CC BY
164
М.Г. КАТАЕВ УДК 617.7-007.21-053.1+617.7-089.844
НИИ глазных болезней им. Гельмгольца М3 РФ, г. Москва
Применение имплантов внутридермальных Реплери на основе гиалуроновой кислоты для заполнения объема и коррекции дефектов мягких тканей орбитальной и периорбитальной области при анофтальме и наличии глаза
I Катаев Михаил Германович
доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела травматологии и реконструктивной
хирургии глаза, отделение пластической офтальмохирургии и глазного протезирования
105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19, тел. (496) 607-60-11, e-mail: mkataev@yandex.ru
Представлены результаты постклинического исследования по применению инъекционной формы имплантов на основе гиалуроновой кислоты Реплери (модификации № 1, 2, 3, 4, 5). Область использования: дефекты мягких тканей век, орбиты, периорбитальной области, костной части орбиты, сопровождающиеся нарушением нормального рельефа орбитальной области, нарушением положения век, дистопией глазного протеза, образовавшихся в результате травм, особенностей конституционального развития или возрастных изменений. Филлер вводили под кожу век, периорбитальной области, при анофтальме — в мягкие ткани орбиты, экстраконально и интраконально. Результаты показали высокую эффективность метода для выравнивания рельефа век и орбитальной области. Из осложнений отмечены единичные случаи гиперэффекта и кровоизлияний, не повлиявшие на исход. Заключение: инъекционный имплант Реплери может с успехом применяться не только в косметической, но и реконструктивной хирургии орбиты, в том числе при анофтальме для исправления западений век и протеза.
Ключевые слова: гиалуроновая кислота, инъекционный имплант, деформация орбиты, анофтальм.
M.G. KATAEV
Helmholtz’s Research Institute of Eye Diseases MH of RF, Moscow
Use of Repleri hyaluronic acid injectable implant as a fuller and corrector of and periorbital region soft tissues defects in case of anophthalmos and eye presence
The results of postclinical trial of hyaluronic acid injectable implant Repleri (modifications №1, 2, 3, 4, 5) are presented. Implantation was performed for: soft tissue defects of eyelids, orbit, periorbital area, bony orbit with consecutive contour deformity of the orbital region, displacement of the artificial eye as a consequences of trauma as well as peculiarities of individual development and senile deformities. The filler was injected subcutaneously, in anophthalmos — into soft orbital tissues, extraconally or intraconally. The results showed high efficacy of the use of the filler for correcting the contour of eyelids and periorbital region. Few cases of complications included hyperaffect and local hemorrage which never impaired the final result. In conclusion: the injectable implant Repleri can well be used not only in cosmetic but in reconstructive oculoplasty and for postenucleation socket syndrome as well.
Keywords: hyaluronic acid, injectable implant, orbital deformity, anophthalmos.
Применение гиалуроновой кислоты в качестве объемообразующего имплантата известно более 10 лет [1]. В подавляющем большинстве случаев филлер вводят интрадермально или подкожно в зонах наиболее проблемной кожи лица и шеи, реже — в области век и орбиты как с эстетической целью, так и с функциональной, например, для исправления ретракции век или уменьшения западения протеза при анофтальме [2-4]. Осторожнее всего манипуляции производятся в периор-битальной зоне из-за опасности осложнений [5-7]. Несмотря на очевидные положительные качества гиалуроновых филлеров, в литературе недостаточно сведений об их применении при серьезных травматических деформациях. Расширение показаний требует проведения дополнительных исследований по данному вопросу.
Цель исследования
Определить безопасность, возможные осложнения, переносимость и эффективность от применения имплантов вну-тридермальных на основе гиалуроновой кислоты торговой марки «Реплери» Рер!еп в офтальмологии с целью заполнения дефицита объема и коррекции дефектов мягких тканей орбитальной и периорбитальной области при анофтальме и наличии глаза.
Материалы и методы
Численность клинической группы: 40 пациентов.
Виды клинической патологии: дефекты мягких тканей век, орбиты, периорбитальной области, костной части орбиты, сопровождающиеся нарушением нормального рельефа орбитальной области, нарушением положения век, дистопией глазного протеза, образовавшихся в результате травм, особенностей конституционального развития или возрастных изменений.
