CC BY
2
DOI: 10.24412/2409-6636-2023-13039
Применение физической легочной реабилитации в составе комплексной терапии у пациентов с интерстициальными поражениями легких различной этиологии
Н.Н. Макарьянц, А.З. Ахмедова, А.А. Тарасова
В последние годы внимание клиницистов различных специальностей привлекают вопросы реабилитации и восстановительной медицины. Комплекс методов лечения лиц с хроническими болезнями легких, включающий физические тренировки и направленный на улучшение физического и психологического состояния, так называемая пульмонологическая реабилитация, является одним из ключевых компонентов ведения таких пациентов. Значительная доля среди всех хронических болезней органов дыхания приходится на интерстициальные заболевания легких. Помимо физических ограничений пациенты с хроническими заболеваниями легких имеют высокий уровень депрессии и тревоги, что приводит к социальной изоляции и увеличению использования медицинских услуг. В этой связи применение реабилитационных программ представляется перспективным терапевтическим методом для ведения таких пациентов. В статье обоснована необходимость применения реабилитационных программ в комплексе с медикаментозной терапией у пациентов с интерстициальными поражениями легких различной этиологии.
Ключевые слова: интерстициальное поражение легких, коронавирусная инфекция, реабилитация, дыхательная гимнастика, физическая реабилитация, COVID-19.
Введение
Заболевания, сопровождающиеся поражением легочного интерстиция, также известные как интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ), представляют собой обширную и разнообразную группу хронических заболеваний легких, характеризующихся ограничением физической нагрузки и одышкой [1]. Причины физических или функциональных ограничений, возникающих при интерстициальных изменениях в легких, многообразны. Они включают потерю массы скелетных мышц, снижение силы и выносливости, снижение дыхательной способности вследствие слабости дыхательных мышц, неэффективный
ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза", Москва.
Наталья Николаевна Макарьянц - докт. мед. наук, вед. науч. сотр., рук. отдела дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов лечения. Аминат Зейнудиновна Ахмедова - врач-пульмонолог, аспирант отдела дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов лечения. Александра Александровна Тарасова - инструктор-методист по адаптивной физкультуре, медсестра в реабилитации отделения физиотерапии отдела фтизиатрии. Контактная информация: Макарьянц Наталья Николаевна, makaryantz@yandex.ru
газообмен и учащенное дыхание, а также нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы и длительное применение иммуносу-прессивной терапии. Помимо физических ограничений пациенты с хроническими заболеваниями легких имеют высокий уровень депрессии и тревоги, что приводит к социальной изоляции и увеличению использования медицинских услуг [2]. В этой связи применение реабилитационных программ представляется перспективным терапевтическим методом для ведения таких пациентов. Многие специалисты, занимающиеся легочной реабилитацией (ЛР), указывают на то, что раннее начало проведения реабилитационных мероприятий у пациента способно уменьшить клинические проявления болезни, увеличить физическую активность и обеспечить самостоятельность пациента, а также улучшить его качество жизни [3]. Много работ посвящено использованию ЛР в лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, пневмониями и плевритами, бронхоэктазами, однако публикации по применению реабилитационных мероприятий у больных ИЗЛ в нашей стране ограничиваются единичными исследованиями,
четкие рекомендации по комплексу используемых программ в клинических руководствах отсутствуют, поэтому многими специалистами признается необходимость изучения и разработки данного вопроса.
С середины 2020 г. (т.е. с начала пандемии) в практике врача-пульмонолога появился новый контингент пациентов - лица с наличием интер-стициальных изменений вследствие перенесенного вирусного поражения легких, вызванного SARS-CoV-2.
