CC BY
235
В. В.Гасич
ЖАТЫР ТЫРТЫРЫМЕН БОСАНДЫРУ
Бiздiк елiмiздiч жэне шет мемлекеттердщ кэсiби ужымдарыньщ тэжiрибеd кесарева кесуiнен кейiн жатыр тыртырымен жYктi эйелдердi босандыру мYмкiн жэне калыпты екендiгiн керсеткен. Оран пациент-каларды Yлкен жауапкершiлiкпен iрiктеу жол ашады (табири босану жолы аркылы босандыру, жоспарлы кесарево кесуi, босану кызмет басталуымен кесарево кесуi).
В. В. Гасич
ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННОГО ШВА ПО В^^СН ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
КГКП «Областной Перинатальный Центр» (Караганда)
Несмотря на существенный прогресс аку-шерско-гинекологической помощи за последнее столетие, ряд проблем остаются нерешенными до сих пор. Одной из ведущих причин материнской смертности являются акушерские кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая - до 78%. В мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту, по причине акушерских кровотечений умирает одна женщина каждые три минуты. Из них 50% случаев вызваны гипо- или атонией матки в послеродовой период. Ежегодно от послеродовых кровотечений в мире погибает до 125 тыс. женщин, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовый и в послеродовой периоды, а в 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании [2].
Кровотечения входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного» аборта (Всемирная организация здравоохранения). Из тех женщин, которым удается сохранить жизнь, многие лишаются дальнейшей репродуктивной функции вследствие радикальных операций (удаление матки). Таким образом, высокая частота акушерских кровотечений, приводящих к смерти пациенток или утрате репродуктивной функции у молодых женщин, побуждает продолжать исследования в направлении разработки более эффективных способов их лечения [1, 3]. В связи с этим проблема рационального хирургического лечения акушерских кровотечений является в настоящее время актуальной.
Основными причинами летальности при кровотечениях являются несвоевременный гемостаз, неправильная оценка кровопотери; неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия, несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений. Действия с целью останов-
ки гипотонического кровотечения в послеродовой период имеют определенную последовательность и при безуспешности, как правило, заканчиваются удалением матки.
При неэффективности консервативных мероприятий показана лапаротомия. Хирургический этап остановки кровотечения имеет четкий алгоритм. В последнем десятилетии наряду с лигиро-ванием маточных тазовых сосудов стали применять гемостатические компрессионные швы на матку. Впервые эту технику описал Кристофер Б-Линч (В^упс^ в 1997 г. совместно с соавторами. Эта поистине революционная операция предусматривает деваскуляризацию и компрессионное сдавление матки. Предложенная операция рассматривается как альтернатива гистерэктомии. Операция позволяет не только спасать жизнь женщин, но и сохранять матку, фертильность и иметь последующие беременности [4]. Эффект операции может вызвать немедленный и надежный гемостаз. Операция по В^уп^ способствует сохранению матки, может быть принята во внимание как первоочередная хирургическая помощь.
Наложение шва по В^уп^ осуществляется по следующей методике. В том случае если гипотоническое кровотечение возникает после самопроизвольных родов, после лапаротомии делается поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляется контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте выполняется вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок осуществляется вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади наперед; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. При перерастяжении нижнего сегмента на него накладываются стягивающие швы (рис. 1).
Наложение компрессионных швов на матку приводит к временному сдавлению миометрия в трех плоскостях, что также приводит к улучшению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.
Практика наложения компрессионных швов по В-Ып^ в Областном перинатальном центре начата с октября 2009 г.
Рис. 1. Методика наложения шва по В^упсЬ!
За 2010 г. в Областном Перинатальном Центре произошло 3 937 родов. Патологическая кровопотеря отмечалась в 119 родах (3,0%), из них атоническое кровотечение отмечалось в 54 случаях (1,37%). В 10 случаях атония матки развилась в ходе кесарева сечения, в 44 случаях при вагинальных родах. В 14 случаях выполнено наложение компрессионных швов по В-ЫпсИ, из них 13 случаев во время кесарева сечения, в 1 случае после родов через естественные родовые пути. Гемостатический эффект был достигнут в
13 из 14 случаев (93%), в 1 случае кровотечение возобновилось, объем операции был расширен до простой экстирпации матки. Объем кровопоте-ри составлял от 600,0 до 2 800,0 мл. В 6 случаях атоническое кровотечение развилось при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при этом в 5 случаях отмечалась матка Кювелера (кровопотеря 1800,0-2800,0). Из
14 родильниц 7 - первородящие, 7 - повторнородящие (в т. ч. 1 многорожавшая). В случае, когда гемостаза не удалось достичь с помощью компрессионных швов, отмечалась антенатальная гибель плода, преждевременная отслойка плаценты, матка Кювелера у первородящей, на фоне тяжелой преэклампсии.
Зарегистрирована следующая экстрагени-тальная патология: анемия в 9 случаях (64,3%), пиелонефрит в 7 случаях (50%), варикозная болезнь в 2 случаях (14,3%). В одном случае беременность протекала на фоне легкой преэкламп-сии, в 1 - на фоне тяжелой преэклампсии.
В 1 случае шов по В-ЬупсИ сочетался с предварительным ректальным введением проста-
гландина мизопростола (1 000 мкг). Применение компрессионного шва по В-ЬупсИ у всех родильниц завершилось выпиской их из стационара на 6 -9 сут в удовлетворительном состоянии, в большинстве случаев с сохраненной репродуктивной функцией.
В 2010 г. в Областном перинатальном центре выполнено 16 гистерэктомий, из них 9 по поводу кровотечения: в 4 случаях отмечалось истинное вращение плаценты, в 5 случаях -преждевременная отслойка плаценты, матка Кю-велера, ДВС-синдром.
