CC BY
44
© С. о. Рябых 1 3, Э. В. Ульрих 2
1 санкт-Петербургский Государственный медицинский университет
им. акад. и. П. Павлова,
2 санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия,
3 детская городская больница №13
Резюме. Цель. Анализ опыта применения инструментария VEPTR и VEPTR II при лечении детей с деформацией позвоночника врожденного генеза у детей раннего и младшего возраста. Материал и методы. Проанализированы данные 6 оперированных детей с деформациями позвоночного столба и грудной клетки в возрасте от 1 года 5 месяцев до 8 лет. Применены различные варианты комплектации конструкции VEPTR: «ребро-ребро», «ребро-позвоночник», «ребро-таз», «позвоночник-позвоночник» и оценена возможность эффективной коррекции.
Результаты. Предложен алгоритм выбора комплектации эндокорректора VEPTR при врожденной деформации осевого скелета у детей раннего и младшего возраста.
Ключевые слова: младенческий сколиоз; нарушение сегментации; несегментированный стержень; инструментарий VEPTR.
УДК: 616.711-053.2
применение инструментария VEPTR при деформации позвоночника у детей младшего возраста, обусловленной нарушением сегментации
Коррекция деформаций позвоночника различного генеза у детей раннего и младшего возраста одна из наиболее сложных проблем в вер-тебрологии [2, 3]. Сложность определяется относительной редкостью патологии, выбором сроков лечения, недооценкой возможностей хирургической коррекции, выбором хирургического метода и инструментария [1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 13, 14]. С момента появления система VEPTR сразу заполнила пустую нишу — динамического эндокорректора для коррекции деформаций позвоночника и грудной клетки у детей старше 6 месяцев. Если до появления нового системы большинство работ было посвящено стабилизирующим методам, направленным на уменьшение темпов искривления, то после появления VEPTR (Synthes) литература наполнилась статьями о возможностях коррекции деформации в процессе роста, вариантах комплектации конструкции при врожденных, идиопатических и денервационных младенческих сколиозах [1, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13].
В вертебрологии, пожалуй, нет большей проблемы, чем лечение врожденных сколиозов, а из всех деформаций врожденного генеза, наибольшее количество вопросов вызывают подходы к лечению сколиозов на фоне сочетания пороков позвонков и диспластического течения врожденных деформаций.
Данная статья вторая в России, в которой выполняется анализ опыта применения инструментария VEPTR и VEPTR II при лечении детей с деформацией позвоночника врожденного генеза у детей раннего и младшего возраста.
Под комбинированными врожденными деформациями мы понимаем 2-3-х плоскостные деформации позвоночного столба, вызванные сочетанием пороков позвонков на фоне нарушения сегментации, формирования и слияния позвонков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОдЫ
Материалом исследования явились данные о 6 детях с деформациями позвоночного столба и грудной клетки в возрасте от 1 года 5 месяцев до 8 лет.
Этиологическим фактором у всех больных являлись аномалии сегментации и сочетание их с пороками формирования и слияния позвонков. Распределение больных по характеру пороков, возрасту и комплектации конструкции представлено в таблице 1.
Всем больным проведена рентгенография позвоночника в двух проекциях, магнитно-резонансная и спиральная компьютерная томография (МРТ и СКТ) позвоночника.
