CC BY
21
УДК: 616.37-002.4:615.28 DOI: 10.24412/2075-4094-2022-3-1-7 EDN XOSTTC :
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ТРОАКАРА В ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА
В.В. ХАЦКО*, А.Е. КУЗЬМЕНКО*, О.К. ЗЕНИН**, А.Н. МИТРОШИН**, В.В. ПОТАПОВ*
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького», пр. Ильича, д. 16, г. Донецк, 83003, e-mail: contact@dnmu.ru ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», ул. Красная, д. 40, г. Пенза, 440026, Россия, e-mail: cnit@pnzgu.ru
Аннотация. Цель исследования - сравнить результаты лечения больных инфицированным панкрео-некрозом традиционным способом и с применением комбинированного троакара. Материалы и методы исследования. Был проведен анализ результатов лечения 118 больных инфицированным панкреонекрозом. Среди обследуемых в возрасте от 27 до 76 лет женщин было 33 (27,9%) особы, мужчин - 85 (72,5%). Пациенты были разделены на две группы. Для пациентов первой (основной) группы (49 (41,5%) человека) применяли традиционный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в сочетании с комбинированным троакаром. У 69 (58,5%) пациентов второй (контрольной) группы проводили традиционный комплекс лечебно-диагностических мероприятий. Результаты и их обсуждение. Всего у 118 больных было выполнено 192 операции: 123 - малоинвазивных и 69 - традиционным «открытым» способом. Количество послеоперационных осложнений в 1-й группе пациентов составило 4 (8,1%), во 2-й группе - 12 (17,7%) с летальностью 5 (10,2%) и 18 (26,1%) соответственно. Сепсис с полиорганной недостаточностью явился наиболее частой причиной летальных исходов. Заключение. При инфицированном панкреонекрозе на фоне комплексной терапии необходимо сочетать малоинвазивные и «открытые» операции. Эндоскопические технологии у 24,3% больных явились окончательным методом лечения. Применение комбинированного троакара приводит к значительному снижению осложнений и летальности.
Ключевые слова: инфицированный панкреонекроз, лечение, операции, троакар.
APPLICATION OF A COMBINED TROCAR IN THE TREATMENT OF INFECTED
PANCREATIC NECROSIS
V.V. KHATSKO*, A.E. KUZMENKO*, O.K. ZENIN**, A.N. MITROSHIN**, V.V. POTAPOV*
State Educational Institution of Higher Professional Education "Donetsk National Medical University named afterM. Gorky", IlyichaAve., 16, Donetsk, 83003, e-mail: contact@dnmu.ru Penza State University, Krasnaya Str., 40, Penza, 440026, Russia, e-mail: cnit@pnzgu.ru
Abstract. The research purpose is to compare the results of treatment of patients with infected pancreatic necrosis in the traditional way and with the use of a combined trocar. Materials and research methods. An analysis of the results of treatment of 118 patients with infected pancreatic necrosis was carried out. Among those surveyed aged 27 to 76, there were 33 (27.9%) women and 85 (72.5%) men. The patients were divided into two groups. For patients of the first (main) group (49 (41.5%) patients), a traditional complex of therapeutic and diagnostic measures was used in combination with a combined trocar. In 69 (58.5%) patients of the second (control) group, a traditional complex of diagnostic and treatment measures was performed. Results and its discussion. A total of 192 operations were performed in 118 patients: 123 were minimally invasive and 69 were performed using the traditional "open" method. The number of postoperative complications in the 1st group of patients was 4 (8.1%), in the 2nd group - 12 (17.7%) with mortality 5 (10.2%) and 18 (26.1%), respectively. Sepsis with multiple organ failure was the most common cause of death. Conclusion. With infected pancreatic necrosis against the background of complex therapy, it is necessary to combine minimally invasive and "open" operations. Endoscopic technologies in 24.3% of patients were the final method of treatment. The use of a combined trocar leads to a significant reduction in complications and mortality.
