CC BY
56
ИТ в здравоохранении
www.idmz.ru
гол г, № л
■■■■
гш
В.Ю. СЕМЕНОВ,
министр здравоохранения Правительства Московской области, профессор кафедры социологии медицины и экономики здравоохранения факультета управления здравоохранением ПМГМУ им. И.М.Сеченова, г. Москва, Россия А.Н. ГУРОВ,
д.м.н., профессор, заместитель директора МОНИКИ по научно-организационной работе, заведующий кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ МОНИКИ, г. Москва, Россия, [email protected] И.Л. АНДРЕЕВА,
д.м.н., главный научный сотрудник МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ МОНИКИ, г. Москва, Россия
ПРИМЕНЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ХОДЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
УДК 61:006
Семенов В.Ю., Гуров А.Н., Андреева И.Л. Применение информационной системы для оценки эффективности внедрения стандартов медицинской помощи в ходе реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области (ПМГМУ им. И.М.Сеченова, ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, г. Москва, Россия)
Аннотация. Информационная система (ИС) оценки эффективности внедрения стандартов медицинской помощи представляет собой вычислительный комплекс, отражающий объективные законы, которые устанавливают зависимость медицинского, экономического, социального эффектов, качества жизни, связанного со здоровьем, и других индикаторов, учитываемых как результат внедрения стандарта к затратам на работу по его реализации. ИС позволяет проводить сравнительный анализ показателей эффективности внедрения медицинских стандартов в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня.
Ключевые слова. информационная система, медицинский, экономический, социальный эффекты, качество жизни, связанное со здоровьем, затраты и эффективность внедрения стандартов.
UDC 61:006
Semyonov V.Y., Gurov A.N., Andreyeva I.L. Application of information system to assess efficiency of introduction of public health care standards into medical practice while realizing the program of public health care modernization in Moscow Region (the First Sechenov Moscow Medical University, Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI), Moscow, Russia)
Annotation. Information System (IS) to assess efficiency of introduction of public health care standards into medical practice is represented by computer complex reflecting objective laws of interrelations between medical, economic and social effects, quality of life depending on health, and other induces following from the ratio standards intro-duction/the cost of its realization. IS allows comparative analysis of indices describing the efficiency of public health care standards introduction into medical practice of medical institutions of different levels.
Keywords. Information system, medical, economic and social effects, quality of life depending on health, expenditures and efficiency of introduction of medical health care standards.
>
© В.Ю. Семенов, А.Н. Гуров, И.Л. Андреева, 2012 г.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 17 ■
ВрЭЧ :::: ИТ в здравоохранении
™ и информационные
технологии
%
ходе реализации Программы модер-^“^^Снизации здравоохранения в Московской области (МО) в 114 медицинских организациях муниципального и областного уровня внедряются федеральные стандарты медицинской помощи по 24 нозологическим профилям. В связи с этим особенно важной является задача оценки эффективности внедрения медицинских стандартов (МС) в практику здравоохранения.
Оценка эффективности внедрения медицинских технологий в здравоохранение, как правило, осуществляется на основе соотношения полученного эффекта от внедрения технологии и затрат на её реализацию. Такая система расчета эффективности является традиционной и применяется в здравоохранении у нас в стране и за рубежом уже долгие годы (Лисицын Ю.П, 1981; Щепин В.О., Линден-братен А.Л., 1997; Стародубов В.И.,2001;
Кучеренко В.З., 2001; Решетников А.В., 2001; Семенов В.Ю., 2006 и др.). В последние годы в качестве критериев оценки эффективности внедрения медицинских технологий в практику здравоохранения, помимо медицинского, социального и экономического эффектов, используются индикаторы качества жизни, связанного со здоровьем и др. [2, 3, 5-8].
Перечень индикаторов реализации программ модернизации здравоохранения, в том числе для мониторинга внедрения стандартов медицинской помощи, определяется Приказами Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2010 г. №1240н и от 21 сентября 2011 г № 1064н. Помимо этого, субъекты Российской Федерации самостоятельно дополнительно могут включать не менее 40% индикаторов от общего их числа, предусмотренного Программой модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации на 2011-2012 гг. [4].
На практике, когда в здравоохранении широко используются принципы «доказательной медицины», бывает сложно оценить эффективность внедрения конкретных медицинских технологий, в том числе и медицин-
ских стандартов, без применения достоверных математических моделей.
В практике здравоохранения экономический эффект чаще всего рассчитывается на основе медицинского эффекта от лучшего качества диагностики, лечения, реабилитации, уменьшения потерь рабочего времени и людских ресурсов в результате преждевременной смерти, инвалидизации, возвращения к труду после лечения, снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности. При этом он связан с прямыми экономическими выгодами от повышения производительности труда и косвенными экономическими выгодами, которые определяются величиной предотвращенного экономического ущерба.