В ходе исследования анализировались лучевые признаки исходная величина основной дуги деформации, наличие противодуг, сагиттальный профиль грудного отдела позвоночника, позиция таза. Величину сколиотической дуги определяли по методике Cobb, степень деформации — в соответствии с классификацией В. Д. Чаклина (1963). Более детально изучались особенности основного порока - тип и протяженность блокирования позвонков и ребер, объем гемиторакса справа и слева, наличию и степени торакольной недостаточности по индексу
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
41
Таблица 1
Характеристика больных по характеру пороков, возрасту и комплектации конструкции
№ Характер пороков при врожденном сколиозе Возраст на момент оперативного лечения Вариант комплектации конструкции
1. Нарушение сегментации и формирования позвонков грудного отдела 2 года 1 мес. «ребро-позвоночник»
2. Тотальное поражение позвоночника множественными пороками развития позвонков с ведущим сколиозогенным нарушением сегментации 2 года 2 мес. «ребро-позвоночник», «ребро-ребро»
3. Тотальное поражение позвоночника множественными пороками развития позвонков с ведущим сколиозогенным нарушением сегментации и формирования 1 год 5 месяцев «позвоночник-позвоночник»
4. Нарушение сегментации позвонков грудного отдела. Диспластическое течение врожденного сколиоза 8 лет «ребро-позвоночник»
5. Нарушение сегментации позвонков поясничного отдела 8 лет «ребро-таз»
6. Нарушение сегментации позвонков поясничного отдела 4 года «ребро-таз»
асимметрии грудной клетки (ИАсГК). Динамика перечисленных показателей изучена на протяжении 2 лет у 3 детей.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех больных врожденный блок позвонков локализовался в пределах от СУП до LV и включал от 5 до 11 сегментов. Дети с блокированием от 5 до 10 сегментов и более 10 сегментов разделились на равные доли — по 3 детей. Вершина деформации обычно находилась в центре блока, а величина угла первичной дуги четко коррелировала с его протяженностью и варьировала от 26 до 93°. Костное блокирование у оперированных детей выявлено у 4 (67 %) детей. Смешанная форма, с участками хорошо выраженного костного и хрящевого блока отмечена у большинства пациентов — 2 (33 %) детей.
Увеличение числа блокированных сегментов, т.н. «дозревание стержня» при динамическом наблюдении отмечено в 3 случаях, в т. ч. протяженность блока увеличилась на 2 сегмента в одном, а на 3 сегмента — в двух случаях. Это сопровождалось увеличением деформации на 31-40 %, что при осмотре через 2 года привело у двух детей к переходу деформации из III в IV, а у одного — из I в III степень.
Сагиттальный профиль позвоночника был изменен у всех детей. Преобладал вариант «плоской спины», отмеченной у 5 больных (83 %), у одного больного выявлено лордозирование до 12° за счет блока задней колонны (17 %).
Противодуги наблюдались у всех детей, в т.ч. в шейно-грудном отделе (от СУ! до ТЪУ) — у 2, в грудопоясничном (от тЩУ! до LV) — у 4. Характер-
но, что ни в одном случае нами не обнаружено компенсаторного (вторичного) перекоса таза, обусловленного блокированием грудных позвонков. Его наличие у трех детей было обусловлено боковым несегментированным стержнем поясничного отдела и низкой границей каудального конца сколиотиче-ской дуги.
Прогрессирование деформации было обусловлено асимметричным ростом позвонков (скорость нарастания от 4° до 13° в год). Скорость прогресси-рования находилась в прямой зависимости от количества вовлеченных в порок сегментов «позвонок-ребро», первичного угла, возраста ростового спурта, наличия сопутствующих аномалий позвонков.
У 4 детей выявлен синдром торакальной недостаточности [11]. Индекс асимметрии грудной клетки (ИасГК) находился в пределах от 0,45 до 0,85 при N=0,9-1,0.
Комплектация систем варьировала в зависимости от локализации основной дуги деформации, наличию и степени гипоплазии гемиторакса. Нами предложен алгоритм выбора комплектации имплан-та (рис. 1). Следует отметить, что при основной грудной (кифо)сколиотической дуге мы применяли дистрактор «ребро-позвоночник» с крюковой или винтовой опорной точной.
