CC BY
43
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Л1тература
1. Антибютикопрофтактика в xipypriï (Довщник) / Герич 1.Д., Ващук В.В., Стояновський I.B., Кущ 0.0. - Льв1в, 2001. -256 с.
2. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. - М.: ООО "Международное информационное агенство", 2005. - 384 с.
3. Саенко В.Ф., Костилев М.В., Сморжевський В.Й., Поля-ченко Ю.В. Профтактика венозних тромбоз1в та емболш: 2-ге вид., доп. i перероб. - К., 2003. - 188 с.
4. Саенко В.Ф., Мазур А.П., Грубник В.В. та ¡н. Оценка риска возникновения венозного тромбоза и эмболии у хирургических больных // КлЫ. xipyprifl. - 2003. -№8. - С.5-8.
5. Сирощ О.М., Сливка B.I. Профтактика венозних тромбо-3iB у пац1снт1в похилого i старечого BiKy теля планових
Реферат
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ВЫПОЛНЕНО АЛЛОГРЫЖЕПЛАСТИКУ
Трач В.М., СыроидА.М., КлецкоЯ.И., Ярыныч Ю.В., Трач C.B.
Ключевыеслова: аллогрыжепластика, послеоперационные осложнения, профтактика.
На протяжении 2004-2006 гг. 74 пациентам в возрасте 41-87 (61,9±10,3) лет выполнено имплантацию полипропиленовой сетки "Ethicon". Факторы риска послеоперационных осложнений (пожилой и старческий возраст, избыточная масса тела, гипергликемия, патологические изменения коагулограммы, сахарный диабет, прием кортикостероидов, длительные травматичные операции, тяжелые сопутствующие заболевания, варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, наличие очагов хронического воспаления, лигатурных свищей, паралигатурных микроабсцессов и/или гранулем) выявлены у 69 (93,2%) больных. В результате предоперационной подготовки и профилактических мероприятий удалось предупредить возможные осложнения со стороны сосудистой, дихательной и пищеварительной систем. Послеоперацинные осложнения диагностированы у 13 (17,6%) пациентов: серома - у 7 (9,5%) больных, воспалительный инфильтрат послеоперационной раны - у 2 (2,7%), нарушения сердечного ритма - у 3 (4,1%), кровотечение - у 1 (1,4%) пациента. Получены хорошие непосредственные результаты аллогры-жепластики.
операцм в абдомшальнш xipyprii // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Том 5,№2.-С.372-373.
Тутченко M.I., Пютрович С.М., MycicHKO A.B. та ¡н. Профтактика тромбоембол1чних ускладнень у хворих з nic-ляоперацшними вентральними грижами з використанням клексана // Сучасы способи xipypri4Horo лкування гриж живота: 36. матер. Ill ВсеукрашськоТ науково-практичноТ конференций м1жнародною участю. - К., 2006. - С. 20-21. Фелештинський Я.П. Патогенез, xipypri4He л1кування i проф1лактика рецидив1в гриж черевноТ ст1нки у пащенлв похилого i старечого BiKy: Автореф. дис...докт. мед. наук. - К., 2003. - 36 с.
УДК 616.36-006.03-08-059:615.244
ПРИМЕНЕНИЕ ГЕПАТ0ПР0ТЕНТ0Р0В В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОЧАГОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ*
Хацко В.В., Шаталов А.Д., Кузьменко А.Е., Щербак Т.Ю., Чернюк Е.А.
Донецкий медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк
На основании 183 наблюдений проведен сравнительный анализ лечения (с применением гепато-протекторов) больных с доброкачественными очаговыми образованиями печени: бактериальными абсцессами - 77, непаразитарными кистами - 69, гемангиомой - 21, эхинококкозом -16 в возрасте 15 - 77 лет. Наиболее информативными диагностическими методами были: соногра-фический, компьютерная томография, лапароскопия. У 53,7% чел. отмечены разные функциональные нарушения печени. Комплексное лечение этих больных с применением гепатопротек-торов позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений с 27% до 12,9%. При выборе гепатопротекторов целесообразно учитывать преобладающие механизмы их действия.