Все это говорит о необходимости комплексного решения проблемы оценки эффективности внедрения стандартов медицинской помощи в практику здравоохранения на основе информационных технологий.
В здравоохранении Московской области имеется определенный опыт применения медико-экономических стандартов (МЭС) для оказания первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях муниципального уровня МО [1]. Для оценки эффективности применения МЭС использовалась специальная информационная система, построенная в несколько этапов:
1. Научно обоснована достоверность результатов внедрения на основе методологии и концепции доказательной медицины, что именно от внедрения данного МЭС с используемыми медицинскими технологиями получен эффект (результат).
2. Определена величина (размер) соответствующего эффекта внедрения на основе стандартизованных коэффициентов регрессии и частной корреляции между независимыми переменными, отражающими медицинские технологии, заложенные в стандарт, и зависимыми переменными, отражающими показатели эффекта внедрения, с учетом влияния всех других независимых переменных.
18
ИТ в здравоохранении
www.idmz.ru
гол г, № л
■■■■
гш
Информационная система для оценки эффективности внедрения стандартов медицинской помощи
Наименование стандарта
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)
Ввод сведений о стандарте
| Дата
регистрации
Номер приказа
Ответственный исполнитель
02.03.2012
№513
Исакова М.В.
Медицинское учреждение, где внедряется стандарт
| Телефон ~|
МОНИКИ
ЗАТРАТЫ на применение стандарта в стационаре Соисполнители
Финансирование за счет стандарта Затраты на расходные материалы Выплаты врачам и среднему медицинскому персоналу Использование оборудования
Наименование конкретной технологии, включенной в стандарт, которая внедряется
Отчеты
Рис. 1. Стартовая страница информационной системы для оценки эффективности внедрения стандартов медицинской помощи
3. Оцен ено, какой из анализируемых эффектов превалирует или наиболее значим в каждом конкретном случае внедрения МЭС. На основе факторного анализа методом главных компонент (ГК) выделяются и интерпретируются несколько первых факторов, обеспечивающих наибольшее влияние на эффект внедрения, результат иллюстрируется на диаграммах Паретто.
4. Оценен экономический эффект от внедрения медико-экономических стандартов. В тех случаях, когда экономическая оценка эффективности по факту внедрения была затруднена или невозможна, оценивался эффект (результат) внедрения на основе ква-лиметрических методов в баллах.
5. Определена цена единицы балла в руб. и рассчитан прогноз получения экономического эффекта через определенный промежуток времени.
6. Рассчитан суммарный экономический эффект внедрения МЭС в расчете:
— за факт внедрения при лечении конкретного больного в профильном отделении в ЛПУ, органе управления здравоохранением и т.д.;
— во всех ЛПУ, органах управления здравоохранением муниципальных образований, где осуществлялось внедрение стандартов;
— за период работ по внедрению стандартов в течение года;
— за весь период работы по конкретным стандартам с указанием срока.
7. Определены величина и структура материальных и финансовых затрат, связанных с внедрением МЭС, освоением конкретной медицинской технологии (метода, способа, лекарственного средства, аппаратного комплекса и др.).
8. Соотнесены экономический эффект (результат) и величина затрат (в том числе по структуре) для оценки эффективности внедрения МЭС или медицинской технологии.
Стартовая страница информационной системы представлена на рис. 1.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 19 ■
ВрЭЧ :::: ИТ в здравоохранении
™ и информационные
технологии
%
> Универсальность информационной системы состоит в том, что позволяет оценить уровень экономической эффективности внедрения федеральных стандартов медицинской помощи по используемым ранее конкретным индикаторам, отражающим результат внедрения МЭС. В тех случаях, когда индикаторы результата внедрения сразу могут быть оценены экономически (инновационный и экономический эффекты, предотвращенный экономический ущерб), осуществляется сравнение показателя до применения МС и после по факту его внедрения, через определенный промежуток времени работы медицинской организации по МС.
Балльная оценка эффективности внедрения осуществляется в тех случаях, когда результат внедрения МС оценивается по показателям медицинского эффекта, качества жизни, связанного со здоровьем, социального и др. эффектов, и не может быть оценен экономически сразу по факту внедрения.
Достоверность результатов внедрения и последующая оценка эффективности обеспечиваются соблюдением условий доказательности, изложенных в соответствующих руководствах. Оценка эффективности внедрения МС осуществляется с соблюдением принципов процессного управления качеством международной стандартизации ИСО 9001:2000, а применительно к внедрению отдельных медицинских технологий, лекарственных средств и предметов медицинского назначения — ABN — VEN-анализов.
Статистическая достоверность математических моделей расчета экономической эффективности внедрения стандартов медицинской помощи осуществляется по критериям F — Фишера и t — Стьюдента.