Keywords: infected pancreatic necrosis, treatment, operations, trocar.
Введение. В настоящее время проблема острого панкреатита и панкреонекроза занимает передовые позиции в ургентной хирургии. Инфицированный панкреонекроз (ИП) возникает у 38-69% пациентов с тяжелым острым панкреатитом, летальность составляет 8-67%, несмотря на применение современных методов диагностики и лечения [1, 2]. Ферментативный перитонит наблюдается в 1-6% случаев. Инвалидизация или стойкая утрата трудоспособности возникает у 42-74% оперированных больных [6, 8, 10]. Проблема ИП и его
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2022 - N 3
гнойных осложнений остается одной из актуальных и нерешенных проблем клинической медицины. До сих пор продолжаются дискуссии по вопросам абсолютных и относительных показаний к хирургическим вмешательствам, выбора способа операции при разных патоморфологических формах ИП, тактики ведения послеоперационного периода [4, 5, 7, 9]. Отсутствие удовлетворительных результатов от применения существующих методов хирургической коррекции осложнений определяет постоянное внимание хирургов к этой проблеме. Тяжелое состояние повторно оперированных пациентов, трудности диагностики гнойных осложнений после операции - требуют усовершенствования общепринятых и поиск новых информативных диагностических и менее травматичных оперативных способов лечения этой патологии.
Цель исследования - сравнить результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом традиционным способом и с применением комбинированного троакара.
Материалы и методы исследования. В продольном проспективном исследовании приняли участие 118 пациента стационара Донецкого клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО, г. Донецк, пр-т. Ильича 14).
Критерии включения - наличие ИП, постнекротические кисты, жидкостные коллекторы в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве, гнойное воспаление и абсцессы сальниковой сумки, осознанное согласие, полученное в соответствии со стандартом биоэтической комиссии, Хельсинской декларации 1975 г. и ее пересмотру 1983 г., возраст от 25 до 80 лет.
Критерии исключения - отсутствие ИП и осознанного согласия.
Был проведен анализ результатов лечения 118 пациентов с ИП. Возраст пациентов составлял от 27 до 76 лет. Среди них лиц женского пола было 33 (27,9%), мужского - 85 (72,5%). В 86 (72,9%) случаях госпитализация была проведена в первой фазе острого панкреатита (до 2 недель) и 32 (27,1%) случая - во 2-й фазе (3-я неделя и позже). В 60 (50,9%) случаях причиной острого панкреатита было злоупотребление алкоголем, в 32 (27,1%) - желчнокаменная болезнь, в 19 (16,1%) - погрешность в диете, в 4 (3,4%) - точная причина не выяснена, в 3 (2,5%) - панкреатит возник после эндоскопической папиллосфинктеротомии. У пациентов были сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь - 38,7%, ишемическая болезнь сердца - 31,3%, алкоголизм - 27,2%, ожирение II-III ст. - 23,2%, желчнокаменная болезнь - 22,7%, сахарный диабет - 13,4%, постинсультная энцефалопатия - 3,3%.
Выделяли 2 группы пациентов, равные по половому, возрастному составу, фазе и причине острого панкреатита, степени тяжести состояния и сопутствующей патологии. Маскировка отсутствовала. Первую (основную) группу составили 49 (41,5%) пациентов, у которых применяли традиционный комплекс лечебно -диагностических мероприятий, в сочетании с комбинированным троакаром (Пат. 2754737 Российская Федерация, МПК МПК А61В 17/34. Комбинированный троакар / Хацко В.В., Зенин О.К., Кузьменко А.Е. и др.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Пензенский государственный университет». - № 2020137848; заявл. 18.11.2020 г.; опубл. 06.09.2021 Бюл. № 25. — 2 с.) (рис.).