Контроль рельефа до и после введения импланта
Объективная оценка деформации рельефа орбитальной зоны проводилась с помощью фоторегистрации при решетчатом освещении. Освещение производилось в сагиттальной проекции, а фоторегистрация под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости. Рисунок световой решетки объективно показывал недостатки рельефа при двусторонней патологии, а также асимметрию рельефа при одностороннем поражении.
Фоторегистрацию проводили непосредственно перед введением импланта, после процедуры, а также при последующих осмотрах.
На основании изменения рисунка давали оценку эффективности лечения и стабильности полученного эффекта.
Способы введения импланта при различных
вариантах деформации
Возрастные и конституциональные изменения рельефа орбитальной зоны
Причиной обращения пациентов было углубление естественных борозд в области нижнего края орбиты, а именно слезной, веко-глазничной и скуло-щечной борозды. Имплант Реплери вводили субдермально выше и ниже фасции, формирующей борозду. Для инъекции использовали импланты Реплери № 1, № 2, № 3. Выбор вида материала основывался на определении толщины и тургора кожи. Пациентам с тонкой кожей и низким тургором вводили Реплери № 1, пациентам с утолщенной кожей и высоким тургором — № 3.
Техника введения: для инъекции использовали иглы 27, 29 д в зависимости от плотности препарата согласно прилагаемой инструкции к импланту, обратным движением поршня
проверяли отсутствие кровотечения, иглу направляли параллельно ходу дермально-надкостничной связки, вводили в суб-дермальное пространство, вначале препарат вводили ниже связки, при этом наблюдали изменение рельефа кожи, под визуальным контролем регулировали количество вводимого импланта, избегая введения избыточного объема; вторым проколом вводили препарат выше связки в таком количестве, чтобы верхняя часть корректируемой борозды не проминировала выше линии прикрепления дермально-надкостничной связки. Для полного выполнения рельефа производили несколько инъекций импланта, каждая инъекция покрывала площадь около 1 кв. см. После введения препарата производили мануальное распределение импланта под кожей ровным слоем, затем место вмешательства обрабатывали спиртом. После инъекции наблюдался минимальный отек кожи, не искажающий общую картину рельефа.
Западение век при анофтальмическом синдроме
В данной группе были объединены пациенты с анофтальмом и сопутствующими жалобами на западение протеза, за-падение век, что снижало косметический эффект глазного протезирования.
Причиной косметических недостатков была недостаточность мягких тканей орбиты, а именно, недостаточный объем постэ-нуклеационной культи, дефицит ретробульбарной клетчатки, изначальная гипоплазия или вторичная недостаточность экс-тракональной орбитальной клетчатки. С целью определения указанных признаков патологии производили клинический осмотр и компьютерную томографию. Кроме западения век наблюдалась их ретракция, обусловленная изменением хода экстраокулярных мышц в задней трети орбиты.
Для коррекции указанных недостатков использовали им-планты Реплери № 1, № 2, № 3, № 4, № 5. Препарат вводили в одну или несколько зон в зависимости от получаемого эффекта. Такими зонами были: интракональное пространство, верхнее и нижнее ретросептальное пространство, суборби-кулярный слой верхнего и нижнего век. Выбор зон инъекции осуществлялся на основе анамнеза, клинического осмотра, компьютерной томографии и экспертной оценки морфологического состояния тканей век и орбиты.
Подготовка области вмешательства производилась согласно прилагаемой инструкции. Введение импланта Реплери в интракональное пространство. Показаниями для данной методики служили недостаточный объем культи при сохранении ее удовлетворительной подвижности, отсутствие рестриктивных ограничений со стороны экстраокулярных мышц. При наличии выраженных рубцовых изменений в пределах мышечного конуса введение импланта Реплери в эту зону не производили.