В качестве моделей конечных результатов (МКР) для оценки эффективности внедрения МС по каждому профилю результата определяются нормативные (стандартные) значения и критерии, показатели и/или индикаторы, которые измеряются (оцениваются) до
применения технологий лечения по МС и после лечения по МС.
При этом оцениваются:
— инновационный результат (финансовый эффект) может быть получен после внедрения МС при включении в него новых медицинских технологий, зарегистрированных в установленном порядке, таких как системы пересадки органов, АКШ, лазерная коррекция зрения и др.;
— экономический эффект от экономии финансовых, материальных и других средств, кадровых ресурсов, от сокращения сроков лечения, увеличения оборота коек, сокращения коек, на основе методик, используемых при внедрении МС, и др.;
— предотвращенный экономический ущерб от снижения летальности, инвалидизации, заболеваемости с ВУТ, снижения заболеваемости после лечения по МС и т.д.;
— качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем, как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии и объективных показателях здоровья;
— медицинский эффект и улучшившееся качество жизни, связанное со здоровьем, по результатам внедрения МС сами могут обеспечить инновационный, экономический эффекты или предотвращенный экономический ущерб через определенный промежуток времени.
Экономическая эффективность определяется соотношением полученного эффекта от внедрения МС и затрат на выполнение и внедрение МС в расчете на 1 руб.
Каждый из видов эффектов характеризуется различными показателями или формами проявления результата внедрения МС. При этом все виды эффекта от лечения с применением МС находятся в сложном взаимодействии и некотором единстве, в связи с чем в определенных условиях может рассчитываться сочетанный показатель эффекта: качество
20
ИТ в здравоохранении
www.idmz.ru
гол г, № л
■■■■
гш
Таблица 1
Квалиметрическая оценка эффективности внедрения медицинских стандартов
Наименование критериев и показателей, характеризующих эффективность внедрения Коэффи- циент весо- мости Норматив- ные (эталонные) показатели Исходный показа- тель Резуль- тат внедре- ния Коэффициент соотношения (К,,) К = а, * Ри, (Рф{) / Рщ или К = а, * Рщ / Рщ (Рф{)
а Рщ Рщ рф, Кщ щ
1 2 3 4 5 6 7
жизни, медико-социальный, медико-экономический или только экономический эффект.
Необходимость получения безразмерных форм показателей связана с тем, что используемые для оценки эффекта внедрения МС показатели имеют не одинаковые единицы измерения. В силу этого величины их не могут сопоставляться между собой. Это не позволяет также совершать над ними какие-либо математические преобразования для объединения их в единый комплексный показатель.
С этой целью для моделирования процессов оценки эффективности внедрения МС нами используется квалиметрический анализ, который позволяет оценить факторы, оказывающие положительное или отрицательное влияние на качество внедрения МС в практическое здравоохранение и на выявление средств устранения негативных и использования позитивных медицинских технологий, способствующих внедрению.
При квалиметрической (балльной) оценке результата внедрения МС осуществляется последовательное сравнение исходных фактических значений с нормативными или контрольными (плановыми), которые устанавливаются для конкретных оцениваемых индикаторов до внедрения и после внедрения МС. При этом коэффициенты весомости должны всегда быть равными 1,0 сумма (ХКвф табл. 1.
Сравнение исходных значений (Ри,) до внедрения МС или фактических показателей, полученных в результате внедрения (Рф,), с
нормативными эталонными значениями (Рн,) осуществляется по следующим правилам. Для показателя, отражающего прямую зависимость между его величиной и качественной оценкой этого показателя, то есть увеличение значения свидетельствует об улучшении результата при внедрении МС (например, количество выполненных функциональных, лабораторных исследований и процедур) делением исходного (Ри,) (графа 4) или фактического значения (Рф,) после внедрения (графа 5) на нормативное (Рн,) значение (графа 3). Для показателей, отражающих обратную зависимость, чем меньше значение показателя, тем лучше, то есть уменьшение значений свидетельствует об улучшении результатов внедрения (например, первичный выход на инвалидность, летальность и др.) делением нормативных значений (Рн,) (графа 3) на исходные (Ри,) (графа 4) или фактические значения, полученные (Рф,) в результате внедрения (графа 5).
Результат расчета последовательно умножается на коэффициент весомости (а,) и записывается для исходных значений (Ки,) в графу 6, а для фактических показателей после внедрения (Кф,) — в графу 7.
Значения относительных показателей демонстрируют, во сколько раз оцениваемый показатель до внедрения (Ки,) и после внедрения (Кф,) лучше или хуже нормативного (стандартного или эталонного) по соответствующему критерию и показателю эффекта
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 21 ■
ВрЭЧ :::: ИТ в здравоохранении
™ и информационные
технологии
%
> внедрения. Во всех случаях значение находится в пределах от 0 до 1,0 (100%). Если в расчетах при оценке эффекта внедрения МС получено большее значение, то для дальнейших расчетов результат все равно принимается равным 1,0 (100%), то есть считается наилучшим.