Большинство ученых, занимающихся проблемой постковидного периода, указывают на то, что у 60% пациентов наблюдаются остаточные изменения по данным компьютерной томографии (КТ) даже спустя 6 мес после перенесенной инфекции, которые сопровождаются снижением уровня газообмена в 1/3 случаев, что клинически проявляется наличием одышки, снижением толерантности к физической нагрузке, слабостью. В ретроспективном когортном исследовании, проведенном в сентябре 2020 г., из 47 780 человек, госпитализированных с COVID-19, были повторно госпитализированы 29%, а умерли после выписки вследствие развития отдаленных осложнений 12% пациентов [4]. Как известно, последствия новой коронавирусной инфекции не ограничиваются только респираторными проблемами, но также могут включать выраженные нарушения психоэмоционального статуса в виде развития депрессивных состояний, фобических расстройств, тревожности и агрессии [5]. Всё это приводит к снижению качества жизни. Очевидно, что заболевание имеет отложенные негативные эффекты для здоровья и требует длительного срока для восстановления. Особенно в этом нуждаются те, кто перенес инфекцию в средне-тяжелой и тяжелой формах. Поэтому реабилитационные мероприятия в комплексных медицинских программах для данной категории лиц имеют особую актуальность.
Цель исследования: повысить качество оказания медицинской помощи пациентам с интер-стициальными поражениями легких различной этиологии путем применения в составе комплексной терапии программ физической ЛР (ФЛР).
Материал и методы
В исследование было включено 77 пациентов с интерстициальными поражениями легких различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" в период с 2020 по 2022 г. Всем пациентам проводилась медикаментозная терапия (МТ) в рамках основного заболевания в соответствии со стандартами, при-
нятыми в РФ (приказ Минздрава России от 28 декабря 2012 г. № 1594н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при интерстициальных заболеваниях легких"). В соответствии с замыслом исследование выполнялось в 2 этапа. На I этапе проводилась оценка эффективности ФЛР у пациентов с ИЗЛ (саркои-дозом, гиперчувствительным пневмонитом, идио-патическими интерстициальными пневмониями), которые были разделены на 2 группы:
- 1-я группа (основная) - 26 пациентов, получавших МТ в сочетании с программами ФЛР;
- 2-я группа (сравнения) - 19 пациентов, получавших только МТ, которые отказались принимать участие в реабилитационных программах и не подписали информированное согласие.
Все без исключения пациенты получали терапию системными глюкокортикостероидными препаратами от 8 до 16 мг/сут метилпреднизоло-на. У части пациентов с хроническим вариантом течения гиперчувствительного пневмонита (4,4% больных), саркоидоза (48% больных) по показаниям применялись цитостатические препараты (эндоксан, метотрексат). Никто из пациентов не получал антифибротическую терапию.
В 1-й группе (основная) (п = 26) преобладали женщины - 16 (61,5%), мужчин было 10 (38,5%). Длительность заболевания составляла больше 1 года (медиана 1,3 (0,85; 1,75) года). Возраст больных варьировал от 18 до 74 лет (медиана 60 (38; 63) лет). Медиана индекса массы тела (ИМТ) составила 27,46 (23,44; 30,45) кг/м2.
Во 2-й группе (сравнения) (п = 19) женщин также было больше - 11 (57,9%), мужчин - 8 (42,1%). Длительность заболевания составляла больше 1 года. Возраст больных варьировал от 18 до 68 лет (медиана 57 (41; 65) лет). Медиана ИМТ составила 28,65 (27,00; 32,00) кг/м2.
По основным параметрам (возрастному, ген-дерному, спектру ИЗЛ, наличию и характеру сопутствующей патологии) группы пациентов были сопоставимы.
На II этапе исследования была выделена 3-я группа. Ее составили 32 пациента, перенесших вирусное поражение легких, вызванное SARS-CoV-2, различной степени тяжести, сроком от 4 до 50 нед (в среднем 12,4 нед). У всех пациентов на момент включения в исследование сохранялись интерстициальные изменения в легких при КТ органов грудной клетки (ОГК). В лечении всех 32 пациентов были применены реабилитационные мероприятия. На момент даты индексации средний возраст пациентов этой группы составлял 58,78 ± 1,81 года; женщин было существенно больше (22 (68,75%)), чем мужчин (10 (31,25%)); средний ИМТ соста-
вил 29,93 ± 1,26 кг/м2. Период от выписки из КОВИД-центра до включения в исследование составил от 4 до 24 нед (в среднем 12,3 нед). Исходная рентгенологическая характеристика: объем поражения легких <25% (КТ-1) имел место у 3 человек (9,37 %), 25-50% (КТ-2) - у 11 (34,38%), 50-75% (КТ-3) - у 14 (43,75 %), >75% (КТ-4) - у 4 (12,5 %).