Рис. Общий вид комбинированного троакара: 1 - тубус, 2 - муфта с резьбой, 3 - торцевая накидная гайка, 4 - шток стилета, 5 - пружина сжатия, 6 - цилиндрический плунжер стилета, 7 - сменное лезвие,
8 - муфта-ограничитель
Вторую (контрольную) группу составили 69 (58,5%) пациентов. Во второй группе применяли только традиционную лечебно-диагностическую тактику.
Комбинированный троакар, содержащий полый удлиненный тубус и узел стилета, при этом полый тубус выполнен из нержавеющей стали с приваренной муфтой на проксимальном конце, причем муфта име-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2022 - N 3
ет резьбу для завинчивания торцевой накидной гайки и вырез, через который выполнены с возможностью прохождения штифты штока, узел стилета состоит из цилиндрического плунжера, выполненного из нержавеющей стали с клинообразным скосом торца для облегчения формирования нужной формы среза, на торце плунжера выполнен Т-образный паз, в котором с возможностью закрепления выполнено сменное лезвие с комплементарным Т-образным хвостовиком, противоположный конец стилета имеет резьбовое отверстие для крепления штока с предварительно насаженной муфтой - ограничителем глубины резания и углубление с бортиком для фиксации торца пружины сжатия, расположенной посредине вокруг штока; на штоке стилета между муфтой-ограничителем и накидной гайкой, впрессован двухсторонний штифт-фиксатор, который при оттягивании ручки штока наружу и ее повороте на 90° выполнен с возможностью удержания пружины в сжатом состоянии; тубус выполнен с возможностью введения гильзы, закрытой с обоих концов круглыми пластинами, имеющими симметричные круглые отверстия от 1 до 7, через которые выполнены с возможностью введения в гнойную полость дренажные трубки соответствующего размера с 3 боковыми отверстиями на внутреннем конце. Преимуществами комбинированного троакара являются: минимальная травматич-ность; возможность проведения оптимальной санации гнойной полости; возможность с минимальной трав-матичностью проводить замену дренажей; возможность проведения фиброкавитоскопии с удалением секвестров под визуальным контролем.
Для уточнения диагноза у больных применяли следующие методы исследования: клинико - лабораторные, ультразвуковой, спиральную КТ и/или МРТ, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреато-графию и эндокавитоскопию. Во время чрезкожного пункционного вмешательства под контролем УЗИ делали забор экссудата для дальнейшего микробиологического исследования. В клинике наблюдали различные формы ИП: псевдокисту поджелудочной железы с нагноением (4%), парапанкреатический инфильтрат с инфицированием (12%), панкреатический абсцесс (41%), флегмону забрюшинной клетчатки (43%),
Применяли следующую тактику лечения. Сначала проводили лапароскопию с удалением панкреатического экссудата, дренировали жидкостные скопления парапанкреатической и забрюшинной клетчатки под ультразвуковым контролем. На втором этапе выполняли некрсеквестерэктомию путем люмботомии или в комбинации с минилапаротомией (на 4 неделе от начала заболевания). Показаниями к «открытой» операции явились: субтотальный и тотальный ИП, большие секвестры, прогрессирование печеночно-почечной недостаточности и сепсиса. Использовали различные доступы, в зависимости от расположения, распространенности зон некроза поджелудочной железы и забрюшиннной клетчатки, а именно: верхнесрединную лапарото-мию, левосторонний параректальный доступ по Ленандеру, люмботомия, доступ по Пирогову. В 36,7% наблюдений сочетали лапаротомию и люмботомию. В конце операции дренировали сальниковую сумку и за-брюшинной пространство.
Математико-статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи пакета программ «Statistica for Windows 13.3». Проверка нормальности распределения осуществлялась методом Шапи-ро-Уилки. Рассчитывали групповые показатели описательной статистики: для нормального распределения -среднюю арифметическую величину (M), стандартное отклонение (SD), минимум (min) и максимум (max) значений в выборке. Для ненормального распределения определяли медиану (Ме), нижний (q25) и верхний квартили (q75); коэффициент вариации, 95% ДИ. Для оценки различий между средними величинами в группах сравнения применялся непараметрический тест Манна--Уитни [3].
