CC BY
123
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Применение коллагеновых пленок для лечения хронических двухсторонних язв роговицы у домашнего кролика
Четырехлетний некастрированный самец голландского вислоухого кролика (ОгусЫвдив ситсиШв) поступил в клинику в связи со слезотечением из обоих глаз и бле-фароспазмом в течение двух дней. Флуоресцентное окрашивание выявило изъязвление роговицы обоих глаз в медиовентральной части. Первичное местное лечение включало офтальмологические антибиотики широкого спектра действия и искусственную слезу. Через шесть месяцев антибиотики были заменены по результатам микробиологического посева с роговицы и определения чувствительности, кроме того, проводилась периодическая обработка роговицы. Поскольку улучшение было незначительным или отсутствовало, а предыдущие симптомы возобновились, был рассмотрен вопрос о хирургическом вмешательстве, однако последнее было отменено из-за индивидуальных обстоятельств и нежелания владельца. Были назначены коллагеновые пленки на оба глаза для ускорения заживления роговицы. Повторный осмотр через семь дней показал полное разрешение язвы на одном глазу и значительное снижение ее площади на другом.
D. Eshar, N.R. Wyre, J.V. Schoster
Journal of Small Animal Practice (2011) 52, 380-383 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2011.01077.x Принято: 11 апреля 2011
Факультет клинических исследований, Университет Пенсильвании, ветеринарная школа, Филадельфия, США Текущий адрес Eshar: OVC Health Sciences Centre, Ontario Veterinary College, University of Guelph, ON, Canada Текущий адрес Schoster: animal Eye Consultants of Minnesota, MN, USA
ВВЕДЕНИЕ
Изъязвление роговицы - распространенная офтальмологическая проблема у кроликов [1]. Причины включают травмы (в результате драк с другими животными, царапин подстилкой), самотравмирование (при болях или раздражении в лицевой области), кератопатию после наркоза, деформации век и глазные заболевания [12]. Язва роговицы может развиться на фоне блефароконъю-нктивита, хронического дакриоцистита и любых патологических процессов в орбите, ведущих к экзофтальму (абсцесс, целлюлит, новообразование или абсцесс
верхнего зуба) [1]. Кератит вследствие несмыкания глазной щели - основной способствующий фактор изъязвления, поскольку кролики в норме редко моргают, в среднем 10-12 раз в час [8], и эта частота еще более снижается после наркоза или при параличе лицевого нерва [1, 5]. В более старшем возрасте (более года) у кроликов отмечается тенденция к замедленному заживлению роговицы, из-за чего процесс может перейти в хронический, а также к незаживающим «вялым» язвам [5].
Клинические признаки и диагностика дефектов роговицы у кроликов сходны с таковыми у других видов животных; необходимо провести полное офтальмологическое исследование и клинический осмотр для выявления возможных основных заболеваний [5].
Площадь дефекта роговицы можно определить с помощью окрашивания флуоресцентным красителем и последующего микроскопического исследования (с помощью щелевой лампы). В простых случаях обычно бывает достаточно симптоматического медикаментозного лечения [5]. Значительная потеря стромы или формирование десцеметоцеле могут привести к проблемам, учитывая тонкую роговицу (0,33 мм) кроликов; для лечения незаживающих язв рекомендуются хирургические методы (кератотомия, конъюнктивальный трансплантат или блефарорафия) [5]. Описано применение защитных контактных линз для лечения кроликов [1], однако с ограниченным успехом; кроме того, этот метод может привести к травме тканей по периферии линзы [15].
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Четырехлетний некастрированный голландский вислоухий кролик (ОгусгоЫщз сишси1из) весом 1,3 кг поступил в клинику в связи с острым двухсторонним слезотечением, блефароспазмом и светобоязнью. Владельцы обращались в клинику 14 месяцев назад в связи с аномалией прикуса, при этом животное прошло полное исследование, в том числе клинический и биохимический анализ крови, рентген всего тела, две компьютерные томографии черепа и риноскопию. Был диагностирован крупный абсцесс зуба, распространившийся на все четыре четверти рта (рис. 1). Процесс затрагивал соседние анатомические структуры, в том числе кости, мягкие ткани и носовые ходы. Пораженный абсцессом верхний зуб справа был удален с частичной резекцией верхней челюсти, а в полость внесены гранулы полиметилметакрилата (ПММА), импрегнированные
Применение коллагеновых пленок для лечения хронических двухсторонних язв роговицы у домашнего кролика
/■ т
Ш
Рис. 1. Первоначальный рентгеновский снимок черепа в правой боковой проекции. Обратите внимание на тяжелое нарушение прикуса, инфекционный процесс в области корней зубов верхней и нижней челюсти и остеомиелит
антибиотиками (цефазолин и амикацин). Образцы из глубины носовой полости и абсцесса были отправлены в лабораторию для посева и определения чувствительности к антибиотикам, и после получения результатов кролику назначен энрофлоксацин внутрь на длительный срок (20 мг/кг ежедневно, Байтрил; Байер) и мелоксикам внутрь (0,5 мг/кг дважды в сутки, Метакам; Берингер Ингельхайм). После операции вес и поведение животного нормализовались. Во время контрольных осмотров раз в два месяца выполняли клинический и биохимический анализ крови, подрезание резцов и промывание носослезного канала через канюлю согласно указаниям.
