CC BY
9
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ / CLINICAL CASES
https://doi.org/10.29001/2073-8552-2021-36-2-127-133 УДК 616.12-022.12-085.84:546.172.6-31]-08-059
Применение комбинированного способа воздействия воздушно-плазменного потока и экзогенного оксида азота для санации внутрисердечных очагов инфекции
М.С. Кузнецов1- 2, Г.Г. Насрашвили1, Д.С. Панфилов1- 2, Н.Л. Афанасьева1, Б.Н. Козлов1- 2
1 Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук,
634012, Российская Федерация, Томск, ул. Киевская, 111а
2 Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 634050, Российская Федерация, Томск, Московский тракт, 2
Аннотация
Протезный эндокардит - это клинически тяжелая патология, которая без своевременной терапии в короткие сроки приводит к развитию сердечной недостаточности. Тяжесть заболевания обусловлена тем, что микроорганизмы и токсины постоянно поступают в кровоток, минуя биологические барьеры, что в последующем ведет к сепсису с развитием системной эмболии и полиорганной недостаточности. В связи с расположением инфекционного очага в бессосудистой зоне консервативная антибактериальная терапия часто неэффективна. Операции при протезном инфекционном эндокардите (ИЭ) являются технически сложными и требуют высокой квалификации оперирующего хирурга. В статье представлен клинический случай хирургического лечения протезного ИЭ аортального клапана, в котором в качестве способа санации инфекционного очага применена комбинированная обработка воздушно-плазменным потоком и экзогенным оксидом азота (N0) с помощью аппарата «Плазон» без использования антисептических растворов.
Ключевые слова: оксид азота, аппарат «Плазон», инфекционный эндокардит.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Для цитирования: Кузнецов М.С., Насрашвили ГГ., Панфилов Д.С., Афанасьева Н.Л., Козлов Б.Н. Применение комбинированного способа воздействия воздушно-плазменного потока и экзогенного оксида азота для санации внутрисердечных очагов инфекции. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2021;36(2):128-134. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2021-36-2-128-134.
Combined interventional method of air-plasma flow and exogenous nitric oxide for the debridement of intracardiac infectious sites
Mikhail S. Kuznetsov1' 2, Georgiy G. Nasrashvili1, Dmitriy S. Panfilov1- 2, Natalya L. Afanasieva1, Boris N. Kozlov12
1 Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences, 111a, Kievskaya str., Tomsk, 634012, Russian Federation
H Кузнецов Михаил Сергеевич, e-mail: kms@cardio-tomsk.ru.
2 Siberian State Medical University,
2, Moscovsky tract, Tomsk, 634050, Russian Federation
Abstract
Prosthetic valve endocarditis is a clinically severe pathology, which, unless timely treated, rapidly leads to the development of heart failure. The severity of the disease is caused by the fact that the microorganisms and toxins bypass biological barriers and constantly enter the bloodstream, which subsequently results in sepsis with the development of systemic embolism and multiple organ failure. The conservative antibiotic therapy is often ineffective due to the location of the infectious focus in the avascular zone. The operations for prosthetic infectious valve endocarditis are technically challenging and require high qualifications of the operating surgeon. The article presents a clinical case of surgical treatment for infectious prosthetic endocarditis of the aortic valve. The combined treatment with air-plasma flow and exogenous nitric oxide (NO) using the Plazon device without any antiseptic solutions was used as a method for the debridement of infectious site.
Keywords: nitric oxide, Plazon device, infective endocarditis.
Conflict of interest: the authors do not declare a conflict of interest.
Financial disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned.
For citation: Kuznetsov M.S., Nasrashvili G.G., Panfilov D.S., Afanasieva N.L., Kozlov B.N. Combined interventional method of air-plasma flow and exogenous nitric oxide for the debridement of intracardiac infectious sites. The Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2021;36(2):128-134. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2021-36-2-128-134.