Результаты и их обсуждение. На основании клинической картины (критерий Ranson - 9 баллов и более), выявленного при сонографии или КТ-, МРТ-исследовании некроза поджелудочной железы, микробиологического исследования пункционной жидкости или некротических масс у 118 пациентов был установлен диагноз ИП. Доказанный ИП, как и его инфекционные осложнения, явились показанием для оперативного лечения. В течение первых суток от момента госпитализации у 62 (52,5%) пациентов было проведено оперативное лечение. У 56 (47,5%) - в сроки от 2 до 5 суток. Всего было выполнено 192 операции у 118 больных: 123 - малоинвазивных и 69 - традиционным «открытым» способом. Были проведены иалоин-вазивные вмешательства: лапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха (7 случаев), чрезкожное дренирование панкреатических абсцессов под ультразвуковым контролем (18 случаев), видеоассистированная оментобурсоскопия с некрсеквестрэктомией (19 случаев), ретроперитонеоскопия с некрсеквестрэктомией (23 случая), видеоретрокавитоскопия с дренированием забрюшинного пространства (24 случая) и лапароскопическая оментобурсоскопия со вскрытием и дренированием очага панкреонекроза и абсцесса сальниковой сумки (33 случая).
Лапаратомические оперативные вмешательства у пациентов с ИП применили следующие: релапаротомия, гемостаз - 1, релапаротомия, энтеростомия - 1, спленэктомия - 2, лапаротомия (при панкреатите) - 7, лапаротомия, некрсеквестрэктомия - 14, люмботомия с дренированием забрюшинного пространства, в том числе с двух сторон - 20, лапаротомия, оментобурсосотомия, вскрытие и дренирование панктреатических абсцессов панкреатической железы и гнойного панкреатита - 24.
Больным с высоким операционно-анестезиологическим риском проводили интенсивную консервативную терапию в предоперационном периоде и после выполнения оперативного вмешательства.
Для снижения риска кровотечения, минимизации потери здоровой паренхимы поджелудочной железы, предупреждения развития эндокринной и экзокринной недостаточности железы некрсеквестрэктомию традиционно проводят на 3-й или 4-й неделе от начала заболевания. Однако, при ИП этот срок значительно укорачивается, особенно при системной органной дисфункции. Микробиологическое исследование панкреатического материала и экссудата у 118 пациентов с ИП выявлено, что полимикробная флора была в 89% случаев, в 11% - мономикробная флора. Грамотрицательные микроорганизмы определены в 79,7% случаев, грамположительные - в 16,8%, кандида - в 3,4%. Чаще всего выявляли Echerichia coli - в 44,6%, Klebsiella pneumonia - в 33,1%, Proteus mirabillis - в 29,5%, реже Staphylococcus aureus - в 12,3%, Candida albicans - в 3,4%. Установлено увеличение устойчивости грамотрицательных микроорганизмов к цефалоспоринам II-III поколения, фторхинолонам, аминогликозидам. Амикацин, левофлоксацин, цефепим, имипенем обладали наибольшей активностью к микрофлоре гнойных осложнений панкреонекроза. Эти препараты в сочетании с флуконазолом целесообразно назначать пациентам с ИП.
В послеоперационном периоде ежедневно 3 раза в день делали перевязки, санировали гнойные полости через дренажи антисептическими растворами. В случаях наличия секвестров выполняли санационные видеоассистированные оментобурсоскопии с некрсеквестрэктомией и санационные ретроперитонеоскопии с некрсеквестрэктомией. Выполнено от 6 до 13 санаций у 29,4% пациентов с септической секвестрацией. В 7 случаях для ликвидации желчной гипертензии при обтурационной желтухе проведены лапароскопическая холецистэктомия с наружным дренированием холедоха.