Техника введения. Промывали конъюнктивальную полость водным раствором хлоргексидина. Глазной протез промещали в полость. Обрабатывали операционное поле. Для инъекции использовали имплант Реплери № 3, № 4, или № 5, иглу для подкожных инъекций длиной 25 мм. Вкол производили в нижненаружном секторе нижнего века. Под мануальным контролем прокалывали кожу, орбитальную перегородку в сагиттальном направлении, затем иглу направляли под углом 45о вверх и кну-три, прокалывали стенку мышечного конуса между нижней и наружной прямыми мышцами на глубину 5-7 мм. Под визуальным контролем вводили необходимое количество импланта Репле-ри. По мере введения препарата оценивали легкость введения и возникающее изменение положения протеза и век. В случае затрудненного введения препарата из-за рубцовых интраор-битальных изменений и отсутствия видимого эффекта инъекцию прекращали. Если инъекция проходила без затруднений,
в вершину мышечного конуса вводили необходимое количество импланта, но не более 1,5 мл. Необходимым объемом считали такой объем, при котором устранялись ретракция верхнего века и западение протеза. После инъекции производили массаж тканей орбиты, место инъекции обрабатывали спиртом.
Введение импланта в верхнее или нижнее ретросептальное пространство. Показаниям для данной методики были достаточный объем постэнуклеационного имплантата, отсутствие западения протеза, наличие западения рельефа верхнего или нижнего века, наличие ретракции века. Для инъекции использовали имплант Реплери № 2 или № 3 с иглой 27 д.
Техника введения. После обработки операционного поля производили вкол иглы в центре века в сагиттальном направлении. Под мануальным контролем прокалывали кожу и тарзоорбитальную фасцию, иглу вводили на глубину 1 см. Под визуальным контролем вводили необходимое количество импланта Реплери. Критерием достаточности было восстановление нормального рельефа века, симметричного здоровой стороне, в центральной области века. Производили массаж век и орбитальных тканей. В случае неполного распределения импланта по ретросептальному пространству, осуществляли дополнительную инъекцию. Для верхнего века местом дополнительной инъекции был медиальный сектор века, для нижнего — латеральный сектор. При появлении местных кровоизлияний инъекцию прекращали и приглашали пациента для проведения процедуры после рассасывания кровоизлияния.
Введения импланта в суборбикулярный слой. Показанием для такой методики было западение рельефа века при достаточном объеме постэнуклеационного имплантата и отсутствии ретракции века. Для введения использовали имплант Реплери № 1 или № 2, иглу 29-30 д. Зоной введения препарата были верхняя или нижняя орбито-пальпебральная борозда.
Техника введения. Обрабатывали операционное поле. Иглу вкалывали в латеральную часть века на суборбикулярную глубину под углом к поверхности кожи, проводили иглу в том же слое, по ходу иглы вводили имплант. Через один прокол кожи препарат вводили в разные места по 0,1-0,2 мл, площадь сектора введения из одного прокола составляла около 1 кв. см. Для инъекции по всей длине века было необходимо выполнить от 1 до 3 вколов иглы. Если процедура выполнялась на верхнем веке, обращали внимание на то, чтобы имплант был введен выше пальпебральной складки. После выполнения инъекции производили массаж века и обрабатывали поле спиртом.
Деформация рельефа при переломах орбиты
Пациентам данной группы было предложено провести коррекцию остаточной деформации рельефа орбитальной области, которая оставалась после реконструкции орбиты. Остаточные дефекты были не настолько велики, чтобы пациентам было целесообразно проведение дополнительной реконструктивной операции, но достаточно заметны, чтобы представлять собой косметический недостаток. Использовали импланты Реплери № 3, № 4, № 5. Препарат вводили пристеночно, в области деформации костного каркаса. Место инъекции выбирали после изучения КТ-снимков, это были зоны, расположенные не ближе 1 см к тонким стенкам, граничащим с придаточными пазухами носа, преимущественно в зонах орбитальных краев.