Проблема рецидива протезного инфекционного эндокардита (ИЭ) остается актуальной, несмотря на разработку новых антибиотиков, и методов профилактики. Частота встречаемости ИЭ протезированного клапана (ИЭПК) составляет от 1 до 13% [1]. В большинстве случаев местом поражения является зона между имплантированной манжетой протеза и тканями сердца (перианулярная область) с формированием в этой зоне абсцессов, иногда циркулярных, приводящих в последующем к развитию парапратезных фистул и возможному отрыву механического клапанного протеза. У биологических протезов чаще поражаются створки с их последующим разрывом и перфорацией [2]. Эффективность консервативной терапии ИЭПК крайне низкая. Прогноз без оперативного лечения неблагоприятный в 80% случаев [1].
Операции при протезном эндокардите являются технически сложными как с точки зрения повторного доступа, так и проведения эффективной санации инфекционного очага [3]. В настоящее время при выполнении интраоперационной санации рекомендовано удаление всех инородных материалов, включая инфицированный протез, прокладки и даже любой кальцинат, оставшийся от предыдущей операции. После механической обработки места инфекционного очага вторым этапом необходима химическая обработка. К химическим средствам относят различные антисептики, которые не всегда способны полностью удалить все бактериальные колонии, защищенные оболочкой из организованного фибрина и бактериальной пленки, а также могут провоцировать тотальный гемолиз при попадании в контур аппарата искусственного кровообращения (ИК) и химическое повреждение эндокарда. [4].
Приведенный ниже клинический случай демонстрирует возможность применения при хирургическом лечении ИЭПК комбинированного способа обработки воздушно-плазменным потоком и экзогенным оксидом азота (N0) места инфекционного очага с помощью аппарата «Плазон» без использования антисептиков.
Клинический случай
Пациент К., мужчина 36 лет, в плановом порядке поступил на повторное оперативное вмешательство в кар-диохирургическое отделение НИИ кардиологии Томского НИМЦ по поводу ИЭ механического протеза аортального клапана.
Из анамнеза известно, что в мае 2017 г. пациенту было проведено протезирование аортального клапана механическим протезом «МедИнж» размером 25 в условиях ИК и антеградной кардиоплегии раствором «Куста-диол» по поводу сложного порока аортального клапана с преобладанием стеноза. Послеоперационный период протекал без особенностей, на 12-е сут пациент выписан в удовлетворительном состоянии для наблюдения кардиологом по месту жительства.
В марте 2020 г у пациента появилась фебрильная лихорадка до 39 0С, диспепсические проявления, пять дней лечился дома самостоятельно, принимал парацетамол, аспирин. На 6-е сут вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которой был доставлен в дежурный терапевтический стационар. По данным инструментальных исследований, при проведении трансторакальной эхокардио-графии (ЭхоКГ) были выявлены подвижные вегетации на опорном кольце протеза аортального клапана. Дополнительно была выполнена чреспищеводная ЭхоКГ -обнаружен конгломерат вегетаций на запирательных элементах протеза. В стационаре пациенту начата антибактериальная терапия с положительной динамикой по лабораторным показателям. После консультации кардиохирурга пациент был переведен в НИИ кардиологии Томского НИМЦ для репротезирования аортального клапана.
При поступлении больной предъявлял жалобы на давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при быстрой ходьбе, которые проходили в покое самостоятельно через 5-7 мин, одышку преимущественно инспи-раторного характера при физической нагрузке, эпизоды повышения артериального давления до 150/90 мм рт. ст.,
увеличение температуры тела до фебрильных значений, озноб, слабость, боль в правом плече.
Объективный статус при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура субфебрильная - 37,5 °С. Аускультатив-но: дыхание везикулярное, немного ослаблено в ба-зальных отделах обоих легких, частота дыхательных движений - 16 в мин. Тоны сердца ясные, выслушивается мягкий систолический шум на фоне сниженной работы запирательных элементов протеза аортального клапана. Частота сердечных сокращений - 89 уд./мин. Артериальное давление одинаковое на обеих руках 125/80 мм рт. ст.
