаритмической терапии и др.), с недостаточным после проведенной терапии снижением частоты сокращений желудочков, с впервые зарегистрированным приступом фибрилляции предсердий, с осложнениями антиаритмической терапии и длительностью приступа более 24 ч.
При затянувшемся приступе фибрилляции предсердий целесообразно введение на догоспитальном этапе новокаинамида в связи с его более выраженным купирующим действием в первые 12 ч от начала лечения (см. табл. 3). Учитывая склонность фибрилляции предсердий к спонтанному восстановлению ритма почти у 50% больных [2,7], основной задачей антиаритмической терапии на догоспитальном этапе следует считать не устранение приступа аритмии, а снижение частоты сокращений желудочков как при пароксизмальной, так и при пер-систирующей форме фибрилляции предсердий [2,13].
ВЫВОДЫ
1. Антиаритмическая терапия приступов фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе малоэффективна в первые 12 ч наблюдения при оказании помощи кордароном и значительно более эффективна при использовании новокаинамида. Большинство случаев фибрилляции предсердий купируется к концу первых суток от начала лечения независимо от выбора антиаритмического препарата.
2. Тактика оказания медицинской помощи при фибрилляции предсердий длительностью до 24 ч на догоспитальном этапе у всех больных с неосложненным приступом должна быть направлена, в первую очередь, на нормализацию частоты сокращения желудочков. При затянувшемся приступе фибрилляции предсердий (более 24 и менее 48 ч) более уместно применение новокаинамида на догоспитальном этапе.
3. Тактика обязательной госпитализации больных с некупированным в результате лечения на догоспитальном этапе неосложненным приступом фибрилляции предсердий длительностью до 24 ч при первичном вызове скорой помощи несостоятельна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонченко И.В., Татарский Б.А., Родионов В.А. и др. Использование омега-3-полиненасыщенных кислот при лечении пароксизмальных форм фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. 2008. № 53. С. 5-10.
2. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). СПб.: Фолиант, 1999. 176 с.
3. Леонов В.П., Ижевский П.В. Применение статистики в медицине и биологии: анализ публикаций 19901997 гг. // Сибирский мед. журнал. 1997. № 3-4. С. 64-74.
4. Мазур Н.А., Овчаренко С.И., Литвинова И.В. Фибрилляция предсердий // Клиническая фармакология. 2003. Т. 12, № 3. С. 32-35.
5. Недоступ А.В. Мерцательная аритмия: современные аспекты стратегии и тактики лечения // РМЖ. 2001. Т. 9. № 12. С. 504-509.
6. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Андрейченко Т.А. и др. Фибрилляция предсердий: фармакологическая кардиоверсия // Consilium medicum. 2004. Т. 5. № 5. С. 283-288.
7. Прохорович Е.А., Талибов О.Б., Тополянский А.В. Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе // Лечащий врач. 2002. № 3. С. 56-60.
8. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. Под ред. С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, А.Л. Вёрткина, М.Ш. Хубутия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 92-96.
9. Сердечная Е.В., Татарский Б.А., Казакевич Е.В. Особенности распространенности и течения фибрилляции предсердий на северо-западе Российской Федерации // Клин. медицина. 2009. № 1. С. 17-20.
10. Татарский Б.А. Фибрилляция предсердий: контроль частоты или контроль ритма // Сердечная недостаточность. 2004. Т. 5. № 3. С. 148-150.
11. Шальнев В.И., Мирошниченко А.Г., Соколов Ю.В. Внутривенное введение пропафенона при пароксиз-мальной форме фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. 2000. Т. 1. № 4. С. 40-43.
12. Darbar D., Motsinger A.A., Ritchie M.D. et al. Poly-morphysm modulates symptomatic response to antiarrhythmic drug therapy in patients with lone atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2007. Vol. 4. № 6. P. 743-749.
13. Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology // Eur. Heart J. 2001. Vol. 22. P. 1852-1923.
14. Heeringa J., van der Kuip D., Hofman A. et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 949-953.
15. Hohnloser S.H., Kuck K.H., Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation — Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomized trial // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 1789-1794.
16. Maisel W.H. Autonomic modulation preceding the onset of atrial fibrillation // J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42. P. 1269-1270.
17. Nasr I.A., Bouzamondo A., Hulot J.S. et al. Prevention of atrial fibrillation onset by beta-blocker treatment in heart failure: a meta-analysis // Eur. Heart. J. 2007. Vol. 28. № 4. P. 457-462.
Поступила 19.09.2009
В издательстве НЬЮДИАМЕД вышла новая книга: И.П. Кипервас
«ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ»
Книга выходит в 3-й раз, предыдущее издание осуществлено в 1993 году. Автор — ведущий специалист в мире, собравший и осмысливший богатейший материал по данной проблеме. В монографии обобщены сведения о патогенезе, клинике и семиотике основных туннельных синдромов — наиболее частой форме нетравматического поражения нервных стволов. Главное внимание уделено их диагностике и консервативному лечению в амбулаторной и стационарной практике врачами общей медицинской сети: неврологами, травматологами, ортопедами, физиотерапевтами, терапевтами, семейными врачами, а также мануальными и иглорефлексотерапев-тами. В связи с всеобщей компьютеризацией последних лет возросло количество болезней рук и прежде всего туннельных синдромов (невропатий). Эти специфические болезни поражают людей разного возраста и различных профессий, работа которых связана с нагрузкой на руки, и требуют немедленного лечения. Автором разработаны рациональные методы диагностики и оптимальные методы консервативного лечения, о чем и написана эта книга. Она может служить практическим руководством для врачей различных специальностей.