Ключевые слова: гепатопротекторы доброкочаственные очаговые образования печени.
В Украине зарегестрировано около 80% пре-
Вступление С каждым годом увеличивается частота выявления доброкачественных очаговых образований печени (ДООП) в связи с широким применением ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). Они выявляются в 0,08 - 6,3% случаев среди госпитализированных пациентов [5, 6, 8]. Функциональные нарушения печени при таких заболеваниях наблюдаются в 20,8 - 64,6% [3, 9, 6].
В комплексной терапии заболеваний печени и желчевыводящих путей применяются более 1000 лекарственных средств, среди которых выделяется сравнительно небольшая группа препаратов (гепатопротекторов), оказывающих избирательное защитное действие на печень.
паратов, которые отнесены к группе гепатопротекторов. Всего насчитывается 88 гепатопротекторов (297 торговых названий), которые выпускаются 160 фирмами - производителями лекарственных препаратов. Среди них 16 отечественных производителей, которые выпускают 35 видов гепатопротекторов (58 торговых названий) [4, 6].
По данным литературы [2, 3, 7, 4, 6], имеется несколько классификаций гепатопротекторов:
1. Препараты растительного происхождения (легалон, силибор, силимарол, левасил, хофи-тол, гепатобене, гепатофальк планта, фламин, солярен, гепатофит).
2. Препараты животного происхождения (си-репар, эрбисол).
* Публикация связана с плановой кафедральной НИР "Современная диагностика и лечение доброкачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны", и государственной регистрации 0103 и 007868. Финансирование осуществляется ДонГМУим. М.Горького.
3. Препараты, содержащие аминокислоты (гептрал, цитраргинин, орнитин, гепастерил, ге-пасол, гепа-мерц, глутаргин).
4. Препараты, содержащие "эссенциальные" фосфолипиды (лиолив, эссенциале, липофен, липин).
5. Препараты синтетического происхождения (антраль, тиотриазолин).
6. Гомеопатические препараты, антигомоток-сические препараты (росторопша композитум, галиум-хель, гепар композитум, холе-гран).
7. Препараты желчных кислот (урсофальк, ур-сосан, литофальк).
Каждый гепатопротектор имеет свои особенности и обусловливает полифункциональные эффекты. В ливолине есть 30 ингредиентов: 7 минеральных веществ и 23 лекарственные травы, в лив - 52 - 8 трав. Поэтому очень трудно предвидеть синергизм или антагонизм действия разных ингредиентов препарата [1, 6].
Целью работы явилась сравнительная оценка эффективности гептрала, урсофалька, глутар-гина и липина в комплексном лечении больных с ДООП.
Материалы и методы обследования
За 10 лет в клинике факультетской хирургии лечились 183 пациента с доброкачественными очаговыми образованиями печени: бактериальными абсцессами - 77, непаразитарными кистами - 69, гемангиомой - 21, эхинококкозом -16, в возрасте 15 - 77 лет.
Для уточнения диагноза применимы (в разных сочетаниях) следующие методы исследования: кпинико-лабораторные, ультразвуковой или компьютерная томография, лапароскопия, цитологическое и бактериологическое исследование жидкости из полостного образования печени. Для УЗИ использовали сонографический аппарат "Dornier - 5200" в режиме цветного доп-плера с датчиками 3,5 и 5 мГц, для KT - аппарат "Siemens". Для лапароскопии и вмешательств под ее контролем применяли аппараты и инструменты фирмы "Wolf" и "Karl Storz" (Германия). Диагностические пункции производили иглами 18-22 G. Траекторию выбирали в зоне безопасного акустического окна. Дренирование абсцесса или кисты печени проводилось под контролем УЗИ или лапароскопии путем установления дренажа по Сельдингеру. Для дренирования брали самофиксирующиеся дренажи "Meadox" и "Cook". При подозрении на эхинококк печени применяли реакцию латекс-агглютинации и им-муноферментный анализ. Состояние перекисно-го окисления липидов (ПОЛ) оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА).
