CC BY
48
Vestnik KazNMU №2-2018
1B.S. Iskakov, A.B. Kulumbaeva, 2G.S. Yessirkepova
1Asfendiyarov Kazakh national medical University 2RSE on PVC City center rheumatic центр2, Almaty
NSAID-INDUCED GASTROPATHY IN RHEUMATOLOGY PRACTICE: CURRENT ISSUES IN DIAGNOSIS AND TREATMENT
Resume: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the most commonly used in rheumatology, although their long-term use is associated with a range of adverse effects, primarily, with the defeat of the mucous membrane (CO) of the gastroduodenal zone (GDZ). The number of complications and deaths associated with taking NSAIDs, the economic costs of their treatment are growing every year. With long-term administration of NSAIDs, pathological changes in the CO-GDZ often recur, which determines the need for prevention during the entire period of treatment of patients.
This article describes the risk factors, tactics introduction and prevention, non - drug and drug treatment of NSAIDs-gastropathy. Keywords: NSAIDs-induced gastropathy, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, injection algorithm, first and second line therapy.
УДК 616.5-004.1-07:577.212.3
Ш.М. Кайыргали, М.Б. Калыкова, Б.А. Кулымбетова, А.С. Аманжолова, Г.С.Есиркепова,
А.Б. Кулембаева, Г. Кокебаева, Ж. Макулбек
Городской ревматологический центр г.Алматы Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ: ГЕННО- ИНЖЕНЕРНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
Учитывая результаты применения антител к рецепторам IL-6 у нашей пациентки можно с уверенностью сказать, что применение антител к рецепторам IL-6у пациентов с высокой активностью ССД оказалось эффективным.
Ключевые слова: системная склеродермия, генно-инженерные препараты, инновационная терапия, аутоиммунные заболевания, моноклональные антитела
Системная склеродермия - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Это заболевание находится в центре внимания всех ревматологов земного шара. [8] Такое трепетное отношение к ССД связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. [1] Распространенность системной склеродермии (ССД) по данным разных исследований колеблется от 19 до 75 случаев на 100 000 человек. Пик заболеваемости приходится на 3-6-ю декаду жизни. Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации и смертности пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой преждевременной терапии может наступать впервые 5-10 лет от дебюта болезни. [2]
Быстрое развитие инновационных технологий за последнее десятилетие позволило создать новый тип генно-инженерных лекарственных препаратов,
представляющее собой моноклональные антитела с разнонаправленными точками приложения, в том числе к провоспалительным цитокинам (ФНО альфа, интерлейкин (Щ -1, ^-6, ^ -17 и др). [5,4,6] На сегодняшний день, данные применения биологических агентов в практическом здравоохранении и результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что препараты уменьшают активность, снижают лекарственную нагрузку и повышают качество жизни пациентов. Биологические агенты, как правило, следует назначать при заболеваниях с высокой активностью процесса, после того, как не было получено желаемого результата от назначения эффективных «базисных» препаратов. При обзоре мировой медицинской литературы эффективным генно-инженерным препаратом у пациентов с ССД является тоцилизумаб - антитела к рецепторам ^-6 [3]. Наш клинический случай применения тоцилизумаб у пациентки с ССД. Пациентка А, 24 года, казашка находилась под наблюдением сотрудников КазНМУ кафедры ОВП № 1 и врачей Городского ревматологического центра (ГРЦ) в
течении 10 мес. С клиническим диагнозом системной склеродермии.