Всем пациентам проводилось стандартное для пульмонологического профиля клинико-лабора-торное обследование, а также анкетирование с целью выявления выраженности симптомов, выполнялся тест с 6-минутной ходьбой (6-МТ), проводилось исследование газообменной функции легких (диффузионная способность легких по оксиду углерода с однократным вдохом (DLco-SB), парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2)), выполнялась КТ ОГК высокого разрешения. Перед включением в исследование все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты заполняли опросники, такие как шкала депрессии Бека, модифицированная шкала выраженности одышки Совета по медицинским исследованиям Великобритании (modified Medical Research Council (mMRC)), шкала Борга, краткий опросник Королевского колледжа для оценки интерстициальных заболеваний легких (King's Brief Interstitial Lung Disease (K-BILD)). Всем больным проводился динамический контроль через 2 нед лечения.
Для каждого пациента 1-й и 3-й групп в зависимости от результатов инструментальных и лабораторных исследований, наличия сопутствующих заболеваний, результатов функционального исследования системы дыхания, а также оценки одышки по шкале mMRC были подобраны индивидуальные программы ФЛР, состоящей из 3 блоков: 1-й блок - дыхательная гимнастика; 2-й блок - физические упражнения; 3-й блок -скандинавская ходьба. Общая длительность курса составила 14 дней.
Реабилитационные мероприятия условно были разделены на 3 этапа:
1) начальный этап - направлен на обучение пациента правильному дыханию, улучшению дренажной функции легких, активации дыхательной мускулатуры;
2) развивающий этап - направлен на восстановление нормальной легочной вентиляции, предупреждение снижения функции внешнего дыхания, развитие дыхательной мускулатуры. На развивающем этапе проводились упражнения на растяжку и на мелкие и средние мышечные группы для подготовки организма к выполнению основной нагрузки;
3) тренирующий этап - восстановительные упражнения дыхательной мускулатуры, адаптация к физической нагрузке. Также тренирующий этап включал в себя упражнения на мышцы верхних и нижних конечностей с использованием гантелей, эспандеров, резинок. Завершался тренирующий этап снижением нагрузки за счет облегченных упражнений и упражнений на расслабление.
1-й блок — дыхательная гимнастика. Она использовалась и как самостоятельное мероприятие, и в комплексах гимнастики. Одно из основных дыхательных упражнений - диафрагмаль-ное дыхание, способствующее координированию всей дыхательной мускулатуры. Также проводились динамические дыхательные упражнения и тренировки инспираторных мышц. Дыхательная гимнастика проводилась ежедневно (1-3 раза в сутки), длительность выполнения комплекса составляла 5 мин с увеличением до 30 мин. Занятия проводились ежедневно, с перерывом на субботу и воскресенье.
2-й блок — физические упражнения. В рамках этого компонента ЛР использовались циклические динамические физические упражнения, выполняемые в аэробной зоне в интервале интенсивности от низкой до умеренной. У пациентов с наличием признаков дыхательной недостаточности использовался щадящий режим: меньшее количество повторений, медленный и средний темп выполнения упражнений, больше упражнений в положении сидя, лежа, больше статических дыхательных упражнений.
У пациентов без дыхательной недостаточности применялся в большей степени тренирующий режим, а развивающий режим был сокращен по времени. Для таких пациентов уже с первых дней были организованы занятия по скандинавской ходьбе.
Комплекс физических упражнений был направлен на повышение силы и выносливости скелетной мускулатуры, увеличение силы верхней и нижней групп мышц, дыхательной мускулатуры. В комплекс входило 7-10 упражнений, все упражнения повторялись 3-7 раз. Соотношение времени на проведение комплекса лечебной физкультуры и времени на проведение дыхательной гимнастики составляло 2 : 1. Обязательно проводились лечебные прогулки с ежедневным дозированным пройденным расстоянием, зависящим от степени тренированности организма, и дыхательная гимнастика.
