CC BY
81ФОТОТЕРАПИЯ
главный
шч
ПРИМЕНЕНИЕ ФОТОТЕРАПИИ
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Г. М. Перцева, А. А. Борщева; кафедра акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ; С. И. Палухин, И. В. Ищенкова, Э. Е. Кудинова;
ГБУ РО «Станция переливания крови», г. Ростов-на-Дону
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) продолжает находиться в центре внимания акушеров и неонатологов. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается при наличии в крови у матери антител к антигенам эритроцитов плода. Антитела к клинически наиболее важным эритроцитарным антигенам, в первую очередь резус-фактору, свидетельствуют о сенсибилизации организма к этим антигенам. Резус-антитела относятся к так называемым аллоим-мунным антителам.
Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела (к резус-фактору или другим эритроцитарным антигенам) появляются в крови при особых условиях — после переливания иммунологически несовместимой донорской крови или при беременности, когда эритроциты плода, несущие иммунологически чужеродные для матери отцовские антигены, проникают через плаценту в кровь женщины. У неиммунных резус-отрицательных людей антител к резус-фактору нет.
В системе резус различают 5 основных антигенов; основным (наиболее иммуногенным) является антиген D (Rh), который обычно подразумевают под названием «резус-фактор». Помимо антигенов системы резус есть еще ряд клинически важных эритроцитарных антигенов, к которым может возникать сенсибилизация, вызывающая осложнения при переливании крови и при беременности.
Во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом возможно развитие иммунологического конфликта матери и плода по резус-фактору. Резус-конфликт может привести к выкидышу или развитию гемолитической болезни плода и новорожденных. Поэтому определение группы крови, резус-фактора, а также наличия аллоиммунных антиэритроци-тарных антител должно проводиться при планировании или во время беременности для выявления вероятности иммунологического конфликта матери и ребенка. Возникновение резус-конфликта и развитие ГБН возможно в том случае, если беременная резус-отрицательна, а плод — резус-положителен. В случае если у матери резус-антиген положительный, а у плода — отрицательный, конфликт по резус-фактору не развивается. Частота развития резус-несовместимости составляет 1 случай на 200—250 родов.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденных (гемолитическая желтуха новорожденных) обусловлена иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. Болезнь обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резус- или АВО- (групповым) антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус- (С, Е, с, d, e) или М-, Kell-, Duffy-, Kidd-антигенам. Любой из указанных
антигенов (чаще D-резус-антиген), проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в ее организме специфических антител. Проникновению антигенов в материнский кровоток способствуют инфекционные факторы, повышающие проницаемость плаценты, мелкие травмы, кровоизлияния и другие повреждения плаценты. Антигены через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антиген-содержащие эритроциты.
Предрасполагают к развитию ГБН нарушение проницаемости плаценты, повторные беременности, переливания крови женщине без учета резус-фактора и др. При раннем проявлении заболевания иммунологический конфликт может быть причиной преждевременных родов или выкидышей. Во время первой беременности резус-положительным плодом у резус-отрицательной беременной риск развития резус-конфликта составляет 10—15%. Происходит первая встреча организма матери с чужеродным антигеном, накопление антител происходит постепенно, начиная приблизительно с 7—8-й недели беременности. Риск несовместимости возрастает с каждой последующей беременностью резус-положительным плодом независимо от того, чем она закончилась (искусственным абортом, выкидышем, операцией при внематочной беременности или родами), при кровотечениях во время первой беременности, при ручном отделении плаценты, а также если роды проводятся путем кесарева сечения или сопровождаются значительной кровопо-терей при переливании резус-положительной крови.
Если последующая беременность развивается с резус-отрицательным плодом, несовместимость не развивается. Всех резус-отрицательных беременных женщин ставят на специальный учет в женской консультации и проводят динамический контроль над уровнем резус-антител. В первый раз анализ на антитела надо сдать с 8-й до 20-й недели беременности, затем периодически проверять титр антител: 1 раз в месяц до 30-й недели беременности, дважды в месяц до 36-й недели и 1 раз в неделю до 42-й недели. Прерывание беременности на сроке менее 6—7 недель может не привести к формированию у матери Rh-антител. В этом случае при последующей беременности, если у плода будет положительный резус-фактор, вероятность развития иммунологической несовместимости вновь будет равна 10—15%. Проведение тестирования на аллоиммунные антиэритроцитарные антитела важно также при общей предоперационной подготовке, особенно для людей, которым ранее уже проводилось переливание крови (даже если оно проводилось в детском возрасте).