98 (53,7%) больных имели функциональные нарушения печени различной степени выраженности. В комплексном лечении им применяли гепатопротекторы с многосторонним действием. Первая группа пациентов (20 чел.) на фоне базисной и диетотерапии по схеме получала ур-
софальк, 2-я группа (20 чел.) - гептрал, 3-я группа (20 чел.) - глутаргин, 4-я группа (20 чел.)
- липин. 5-я группа (контрольная - 18 чел.) получала только базисную и диетотерапию.
Результаты и их обсуждение
При оценке состояния больного учитывалась длительность и степень выраженности холеста-за, обтурационной желтухи (ОЖ), активность цитолитического процесса, наличие симптомов энцефалопатии. Как правило, печеночная энцефалопатия (ПЭ) сопровождала ОЖ, вызванную доброкачественным очаговым заболеванием печени больших размеров, расположенным ближе к воротам печени (у 11 чел.).
Биохимическими маркерами холестатического синдрома у 98 (53,7%) чел. были: повышение в крови уровня экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, у - глутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы), желчных кислот, холестерина, связанного билирубина.
Синдром печеночной гиперазотемии наблюдался у 29 чел. с выраженной недостаточностью дезинтоксикационной функции печени и проявлялся симптомами энцефалопатии.
У большинства больных с признаками холе-стаза до лечения наблюдались изменения биохимических показателей крови. Так, анемия определялась у 33% пациентов, у 37,4% чел. были положительные осадочные пробы (тимоловая проба 7,1 ±1,2 ед.) у 51,5 - гипербилирубинемия (52,7±2,01 мкмоль/л) повышение активности АлАТ (1,53±0,12 мкмоль/л) и АсАТ (0,98±0,08 мкмоль/л) были выявлены у 42,9% больных, повышение уровня остаточного азота (32,7±0,8 ммоль/л) - у 38,7%, холестерина (6,9±0,2 ммоль/л) - у 64,5%, общих липидов (8,3±0,5 г/л) -у 58,6%. Общий белок крови составил 68,8±0,7 г/л. Диспротеинемия за счет повышения В - и у
- глобулинов (соответственно 15,6±0,27% и 24,1±0,15%) была обнаружена у 42,1 пациентов.
До лечения у больных выявлены следующие клинические синдромы: астеновегетативный - у 61,4%, болевой - у 53,7%, диспептический у 45,2%, лихорадочный - у 34,7%, гепатомегалия
- у 61,2%.
Лечение очаговых доброкачественных заболеваний печени является преимущественно хирургическим (малоинвазивным или традиционным). Такое лечение должно сочетаться с комплексом консервативных мероприятий по борьбе с интоксикацией, инфекцией, нарушением обменных процессов, защитой печеночных клеток. С этой целью мы применяли неогемодез, реополиглюкин, антибактериальную терапию, гепатопротекторы, маннитол, переливание плазмы крови, гемодилюцию, гемосорбцию, витамины групп А, Д, В, Е, С, кокарбоксилазу, АТФ, холинхлорид, сирепар, инфузионную терапию. Эти лечебные мероприятия мы проводили как до, так и после операции с целью профилактики печеночной недостаточности. Гепатопротекторы
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
назначали с учетом их преобладающего действия и клинической картины заболевания.
В качестве гепатопротектора, особенно при холестатическом синдроме, у 20 чел. использовалась урсодезоксихолевая кислота - УДХК (ур-софальк или урсосан по 0,5-0,75 г в сутки). УДХК обладает антитоксическим, антиапоптотиче-ским, цитопротективным, иммуномоделирую-щим и антицитокиновым эффектами.