В случае, когда по результатам внедрения получен наилучший результат, равный нулю (это может иметь место, например, для показателей частоты расхождения клинических и патолого-анатомических диагнозов, послеоперационной летальности, числа дефектов с летальными исходами и др.), порядок получения безразмерного показателя осуществляется по-другому. А именно, вычисляется разность между 100 % и исходными (Риг-) или фактическими значениями показателя (Рфг), выраженными в процентах, то есть:
Кг- =100- Рфг-
В ряде случаев, когда нормативный (исходный) показатель равен нулю, например, число дефектов или неблагоприятных исходов лечения, вычисляется произведение показателя (Риг-или Рфг) и эмпирического коэффициента 0,01.
Во всех приведенных случаях возможные значения безразмерного показателя будут находиться в интервале от 0 до 1,0 или от 0 до 100%.
Наряду с количественной оценкой, показывающей степень достижения нормативного результата в долях единицы или процентах, нами применяется качественная оценка эффективности внедрения по уровню достоверности. Полученные коэффициенты соотношения сравниваются со следующей оценочной шкалой:
• 1,0-0,9 — «высокая эффективность внедрения», или «отличный» результат внедрения;
• 0,89-0,7 — «умеренная эффективность», или «хороший» результат внедрения;
• 0,69-0,5 — «ограниченная эффективность», или «удовлетворительный» результат внедрения;
• 0,49 и менее — «строгие научные доказательства эффективности внедрения отсутствуют», или «неудовлетворительный» результат оценки эффективности внедрения.
В качестве примера приведем предварительный результат расчетов эффективности лечения по федеральным стандартам медицинской помощи 10 больных в клиниках МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Общие затраты с учетом тарифа по стандартам на лечение 10 больных составили 250 992,0 руб.
Наибольший суммарный экономический эффект получен от медицинского эффекта — 434 240,0 руб. (69,2%), за счет предотвращенного экономического ущерба — 106 680,0 руб. (17,0%) и инновационного эффекта — 86 600,0 руб. (13,8%). Довольно высокий инновационный эффект от внедрения медицинских стандартов объясняется включением в них новых медицинских технологий. При этом суммарный экономический эффект составил 627 520,0 руб.
Остальные виды эффекта от внедрения МС при лечении 10 больных из-за короткого периода наблюдения пока не привели к достоверному экономическому эффекту.
В приведенном примере экономическая эффективность затрат на внедрение МС в сравнении с экономическим эффектом составляет 2,5 руб./1,0 руб., то есть на 1 руб. затрат на внедрение МС для лечения 10 больных было получено 2,5 руб. экономического эффекта. При внедрении стандартов медицинской помощи в организациях муниципального уровня экономическая эффективность их применения будет только увеличиваться.
Для обеспечения высокой эффективности внедрения МС необходимо приведение кадровых ресурсов и материального оснащения муниципальных медицинских организаций в соответствие с профильными порядками оказания медицинской помощи.
Информационная система позволяет проводить сравнительный анализ показателей
22
ИТ в здравоохранении
www.idmz.ru
гол г, № л
■■■■
гш
эффективности внедрения стандартов медицинской помощи в ходе модернизации здравоохранения и может применяться органами управления, медицинскими организациями и
отдельными коллективами (сотрудниками), внедряющими медицинские стандарты в практику здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуров А.Н., Андреева И.Л., Зуев С.А. Информационно-программный комплекс моделирования эффективности внедрения результатов научно-технической деятельности в практику здравоохранения//Официальный бюллетень — Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем. — М.: ФГУ ФИПС, 2010.
— № 4 (75). — 4.1. — 251 с.
2. Линденбратен А .Л. Методические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи//Дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1994. — 305 с.
3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровья и здравоохранение: Учебник для ВУЗов.
— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 250 с.
4. Об утверждении порядка и форм предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь//Приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2010 г. № 1240 н. — М.: 2011. — 51 с.
5. Решетников А.В, Алексеева В.М, Галкин Е.Б, Ефименко С.А, Жилина Т.Н, Илья-соваЛ.В, Кобяцкая Е.Е, Шамшурина Н.Е. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие 2-е изд./Под ред. А.В.Решетникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 272 с.
6. Стародубов В.И, Путин М.Е, ПачисМ.В. К вопросу создания отраслевого единого информационного пространства//Врач и информационные технологии. — 2004. — №2. — С. 11-25.
7. Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения: Учебное пособие (Кн: 2). — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 472 с.
8. Щепин О.П, Коротких Р.В., Щепин В.О, Медик В.А. Здоровье населения — основа развития здравоохранения. — М.: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2009. — 376 с.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 23 ■