При наличии выражений гипоплазии гемиторакса, с ИАсГК менее 0,65, при а(гипо)генезии и нарушении сегментации ребер, мы выполняли торакопластиче-ский этап, который заключался в рассечении блокированных ребер и дистракции эндокорректором «ребро-ребро» (рис. 2). При основной грудопоясничной или поясничной дуге нам представляется оптимальным
-J
грудной клетки
нет гипоплазии
Л
1
г
Деформация
позвоночника I поззоночника и грудной клетки
гипоплазия
x
л
симметричная-синдром Jarcho-Levin
асимметричная -TIS
грудная дуга
билатерально «ребро-ребро»
поясничная / грудо-поясничная дуга
«реброребро» или
«ребро-
позвоночник»
«реброребро» или «ребро-позвоночник»
«позвоночник -позвоночник» /
«ребро-позвоночник» / «ребро-таз»
Рис. 1. Алгоритм выбора комплектации эндокорректора VEPTR при врожденной деформации осевого скелета у детей раннего и младшего возраста
а б
Рис. 2. Ребенок, 2 года 1 месяц. Тотальное поражение позвоночника множественными пороками развития позвонков с ведущим сколиозогенным нарушением сегментации. Синдром торакальной гипоплазии (Jeune's синдром): Блокирование II-III, IV-V справа, II-III-IV ребер слева.
Коррекция и стабилизация деформации позвоночника и грудной клетки реберно-поясничным и реберно-реберным дистракторами VEPTR.
а - до операции: угол Cobb - 35°, индекс SAL - 73 %, ИасГК - 0,74. б - после оперативного лечения: Угол Cobb - 28°, индекс SAL - 87 %, ИасГК - 0,85.
постановка импланта VEPTR II «позвоночник- При структурной поясничной дуге с вовлече-
позвоночник» по вогнутой стороне деформации с 2 нием крестцовых позвонком и наличии перекоса
парами крюковых или винтовых транспедикулярных таза на фоне множественных пороков позвонков,
опор на переходные позвонки (рис. 3.). гипоплазии задней опорной колонны, идиопатиче-
Рис. 3. Ребенок, 1 года 5 месяцев. Тотальное поражение позвоночника множественными пороками развития позвонков с ведущим сколиозогенным нарушением сегментации и формирования.
Коррекция и стабилизация деформации нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника эндокорректором системы VEPTR II. Дискэпифизэктомия в сегментах ThVII-XI. а - до операции: Угол Cobb основной поясничной дуги - 50°. б - после оперативного лечения: Угол Cobb - 20°.
ском сколиозе с выраженной ротацией III степени по pedicle-методу наиболее выгодной нам представляется коррекция деформации уно- или билатеральной системой «ребро-таз» как вариант эндокорсети-рования.
По мере роста ребенка через минимально ин-вазивный доступ выполняется этапная дистракция системы. Один шаг дистракции равен 1 см. Интервалы этапной коррекции зависят от возрастной ростовой активности и темпов прогрессирования деформации: от 8 месяцев до 1,5 лет. Окончательным этапом после окончания костного роста планируется костно-пластическая [7] или инструментальная фиксация достигнутого положения максимальной коррекции деформации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Преимущество современных динамических систем заключается в возможности одновременной коррекции деформации позвоночника и грудной клетки.
Операцией выбора у больных с 6 мес. до 5 лет является экспансивная вертеброторакопластика. Первым этапом необходимо выполнить возможно большую коррекцию и стабилизацию деформации позвоночника и/или грудной клетки. Последующие этапы коррекции выполняются по мере роста ребен-
ка с диапазоном времени между ними от 6 месяцев
до 1,5 лет.
ЛИТЕРАТуРА
1. Михайловский М. В., Ульрих Э. В., Суздалов В. А., Доло-тин Д. Н., Рябых С. О., Лебедева М. Н. Инструментарий VEPTR в хирургии инфантильных и ювенильных сколиозов: первый отечественный опыт // Хирургия позвоночника, 3/2010.
2. Ульрих Э. В., Цветкова Г. В. Корригирующие операции при сколиозогенных нарушениях сегментации позвонков у детей. - В кн.: Актуальные вопросы современной хирургии детского возраста. - Новосибирск, 1988, С. 90.