При выраженном цитолитическом синдроме, токсемии, холестазе и печеночной энцефалопатии считали обязательным назначение гептрала (у 20 чел.), который содержит природное вещество, входящее в состав ткани организма - аде-метионин (по 800 мг внутривенно ежедневно в течение 2-х недель, а затем внутрь по 400 мг 2 раза в день 2 недели). Снижение накопления в гепатоцитах токсичных щелочных кислот приводит к уменьшению холестаза. Глутатион предохраняет мембраны гепатоцитов от цитотоксиче-ского действия свободных радикалов, образующихся при холестазе.
Глутаргин - принципиально новый и безопасный отечественный гепатопротектор, обладающий четко выраженным антитоксическим и ан-тиоксидантным действием. Его применяли у 20 чел. внутривенно капельно по 50 мг (2г) на 150250 мл изотонического раствора натрия хлорида, курс лечения 5 - 10 дней; затем - по 3 таблетки (0,75 г) 3 раза в день в течение 15 - 20 дней. Он особенно эффективен при острых и хронических гепатитах, прекоме и коме на почве гипераммониемии. Этот препарат выраженно снижает уровень аммиака, обладает вазопро-текторным, антигипоксическим, гипохолестери-немическим действиями.
Эссенциальные фосфолипиды применялись в липосомальной форме (липин, лиолив): липин (у 20 чел.) внутривенно капельно по 1 г, разведенному в 5% растворе глюкозы (суспензия) 2 раза в день в течение 7 - 10 дней. Липин обладает мембранопротекторным и антигипоксическим действием, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, тормозит процессы ПОЛ, повышает неспецифический иммунитет. Лиолив, состоящий из липина и антраля, кроме того, повышает дезинтоксикационную функцию печени.
После предоперационной подготовки 110 больным выполнены малоинвазивные вмешательства (пункции или дренирование под контролем УЗИ или лапароскопом), 73 - традиционные открытые операции (резекция печени, сегментэктомия, вскрытие и дренирование абсцесса печени, марсупиализация, энуклеация).
После малоинвазивных вмешательств с применением базисной терапии и гепатопротекто-ров послеоперационные осложения наблюдались в 12,9% случаев, а после традиционных открытых операций - в 27% (умер 1 больной).
Применение урсофалька, гептрала, глутаргина и липина в качестве гепатопротекторов оказы-
вало заметный положительный эффект, который выражался у 76 - 82% чел. в улучшении самочувствия и общего состояния, в повышении физической активности, улучшении аппетита, исчезновении либо ослаблении выраженности основных клинических синдромов. По сравнению с контрольной группой на 3 - 6 дней сократился срок госпитализации. Гептрал и липин способствовали снижению концентрации малонового диальдегида с 2,78±0,08 (контроль
0.3.0,02) до 1,14±0,05 ммоль/л.ч. Включение глутаргина в комплексную терапию способствовало более интенсивному, чем в контроле снижению уровня аммиака в крови (в 1,9±0,3 раза за 5 дней - после инъекционной формы) -р<0,05. Нормализация уровня билирубина крови наступала в среднем на 7,8 дней раньше, чем в контроле.
После применения урсофалька к 10-му дню значительное снижение или нормализация уровней биохимических показателей крови (билирубина, АлАТ, АсАТ, холестерина, общих ли-пидов и др.) наступило у 76% пациентов, гептрала - у 81%, глутаргина у 83%, липина - у 80%, что свидетельствует об уменьшении цито-литического и холестатического синдромов и постепенной нормализации функциональных нарушений печени.
Выводы
Таким образом, нарушения функций печени различной степени выраженности у больных с доброкачественными очаговыми ее заболеваниями наблюдаются в 53,7% случаев. Применение гепатопротекторов должно быть обязательным в комплексном лечении таких пациентов (для профилактики и лечения печеночной недостаточности). При выборе гепатопротекторов целесообразно учитывать преобладающие механизмы их действия на процессы холестаза, цитолиза, токсемии и др.