Вопрос о предупреждении развития ГБН окончательно не решен. Проведение неинвазивной медикаментозной терапии не всегда дает должный эффект. Если
Ш11Ы111
шч
ФОТОТЕРАПИЯ
иммунологический конфликт по резус-фактору можно предупредить своевременным введением антирезусно-го иммуноглобулина, то специфической иммунотерапии против групповых антител еще не найдено. До недавнего времени единственным эффективным методом лечения ГБН было заменное переливание крови. В настоящее время появилась альтернатива заменному переливанию крови, а именно метод фототерапии. Данные многих авторов и наши собственные результаты подтверждают эффективность фототерапии при лечении ГБН, в связи с этим нам показалось возможным применить метод фототерапии для предупреждения развития гемолитической болезни у детей, в крови которых концентрация билирубина была в пределах нормы. Мы решили применить метод фототерапии для предупреждения развития гемолитической болезни при резус-несовместимости и групповой несовместимости матери и плода, поскольку патогенез развития ГБН одинаков.
Цель работы — оценить применение фототерапии для предупреждения развития ГБН при наличии как алло-иммунных антиэритроцитарных резус-антител, так и ал-лоиммунных антиэритроцитарных групповых антител.
МЕТОДЫ И МЕТОДИКА
Нами был проведен сравнительный анализ по системе профилактики проведения фототерапии при развитии гемолитической болезни у детей, рожденных при иммунологическом конфликте по резус-фактору и по системе АВО по материалам родильного отделения городской больницы №1 г. Ростова-на-Дону. В исследование были включены 267 женщин, условно разделенных на 4 группы.
В первую клиническую группу вошли 75 женщин с иммунологическим конфликтом по резус-фактору, дети которых после рождения профилактически не получали фототерапию.
Во вторую клиническую группу вошли 89 женщин с иммунологическим конфликтом по резус-фактору, дети которых получили фототерапию после рождения на 1 —2 сутки без признаков гемолитической болезни.
В третью группу вошли 55 женщин с иммунологическим конфликтом по системе АВО, детям которых фототерапия не проводилась.
В четвертую группу вошли 48 женщин с конфликтом по системе АВО, дети которых на 1—2 сутки получили сеансы фототерапии.
Женщинам всех этих групп проводилось определение резус-фактора, группы крови, выявление аллоиммунных эритроцитарных антител к резус-фактору и групповым антигенам, выявление антилейкоцитарных антител. У новорожденных определяли показатели билирубина. Проведение иммуногематологических исследований с применением гелевых методик проводились на базе ГБУ РО «СПК».
РЕЗУЛЬТАТЫ
Нами был изучен анамнез у 267 женщин четырех клинических групп, вошедших в исследование.
Так, у 75 женщин первой клинической группы в прошлом была 131 беременность, из них абортов — 28 (21,37%), самоабортов — 16 (12,21%), родов — 87 (66,42%). Из 87 рожденных детей в этой клинической группе у 15 (17,24%) отмечена ГБН легкой степени, у 27 (31,04%) — ГБН средней тяжести, у 23 (26,43%) — тяжелая форма гемолитической болезни. Данная
беременность у всех 75 женщин первой клинической группы протекала с резус-сенсибилизацией, титр антител колебался от 1:4 до 1:32. Однако УЗИ-диагностика и допплерометрия признаков гемолитической болезни плода не выявили. У всех 75 женщин дети родились в срок, все дети были с резус-положительной принадлежностью крови. Концентрация билирубина из пу-повинной вены не превышала 51 мм/моль. Поскольку у этих новорожденных не было признаков ГБН, лечение им не проводилось. Однако у 19 (25,33%) из 75 родившихся детей на вторые сутки проявились признаки ГБН, и возникла необходимость в проведении лечения данной патологии.