По данным лабораторных исследований определялся лейкоцитоз 10,5 х 109/л, увеличение скорости оседания
эритроцитов (29 мм/ч), повышение показателей МНО (2,67 отн. ед.) и протромбинового времени (31,6 с) на фоне приема варфарина.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки и грудины: выявлено небольшое расширение восходящего отдела аорты, ее уплотнение и обызвествление, пневмофиброз с наличием небольших тяжей в S5 справа и S5, S8 слева.
Трансторакальная ЭхоКГ: по данным исследования камеры сердца не расширены, умеренная гипертрофия левого желудочка. Механический протез в аортальной позиции. В области переднего края протеза подвижная вегетация размером до 15 мм. Регургитация на протезе до 1-й степени. Остальные клапаны сердца без патологических изменений. (рис. 1).
Рис. 1. Трансторакальная ЭхоКГ, стрелкой указано место расположения вегетации Fig. 1. Transthoracic echocardiography. The arrow indicates the location of vegetation
Пациенту было выполнено микробиологическое исследование, по результатам которого был выявлен умеренный рост Enterococcus facialis. В связи с этим до операции пациент начал получать ванкомицин в дозе 1 г 2 раза в сутки.
Учитывая тяжесть состояния, вегетацию на створке протеза, нарушение его нормального функционирования, пациенту выполнена операция - репротезирование аортального клапана в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии.
После выполнения срединной рестернотомии в переднем средостении и полости перикарда определялся выраженный спаечный процесс. Произведено подключение аппарата ИК по схеме «аорта - правое предсердие». Выполнено поперечное пережатие аорты и ее вскрытие по старому шву, на 1 см выше устья правой коронарной артерии (ПКА), кардиоплегия - раствором «Кустодиол» (Dr. F. Koehler Chemie GmbH, Бенсхайм, Германия) 1000 мл антеградно в устья коронарных артерий. При ревизии протеза аортального клапана в области некоронарного синуса обнаружено место вскрывшегося абсцесса фиброзного кольца, под манжетой протеза множественные вегетации бело-розового цвета, на передней створке про-
теза - объемная вегетация размером 1 * 1,5 см, ограничивающая движение запирательных элементов. После иссечения протеза обнаружены участки «расплавления» фиброзного кольца, с фиброзного кольца взяты участки ткани и вегетации на посев (рис. 2).
На рисунке 3 представлен удаленный протез и вегетация, нарушающая работу запирательных элементов.
Зона фиброзного кольца и вскрывшегося абсцесса промыта физиологическим раствором, затем данные зоны обработаны воздушно-плазменной смесью с содержанием N0 (50 ррт). Смесь получали при помощи аппарата «Плазон» в режиме щадящей стерилизации. Температура в обрабатываемой зоне не превышала 6070 °С. Обработка проводилась сканирующими движениями в течение 2 мин (рис. 4). После обработки для контроля эффективности процедуры повторно взяты фрагменты ткани с фиброзного кольца и зоны абсцесса для бактериального посева.
Дополнительно была выполнена пластика основания передней створки митрального клапана. Затем на П-образных швах с прокладками в аортальную позицию имплантирован механический протез «МедИнж-2» размером 23.
Рис. 2. Общий вид пораженного фиброзного кольца, стрелкой указано место расположения абсцесса Fig. 2. General view of the affected annulus fibrosus. The arrow indicates the location of the abscess
Рис. 3. Удаленный протез аортального клапана «МедИнж» размером 25 и вегетация, удаленная с одной из створок протеза Fig. 3. The aortic valve prosthesis «MedIng» size 25 and vegetation removed from one of the valves of the prosthesis
б
Рис. 4. а) Аппарат «Плазон»; б) Общий вид обработки инфицированной ткани в области протезирования аортального клапана воздушно-плазменным потоком с комбинированным воздействием оксидом азота
Fig. 4. а) Plazon device; б) General view of the treatment of infected tissue in the area of aortic valve prosthetics using Plazon device providing air-plasma flow combined with nitric oxide delivery
а
Аорта ушита двурядными швами на прокладках. Проведена профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности. Окончено ИК. Поскольку у пациента была септицемия, после окончания основного этапа, для профилактики инфекционных раневых осложнений пациенту было проведено воздействие воздушно-плазменным потоком на ткань ранее рассеченной грудины в режиме жесткой стерилизации с экспозицией по 1 мин на каждый из краев операционной раны. После ушивания и сведения краев грудины провели воздействие воздушно-плазменным потоком на мягкие ткани раны по всей ее поверхности в режиме щадящей стерилизации с экспозицией по 2 мин на каждый из краев. После этого края раны ушиты послойно.