3-й блок — скандинавская ходьба. Занятия скандинавской ходьбой подразделялись на 3 этапа:
Таблица 1. Основные клинические проявления заболевания у пациентов с ИЗЛ при поступлении в стационар
Симптомы 1-я группа (основная) (n = 26) 2-я группа (сравнения) (n = 19)
Слабость, п (%) 26 (100,0) 17 (89,5)
Одышка, п (%) 25 (96,1) 16 (84,2)
Кашель, п (%) 17 (65,4) 12 (63,2)
Одышка по шкале mMRC, баллы (Ме (0^ 03)) 1,96 (1,00; 2,00) 2,21 (1,00; 3,00)
КИ симптомов, баллы (Ме 0,)) 3,6 (2,5; 5,0) 3,7 (4,0; 4,0)
Крепитация, п (%) 9(34,6) 8(42,1)
Хрипы,п(%) 3(11,6) 2(10,5)
Примечание. р > 0,05 во всех случаях. Обозначения здесь и в табл. 2, 5: КИ - кумулятивный индекс. Здесь и в табл. 2-7: Ме (01; 03) - медиана (верхний и нижний квартили).
1) разминка, которая проводилась с элементами дыхательной гимнастики. Затем выполнялись вводные упражнения, позволяющие пациентам понять и повторить правильный шаг;
2) основной этап - собственно скандинавская ходьба;
3) заминка - завершающий этап, направленный на восстановление дыхания, растяжку мышц.
Критериями прекращения или снижения интенсивности нагрузки являлись достижение 50% субмаксимальной частоты сердечных сокращений, повышение температуры тела >38°С, усиление одышки, увеличение частоты дыхания >30 в 1 мин, снижение сатурации, измеренной методом пульсоксиметрии ^р02), <90%, повышение систолического артериального давления >180 мм рт. ст. или снижение <90 мм рт. ст., появление аритмии, развитие шока, снижение уровня сознания, субъективные жалобы, оцениваемые по 10-балльной шкале Борга.
В качестве критериев эффективности ЛР использовались: выраженность одышки (во время физических тренировок и в повседневной жиз-
ни), толерантность к физической нагрузке, уровень качества жизни и тревожности, показатели спирометрии и диффузионной способности легких.
Статистический анализ данных проведен с использованием непараметрических методов при помощи пакета программ Statistica for Windows 10 c представлением в виде средних арифметических значений и среднеквадратичных отклонений или 95% доверительных интервалов.
Результаты
На момент первичного осмотра у пациентов с ИЗЛ среди жалоб превалировали кашель, одышка и слабость. Аускультативная картина легких сопровождалась наличием хрипов и крепитации. Исходная клиническая картина у пациентов с ИЗЛ при поступлении в стационар представлена в табл.1.
Таким образом, на момент поступления в стационар сравниваемые группы пациентов с ИЗЛ были идентичны по частоте и выраженности клинических проявлений заболеваний. При анализе динамики исследуемых показателей на фоне лечения мы получили следующие результаты: частота жалоб на кашель, слабость, одышку существенно уменьшилась у пациентов основной группы. Степень выраженности одышки как основного клинического проявления интерстици-ального поражения легких, а также общий кумулятивный индекс клинических симптомов у пациентов 1-й группы с применением ФЛР достоверно улучшились, в отличие от показателей 2-й группы, где проводилась только МТ (табл. 2).
Соотношение параметров 6-МТ до и после лечения в группах пациентов с ИЗЛ демонстрировало в основном достоверно значимые различия. Более подробно эти данные отображены в табл. 3.