По сравнению с 2009 г. общее количество гистерэктомий, осуществленных за данный период, составило 32, по поводу кровотечений выполнено 16 гистерэктомий, 8 при кесаревом сечении и 1 после родов через естественные родовые пути. Наложение компрессионных швов позволило в 1,9 раза ушеньшить количество гистерэкто-мий по поводу атонического кровотечения.
Гипотоническое кровотечение представляет серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни родильницы. Своевременное выполнение определенных хирургических мероприятий - наложение компрессионного шва по В-ЬупсИ на матку при акушерских кровотечениях, позволяет уменьшить кровоснабжение матки, благодаря чему появляется возможность остановить маточное кровотечение, сохранив при этом орган.
Подобная тактика органосберегающего оперативного лечения пациенток репродуктивного возраста с гипотоническими кровотечениями позволяет сохранить женщинам менструальную и генеративную функции.
Анализ оперативной деятельности за 2009-2010 гг.
Таблица 1.
Показатель 2009 г. 2010 г.
Количество родов 3761 3937
Количество кровотечений 91 (2,5%) 119 (3,0)%
Количество гистерэктомий по поводу кровотечения 16 (0,43%) 9 (0,23%)
Наложено компрессионных швов 1 14
ЛИТЕРАТУРА
1. Ищенко А. А. Современные органосохраняю-щие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве //«Мать и дитя»: Матер. IX Всерос. науч. форума. - М., 2007. - С. 93.
2. Мамедалиевой Н. М. Практическое руководство по оказанию неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. - Алматы, 2006. - С. 35 - 66.
3. Радзинский В. Е. Современные подходы к лечению послеродовых акушерских кровотечений //Акушерство и гинекология. - 2008. - №3. -С. 25 - 30.
4. Радзинский В. Е. Современные технологии лечения акушерских кровотечений //Фарматека. - 2010. - №1. - С. 12 - 16.
Поступила 27.01.11
V. V. Gasich
APPLICATION OF COMPRESSION SEAM OF B-LINCH AS STAGE OF STOP BLEEDING
The hypotonic hemorrhage is a serious threat not only to health but for the life of puerperal. Timely performance of certain surgical interventions - the imposition of joint compression on B-Lynch on the uterus during obstetrical hemorrhages, reduces blood flow to the uterus, so it is possible to stop uterine bleeding, while preserving the body.
В. В. Гасич
КАН ТОКТАТУДЬЩ КЕЗЕЩ РЕТ1НДЕ ЖАТЫРРА B-LINCH БОЙЫНША КОМПРЕССИЯЛЬЩ Т1ГУД1 КОЛДАНУ
Гипотоникалык кан аруы босанушы эйелдщ денсаулырына рана емес, eMipiHe де Yлкен катер тeндipeдi. Хирургиялык ic-шаралар - акушерлк кан кету барысында жатырра B-Lynch бойынша компрес-сиялык тiгiс салуды дер кезшде жасау жатырды канмен жабдыктауды азайтура мYмкiндiк бepeдi, соныч нэтижесшде органды сактай отырып, жатырдан кан кетуш токтатура мYмкiндiк бар.
М. Д. Мазурчак
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОДТИПАХ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Областной медицинский центр (Караганда)
Проблема сосудистых заболеваний мозга имеет исключительную медико-социальную значимость, которая определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности во всем мире. По данным Е. И. Гусева [3], в России инсульт ежегодно развивается у 450 тыс. человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания.
В Казахстане заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,7 случая на 1 000 населения в год, смертность от 1 до 1,8 случаев на 1 000 населения в год, летальность в остром периоде -35,2% (женщины - 60,1%, мужчины - 39,9%), по Алматинской области летальность составила 45,2% [1]. По Карагандинской области заболеваемость за последние два года составила в среднем 3,1 случая на 1000 населения, летальность -51,9%. Около 80% больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами, из них 10% нуждаются в постоянной посторонней помощи, лишь 20% больных с этой патологией возвращаются к труду [4]. Среди инсультов ишемические встречаются в среднем в пять раз чаще по сравнению с геморрагическими.
В настоящее время ишемические инсульты (ИИ) по механизму развития подразделяются на
гемодинамические, кардиоэмболические, атеро-тромботические, лакунарные и криптогенные (неизвестной этиологии).
Изучение роли различных форм патологии магистральных артерий головы позволило дополнить устоявшиеся взгляды на генез НМК представлениями о гемодинамическом происхождении инфарктов мозга, развивающихся по механизму сосудистой мозговой недостаточности [2]. В развитии гемодинамического инсульта значительная роль принадлежит не только изменениям магистральных артерий головы и интракраниаль-ных сосудов (стенозы, атеротромботические окклюзии, деформации, экстравазальные компрессии и др.), но и факторам, опосредованно влияющим на мозговой кровоток и вызывающим нестабильность системной гемодинамики с последующим падением церебральной перфузии. Установлена критическая величина суммарного стеноза всех магистральных артерий головы как фактора истощения цереброваскулярного гемодинамиче-ского резерва [5]. Представления о роли и месте заболеваний сердца в патогенезе острых НМК формировались и постепенно менялись параллельно с внедрением в клинику методов прижизненной кардиовизуализации. Ранее этот интерес ограничивался лишь проблемами кардиоэмболи-ческого инсульта, который является следствием изменений в полостях или клапанном аппарате сердца, сопровождающихся развитием кардиоце-ребральной эмболии [4]. Точное знание этих особенностей имеет колоссальное значение для определения верной терапевтической стратегии в острейшем периоде заболевания, прежде всего возможности применения тромболизиса.
Полноценное исследование кардиального