На данном приеме осмотр подтвердил поражение глаз. Анатомических или физиологических аномалий обнаружено не было. Результаты пробы Ширмера на образование слезной жидкости были в пределах нормы (правый глаз - 7 и левый глаз - 1; норма 0-11 мм/мин). Окрашивание флуоресцентным красителем выявило язвы в медиовентральной области роговицы размером 4-5 мм с обеих сторон (рис. 2). Исследование с помощью щелевой лампы не показало заболеваний внутренней камеры глаз. При введении канюли (внутривенный катетер 24 Сх3/4" 8ЦН^О;Тегато) в оба носослезных протока ощущалось сопротивление, однако промывание физиологическим раствором восстановило их проходимость. В качестве вероятной причины язв роговицы были предложены дакриоцистит, хроническое воспаление или инфекция носослезной системы на фоне тяжелого хронического поражения корней верхних зубов.
Первичное симптоматическое местное лечение язв включало табрамицин 0,3 % в форме глазных капель (Тоб-рамицин; Алкон), назначенный эмпирически, и искус-
Рис. 2. Микроскопическое исследование левого глаза с помощью щелевой лампы. Обратите внимание на зеленое свечение язвы роговицы в результате поглощения флуоресцентного красителя
ственную слезу вместе с таблетками, описанными выше. В течение шести месяцев антибиотики периодически заменяли по результатам посева с роговицы (был выделен Pseuudomonas aeroginosa). Имелись показания для обработки роговицы, поскольку клинические признаки сохранялись, а при осмотре роговицы были заметны язвы. Перед обработкой роговицы на каждый глаз наносили раствор анестетика для офтальмологии с помощью аппликатора с ватным концом, а затем обрабатывали стромальное ложе стерильным роговичным шпателем (BD Visitec Excimer; Lindstrom/Vorkas] для ускорения заживления роговицы (рис. 3]. Эту процедуру проводили дважды с интервалом три недели, однако язвы не уменьшились. В связи с опасностью разрыва роговицы для защиты последней были назначены мягкие гидрофильные лечебные контактные линзы (PureVision Balafilcon; BAUSCH &LOMB). Этот способ оказался неудачным, так как одна линза выпала из глаза через несколько часов, а вторая вызвала тяжелую воспалительную реакцию конъюнктивы и роговицы.
Рассматривалась возможность хирургического лечения, включая временную или постоянную латеральную блефарорафию, конъюнктивальный имплантат и нанесение защитного слоя цианоакрилатного клея для тканей, однако эти методы требовали бы ношения защитного воротника, однако в прошлый раз кролик переносил его плохо: он отказывался от пищи, катался и постоянно тер голову. Кроме того, при осмотре с помощью щелевой лампы выяснилось, что роговица может оказаться слишком тонкой для наложения швов. Учитывая риск десцемето-целе и опасность травмирования, владельцы выбрали консервативный способ лечения. На оба глаза были наложены коллагеновые пленки для роговицы (SOFT SHIELD 72 ч; OASIS Medical Inc.] (рис. 4]. Повторное исследование через семь дней показало полное разрешение язвы на одном глазу и значительное снижение ее площади на другом.
Последующие контрольные осмотры, проводившиеся на протяжении восьми месяцев после полного заживления язв роговицы, не выявили признаков рецидива (рис. 5].