Таким образом, в группе пациентов с ИЗЛ, которые проходили лечение с использованием ФЛР, отмечалось достоверное улучшение по всем параметрам, в отличие от больных 2-й груп-
Таблица 2. Сравнительный анализ клинических проявлений до и через 2 нед после лечения в группах пациентов с ИЗЛ
Симптомы 1-я группа (основная) (n = 26) p 2-я группа (сравнения) (n = 19) p
до лечения после лечения до лечения после лечения
Кашель, п (%) 17 (65,4) 4 (15,4) <0,01 12 (63,2) 10 (52,6) >0,05
Одышка, п (%) 25 (96,2) 17 (65,4) <0,01 16 (84,2) 15 (79,0) >0,05
Интоксикация, п (%) 26 (100,0) 2(7,7) <0,01 17 (89,5) 9 (47,4) <0,01
Одышка по шкале mMRC, баллы (Ме (0,; 03)) 1,96 (1,00; 2,00) 0,92 (1,10; 3,00) <0,01 2,21 (1,00; 3,00) 1,52 (0,50; 2,20) <0,01
КИ симптомов, баллы ^ ; 3,6 (2,5; 5,0) 1,2 (3,0; 5,0) <0,01 3,7 (4,0; 4,0) 2,5 (1,0; 2,0) <0,05
Крепитация, п (%) 9 (34,6) 8(30,8) >0,05 8(42,1) 7 (36,8) >0,05
Хрипы,п(%) 3 (11,6) 0 (0) >0,05 2(10,5) 1 (3,13) >0,05
—•—ФЖЕЛ ПОС —•—ОФВ, —•—DT /VA —•- ОФВ,/ЖЕЛ —•—СОС —•— DT -SB
выд 1 Leo' 1' выд LTO
Рис. 1. Сопоставление средних показателей спирометрии и диффузионной способности легких до и после лечения между 1-й (основной) (а) и 2-й (сравнения) (б) группами пациентов с ИЗЛ. * Достоверное различие с показателем до лечения (р < 0,05). Здесь и на рис. 3: ЖЕЛ - жизненная емкость легких, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ПОСвы - пиковая объемная скорость выдоха, СОСвы - средняя объемная скорость выдоха, ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ, DLco/VA - диффузионная способность легких по оксиду углерода/альвеолярный объем.
пы, у которых после проведенного курса только МТ достоверно улучшились средние значения показателей одышки по шкале Борга и сатурации после 6-МТ, а также увеличилось среднее пройденное расстояние в 6-МТ.
Оценка эффективности различных программ лечения пациентов с ИЗЛ по показаниям функционального обследования отображена на рис. 1.
Из рис. 1 следует, что средние показатели спирометрии, диффузионной способности легких по оксиду углерода фЬсо) и коэффициента диффузии изначально были ниже в группе сравнения, также в этой группе по данным показателям не отмечалось достоверных различий до и после курса МТ. А вот у пациентов с ИЗЛ, проходивших программу ФЛР, отмечалось достоверное увеличение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), индекса Тиффно (объ-
ем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1)/жизненная емкость легких), DLco и коэффициента диффузии. Также в этой группе до и после лечения определялись статистически значимые различия показателей газового состава крови: РаО2 72,8 (64,0; 81,0) vs 78,3 (75,0; 83,0) мм рт. ст. (р < 0,05), парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) 37,8 (35,0; 40,0) vs 35,1 (34,4; 35,0) мм рт. ст. (р < 0,01); во 2-й группе достоверных различий этих показателей не наблюдалось: РаО2 70,6 (64,0; 79,0) vs 72,0 (66,0; 80,0) мм рт. ст. (р > 0,05), РаСО2 39,1 (34,4; 40,0) vs 38,6 (34,4; 41,0) мм рт. ст. (р > 0,05).