У 89 женщин второй клинической группы в анамнезе было 145 беременностей, из них абортов — 27 (18,62%), самоабортов — 14 (9,66%), родов — 104 (71,72%). Из 104 родившихся детей 26 (25%) родились без признаков ГБН, у 32 детей (30,77%) отмечена ГБН легкой степени, у 25 (24,03%) — ГБН средней тяжести, у 21 (20,20%) — тяжелая форма ГБН. У всех женщин этой категории во время данной беременности титр аллоиммунных антиэритроци-тарных резус-антител был в диапазоне от 1:4 до 1:32, тем не менее УЗИ и допплерометрия проявления гемолитической болезни плода не выявили. У всех 89 женщин второй клинической группы дети родились в срок, все дети имели резус-положительную кровь. Несмотря на то, что данные дети родились без проявления ГБН, им была проведена фототерапия, что не позволило развиться данной патологии после родов.
Из 55 женщин третьей клинической группы первородящих была 21 (38,18%), повторнородящих — 34 (61,82%). В прошлом у них было 104 беременности, из них абортов — 28 (26,92%), самоабортов — 9 (8,66%), родов — 67 (64,42%). В течение прошлой беременности у всех определялись групповые антитела в разведении 1:4—1:16, антилейкоцитарные антитела не были выявлены. Из 67 родившихся детей у 47 (70,15%) признаков ГБН не было, у 10 (14,93%) отмечена ГБН легкой степени, у 6 (8,95%) — ГБН средней тяжести, у 4 (5,97%) — тяжелая форма ГБН. Из 55 женщин этой группы данная беременность осложнилась у 12 (21,81%) — анемией, у 8 (14,54%) — угрозой прерывания беременности, у 7 (12,72%) — поздним гестозом. У 17 женщин (30,90%) беременность протекала без осложнений. Все 55 детей у этих женщин родились в срок без признаков ГБН, концентрация билирубина в крови была в пределах нормы. Учитывая отсутствие проявления гемолитической болезни, новорожденным не проводились профилактические сеансы фототерапии. Однако у 17 детей (30,90%) на 2—3 сутки была диагностирована ГБН различной степени тяжести.
Из 48 женщин четвертой клинической группы первородящих было 13 (27,08%), повторнородящих — 35 (72,92%). В анамнезе у них было 82 беременности, из них абортов — 21 (25,61%), самоабортов — 6 (7,31%), родов — 55 (67,07%). У всех этих женщин в прошлом определялись аллоиммун-ные антиэритроцитарные групповые антитела в разведении от 1:4 до 1:32. Из 55 родившихся детей 25 (45,45%) родились с различными формами ГБН, 30 детей родились здоровыми. Из 48 женщин этой клинической группы у 12 (25%) беременность осложнилась анемией, у 7 (14,58%) — угрозой прерывания беременности, у 6 (12,50%) — поздним гестозом, у 7 (14,58%) — фетоплацентарной недостаточностью, у 16 женщин (33,33%) беременность протекала без осложнений. Во время настоящей беременности у этих
- пшнвцпап
ФАРМАЦИЯ
женщин определялись аллоиммунные антиэритроцитар-ные групповые антитела в пределах 1:4—1:16, антилейкоцитарные антитела не выявлялись. Из 48 родившихся детей без признаков ГБН родилось 30 (62,50%), у 10 детей (20,83%) была выявлена легкая форма ГБН, у 5 (10,42%) — ГБН средней тяжести, у 3 (6,25%) — тяжелая форма ГБН. Хотя у этих детей показатели билирубина были в пределах нормы, учитывая отягощенный иммунологический анамнез, а также наличие у матери в крови групповых антител, этим новорожденным на 1—2 сутки была проведена фототерапия. Проводимые сеансы фотолечения предотвратили развитие ГБН.
Подводя итоги нашего исследования, следует отметить, что применение фототерапии с профилактической целью является эффективным методом предупреждения развития ГБН.
При сравнении состояния новорожденных в этих клинических группах нами было отмечено, что
у новорожденных с высокой степенью риска возникновения ГБН даже при нормальных показателях билирубина необходимо проведение фототерапии. Так, из 75 родившихся детей первой клинической группы без признаков ГБН и без проведения фототерапии у 19 (25,33%) на вторые сутки проявились признаки ГБН и возникла необходимость проведения лечения данной патологии, в то время как у всех 89 детей второй клинической группы на фоне проведения фототерапии гемолитическая болезнь не появилась.