Є
О. Е$Ьаг, Ы.Я Щуте, ]. V ЗеЬозґвт
Рис. 3. Обработка роговицы кролика под местной анестезией. Обратите внимание на зеленое свечение язвы роговицы после поглощения флуоресцентного красителя. (А) Начальная обработка роговицы с помощью аппликатора с хлопковым наконечником удаляет отслаивающиеся клетки эпителия с последующей (В) обработкой стромального ложа роговичным шпателем
ОБСУЖДЕНИЕ
В этой работе описан случай успешного применения коллагеновых пленок для лечения хронических язв роговицы у кролика. Коллагеновые пленки представляют собой биоразлагаемый белковый матрикс в форме линзы, накладываемый на поверхность роговицы; теоретические, экспериментальные и клинические свидетельства подтверждают его роль в доставке лекарств и ускорении заживления эпителия и стромы [14]. Исторически коллаген используется для ускорения заживления ран кожи, а его биодоступность и биораз-лагаемость, а также способность ускорять рост клеток эпителия роговицы в культуре послужили поводом к разработке коллагеновых пленок для роговицы [4]. В настоящее время коллагеновые пленки применяются для защиты поверхности глаза после операций, а также после травм и других повреждений роговицы [14]. Глазные пленки содержат в основном коллаген типа I и некоторое количество коллагена типа III, полученного из склеры свиней или дермы крупного рогатого скота [14]. При производстве пленки облучают ультрафиолетовым светом, индуцирующим образование перекрестных сшивок, повышающих прочность линзы;
таким образом получают несколько коммерческих продуктов с длительностью растворения 12, 24 и 72 часа [14].
Исследования на животных (в основном кроликах] с дефектами эпителия роговицы и ранами после ке-ратэктомии показали, что глазные пленки ускоряют эпителизацию, а также снижают воспаление и отек стромы [14]. Хотя некоторые результаты исследований на кроликах не показали значительного ускорения эпи-телизации [2, 9], большинство исследований с коллагеновыми пленками свидетельствует о лучшем заживлении эпителия [14].
Эффективность коллагеновых пленок и лечебных контактных линз сравнивалась в исследованиях на кроликах после механической обработки роговицы, при этом оба средства значительно ускоряли заживление эпителия; и линзы, и пленки защищали мигрирующие клетки регенерирующего эпителия от контакта с веком, способствуя пролиферации и адгезии клеток [11].
Коллагеновые пленки могут способствовать заживлению стромы, снижая потерю кератоцитов и, возможно, уменьшая подэпителиальный фиброз роговицы [14]. В одном исследовании на кроликах после механичес-
Рис. 4. Наложение коллагеновой пленки в форме линзы на правый глаз кролика
Рис. 5. Левый глаз кролика во время осмотра через месяц после начала применения коллагеновых пленок; виден небольшой рубец роговицы, поглощение флуоресцентного красителя отсутствует. Шерсть вокруг глаза намокла в результате промывания после окрашивания
-о-
e
Применение коллагеновых пленок для лечения хронических двухсторонних язв роговицы у домашнего кролика
кого скобления роговицы коллагеновые пленки, смоченные в растворе 1 % декстрана, 2,5 % хондроитина сульфата, витаминов и предшественников аденозинтри-фосфата, предотвращали потерю кератоцитов [7]. Коллагеновые пленки способствуют фагоцитозу полиморфноядерных лейкоцитов и уменьшению активности коллагеназ, тем самым снижая лизис стромы роговицы и способствуя восстановлению эпителия роговицы [10]. Кроме того, продукты расщепления коллагеновых пленок усваиваются мигрирующими клетками эпителия роговицы, что способствует ориентации восстановленных фибрилл стромы [14].
Показано, что по эффективности доставки лекарств коллагеновые пленки сравнимы или превосходят местные глазные капли, субконъюнктивальные инъекции и гидрогелевые контактные линзы. Смачивание пленок в растворе лекарства с дополнительным местным лечением является самым эффективным методом применения пленок для доставки лекарств, в том числе антибиотиков, антигрибковых, противовирусных, противовоспалительных, иммуносупрессорных препаратов и антикоагулянтов [3, 14]. Коллагеновые пленки могут служить резервуаром лекарства на поверхности роговицы, продлевая время контакта, увеличивая концентрацию и повышая биодоступность [14]. Несмотря на многие преимущества коллагеновых пленок, они могут оказаться неподходящими при инфекции или заболевании роговицы [14]. Хотя пленки прозрачны, они снижают остроту зрения у людей [13]. Из-за быстрого растворения они требуют частой замены, что является потенциальным недостатком при хронических состояниях, а также для беспокойных животных. Исследования на кроликах с пленками без перекрестных сшивок или 12-часовыми пленками показали, что они менее эффективны для доставки лекарств из-за быстрого растворения [6]. Клинический опыт свидетельствует в пользу применения 72-часовых пленок, поскольку они намного проще в применении, стабильнее на поверхности глаза и требуют замены через более длительный интервал [14]. Относительно высокая стоимость коллагеновых пленок (150 фунтов стерлингов за упаковку 10 шт.) может показаться чрезмерной, однако следует учитывать возможные терапевтические преимущества и экономию за счет сокращения госпитализации и расходов на уход.