При анализе средних значений показателей по шкале депрессии Бека и оценке уровня состояния здоровья по опроснику K-BILD у пациентов с ИЗЛ до и после лечения были выявлены досто-
Таблица 3. Оценка эффективности различных программ лечения пациентов с ИЗЛ по результатам 6-МТ (Ме 93))
Параметр 1-я группа (основная) (n = 26) Р 2-я группа (сравнения) (n = 19) Р
до лечения после лечения до лечения после лечения
Одышка по шкале Борга, баллы
до 6-МТ 3,70 (2,00; 6,00) 2,35 (1,00; 3,00) <0,01 4,21 (3,00; 6,00) 3,42 (2,00; 4,00) >0,05
после 6-МТ 5,40 (4,30; 5,75) 4,20 (3,50; 5,50) <0,01 5,10 (4,15; 5,30) 4,60 (4,10; 5,80) <0,01
SpO2, %
до 6-МТ 96,4 (96,0; 98,0) 97,5 (97,0; 98,0) <0,01 95,0 (94,0; 98,0) 95,6 (93,0; 98,0) >0,05
после 6-МТ 93,0 (92,0; 98,0) 95,0 (94,0; 98,0) <0,01 91,0 (85,0; 97,0) 92,4 (86,0; 97,0) <0,01
Расстояние, пройденное в 6-МТ, м 535,4 (445,0; 600,0) 601,1 (500,0; 635,0) <0,01 438,3 (390,0; 555,0) 451,0 (390,0; 570,0) <0,01
Таблица 4. Показатели уровня депрессии по шкале Бека и состояния здоровья по опроснику K-BILD до и после лечения у пациентов с ИЗЛ (в баллах; Ме (Qt; Q3))
Инструмент оценки 1-я группа (основная) (n = 26) p 2-я группа (сравнения) (n = 19) p
до лечения после лечения до лечения после лечения
Шкала Бека 11,53 (7,00; 15,00) 8,42 (5,00; 10,00) <0,01 6,20 (1,00; 10,00) 5,70 (0,00; 9,00) >0,05
Опросник K-BILD 73,0 (66,0; 80,0) 83,8 (75,0; 90,0) <0,01 72,7 (54,0; 94,0) 75,1 (70,0; 90,0) >0,05
верные различия в основной группе и не выявлено таковых в группе сравнения (табл. 4).
На II этапе исследования нами был выполнен сравнительный анализ клинических, функциональных и психологических параметров у пациентов в постковидном периоде при поступлении и через 2 нед проведения МТ в сочетании с программами ФЛР. После выписки из КОВИД-цен-тра пациенты продолжали получать МТ в соответствии с рекомендациями Минздрава России. В подавляющем большинстве случаев использовались бронхолитики, мукорегуляторы, антиок-сиданты. Всем пациентам проводилась ФЛР по аналогии с пациентами с ИЗЛ. В программах ФЛР использовались 3 блока: физические тренировки, дыхательная гимнастика, скандинавская ходьба.
Таблица 5. Сравнительный анализ клинических симптомов у пациентов в постковидном периоде до и через 2 нед МТ и ФЛР
Симптомы До лечения После лечения р
Кашель, п (%) 18 (56,25) 2 (6,25) <0,01
Интоксикация, п (%) 28 (87,5) 4(12,5) <0,01
Одышка по шкале mMRC, баллы (Ме (0р 03)) 2,2 (1,1; 3,0) 1,1 (0,5; 2,2) <0,01
КИ симптомов, баллы (Ме (<,; 0,)) 3,6 (3,0; 5,0) 1,6 (1,0; 2,0) <0,01
Крепитация, п (%) 18 (56,25) 16 (50,0) <0,05
Хрипы,п(%) 3(9,38) 1 (3,13) >0,05
Таблица 6. Сравнительный анализ результатов 6-МТ у пациентов в постковидном периоде до и через 2 нед МТ и ФЛР (Ме (Qt; Q,))
Параметр До лечения После лечения
Одышка по шкале Борга, баллы
до 6-МТ 4,91 (4,00; 6,00) 3,06 (2,00; 3,50)
после 6-МТ 5,80 (4,50; 6,75) 4,58 (4,10; 5,75)
SpO2, %
до 6-МТ 96,28 (95,00; 97,50) 97,06 (96,00; 98,00)
после 6-МТ 91,63 (86,50; 96,00) 93,88 (91,00; 97,00)
Расстояние, пройденное в 6-МТ, м 406,94 (302,00; 514,00) 463,25 (410,00; 562,00)
Примечание. p < 0,01 во всех случаях.
При оценке клинических проявлений у пациентов 3-й группы были получены следующие данные (табл. 5).
У пациентов в постковидном периоде в результате 2-недельной комплексной терапии с применением реабилитационных программ отмечалось значительное улучшение клинической картины: уменьшение кашля, одышки, симптомов интоксикации, аускультативная картина имела тенденцию к улучшению, но у половины пациентов сохранялась крепитация.
По результатам контрольного 6-МТ также было выявлено значительное увеличение толерантности к физической нагрузке и улучшение результатов в процессе лечения (табл. 6).