При наличии симптомов печеночной энцефалопатии и выраженных показателей ПОЛ следует назначать гепатопротектор, который действует на метаболизм аммиака в головном мозге и печени (глутургин), при цитолитическом синдроме, холестазе и ПЭ-гептрал. При токсемии преимущество отдавали гептралу и препаратам, которые содержат эссонциальные фосфолипиды (липин, лиолив).
Литература
1. Бабак О.Я. Клиническая эффективность препарата хо-фитол при заболеваниях гепатобилиарной системы //Сучасна гастроентеролопя. - 2001. - № 1(3). - С. 69 -71.
2. Губергриц Н.Б., Череватская Е.Ю., Иванова Е.В. и др. Комплексная оценка эффективности Эссенциале H при хронических гепатитах и циррозе печени по результатам динамической межфазной тензиометрии крови // Укр. мед. часопис. - 2000. - №1. - С. 21 - 24.
3. Дегтярева И.И., Скотиченко C.B., Скрипник И.Н. Обоснование применения гепатопротекторов - антиоксидантов в комплексном лечении хронических гепатитов в различ-
6. Харченко Н.В. Сучасы гепатопротектори в лкуванш хво-рих ¡з хрошчними ураженнями печшки /АГПки УкраТни. -2004. - № 3. - С. 14 - 18.
7. Чекман И.С. КлУчна фармаколопя гепатопротектор1в // Л1к. справа. - 2001. - № 1. - С. 15 - 19.
8. Шипулин В.П., Губская Е.Ю. Современные подходы к лечению заболеваний гепатобилиарной системы // Новости медицины и фармации в мире. - 2005. - № 13. - С. 3 - 4.
9. Gores G.J. Mechanisms of cell injury and death in cholestasis and hepatoprotection by ursodeoxycholic acid // J. Hepatol. - 2000. - Vol. 32. - P. 11 - 13.
Реферат
ЗАСТОСУВАННЯ ГЕПАТОПРОТЕКТОР1В У КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 ХВОРИХ НАДОБРОЯК1СН1 ВОГНИЩЕВ1 УТВОРЕННЯ ПЕЧ1НКИ
Хацко В.В., Шаталов О.Д., Кузьменко О.С., Щербак Т.Ю., Чернюк К.О. Ключов1 слова: гепатопротектори, доброякюы вогнищев1 утворення печЫки.
На пщстав1 183 спостережень проведено пор1вняльний анал1з лкування (¡з застосуванням гепатопротектор1в) хворих на добро-як1сн1 вогнищев1 утворення печ1нки: бактер1альн1 абсцеси - 77, непаразитары к1сти - 69, геманпоми - 21, ех1нококоз - 16 у в1ц1 15 - 77 рок1в. Найб1льш ¡нформативними д1агностичними методами були: сонограф1чний, комп'ютерна томограф1я, лапароско-п1я. 53,7% пац1снт1в мали pi3Hi функц1ональн1 порушення печ1нки. Комплексне л1кування цих хворих ¡з застосуванням гепатопро-тектор1в дозволило зменшити ктькють п1сляоперац1йних ускладнень з 27% до 12,9%. Пщ час вибору гепатопротектор1в доцгпь-но враховувати пареважн1 мехашзми ixflii.
ной этиологии // Сборник науч. трудов сотруд. КМАПО им. П.Л.Шупика. - 2000. - Вып. 9, кн. 4. - С. 64 - 68.
4. Дроговоз С.М. Гепатопротекторы - сегодня и завтра в Украине (В помощь врачу провизору) // Метод. указания. - 2003. - 12 с.
5. Тюменцева С.Г., Новикова Р.И., Ахпамова Ю.И. и др. Дифференцированный подход к использованию гепато-протекторов у больных с патологией печени в практике интенсивной терапии // Бгпь, знеболювання, ¡нтенсивна терап1я. - 2004. - № 2 Д. - С. 15 - 16.