На начало наблюдения предъявляла следующие жалобы: появление одышки и учащение сердцебиения при незначительной физической нагрузке, потерю веса (за последние 2 года похудела на 20 кг), обильное выпадение волос, головные боли, беспокойный сон, снижение памяти, зябкость кистей, посинение пальцев рук на холоде, появление рубчиков по всему телу, сухость кожи, «стягивание губ», ноющие боли в суставах, усиление мышечной слабости, осиплость голоса, сухость во рту, снижение аппетита, затруднение глотания твердой пищи. Из анамнеза заболевания: впервые диагноз системная склеродермия выставлен ревматологами в 2011 г. Проводилась антифиброзная терапия, на которую пациентка дала аллергическую реакцию, после чего препарат был отменен. В 2013г пациентка родила. До осени 2014 г принимала малые дозы ГКС, сосудистые препараты, состояние было относительно удовлетворительным. Прогрессирование заболевания отмечает с сентября 2014 г., в виде усиления синдрома Рейно, кожных проявлений, усиления болей в суставах, стала постепенно худеть. В январе 2015 г получила стационарное лечение в ГРЦ , тогда же осмотрена профессором Исаевой Б.Г., рекомендован циклофосфан 800мг ежемесячно, в сочетании с малыми дозами ГКС, данную терапию принимала в течении 8-ми месяцев. Особого эффекта от терапии не отмечает. В сентябре 2015 года в связи с усилением одышки, прогрессированием кожного синдрома, усилением синдрома Рейно, выраженного снижения веса, и отсутствием хорошего ответа на проводимую базисную терапию, пациентка была госпитализирована в первое отделение ГРЦ. Объективные данные: состояние ближе к тяжелому. Рост 155см. Вес 32 кг. ИМТ 13,3 кг/м2. Сознание ясное. Положение ортопное. Голос осиплый. Кожные покровы: сухие, диффузный цианоз, множественные келлоидные рубцы по всему телу, гипер и депигментированные пятна по всему телу, кожные покровы уплотнены, невозможно собрать в складку. Амимия лица. Выраженные признаки
синдрома Рейно с дигитальными рубчиками. Периферических отеков нет. Костно- суставная система: отмечается тугоподвижность кистей, локтевых суставов, миалгии, снижена сила верхних и нижних конечностей до трех баллов. Дыхание свободное. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно легочный звук по всем полям. Аускультативно: дыхание жёсткое. Отмечается крепитация. ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, ЧСС 102 уд в мин, пульс 102 уд в мин, АД 90/70 мм.рт.ст., Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги, безболезненна, размеры по Курлову 9-9-7 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, стул регулярный, склонен к запорам. Симптом поколачивания положительный слева. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторно-инструментальных обследований: ОАК 23.09.2015г: Гемоглобин 151 г/л, тромбоциты 196 *10 /л, лейкоциты 6,7 * 10 /л, СОЭ - 5мм /час. ИФА, ANA Ig G — 0,606/3.282 (положительно), Антитела к Scl-70 - 60 ед (положительно), АТ ds DNK - 19ЕД -отрицательно, АНСА отрицательно, anti Jo-1 - отрицательно. Анализы на АФС - отрицательные.
Биохимические анализы отмечается повышение ЛДГ 754ЕД,
КФК 897ЕД .
ОАМ в пределах нормы.
ЭхоКГ от 21 .09.2015 г полости сердца не расширены, миокард не утолщён. Незначительная митральная, трикуспидальная регургитация глобальная сократимость миокарда в пределах нормы, утолщение стенок аортального клапана
УЗИ ОБП от 21.09.2015 г - диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.
УЗИ плевральных полостей от 21.09.2015 г. - без структурных изменений.
ЭКГ от 23.09.2015 г: отклонение ЭОС вправо, синусовая тахикардия, ЧСС 125 уд. в минуту. Перегрузка правого предсердия .
Ш3
1ИШС Tiupt jll lj (П?2-2018 \ р
Рентгенография грудиной клетки от 17.09.2015 г: хронический бронхит, умерено выраженный пневмофиброз. Поведен консилиум с участием зав. кафедры АПТ КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова д.м.н., профессора Исаевой Б.Г., зам директора по лечебной работе ГРЦ Есиркеповой Г.С. учитывая отсутствие эффекта от терапии циклофосфаном ежемесячно по 800мг, наличие стойкого прогрессирования основного заболевания решено подключить следующий этап терапии ГИБП: тоцилизумаб по 8 мг/кг массы тела. Так же назначен метипред из расчета 1 мг/кг массы тела. После первой инфузии тоцилизумаба уменьшилась слабость, одышка, боли в суставах, купирована тахикардия, появился аппетит.
Клинико-лабораторные данные в динамике: на июнь 2016 года. Пациентка чувствует себя удовлетворительно. Принимает метипред 8 мг
В ОАК ( 15.06.2016) Лейкоциты 3.2 *109/л, Гемоглобин 118г/л, СОЭ 10 мм / час.