3. Ульрих Э. В. Аномалии позвоночника у детей. СПб, Сотис, 1995 - С. 156-164.
4. Ульрих Э. В., Мушкин А. Ю. Хирургическое лечение пороков развития позвоночника у детей. - Элби-СПб, 2007.
5. Ульрих Э. В., Рябых С. О. Деформации позвоночника на фоне нарушения сегментации у новорожденных и детей первого полугодия жизни // Хирургия позвоночника, 1/2008. С. 24-31.
6. Рябых С. О. Деформации позвоночника и грудной клетки при нарушениях сегментации у детей младшего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук -СПб., 2009. С. 3-26.
7. УльрихЭ. В., Рябых С. О. Результаты уравновешивающего спондилодеза у детей от года до 3 лет при деформациях позвоночника на фоне нарушения сегментации грудного отдела // Хирургия позвоночника, 4/2009. С. 8-14.
8. Рябых С. О., УльрихЭ. В., Таран С. С. Современные подходы к лечению пороков позвоночника на фоне нарушения сегментации у детей // Тезисы док. IX съезда «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», 2010, С. 161.
9. Arlet V, Odent Th., Aebi M. Congenital scoliosis // Orthop. Eur Spine J. - 2003. - V. 12 - P. 456-463.
10. Campbell R. M., Vocke A. K. Growth of the thoracic spine in congenital scoliosis after expansion thoracoplasty. Scoliosis Research Society 36th annual meeting. -2001. Cleveland, Ohio.
11. Campbell Jr. R. M. et al. The characteristics of thoracic insufficiency syndrome associated with fused ribs and congenital scoliosis // J. Bone Jt. Surg. - 2003. -V. 3. - P. 388-408.
12. Campbell Jr. R. M. et al. Expansion Thoracoplasty: The Surgical Technique of Opening-Wedge Thoracotomy // J. Bone Jt. Surg. - 2004. - V. 4. - P. 51-64.
13. Campbell Jr. R. M. et al. Thoracic Insufficiency Syndrome and Exotic Scoliosis // J. Bone Jt. Surg. - 2007. -V. 89A. - P. 108-122.
14. McMaster M. J. Congenital scoliosis caused by a unilateral failure of vertebral segmentation with contralateral hemivertebrae // Spine. - 1998. -V. 23. - P. 998-1005.
usage of veptr instrumentation in treatment of spine deformities caused by failure of segmentation in young children
Ryabykh S. O., Ulrich E. W.
♦ Resume: Aim of Study. To analyze the experience of usage of VEPTR and VEPTR II instrumentation in treatment of congenital spine deformities in infants and young children. Materials and Methods. The data of 6 children (aged from 1 year 5 months to 8 years old) who underwent surgical treatment of vertebral column and thorax deformities were investigated. We applied different variants of VEPTR construction set, such as "rib-rib", "rib-spine", "rib-pelvis", "spine-spine", and estimated the possibility of effective correction. Results. We elaborated an algorhythm which helps to choose different VEPTR-endocorrector sets in treatment of congenital spine deformities in infants and young children.
♦ Key words: infantile scoliosis; failure of segmentation; bar formation; VEPTR instrumentation.
♦ Информация об авторах
Рябых Сергей Олегович -Детская городская больница 1. 198205, Санкт-Петербург, Ул. Авангардная, 14. E-mail: [email protected]
Ульрих Эдуард Владимирович -
Кафедра хирургических болезней детского возраста СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected]
Ryabyx Sergei Olegovich — City Children's Hospital.
198205, Saint-Petersburg, Avangardnaya st., 14. E-mail: [email protected]
Ulrich Eduard Vladimirovich —
Department of Surgical Diseases of Childhood of the SPbGPMA. 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya st., 2. E-mail: [email protected]