Техника проведения инъекции. Обработка операционного поля. Вкол иглы проводили в 5-7 мм от области западения рельефа. Иглу направляли под углом 45о к поверхности кожи по направлению к деформации кости, погружали до контакта с костью, затем меняли направление параллельно поверхности кости и проводили до середины дефекта. Обращали внимание на отсутствие кровотечения, при наличии такового инъекцию прекращали. Вводили 0,5 мл импланта Реплери, после чего
оценивали изменение рельефа поверхности по высоте и площади. При необходимости дополнительно вводили препарат в то же место до нормализации высоты рельефа в центральной зоне. Краевое выравнивание контура вокруг места центрального введения производили через тот же прокол кожи с помощью боковых проходов иглы или через отдельные проколы кожи. После извлечения иглы проводили массаж области инъекции, кожу обрабатывали спиртом.
Деформация рельефа при дефиците и диспропорции мягких тканей век и орбиты в результате пластических операций или травм
Локальный дефицит мягких тканей наблюдался в результате их травматического повреждения или избыточного удаления при пластической операции. Диспропорция подкожного слоя мягких тканей была следствием избыточного удаления избытков кожи по сравнению с резекцией круговой мышцы. Изменение рельефа в этом случае было обусловлено проминированием поверхности в области сборок мышечного слоя и контрастного углубления прилежащей борозды. Для коррекции рельефа использовали имплант Реплери № 1 или № 2 с иглой 25-30 g. Выравнивание поверхности производили за счет наполнения прилежащей борозды.
Техника инъекции. Обычная обработка кожи. Вкол иглы осуществляли у латерального конца углубленной борозды, проводили иглу в субдермальном слое ниже дермально-надкостничной связки вдоль нее. В процессе введения препарата контролировали выравнивание контура. После инъекции массировали область вмешательства для равномерного распределения препарата в тканях.
Деформации рельефа при атрофических рубцах кожи
Пациентов этой группы атрофические рубцы кожи были результатом поверхностных травм, склерозирующего лечения гемангиомы или фурункулов кожи. Атрофический процесс затрагивал только дерму, что приводило к локальному уменьшению ее толщины в виде отдельных пятен. Для коррекции рельефа у пациентов данной группы использовали имплант Реплери № 1 с иглой 30 g.
Техника выполнения инъекции. Обработка поля. Введение препарата осуществляли с помощью множественных локальных инъекций на минимальную глубину так, чтобы препарат локализовался интрадермально и в самом поверхностном субдермальном слое. Площадь инъекции соответствовала площади атрофического рубца. После процедуры проводили легкий массаж и обработку спиртом.
Всех пациентов осматривали на следующий день после инъекции. Обращали внимание на наличие или отсутствие кровоизлияний, гиперемии, выраженного отека кожи, на исправленный рельеф кожи. Следующий осмотр при отсутствии субъективных жалоб назначали через 7 дней, затем через 1 и 6 месяцев. При каждом осмотре контролировали общее и местное клиническое состояние, обращали внимание на субъективную оценку пациента полученного результата, выводы подтверждали объективными методами исследования.
Результаты
При выполнении процедуры пациенты отмечали небольшую болезненность во время прокола и инъекции импланта. Болевые ощущения были выражены тем больше, чем более ригидны ткани в месте введения препарата. Наиболее болезненными были инъекции в область травматических рубцов. После процедуры дискомфорт от инъекции проходил в течение 1-2 минут. В отдельных случаях (у двух пациентов) боль
сохранялась до 1-2 дней. Длительность болевых ощущений была характерна для введения препарата под давлением в зону фибротизированных тканей.
Отклонений в общем состоянии пациентов за период наблюдения отмечено не было.
Непосредственно после процедуры отмечали минимальный отек мягких тканей и в отдельных случаях легкую гиперемию кожи в области введения препарата. Эти симптомы можно было отнести на счет нормальной физиологической реакции на физическое вмешательство (инъекцию). На следующий день после процедуры и в дальнейшем вышеуказанных признаков не отмечалось.
Эффект коррекции объема наблюдался непосредственно при выполнении процедуры. Изменения объема в ближайшие дни не наблюдалось.
Стабильность сохранения объема диктовала необходимость избегать гиперэффекта при коррекции рельефа. Достаточного восполнения объема и выравнивания рельефа достигали за счет нескольких последовательных инъекций с перерывами для объективного контроля получаемого эффекта. Предпочтение отдавали гипокоррекции, поскольку ее компенсировать было легче, чем гиперкоррекцию.
