CC BY
6
железы визуализируются множественные аналогичные по эхоструктуре образования округлой формы от 2 до 5 мм в диаметре (см. рисунок). Дополнительное проведение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской КТ с 68Ga-DOTA-TATE неэффективно в связи с невозможностью визуализации образований размером <6 мм.
Проведенные обследования позволили верифицировать эндогенный гиперинсулинизм, множественные инсулиномы головки и тела поджелудочной железы.
Принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме удаления тела и хвоста железы с попыткой резекции образования головки и сохранением ее части. При возникновении технических сложностей будет проведена тотальная дуоденопанкреатэктомия.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует редкое выявление множественных инсулином у пациента с СД1. Постепенное снижение потребности в препаратах экзогенного инсулина в сочетании с рецидивирующими гипогликемиями позволило предположить этот диагноз. КТ может быть недостаточно чувствительной для диагностики инсулиномы, особенно при ее небольших размерах, поэтому при наличии положительной пробы с голоданием показано проведение эндоскопического УЗИ. Этот пример наглядно демонстрирует неожиданную возможную причину рецидивирующих гипогликемий у пациента с СД1.
Сведения об авторе
Анциферова Дарья Михайловна (Daria M. Antsiferova) - врач-ординатор направления «Эндокринология» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: cifrenda@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-3920-5914
Научные руководители
Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: alexander.ametov@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619
Пашкова Евгения Юрьевна (Evgeniya Yu. Pashkova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий отделением эндокринологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация
E-mail: parlodel@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1949-914X
Применение комплексной медицинской реабилитации при химиотерапевтическом лечении у пациента с метаболическим синдромом. Клинический случай
Ковалева Н.И., Оздоева З.Б._
Клиника имени профессора Ю.Н. Касаткина, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
The use of complex medical rehabilitation during chemotherapeutic treatment in a patient with metabolic syndrome (а clinical case)
Kovaleva N.I., Ozdoeva Z.B.
Clinic named after Professor Yu.N. Kasatkin, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
Комплексная медицинская реабилитация - важная и наиболее физиологичная составляющая патогенетического лечения и реабилитации при онкологических заболеваниях. Основная цель лечебного питания - снятие явлений интоксикации, восполнение энергетических и сбалансированных биохимических потребностей организма. В ходе клинического исследования на фоне приема белкового коктейля было отмечено улучшение показателей крови, без применения стимуляторов гемопоэза, а также общего состояния пациентов. Применение комплексной медицинской реабилитации при химиотерапевтическом лечении у пациентов с метаболическим синдромом позволяет переносить курсы химиотерапии с наименьшими побочными эффектами.
Ключевые слова: лечебное питание; метаболический синдром; полихимиотерапия; стимуляторы гемопоэза; медицинская реабилитация; физиотерапия; клинический случай
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Ковалева Н.И., Оздоева З.Б. Применение комплексной медицинской реабилитации при химиотерапевти-ческом лечении у пациента с метаболическим синдромом (клинический случай) // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 2. C. 119-121. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-2-119-121
Статья поступила в редакцию 26.04.2023. Принята в печать 01.06.2023.
Comprehensive medical rehabilitation is an important and most physiological component of pathogenetic treatment and rehabilitation for oncological diseases. The main purpose of therapeutic nutrition is the removal of intoxication phenomena, the replenishment of energy and balanced biochemical needs of the body. In the course of a clinical study, against the background of taking a protein cocktail, there was an improvement in blood parameters, without the use of hematopoiesis stimulants, as well as the general condition of patients. The use of complex medical rehabilitation in chemotherapeutic treatment in patients with metabolic syndrome makes it possible to transfer chemotherapy courses with the least side effects.
Keywords: therapeutic nutrition; metabolic syndrome; polychemotherapy; hematopoiesis stimulants; medical rehabilitation; physiotherapy; clinical case
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Kovaleva N.I., Ozdoeva Z.B. The use of complex medical rehabilitation during chemotherapeutic treatment in a patient with metabolic syndrome (а clinical case). Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2023; 12 (2): 119-21.
DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-2-119-121 (in Russian)
Received 26.04.2023. Accepted 01.06.2023.
Комплексная медицинская реабилитация, включающая физиотерапию, лечебную физкультуру и нутритивную поддержку лечебным питанием,- важная и наиболее физиологичная составляющая патогенетического лечения и реабилитации при онкологических заболеваниях. Основная цель лечебного питания больных - снятие явлений интоксикации, восполнение энергетических и сбалансированных биохимических потребностей организма.
Такой диагноз, как «рак молочной железы», в 2020 г. услышали 2,26 млн человек - это 11,7% всех пациентов с заболеваниями онкологического профиля. В России в 2020 г. абсолютное число случаев рака молочной железы составило 65 468, т.е. 11,8% в структуре общей заболеваемости раком и 21,7% всех женщин, больных раком. По уровню смертности рак молочной железы занимает у женщин 1-е место (15,9% всех случаев смерти от злокачественных новообразований). Смертность от рака молочной железы в России, как и во всем мире, остается высокой. В 2020 г. абсолютное число умерших от этого заболевания составило 21 634 человека, из них 21 462 женщины и 172 мужчины. Лечение рака молочной железы - длительный и непрерывный процесс, в результате которого возникают нарушения функций и систем организма. Доля пациентов, которым назначается комбинированное или комплексное лечение (оперативное вмешательство, химио-, гормоно-, таргетная, лучевая терапия) в 2020 г. составила 64,5%. По данным Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN), от 46 до 88% онкологических пациентов имеют нутритивную недостаточность, которая считается одним из факторов, определяющих тяжесть течения заболевания и прогноз лечения. Также частым спутником рака молочной железы бывает метаболический синдром. Избыточная масса тела, повышенное артериальное давление, высокий уровень триглицеридов, нарушение толерантности к глюкозе влияют на риск рака сами по себе.
Цель исследования - на примере клинического случая показать эффект комплексной медицинской реабилитации пациентки с трижды негативным раком молочной железы и метаболическим синдромом, с включением специализированного лечебного питания коктейлем белковым восстанавливающим Леовит ONCO.
Клинический случай
У пациентки С., 68 лет (рост 160 см, масса тела 85 кг, окружность талии 90 см), с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, одышку, бессонницу, сильные боли в костях при применении стимулятора гемопоэза установлен основной диагноз (код по МБК-10 С50.8): «трижды негативный рак левой молочной железы рТ1сМ 0М0, IA стадии. В процессе полихимиотерапии с октября 2022 г.». Сопутствующий: «ожирение I степени. Абдоминальный тип (индекс массы тела 33,2 кг/м2). Метаболический синдром. Артериальная гипертензия II степени, III стадии, риск 4».
Из анамнеза болезни: при профилактическом обследовании в августе 2022 г. на рентгенографии выявлены злокачественные новообразования левой молочной железы. Обследована. Обратилась в клинику РМАНПО. Установлен диагноз: «трижды негативный рак левой молочной железы. Радикальная резекция левой молочной железы от 13.09.2022». Назначен курс полихимиотерапии по схеме 4ХАС+12Т: доксорубицин 60 мг/м2 + циклофосфамид 600 мг/м2, рецикл 21 день + паклитаксел 80 мг/м2 1 раз в неделю, 12 циклов. С 26.12.2022 пациентка начала пить Леовит ONCO коктейль белковый восстанавливающий 2 раза в сутки по 2 столовые ложки на порцию, а также прошла курс лечебной физкультуры по программе позднего восстановительного периода и курс физиотерапевтического лечения. Проведена оценка показателей крови до нутритивной поддержки и далее еженедельно.