УДК 616.366-002-053.9-084
ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ I Ж0ВЧН0 - КАМ'ЯНА ХВОРОБА ЯК Х1РУРГ1ЧНА ТАК I ТЕРАПЕВТИЧНА ПРОБЛЕМА У ХВОРИХ П0ХИЛ0Г0 I СТАРЕЧ0Г0 В1КУ
Чумак П.Я., Зубаха A.B., Горб Л.И., Стороженко О.В., Шумейко И.А., Ярошенко A.B.
Вищий державний навчальний заклад УкраТни «УкраТнська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Робота присвячена вибору Memodie лтування гострого холециститу i жовчно-кам'янш xeopo6i (ЖКХ) у 128 хворих похилого та старечого einy. У 96 хворих nid час надходження у стащонар виявлена ЖКХ i3 загостренням. У 11 хворих виявлений перитонт. У 87% хворих nid час обсте-женъ виявлено супутт захворювання. 3 приводу термту i об'ему оперативного втручання nid-xid був iнdивidyалъний. Середнт лiжкo денъ до операцп сплав 3,65; тсля операцп 14,23. Леталъ-тстъ тсля операцп - 2,34%.
Ключов1 слова: в1к, жовчно-кам'яна хвороба, гострий холецистит, жовтяниця, xipypri4He л1кування, дренування.
вативне лкування на протяз1 доби з моменту
Вступ
Одним ¡з розповсюджених захворювань, як те-рапевтичного, так \ х1рурпчного профтю е захворювання жовчного м1хура \ протоюв. Так у 80-90%, по даним р1зних автора, за св1товою статистикою холецистит супроводжуеться жовч-но-кам'яною хворобою (ЖКХ). Холел1тиаз у 2030% жшок та у 10% чоловшв. На аутопси холес-тероз у 10%. Холецистит займае серед терапев-тичних захворювань 5 мюце, а серед х1рурпчних, тсля гострого апендициту та перфоративноТ ви-разки шлунку \ дванадцятипалоТ кишки, гострий холецистит стоТть на 3 мюцк Але не дивлячись на досягнеы устхи в д1агностищ (рентгенд1агно-стика, УЗД, комп'ютерна \ манп-мтно-резонансна д1агностика) тактика неоднозначна. Це пов'язано з тим, що захворювання жовчного м1хура, жовч-них та печнкових протоюв бувають р1зн1: гострий холецистит, хроннний холецистит, дюкинез1я жовчного м1хура, холестероз, ЖКХ, ракжовчного м1хура \ ¡н. Томудля вир1шення такоТ проблеми -це х1рурпчна чи терапевтична патолопя - вини-кають значы труднощк Без сумыву, якщо у хворого гострий холецистит \ не ефективне консер-
надходження в Х1рурпчне В1дд1лення, то хвории потребуе оперативного лкування. Хвор1 в х1рур-пчне вщдтення частое за все надходять з бо-льовим синдромом \ тсля його кутрування пщ -лягають ретельному обстеженню, подальшому ршенню питания про тактику. Особлив1 трудно-щ1 в тактищ виникають у хворих похилого та старечого вку з наявност1 супутньоТ патологи.
Так, за даними вковоТ кпасифкаци в геронтологИ (Кшв, 1963) приводиться наступна кпасифн кац1я: вщ 45 до 59 роюв - середнм вк; вщ 60 до 74 роюв - похилий вк; вщ 75 до 90 роюв - ста-речий в1к; старше 90 роюв - довгожителк
Треба вщм1тити, що в зв'язку з економнними труднощами \ попршенням диспансеризацп в х\-рурпчний стацюнар надходять хвор1 переважно похилого \ старечого вку, з наявыстю множин-них супутых захворювань, що приводить до збн льшення летальное^ як при екстрених, так \ те-рмнових операц1ях.
Тому виникае питания, як хворих лкувати: те-рапевтичним чи х1рурпчним шляхом? Необхщ-ысть х1рурпчного лкування ЖКХ на протяз1 бтя 100 роюв служила причиною пошуку альтерна-