Следует отметить различную эффективность применения имплантатов в тканях разной плотности. Объемообразующий эффект находился в обратной зависимости от ригидности той зоны, куда производили инъекцию. При интрадермаль-ном введении, коррекции атрофических рубцов кожи, препарат длительное время оставался в тканях в виде отдельных ячеек депо, которые распределялись в тканях ровным слоем в течение нескольких дней. После введения препарата в плотные посттравматические рубцы локально депонированный объем вызывал деформацию рельефа, которая сохранялась от 1 до 3 месяцев в зависимости от плотности препарата. При анофтальме объемообразующий эффект был тем выше, чем менее выражен был фиброз тканей орбиты, в особенности прямых мышц глаза. Ригидность мышечного конуса, каковая наблюдалась у пациентов с постлучевой атрофией орбиты, значительно ограничивала возможность увеличения объема этой зоны.
Важно отметить, что при мануальном исследовании область введения импланта по консистенции не отличалась от нормальной мягкой соединительной ткани. Пальпаторно было невозможно определить границу залегания импланта в тканях.
Одностороннее поражение имело место у пациентов с анофтальмом, последствиями травм орбитальной области и послеоперационными дефектами. При отсутствии грубых рубцовых изменений подкожных тканей компенсация объема и достижение симметрии рельефа были достигнуты в полной мере. Для этого требовалось введение импланта в объеме от
0,5 до 3 мл. Критерием прогноза будущего результата была легкость введения импланта: если препарат распределялся в тканях свободно, без приложения избыточных усилий на поршень шприца, мы наблюдали хороший послеоперационный результат с полной компенсацией рельефа; если для введения импланта требовалось усиленное давление на поршень и препарат с трудом поступал в ткани, можно было прогнозировать недостаточный эффект выравнивания рельефа.
При наличии стягивающих рубцов, особенно при сращении кожи с зоной перелома костей полного восстановления симметрии не происходило, но рельеф пораженной области улучшался в значительной степени, а именно: величина за-падения уменьшалась на 20-30%.
При двусторонних изменениях, которые не сопровождались нарушением нормальной морфологии глубоких тканей, компен-
сация объема проблем не представляла, и в конечном итоге дефицита заполнения тканей не наблюдалось. Во всех случаях западение рельефа было устранено полностью.
Сохранение объема при коррекции имплантом Реплери № 1 и № 2 наблюдалось до 1-3 месяцев, имплантом № 3 и № 4 — до 4-6 месяцев, имплантом № 5 и № 6 — до окончания наблюдения за пациентами исследуемой группы, в сроки до 6 месяцев объем увеличенных тканей сохранялся с минимальной редукцией.
В одном случае, после коррекции конституциональных особенностей рельефа нижних век, через два месяца после процедуры на одном глазу наблюдались явления воспаления, выражавшиеся небольшой гиперемией и отеком тканей с субъективным ощущением местного дискомфорта. Данные симптомы имели место на фоне клинической картины ОРЗ. Пациентке была назначена антибактериальная и десенсибилизирующая терапия. Через три дня воспалительные симптомы прошли и в дальнейшем не повторялись.
Еще одно осложнение наблюдалось у пациентки с аноф-тальмическим синдромом на фоне постлучевой атрофии тканей орбиты. На второй день после введения импланта Реплери № 3 в ретросептальное пространство нижнего века у пациентки было выявлено кровоизлияние под кожу. В связи с этим кожа приобрела темную окраску, которая постепенно нормализовалась в течение 2 месяцев.
Непреднамеренная гиперкоррекция была отмечена в двух случаях. Этому способствовали следующие обстоятельства. В одном случае при коррекции посттравматического западения рельефа на фоне интенсивного подкожного рубцевания, когда препарат инъецировался под повышенным давлением, часть импланта мигрировала за пределы области коррекции и образовала локальное проминирование рельефа.