В Б/Х (15.06.2016) о. белок 62,7г/л, креатинин 36 мкмоль/л, мочевина 4,5 ммоль / л, АЛТ 0.85 мккат /л, о. биллирубин 11,2 мкмоль /л, тимоловая проба 5,8 Ед. В ОАМ (15.06.2016) белок - отр., уд. вес 1015. После применения первого курса тоцилизумаб значительно уменьшилась слабость, регрессировали боли и припухлость в суставах, уменьшились признаки синдрома Рейно, дисфония, кожные покровы стали более мягкими, приобрели розоватый оттенок, регрессировал диффузный цианоз. За 3 месяца пациентка прибавила в весе 6 кг. Заключение: Лечение ССД остаётся достаточно трудной задачей в связи с ранним развитием фиброза и прогрессирующим характером заболевания. Прогноз ССД считается неблагоприятным, и зависит от раннего начала активного лечения заболевания.
Учитывая результаты применения антител к рецепторам IL-6 у нашей пациентки можно с уверенностью сказать, что тоцилизумаб можно применять пациентам с системной склеродермией .
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Gabrielli E, Avvedimento V, Krieg T. Mechanisms of disease: Scleroderma // New Engl J Med. - 2009. - №360(19). - Р. 1989-2003. doi: 10.1056/NEJMra0806188
2 Гусева НГ. Системная склеродермия // Диффузные болезни соединительной тка- ни. - М.: Медицина, 2004. - С. 341-357.
3 Varga J, Abraham D: Systemic sclerosis: a prototypic multisystem fibrotic disorder // J Clin Invest. - 2007. - №117. - Р. 557-567. doi: 10.1172/JCI31139
4 Smith GP, Chan ES. Molecular pathogenesis of skin fibrosis: insight from animal models // Curr Rheumatol Rep. - 2010. - №12(1). - Р. 26-33. doi: 10.1007/s11926-009-0080-7
5 Sgonc R, Gruschwitz MS, Dietrich H, et al. Endothelial cell apoptosis is a primary pathogenetic event underlying skin lesions in avian and human scleroderma // J Clin Invest. - 1996. - №98. - Р. 785-792. doi: 10.1172/jCI118851
6 Nguyen VA, Sgonc R, Dietrich H, et al. Endothelial injury in internal organs of University of California at Davis line 200 (UCD 200) chickens, an animal model for systemic sclerosis (Scleroderma) // J Autoimmun. - 2000. - №14. - Р. 143-149. doi: 10.1006/jaut.1999.0355
Ш.М. Кайыргали, М.Б. Калыкова, Б.А. Кулымбетова, А.С. Аманжолова, Г.С.Есиркепова, А.Б. Кулембаева, Г. Кокебаева, Ж. Макулбек
ЖУЙЕЛ1 СКЛЕРОДЕРМИЯ МЕН АУЫРАТЫН НАУЦАСТАРГА ИНОВАЦИЯЛЬЩ ТЕХНОЛОГИЯЛАРДЫ: ГЕННО-ИНЖЕНЕРЛ1К
ПРЕПАРАТТАРДЫ ЦОЛДАНУ
ty^h: Бiздiц тэжiрибемiзге суйене отырып, интерлейкин 6 рецеторларына антиденелердi ЖYЙелi склеродермияныц жогаргы белсендшпнде ;олдану оц нэтиже керсетт .
TY^H4i сездер: ЖYЙелi склеродермия, гендж-инженерлж дэршж заттар, иновациялы; терапия, аутоиммунды ауралар, моноклоналдi антиденелер.
Vestnik KazNMU №2-2018
Sh.M. Kaiyrgali, M.B. Kalykova, B.A. Kulymbetova, A.S. Amanzholova, G.S.Esirkepova, A.B. Kulembaeva, G. Kokebaeva, J. Makulbek
Municipal rheumotologic center of Almaty Asfendiyarov Kazakh National medical university
APPLICATION OF INNOVATIVE TECHNOLOGY: GENE - ENGINEERED PREPARATIONS FOR PATIENTS
WITH SYSTEMIC CLERODERMY
Resume: A study of the results of the use of antibodies to IL6 receptors in our patient can safely say that the use of antibodies to IL6 receptors in patients with high SSD activity.