У больных первой группы в послеоперационном периоде отмечено 4 (8,1%) осложнения, у пациентов второй группы - 12 (17,7%). Летальных исходов в 1-й группе - 5 (10,2%), во 2-й группе - 18 (26,1%). Сепсис с полиорганной недостаточностью был наиболее частой причиной смерти.
Заключение. Основной целью хирургического лечения ИП панкреонекроза является санация пораженной забрюшинной клетчатки. Некрсеквестрэктомию можно выполнить как малоинвазивными, так и традиционными способами. Целесообразно проводить малоинвазивные вмешательства - чрезкожное дренирование под ультразвуковым контролем, ретроперитонеоскопию, минилапаротомию. При их неэффективности операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсевестрэктомией и предпочтительным дренированием внебрюшинными доступами. Первую санационную лапаротомию следует выполнять на 4-5-й неделе от начала заболевания. Применение комбинированного троакара в процессе лечении больных с ИП позволило значительно улучшить результаты.
Финансирование исследования и конфликт интересов.
Проект реализуется в инициативном порядке за счет средств авторов статьи, конфликт интересов,
связанный с данным исследованием, отсутствует
Литература
1. Андреев А.В., Ившин В.Г., Гольцов В.Р. Лечение инфицированного панкреонекроза с помощью миниинвазивных вмешательств // Анналы хирургической гепатологии. 2015. Т.20, № 3. С. 110-116.
2. Галлянов Э.А., Агапов М.А., Луцевич О.Э., Какоткин В.В. Современные технологии лечения инфицированного панкреонекроза: дифференцированный подход // Анналы хирургической гепатологии. 2020. Т. 25, № 1. С. 69-78.
3. Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., Хоменко В.Н., Панченко О.А. Основы компьютерной биостатистики: анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat. Донецк: Папакица Е.К; 2006. 214 с.
4. Современные аспекты диагностики и лечения больных с инфицированным панкреонекрозом / Шаталов А.Д., Хацко В.В., Дудин А.М. [и др.] // Вестник гигиены и эпидемиологии. 2021. Т. 26, №3. С. 313-315.
5. Современные подходы к хирургическому лечению панкреонекроза / Лубянский В.Г., Жариков А.Н., Арутюнян Г.А. [и др.] // Бюллетень медицинской науки. 2017. № 2 (6). С. 43-52.
6. Тяжелый острый панкреатит: оценка результатов лечения и возможности их улучшения / Дарвин В.В., Краснов Е.А., Кислицин Д.П. [и др.] // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2019. № 2. С. 12-13.
7. Файзулина Р.Р., Нузова О.Б., Михайлова Е.А. Оптимизация лечения больных с инфицированным панкреонекрозом // Здоровье и образование в ХХ1 веке. 2018. Т. 20, № 2. С. 29-33.
8. Чрезкожное вмешательство при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза / Кулезнева Ю.В., Мороз О.В., Израилов Р.Е. [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. 2015. Т. 20, № 2. С. 90-97.
9. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В., Колотильщиков А.А. Опыт применения видеоассистированной ретроперитонеоскопической секвестрэктомии // Анналы хирургической гепатологии. 2018. Т. 23, № 4. С. 93-99.
10. Analysis of the delayed approach to the management of infected pancreatic necrosis / Doctor N., Philip S., Gandhi V. [et al] // Word J. of Gastroenterology. 2011. № 17 (3). P. 366-371.
References
1. Andreev AV, Ivshin VG, Gol'cov VR. Lechenie inficirovannogo pankreonekroza s pomoshh'ju miniinvazivnyh vmeshatel'stv [Treatment of infected pancreatic necrosis with minimally invasive intervention]. Annaly hirurgicheskoj gepatologii. 2015;20(3):110-6. Russian.
2. Galljanov JeA, Agapov MA, Lucevich OJe, Kakotkin VV. Sovremennye tehnologii lechenija inficirovannogo pankreonekroza: differencirovannyj podhod [Modern technologies for the treatment of infected pancreatic necrosis: a differentiated approach]. Annaly hirurgicheskoj gepatologii. 2020;25(1):69-78. Russian.