Выраженность одышки в результате проведенного комплексного лечения значительно уменьшилась, как до выполнения 6-МТ, так и после. Детально частота и выраженность одышки по шкале Борга в процессе лечения отображены на рис. 2.
До курса лечения большинство пациентов испытывали одышку умеренной, тяжелой и значительно тяжелой степени выраженности. После лечения у 22 больных (68,75%) одышка стала умеренной или незначительной, у 4 пациентов (12,5%), отмечавших максимальную одышку при госпитализации, через 2 нед после лечения одышка уменьшилась на 3 балла, 2 пациента в процессе лечения перестали ощущать какое-либо затруднение дыхания.
Статистическую значимость имело повышение сатурации после лечения как в состоянии покоя, так и после физической нагрузки. После курса лечения десатурация <90% после проведения 6-МТ наблюдалась только у 7 больных (21,9%).
Среднее расстояние, пройденное в 6-МТ, в процессе лечения увеличилось на 56,31 м. Количество пациентов, прошедших расстояние, соответствующее норме по их возрасту, полу и ИМТ, увеличилось в 2 раза, и ни у одного из них не документировалась SpO2 ниже нормальных значений после 6-МТ.
Динамика средних значений функциональных параметров у пациентов в постковидном периоде в процессе проведения 2-недельного комплекса лечебных мероприятий представлена на рис. 3.
и
CD
Я
tr
cö Р О
я
ч о К
14 12 10 8 6 4 2 0
13
9
■ ■ I I I ■_
4
L
2 3 4 5-6
Степень выраженности одышки, баллы ■ До лечения После лечения
7-8
10
Рис. 2. Распределение пациентов в постковидном периоде с одышкой в зависимости от степени ее выраженности по шкале Борга в процессе лечения.
110
100
90
в
S
S 80
§
и о 1=1
70
60
50
103,8
92,1*
93,4*
81,0*
ФЖЕЛ
ОФВ,
ОФВ^ЖЕЛ ПОС,
СОС
Dl -SB D, /VA
I До лечения После лечения
Рис. 3. Изменения показателей функции дыхания у пациентов в постковидном периоде после 2 нед комплексного лечения. * р < 0,01.
Таким образом, показатели ФЖЕЛ и ОФВХ, несмотря на изначально нормальные средние значения, в процессе лечения значительно улучшились (р < 0,01). Диффузионная способность легких и коэффициент диффузии стали значительно лучше (р < 0,01) после курса МТ и ФЛР, хотя и не достигли референсных значений. Индекс Тиффно, пиковая объемная скорость выдоха и средняя объемная скорость форсированного выдоха, усредненная в интервале от 25 до 75% ФЖЕЛ, существенно не изменились.
При сравнении показателей газового состава крови до и после лечения также были получены
статистически значимые различия. Так, среднее РаО2 увеличилось с 72,31 до 74,94 мм рт. ст., а среднее РаСО2снизилось с 36,74 до 35,84 мм рт. ст.
При анализе психоэмоционального состояния по шкале Бека у всех пациентов до проведе-
Таблица 7. Сравнительный анализ средних показателей по шкале Бека и опроснику K-BILD у пациентов в постковидном периоде до и через 2 нед МТ и ФЛР (в баллах; Ме (Q1; Q3))
Инструмент оценки До лечения После лечения
Шкала Бека 11,84 (6,50; 15,50) 8,16 (6,50; 15,50)
Опросник K-BILD 62,97 (52,50; 73,50) 82,34 (73,50; 94,50)
Примечание. p < 0,01 во всех случаях.
ния программ ФЛР выявлялась астеносубде-прессивная симптоматика. После завершения курса лечебных мероприятий с применением ФЛР респонденты при анкетировании отмечали выраженную положительную динамику, уровень тревожности у них статистически достоверно уменьшился - в среднем на 3 балла (табл. 7).
Заключение
Проведенное нами исследование по оценке влияния комплексной терапии, включающей применение программ ФЛР в сочетании с традиционной МТ, у пациентов с ИЗЛ продемонстрировало достоверно более высокую эффективность такого лечения по многим клиническим и функциональным показателям в сравнении с курсом МТ без ФЛР. При этом изначально группы пациентов с ИЗЛ (основная и сравнения) были полностью сопоставимы по нозологиям и не имели значимых различий по всем ключевым параметрам.