Сразу же после операции дополнительно к консервативной терапии был назначен кларитромицин по 500 мг внутривенно 1 раз в сутки и ванкомицин 1 г 2 раза в сутки. Общее состояние пациента было стабильным, экстуби-рован через 6 ч после операции, потребность в инотроп-ной поддержке отсутствовала, на 2-е сут больной переведен в кардиохирургическое отделение.
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 10-е сут в удовлетворительном состоянии. На момент выписки: по данным лабораторных показателей была положительная динамика белого миелоидного ростка (уровень лейкоцитов - 7,5 х 109/л), красного кровяного ростка (гемоглобин - 123 г/л; ге-матокрит 0,41%), специфических биохимических маркеров воспаления (СРБ 8,3 мг/л, прокальцитонин -<0,5 нг/мл).
Результаты посевов: интраоперационный (фрагменты вегетаций с фиброзного кольца аортального клапана) -рост Enterococcus facialis; интраоперационный - после обработки зоны инфекционного очага воздушно-плазменной смесью с комбинированным воздействием терапией NO роста бактериальной флоры нет.
Трансторакальная ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, общая сократимость желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости нет. Механический протез в аортальной позиции, признаков дисфункции не выявлено. Остальные клапаны функционируют нормально (рис. 5).
LHiiKl hM|HJi
■sa
411 i|
lB,Qcm
Ю
г орнобщ I ill WJ
зя
!ll] MH/i
г оме« мИи Кщимаипплл
Ml ЬЭ Llfi.lJS.'/QliO
rttn,7 1О1ОО1ЗЗ
4
Рис. 5. Трансторакальная ЭхоКГ в послеоперационном периоде Fig. 5. Transthoracic echocardiography in the postoperative period
МСКТ органов грудной клетки: сердце не увеличено. Небольшое расширение восходящего отдела аорты, ее уплотнение и обызвествление. Снижение прозрачности в задненижних отделах S9, S10 с обеих сторон (возможно, за счет гиповентиляции) Пневмофиброз с наличием небольших тяжей в S5 справа и S5, S8 слева.
Обсуждение
Внедрение способа комбинированного воздействия воздушно-плазменного потока с N0 терапией на очаг инфекционного воспаления при ИЭ основано на успешном опыте применения для профилактики и лечения инфекционных раневых осложнений в клинической практике. Известно, что экзогенный N0 обладает хорошим бакте-
рицидным действием, как собственным, так и опосредованным воздействием путем формирования перокси-нитрита, образующимся в тканях при взаимодействии N0 с супероксид-анионом ^0+О2- ^0N00-). Кроме этого, N0 индуцирует фагоцитоз бактерий нейтрофила-ми и макрофагами; оказывает усиление продукции противовоспалительных и прорегенеративных цитокинов и факторов ангиогенеза, усиливает прямую индукцию пролиферации фибробластов, роста сосудов, синтеза коллагена, образования и созревания грануляционной ткани. Таким образом, важнейшим преимуществом N0-терапии в отличие от большинства физических и медикаментозных лечебных факторов является воздействие полифункционального N0 на все фазы единого
воспалительно-регенераторного процесса. Еще одним преимуществом ЫО-терапии является способность экзогенного N0 диффундировать не только через раневую поверхность, но и через неповрежденную ткани, т. е. возможность неинвазивного воздействия не только на поверхностные, но и глубокие очаги инфекционного воспаления в ткани [5, 6].