ВЫВОДЫ
Считаем целесообразным применение метода фототерапии новорожденным, родившимся от матерей с отягощенным иммунологическим анамнезом, даже при нормальных показателях билирубина. Это позволит уменьшить процент заболевших детей с гемолитической болезнью.
ПРЕПАРАТЫ ДЕГТЯ И ИХТИОЛА:
О ПЕРСПЕКТИВАХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
С. В. Яргин, к.м.н., доцент; Российский университет дружбы народов, г. Москва
Мазь Вишневского (МВ), называемая также бальзамическим линиментом, содержит березовый деготь (БД), ксероформ (трибромфенолат висмута) и касторовое масло. МВ применяется при лечении ран, ожогов, язв, пролежней, гнойных заболеваний кожи и подлежащих тканей. Ихтиол (битуминосульфонат аммония) получают путем сухой перегонки (пиролиза) битуминозных сланцев. Ихтиол используется для лечения ряда кожных заболеваний, рожистого воспаления, а также ожогов. Кроме того, ихтиол был рекомендован как противовоспалительное и антимикробное средство при воспалительных заболеваниях органов малого таза, в том числе при различных формах метрита, при простатите, гонорее и трихомониазе; препараты ихтиола вводили в уретру, цервикальный канал и прямую кишку в виде суппозиториев, тампонов и с помощью инстилляций [1—3]. МВ также использовалась при лечении гонореи у женщин [4]. В интернете можно найти немало советов, в том числе адресованных молодым женщинам, по использованию вагинальных тампонов с МВ и ихтиолом. Ихтиоловая мазь и МВ входили в списки препаратов для аптечек, врачебных пунктов строительных отрядов и т. п.
Ихтиол и МВ обсуждаются здесь вместе, поскольку оба препарата содержат полициклические углеводороды [5, 6]. К полициклическим углеводородам относятся многие известные канцерогены [7]. Кроме того, в состав БД входят фенолы, крезолы, метиловый спирт и другие разнообразные вещества, образующиеся при нагревании древесного материала до высоких температур без доступа воздуха (пиролизе) [5]. Гетероциклическое соединение ксероформ используется не только как компонент МВ, но также в составе ректальных свечей Анузол. Канцерогенные свойства МВ тестировали на 116 мышах с отрицательным результатом [8]. Вместе с тем, сообщалось о вариабельности содержания известных канцерогенов, таких как бензпирен, в разных образцах МВ, а также об использовании угольного дегтя
для приготовления мазей [9]. Представляется вероятным, что в условиях массового производства и недостаточного контроля качества некоторые производители будут заменять БД подобными веществами другого происхождения. Канцерогенные свойства угольного дегтя доказаны экспериментальными и эпидемиологическими исследованиями [7]. В отношении БД таких сообщений не найдено, однако, учитывая наличие в нем полициклических углеводородов, стохастический канцерогенный эффект нельзя исключить. Что касается ихтиола, то его канцерогенный эффект не был выявлен в экспериментах [7], однако канцерогенные свойства полициклических углеводородов нефтяного и сланцевого происхождения были подтверждены в экспериментах и эпидемиологических исследованиях [7].
МВ широко использовалась в годы Великой Отечественной войны; однако в 1942 году А. В. Вишневский рекомендовал добавлять в нее стрептоцид и хлорамин [10], возможно, в связи с недостаточным антибактериальным действием. Кроме антибактериального действия, среди полезных свойств МВ отмечалась ее способность ускорять регенерацию тканей [11]. Этот эффект трудно объяснить теоретически. Напротив, сообщалось о подавлении митотической активности клеток эпидермиса под действием дегтя и ихтиола [12, 13], а также снижение синтеза ДНК под действием дегтя [13]. Имеются также сообщения о повышенной пролиферативной активности эпидермиса после аппликаций дегтя [5, 14], причем был отмечен временный и обратимый характер этого эффекта [5]; предполагается также, что при более длительном воздействии дегтя на смену гиперплазии эпидермиса может прийти его атрофия [15]. Важно подчеркнуть, что гиперплазию эпидермиса непосредственно после аппликации дегтя не следует путать с пренео-пластическими и неопластическими изменениями кожи, которые описывают у работников, имевших многолетний профессиональный контакт с дегтем.
www.akvarel2002.ru