Также результаты проведенного исследования по изучению влияния ФЛР на состояние и самочувствие пациентов, перенесших вирусное поражение легких, вызванное SARS-CoV-2, с сохраняющимися интерстициальными изменениями демонстрируют, что даже 2-недельное применение программ ФЛР в составе комплексной терапии у таких лиц приводит к существенному уменьшению выраженности респираторных и общеклинических проявлений постковидного синдрома (одышки, кашля, слабости), увеличению толерантности к физической нагрузке. Это подтверждалось достоверным улучшением показателей вентиляционной (ФЖЕЛ, ОФВХ) и газообменной , DLco/VA) функции легких у пациентов. Кроме того, в результате использования комплексного терапевтического подхода (МТ в
сочетании с ФЛР) у пациентов, перенесших вирусное поражение легких, вызванное SARS-CoV-2, существенно уменьшился уровень тревожности.
Статья подготовлена в рамках выполнения темы НИР № 122041100233-3 "Особенности течения различных заболеваний бронхолегочной системы в современных условиях".
Список литературы
1. Flaherty KR, Andrei AC, Murray S, Fraley C, Colby TV, Travis WD, Lama V, Kazerooni EA, Gross BH, Toews GB, Martinez FJ. Idiopathic pulmonary fibrosis: prognostic value of changes in physiology and six-minute-walk test. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006 Oct;174(7):803-9.
2. Cornelison SD, Pascual RM. Pulmonary rehabilitation in the management of chronic lung disease. The Medical Clinics of North America 2019 May;103(3):577-84.
3. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, Hill K, Holland AE, Lareau SC, Man WD, Pitta F, Sewell L, Raskin J, Bourbeau J, Crouch R, Franssen FM, Casa-buri R, Vercoulen JH, Vogiatzis I, Gosselink R, Clini EM, Effing TW, Maltais F, van der Palen J, Troosters T, Janssen DJ, Collins E, Garcia-Aymerich J, Brooks D, Fahy BF, Puhan MA, Hoogendoorn M, Garrod R, Schols AM, Carlin B, Benzo R, Meek P, Morgan M, Rutten-van Mölken MP, Ries AL, Make B, Goldstein RS, Dowson CA, Brozek JL, Donner CF, Wout-ers EF; ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013 Oct;188(8):e13-64.
4. Graham EL, Clark JR, Orban ZS, Lim PH, Szymanski AL, Taylor C, DiBiase RM, Jia DT, Balabanov R, Ho SU, Batra A, Liotta EM, Koralnik IJ. Persistent neurologic symptoms and cognitive dysfunction in non-hospitalized Covid-19 "long hauler". Annals of Clinical and Translational Neurology 2021 May;8(5):1073-85.
5. Shi L, Lu ZA, Que JY, Huang XL, Liu L, Ran MS, Gong YM, Yuan K, Yan W, Sun YK, Shi J, Bao YP, Lu L. Prevalence of and risk factors associated with mental health symptoms among the general population in China during the corona-virus disease 2019 pandemic. JAMA Network Open 2020 Jul;3(7):e2014053.
Physical Pulmonary Rehabilitation in the Complex Treatment of Patients with Interstitial Lung Diseases of Various Etiologies
N.N. Makaryants, A.Z. Akhmedova, and A.A. Tarasova
In the recent years different types of clinicians have been concerned with rehabilitation and restorative medicine. The complex of treatment methods for patients with chronic lung diseases, including physical exercise and aimed at improving physical and psychological condition, or so-called pulmonary rehabilitation, is the key component of patient management. A large portion of all chronic lung diseases consists of interstitial lung diseases. Along with physical limitations, patients with chronic lung diseases experience high levels of depression and anxiety, which leads to social isolation and increased use of medical services. Therefore, the implementation of rehabilitation programs is considered a prospective therapeutic method of patient management. The article provides evidence of the need for rehabilitation programs in combination with drug therapy for patients with interstitial lung diseases of various etiologies.
Key words: interstitial lung disease, coronavirus infection, rehabilitation, breathing exercises, physical rehabilitation, COVID-19.