Во втором случае производилась коррекция локальных за-падений поверхности кожи век, явившихся следствием пластической операции. Из-за чрезмерной гипотрофии кожи и подкожной соединительной ткани давление, оказываемое иглой, и мануальное противодействие этому давлению смещали ткани, вследствие чего имплант был введен неравномерно и рядом с зоной запланированной коррекции.
Исправление описанных недостатков производилось с помощью инъекций лизады в малых дозах. Например, для удаления избытка импланта объемом 0,2 мл было достаточно ввести 3 ед. лидазы в 0,1-0,2 мл физраствора.
Заключение
Зоны введения импланта. В периорбитальной области хороший эффект отмечается при коррекции изменений рельефа по линиям естественных борозд, в частности между нижним веком, скуловой областью и щекой. Для коррекции последствий травм век и пластических операций при наличии глаза рекомендуется вводить имплант Реплери в зону передней части орбиты и под кожу век, более глубокое введение в орбиту рискованно в плане осложнений со стороны функций глаза. При анофтальме зона инъекции может быть расширена до ретросептального и интраконального пространства, а для коррекции остаточной деформации орбиты при переломах рекомендуется пристеночное наднадкостничное распределение импланта в местах депрессии костей.
При анофтальмическом синдроме показания и последовательность введения импланта Реплери в одну или несколько заинтересованных зон век и орбиты определяются после предварительной оценки состояния мягких тканей орбиты и постэнуклеационного имплантата на основе клинического осмотра и КТ. Противопоказаниями для интраконального введения импланта служат выраженная атрофия и грубые рубцовые
изменения орбитальной клетчатки, дегенеративное состояние и ригидность экстраокулярных мышц.
Глубина введения импланта. Для коррекции атрофических рубцов кожи имплант Реплери вводят в дерму и самый поверхностный слой субдермального пространства. Для компенсации объема подкожных мягких тканей при конституциональных, сенильных, посттравматических, постоперационных изменениях имплант рекомендуется распределять на разных уровнях субдермального пространства, вводя препарат небольшими дозами и меняя положение иглы. При проведении ретросеп-тальных инъекций критерием достаточности глубины является ощущение двух проколов, прокола кожи и прокола тарзоорби-тальной фасции, после второго — необходимо углубить иглу на 5 мм параллельно стенке орбиты и в этом положении вводить препарат. Для пристеночного введения импланта следует погрузить иглу до контакта с костью, вывести ее на 1-2 мм и, изменив направление на параллельное кости, сделать инъекцию.
При следовании указанным рекомендациям введение им-планта Реплери приводит к запланированному эффекту и предсказуемой коррекции рельефа орбитальной зоны с закономерным удовлетворением запросов и пожеланий пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hannah E.J., Richard D. P. Perspectives in the selection of hyaluronic acid fillers for facial wrinkles and aging skin // Patient Preference and Adherence. — 2009. — Vol. 3. — Р 225-230.
2. Malhotra R. Deep orbital Sub-Q restylane (nonanimal stabilized hyaluronic acid) for orbital volume enhancement in sighted and anophthalmic orbits // Arch. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 125, №12. — Р 1623-1629.
3. Liew S., Nguyen D.Q. Nonsurgical volumetric upper periorbital rejuvenation: a plastic surgeon's perspective // Aesthetic Plast.Surg. — 2011. — Vol. 35, №3. — Р 319-325.
4. Vasquez L.M., Gonzalez-Candial M. Hyaluronic acid treatment for upper eyelid retraction after glaucoma filtering surgery // Orbit. — 2011. — Vol. 30, №1. — Р 16-17.
5. Kashkouli M.B., Heirati A., Pakdel F. et al. Diplopia after Hyaluronic Acid Gel Injection for Correction of Facial Tear Trough Deformity // Orbit. — 2012. — Vol. 9. — Р 28-30.
6. O'Reilly P, Malhotra R. Delayed hypersensitivity reaction to Restylane ® SubQ // Orbit. — 2011. — Vol. 30, №1. — Р 54-57.
7. Lazzeri D., Agostini T., Figus M. Blindness following cosmetic injections of the face // Plast. Reconstr. Surg. — 2012. — Vol. 129, № 4. — Р 995-1012.