Литература
1. Habib G., Hoen B., Tornos P., Thuny F., Prendergast B., Vilacosta I. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2009;30(19):2369-2413. DOI: 10.1093/ eurheartj/ehp285.
2. Emrecan B., Tartan H., §im§ek §., Qekirdekoglu К. Prosthetic valve endocarditis: A challenging .complication of prosthetic valves. Turk. Gogus Kalp. Damar. Cerrahisi Derg. 2019;27(2):159-164. DOI: 10.5606/tgkdc. dergisi.2019.16796.
3. Козлов Б.Н., Петлин К.А., Косовских Е.А., Панфилов Д.С., Сонду-ев Э.Л., Врублевский А.В. и др. Первый опыт использования клапано-содержащего кондуита с биологическим протезом аортального клапана и системой «easy change». Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):429-432. DOI: 10.17116/kardio201912051429.
References
1. Habib G., Hoen B., Tornos P., Thuny F., Prendergast B., Vilacosta I. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2009;30(19):2369-2413. DOI: 10.1093/ eurheartj/ehp285.
2. Emrecan B., Taçtan H., §im§ek §., Çekirdekoglu K. Prosthetic valve endocarditis: A challenging .complication of prosthetic valves. Turk. Gogus Kalp. Damar. Cerrahisi Derg. 2019;27(2):159-164. DOI: 10.5606/tgkdc. dergisi.2019.16796.
3. Kozlov B.N., Petlin K.A., Kosovskih E.A., Panfilov D.S., Sonduev E.L., Vrublevsky A.V. et al. Aortic root replacement using biological valved conduit and easy change system. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2019;12(5):429-432 (In Russ.). DOI: 10.17116/ kardio201912051429.
Информация о вкладе авторов
Кузнецов М.С. - руководство НИР, разработка оригинального метода профилактики и лечения раневых инфекционных осложнений, участие в операциях, первичная редакция статьи.
Насрашвили Г.Г. - отбор пациентов на исследование, участие в операциях, обзор литературы и написание статьи.
Панфилов Д.С. - отбор пациентов на исследование, участие в операциях, обзор литературы и написание статьи.
Афанасьева Н.Л. - ведение пациентов в до- и послеоперационном периоде.
Козлов Б.Н. - разработка и утверждение НИР, участие в операциях, первичная редакция статьи.
Сведения об авторах
Кузнецов Михаил Сергеевич, канд. мед. наук, старший научный сотрудник, отделение сердечно-сосудистой хирургии, Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук; ассистент кафедры госпитальной хирургии с циклом сердечно-сосудистой хирургии, Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID 0000-0002-1975-043X.
E-mail: kms@cardio-tomsk.ru.
Заключение
Вышеизложенный клинический случай иллюстрирует опыт положительного комплексного и безопасного применения аппарата «Плазон», включающий комбинированное воздействие воздушной плазмы и экзогенного N0 для обработки и санации внутрисердечных очагов инфекции.
4. Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J., Bongiorni M.G., Casalta J.-P., Del Zotti F. et al. ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for cardio-thoracic surgery (EACTS), the European Association of nuclear medicine (EANM). Eur. Heart J. 2015;36(44):3075-3128. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv319.
5. Кузнецов М.С., Шипулин В.М., Козлов Б.Н., Насрашвили Г.Г., Панфилов Д.С., Сондуев Э.Л. и др. Опыт использования комбинированного метода воздушно-плазменной терапии в кардиохирургии. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В Петровского. 2020;8(2):73-82. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-73-82.
6. Vasilets V.N., Shekhter A.B., Guller A.E., Pekshev A.V. Air plasma-generated nitric oxid treatment of skin scars and articular musculoskeletal disorders: Preliminary review of observations. Clinical Plasma Medicine. 2015;3(1):32-39. DOI: 10.1016/j.cpme.2015. 05.001.
4. Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J., Bongiorni M.G., Casalta J.-P., Del Zotti F. et al. ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for cardio-thoracic surgery (EACTS), the European Association of nuclear medicine (EANM). Eur. Heart J. 2015;36(44):3075-3128. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv319.