До начала комплексной реабилитации в анализах крови от 23.12.2022 у пациентки были снижены показатели лейкоцитов (2,8х109/л), нейтрофилов (0,86х109/л), гемоглобина (101 г/л), гематокрита (29%), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП;
120
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
1 мМоль/л), общего белка (60 г/л) и повышены показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ; 49 мм/ч), глюкозы (6,2 мМоль/л), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ = 1,9). В процессе реабилитации показатели крови от 04.04.2023 имели положительную динамику, повысились уровни лейкоцитов (4,7х109/л), нейтрофилов (3,03х109/л), гемоглобина (113 г/л), гематокрита (33,3%), общего белка (65 г/л), ЛПВП (1,4 мМоль/л), до нормальных значений уменьшился показатель ЛИИ (0,83), снизились СОЭ (9 мм/ч) и глюкоза (5,1 мМоль/л). Стоит отметить, что анализы от 23.12.2022 проведены на фоне применения стимулятора гемопоэза, без которого не обходился ни один цикл химиотерапии. Следующее применение стимулятора гемопоэза 07.02.2023, до этого уровень лейкоцитов и нейтрофилов не снижался до значений, при которых применяется данный препарат. Затем стимуляцию проводили 26.02.2023, после чего препарат больше не применяли на момент написания статьи. Также оценивали окружности талии: до нутритивной поддержки 90 см, при измерении 04.04.2023 - 88 см.
Заключение
Проанализировав историю болезни, динамику и результаты анализов пациентки с раком молочной железы и метаболическим синдромом, можно сделать вывод об эффективности применения комплексной медицинской реабилитации с включением нутритивной поддержки в виде белкового восстанавливающего коктейля Леовит ONCO. Субъективно пациенткой отмечалось значительное улучшение самочувствия, уменьшилась утомляемость, увеличилась выносливость, снизилась выраженность одышки, улучшились сон и аппетит. Кроме того, благодаря поддержанию лейкоцитов и нейтрофилов на уровне, допустимом для проведения химиотерапии без стимуляции препаратами гемопоэза, пациентка легче переносила химиотерапевтическое лечение.
Сведения об авторах
Ковалева Наталья Ивановна (Natalya I. Kovaleva) - врач-ординатор направления «Физиотерапия» кафедры физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация. E-mail: Kovaleva9712@gmail.com
Оздоева Залина Беслановна (Zalina B. Ozdoeva) - врач-ординатор направления «Физиотерапия» кафедры физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: zaliozd@mail.ru
Научные руководители
Евстигнеева Инна Сергеевна (Inna S. Evstigneeva) - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации, заведующий отделением физиотерапии Клиники ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация https://orcid.org/0000-0001-9128-0965
Герасименко Марина Юрьевна (Marina Yu. Gerasimenko) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: mgerasimenko@list.ru https://orcid.org/0000-0002-1741-7246
Предикторы неблагоприятного прогноза CoVID-19 у пациентов с сахарным диабетом: ретроспективное исследование
Ходарина Ю.В., Казакова П.И., Волынкина Е.А._
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 394036, г. Воронеж, Российская Федерация
Исследование посвящено изучению предикторов неблагоприятного исхода новой коронавирусной инфекции у пациентов с сахарным диабетом и без него. По результатам работы наличие сопутствующей патологии (ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний, анемии, аритмии) ассоциировано с повышенным риском летального исхода при коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19, англ. COronaVIrus Disease 2019). Анализ лабораторных данных выявил достоверно значимое повышение уровней С-реактивного белка, ферритина и D-димера в группах умерших пациентов. Оценка гематологических индексов определила связь между повышенным риском летального исхода после новой коронавирусной инфекции у пациентов с сахарным диабетом и без него и повышением индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, снижением значения лимфоцитарного индекса. Использование индексов соотношения нейтрофилов и моноцитов, соотношения лимфоцитов и моноцитов, а также иммунореактивности в качестве прогноза исхода COVID-19 возможно только у пациентов без сахарного диабета.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция; COVID-19; сахарный диабет; предикторы летального исхода; комор-бидность; С-реактивный белок; ферритин; D-димер; лейкоцитарные индексы