Keywords: systemic scleroderma, genetically engineered drugs, innovative therapy, autoimmune diseases, monoclonal antibodies
УДК 616.72-002.77:616.929.1-071
Ш.М. Кайыргали, Д.А. Бахтиярова, Б.А. Кулымбетова, Ж.Н. Садыкбекова
Городской ревматологический центр г.Алматы Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИМ БРУЦЕЛЛЕЗОМ
Описанный случай интересен не только как клиническое наблюдение, так как представляет практический интерес диагностическая и ревматологическая особенность ведения пациента, обусловленная полиморфизмом клинических проявлений и сложностью проведения дифференциальной диагностики.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, бруцеллез, дифференциальный диагноз, базисная противовоспалительная терапия
Бруцеллез - острая, зоонозная, мультисистемная инфекция, вызванная бактериями рода Brucella. Пути и факторы передачи инфекции разнообразны. Главный источник инфекции - сельскохозяйственные животные, в основном мелкий и крупный рогатый скот. Человек в любом возрасте восприимчив к болезни. В большинстве случаев люди заражаются от домашних больных животных при употреблении мясо-молочных продуктов или при контакте с ними (уход, кормление, убой и др.). Это обусловливает распространенность бруцеллеза во всем мире, и особенно в странах, где развито животноводство. [1] Ревматоидный артрит-системное заболевание
соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом. [2,3]
Важность своевременной и правильной диагностики ревматоидного артрита, дифференциальная диагностика его от других реактивных артритов и других заболеваний суставов трудно переоценить, так как правильная тактика в дебюте заболевания определяет характер течения артрита, прогрессирование суставной деструкции и функциональной недостаточности суставов.[4,5]
Клиническое наблюдение. Нами рассмотрен клинический случай наблюдения больного в консультативно-диагностическом отделении городского
ревматологического центра. Это мужчина, средних лет с жалобами на момент первого осмотра: на выраженные боли и припухлость, ограничения движений в мелких суставах кистей рук, в лучезапястных, локтевых, коленных, г/стопных суставах, утреннею скованность до вечера, общую слабость, головные боли.
История настоящего заболевания. Болеет в течении последних 4-х месяцев, дебют с артрита коленных суставов. Учитывая то, что пациент живет в деревне, употребляет домашнее молоко, сметану, творог назначены скрининговые анализы. В связи с положительными титрами реакций Райта и Хедельсона, пациент был госпитализирован в стационар и получил лечение с диагнозом «Вторично-хронический бруцеллез, локомоторная форма, полиартрит». С кратковременным улучшением самочувствия. Через месяц после выписки пациент отмечает ухудшение самочувствия: в
виде нарастания суставного синдрома, присоединения патологического процесса в новых суставах, появление выраженной утренней скованности. Терапевтом назначены НПВП, рекомендована консультация ревматолога. Впервые к ревматологу городского ревматологического центра г. Алматы обратился в апреле 2018г. Состояние относительно удовлетворительное за счет суставного синдрома. Рост 165 см, вес 70 кг. ИМТ 25,7кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пациент передвигается с помощью инвалидного кресла. Костно-мышечная система: на ощупь суставы без гипертермии. Сила сжатия кистей в кулак снижена. Симптом бокового сжатия положительный в лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах стоп и кистей. Болезненность и припухлость в лучезапястных, 2,3 пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах стоп и кистей. Дефигурация коленных, голеностопных суставов. Амплитуда активных и пассивных движений в суставах снижена. Скелетная мускулатура без атрофий. Система органов дыхания: дыхание свободное через нос. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно легочный звук. Границы легких в пределах нормы. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 18 в 1 мин. Система органов кровообращения: сосуды шеи без особенностей. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая +1,0 см от правого края грудины, верхняя в 2-3 межреберье, левая на 1 см кнаружи от левой СКЛ. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 уд. в 1 мин. АД на двух руках 110/80 мм.рт.ст. Система органов пищеварения: язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под реберной дуги, безболезненная. Размеры по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, обычной окраски. Система органов мочевыделения: область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Периферических отеков нет. Выставлен предварительный диагноз вероятного ревматоидного артрита. Назначены лабораторно-инструментальные обследования,
консультация инфекциониста, невропатолога.