5. Kuznetsov M.S., Shipulin V.M., Kozlov B.N., Nasrashvili G.G., Panfilov D.S., Sonduev E.L. et al. Experience with combined method of air-plasma therapy in cardiac surgery. Clin. Experimen. Surg. Petro-vsky J. 2020;8(2):73-82 (In Russ.). DOI: 10.33029/2308-1198-20208-2-73-82.
6. Vasilets V.N., Shekhter A.B., Guller A.E., Pekshev A.V. Air plasma-generated nitric oxid treatment of skin scars and articular musculoskeletal disorders: Preliminary review of observations. Clinical Plasma Medicine. 2015;3(1):32-39. DOI: 10.1016/j.cpme.2015.05.001.
Information on author contributions
Kuznetsov M.S. - supervision of R&D works, development of original method for the prevention and treatment of wound infectious complications, participation in operations, and primary revision of the manuscript.
Nasrashvili G.G. - selection of patients for research, participation in operations, literature review, and writing the manuscript.
Panfilov D.S. - selection of patients for research, participation in operations, literature review, and writing the manuscript.
Afanasieva N.L. - management of patients during the pre- and postoperative periods.
Kozlov B.N. - development and approval of R&D works, participation in operations, and primary revision of the manuscript
Information about the authors
Mikhail S. Kuznetsov, Cand. Sci. (Med.), Senior Research Scientist, Department of Cardiovascular Surgery, Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences; Assistant Professor, Department of Hospital Surgery with the Course of Cardiovascular Surgery, Siberian State Medical University. ORCID 0000-0002-1975-043X. E-mail: kms@cardio-tomsk.ru.
Насрашвили Георгий Гивиевич, канд. мед. наук, врач хирург, отделение сердечно-сосудистой хирургии, Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук. ORCID 0000-0002-5506-1981.
E-mail: ngg5@yandex.ru.
Панфилов Дмитрий Сергеевич, д-р мед. наук, врач хирург, отделение сердечно-сосудистой хирургии, Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук; ассистент кафедры госпитальной хирургии с циклом сердечно-сосудистой хирургии, Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID 0000-0003-2201-350X.
E-mail: pand2006@yandex.ru.
Афанасьева Наталья Леонидовна, канд. мед. наук, врач кардиолог, отделение сердечно-сосудистой хирургии, Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук. ORCID 0000-0001-54717566.
E-mail: afnatalko@mail.ru.
Козлов Борис Николаевич, д-р мед. наук, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук; профессор кафедры госпитальной хирургии с циклом сердечно-сосудистой хирургии, Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID 0000-0002-0217-7737.
E-mail: bnkozlov@yandex.ru.
H Кузнецов Михаил Сергеевич, e-mail: kms@cardio-tomsk.ru.
Georgiy G. Nasrashvili, Cand. Sci. (Med.), Cardiovascular Surgeon, Department of Cardiovascular Surgery, Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences. ORCID 0000-0002-5506-1981.
E-mail: ngg5@yandex.ru.
Dmitriy S. Panfilov, Dr. Sci. (Med.), Cardiovascular Surgeon, Department of Cardiovascular Surgery, Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences; Assistant Professor, Department of Hospital Surgery with the Course of Cardiovascular Surgery, Siberian State Medical University. ORCID 0000-0003-2201-350X.
E-mail: pand2006@yandex.ru.
Natalya L. Afanasieva, Cand. Sci. (Med.), Cardiologist, Department of Cardiovascular Surgery, Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences. ORCID 00000001-5471-7566.
E-mail: afnatalko@mail.ru.
Boris N. Kozlov, Dr. Sci. (Med.), Head of the Department of Cardiovascular Surgery, Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences; Professor, Department of Hospital Surgery with the Course of Cardiovascular Surgery, Siberian State Medical University. ORCID 0000-0002-0217-7737.
E-mail: bnkozlov@yandex.ru.
H Mikhail S. Kuznetsov, e-mail: kms@cardio-tomsk.ru.
Received December 30, 2020
Поступила 30.12.2020