Глазные пленки могут продаваться уже увлажненными в стерильной упаковке либо требовать погружения в раствор лекарства или физиологический раствор на несколько минут перед наложением на роговицу.
В глаз пациента вводится местный анестетик, а затем некоторое количество раствора для увлажнения роговицы. Пленка захватывается стерильным пинцетом с тупыми концами и накладывается на роговицу при раскрытых веках (рис. 4). Затем пленку осторожно прижимают через закрытое веко в течение примерно минуты, чтобы совместить ее с поверхностью роговицы [14].
Подводя итог, можно сказать, что коллагеновые пленки способствуют заживлению язв роговицы за
счет более эффективной доставки лекарств, ускорения заживления эпителия и стромы, нейтрализации коллагеназ, образуемых лейкоцитами и бактериями, и снижения отека и воспаления роговицы. Хотя в этой работе описано только одно животное (с двумя поражениями роговицы), успешный опыт лечения свидетельствует о возможности применения коллагеновых пленок для лечения дефектов роговицы у кроликов, особенно в случаях, когда хирургическое вмешательство не оправдано.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность информации или содержание данной работы.
Литература
1. Andrew S.E. Corneal diseases of rabbits // Veterinary Clinics of North America; Exotic Animal Practice, 2002, 5, 341-356.
2. Callizo J., Cervello I., Mayayo E. & Mallol J. Inefficacy of collagen shields in the rabbit corneal wound-healing process // Cornea, 1996, 15, 258-262.
3. Friedberg M.L., Pleyer U. & Mondino B.J. Device drug delivery to the eye // Ophthalmology, 1991, 98, 725-732.
4. Geggel H.S., Friend J. & Thoft R.A. Collagen gel for ocular surface // Investigative Ophthalmology & Visual Science, 1985, 26, 901-905.
5. Holmberg B.J. Ophthalmology of exotic pets. In: Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. 4th edn. Eds D. Maggs, P. Miller and R. Ofri. Elsevier, St. Louis, MO, USA. 2008, pp 427-441.
6. Kuwano M., Horibe Y. & Kawashima Y. Effect of collagen cross-linking in collagen corneal shields on ocular drug delivery // Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics, 1997, 13, 31-40.
7. Nassaralla B.A., Szerenyi K., Pinheiro M.N., Wee W.R., Nigam A. & McDonnell P.J. Prevention of keratocyte loss after deepithelialization in rabbits // Archives of Ophthalmology, 1995, 113, 506-511.
8. Peiffer R.L., Pohm-Thorsen L. & Corcoran K. Models in ophthalmology and vision research. In: The Biology of the Laboratory Rabbit. 2nd edn. Eds P. J. Manning, D.H. Ringler and C.E. Newcomer. Academic Press, San Diego, CA, USA. 1994, pp 409-433.
9. Robin J.B., Keys C.L., Kaminski L.A. & Viana M.A. The effect of collagen shields on rabbit corneal reepithelialization after chemical debridement // Investigative Ophthalmology & Visual Science, 1990, 1, 1294-1300.
10. Schiff W.M., Speaker M.G. & McCormick S.A. The collagen shield as a collagenase inhibitor and clinical indicator of collagenases activity on the ocular surface // Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice, 1992, 18, 59-63.
11. Simsek N.A., Ay G.M., Tugal-Tutkun I., Basar D. & Bilgin L.K. An experimental study on the effect of collagen shields and therapeutic contact lenses on corneal wound healing // Cornea, 1996, 15, 612-616.
12. Wagner F. & Fehr M. Common ophthalmic problems in pet rabbits // Journal of Exotic Pet Medicine, 2007, 16, 158-167.
13. Wedge C.I. & Rootman D.S. Collagen shields: efficacy, safety and comfort in the treatment of human traumatic corneal abrasion and effect on vision in healthy eyes // Canadian Journal of Ophthalmology, 1992, 27, 295-298.
14. Willoughby C.E., Batterbury M. & Kaye S.B. Collagen corneal shields // Survey of Ophthalmology, 2002, 47, 174-182.
15. Wu P., Stapleton F. & Willcox M.D. The causes of and cures for contact lens-induced peripheral ulcer // Eye & Contact Lens, 2003, 29, S63-S66, S83-S84, S192-S194.