3. Ljah JuE, Gur'janov VG, Homenko VN, Panchenko OA. Osnovy komp'juternoj biostatistiki: analiz informacii v biologii, medicine i farmacii statisticheskim paketom MedStat [Fundamentals of computer biostatistics: analysis of information in biology, medicine and pharmacy by the statistical package MedStat]. Doneck: Papakica E.K; 2006. Russian.
4. Shatalov AD, Hacko VV, Dudin AM, et al. Sovremennye aspekty diagnostiki i lechenija bol'nyh s inficirovannym pankreonekrozom [Modern aspects of diagnosis and treatment of patients with infected pancreatic necrosis]. Vestnik gigieny i jepidemiologii. 2021;26(3):313-5. Russian.
5. Lubjanskij VG, Zharikov AN, Arutjunjan GA. Sovremennye podhody k hirurgicheskomu lecheniju pankreonekroza [Modern approaches to surgical treatment of pancreatic necrosis]. Bjulleten' medicinskoj nauki. 2017;2 (6):43-52. Russian.
6. Darvin VV, Krasnov EA, Kislicin DP, et al. Tjazhelyj ostryj pankreatit: ocenka rezul'tatov lechenija i vozmozhnosti ih uluchshenija [evere acute pancreatitis: evaluation of treatment results and the possibility of their improvement]. Al'manah Instituta hirurgii im. AV. Vishnevskogo. 2019;2:12-3. Russian.
7. Fajzulina RR, Nuzova OB, Mihajlova EA. Optimizacija lechenija bol'nyh s inficirovannym pankreonekrozom [Optimization of treatment of patients with infected pancreatic necrosis]. Zdorov'e i obrazovanie v HHI veke. 2018;20(2):29-33. Russian.
8. Kulezneva JuV, Moroz OV, Izrailov RE, et al Chrezkozhnoe vmeshatel'stvo pri gnojno-nekroticheskih oslozhnenijah pankreonekroza [Percutaneous intervention in purulent-necrotic complications of pancreatic necrosis]. Annaly hirurgicheskoj gepatologii. 2015;20(2):90-7. Russian.
9. Shabunin AV, Lukin AJu, Shikov DV, Kolotil'shhikov AA. Opyt primenenija videoassistirovannoj retroperitoneoskopicheskoj sekvestrjektomii [The experience of using video-assisted retroperitoneoscopic sequestrectomy]. Annaly hirurgicheskoj gepatologii. 2018;23(4):93-9. Russian.
10. Doctor N, Philip S, Gandhi V, et al. Analysis of the delayed approach to the management of infected pancreatic necrosis. Word J. of Gastroenterology. 2011;17 (3):366-71.
Библиографическая ссылка:
Хацко В.В., Кузьменко А.Е., Зенин О.К., Митрошин А.Н., Потапов В.В. Применение комбинированного троакара в лечении инфицированного панкреонекроза // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2022. №3. Публикация 1-7. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2022-3/1-7.pdf (дата обращения: 23.06.2022). DOI: 10.24412/2075-4094-2022-3-1-7. EDN XOSTTC * Bibliographic reference:
Khatsko VV, Kuzmenko AE, Zenin OK, Mitroshin AN, Potapov VV. Primenenie kombinirovannogo troakara v lechenii inficirovannogo pankreonekroza [Application of a combined trocar in the treatment of infected pancreatic necrosis]. Journal of New Medical Technologies, e-edition. 2022 [cited 2022 Jun 23];3 [about 5 p.]. Russian. Available from: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2022-3/1-7.pdf. DOI: 10.24412/2075-4094-2022-3-1-7. EDN XOSTTC
* номера страниц смотреть после выхода полной версии журнала: URL: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2022-3/e2022-3.pdf
"идентификатор для научных публикаций EDN (eLIBRARY Document Number) будет активен после выгрузки полной версии журнала в eLIBRARY
