CC BY
110
Методы лечения
Применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при лечении острого некротического панкреатита
^ Г.В. Родоман1' 2, А.А. Соколов1, Т.И. Шалаева1' 2, В.В. Сиротинский3, Е.А. Степанов1
1 Кафедра общей хирургии Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
2 Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы
3 Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы
В работе оценивали эффективность и безопасность выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) у 34 пациентов с острым некротическим панкреатитом и билиарной гипертензией. При выполнении ЭРХПГ соблюдали особые меры предосторожности: избегали контрастирования главного панкреатического протока, а при ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка не использовали каню-ляционный способ эндоскопической папиллосфинктеротомии. Было продемонстрировано, что у пациентов с билиарной гипертензией, вызванной внутрипротоковой патологией, ЭРХПГ не только эффективно устраняет ее, но и в большинстве случаев обеспечивает положительную динамику течения панкреатита.
Ключевые слова: панкреатит, билиарная гипертензия, эндобилиарные вмешательства.
Введение
К развитию острого билиарного панкреатита приводит ущемление конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка (БДС) или транзиторное прохождение микролитов с повреждением устья главного панкреатического протока, гораздо реже его причиной служит стеноз БДС. Устранить факторы, создающие панкреатическую и желчную гипертензию и вызывающие развитие панкреатита и механической желтухи, позволяют эндобилиарные вмешательства. Однако в настоящее время вопрос о целесообразности их выполнения у пациентов с острым некротическим панкреатитом остается открытым.
Данные литературы свидетельствуют о том, что в связи с возможностью допол-
Контактная информация: Степанов Евгений Алексеевич, [email protected]
нительного повреждения поджелудочной железы при эндобилиарном вмешательстве многие авторы являются противниками выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) при остром панкреатите, другие допускают ее использование, но только при наличии признаков холангита и персистирующей ампулярной обструкции. Некоторые исследователи рекомендуют больным билиар-ным панкреатитом проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) без ЭРХПГ. В то же время ряд исследователей, напротив, считают использование ЭРХПГ при лечении пациентов с острым билиар-ным панкреатитом целесообразным, отмечая отсутствие тяжелых осложнений и хорошие результаты лечения. При этом подчеркивается желательность вмешательства не позднее 24 ч с момента заболевания в
связи с развивающимся затем отеком БДС и недопустимость выполнения изолированной ЭРХПГ без ЭПСТ.
Таким образом, мнения специалистов по поводу применения эндоскопических методов декомпрессии желчных протоков у пациентов с острым некротическим панкреатитом противоречивы, что обусловливает актуальность дальнейших исследований.
Цель работы: оценить эффективность и безопасность выполнения ЭРХПГ у пациентов с острым некротическим панкреатитом и билиарной гипертензией, вызванной внутрипротоковой патологией.
Материал и методы
Как правило, повреждение поджелудочной железы при ЭРХПГ имеет место в случаях канюляции ее протока или вследствие технических сложностей, когда приходится выполнять несколько попыток канюляции устья холедоха. Поэтому неоднократно предлагались разные модификации выполнения ЭРХПГ у больных острым некротическим панкреатитом. В настоящей работе на диагностическом этапе ЭРХПГ производили селективную канюляцию устья холедоха с применением нитиноловых струн-проводников. Использование последних облегчает не только селективную канюляцию желчных протоков, но и выполнение ЭПСТ и литоэкстракции, значительно уменьшая травматизацию сосочка и тем самым снижая риск прогрессирова-ния панкреонекроза. В случаях выявления ущемленного конкремента в ампуле, чтобы не травмировать слизистую в области устья главного панкреатического протока, рассекали "крышу" ампулы сосочка атипично — с помощью игольчатого электрода в области наибольшего выбухания продольной складки. При необходимости такой разрез продлевали обычным канюляционным способом. После удаления ущемленного
конкремента выполняли контрастирова- мощью корзинки Дормиа, а при необходи-ние желчных протоков и при выявлении в мости — установку полимерного билиарно-них конкрементов — литоэкстракцию с по- го стента.
Таблица 1. Характеристика больных
Показатель Количественная характеристика
Количество больных, абс. 34
Пол, %
мужчины 26,0
женщины 74,0
Возраст, годы 52,3 ± 2,8 (21-80)
Шкала ТФС, баллы 5,9 ± 2,0 (4- 11)
количество больных, %
с состоянием средней тяжести 79,0
с тяжелым состоянием 21,0
ИПБП, баллы 6,1 ± 0,6 (2- 17)
количество больных, %
с I степенью поражения 88,0
со II степенью поражения 6,0
с III степенью поражения 6,0
Максимальная за время 2,2 ± 0,2
заболевания выраженность
системной воспалительной
реакции, число признаков количество больных, %
с отсутствием признаков 20,5
с 2 признаками 50,0
с 3 признаками 20,5
с 4 признаками 9,0
Развитие ПОН, % 38,0
тяжесть ПОН по шкале SOFA, 4,9 ± 0,4 (3- 9)
максимальный балл
Развитие гнойных осложнений 6,0
(абсцесс сальниковой сумки, перитонит, абсцессы сальниковой
сумки и селезенки, абдоминальный сепсис), %
Оперативная активность, %
лапароскопическая 15,0
холецистэктомия (в среднем на 12-е сутки госпитализации)
холецистостомия на первом 6,0
этапе купирования желтухи до выполнения ЭРХПГ
санационные операции по 6,0
поводу гнойных осложнений
Летальность, % 3,0
Методы лечения
Рис. 1. Причины развития билиарной гипер-тензии у пациентов. ОЖП — общий желчный проток.
В исследование было включено 34 пациента с острым некротическим панкреатитом и билиарной гипертензией (табл. 1). Анализировали клинические результаты лечения и данные инструментальных и лабораторных методов исследования. Оценивали тяжесть физиологического состояния (ТФС) больных (шкала ТФС) при поступлении в стационар, индекс поражения брюшной полости (ИПБП), выраженность системной воспалительной реакции по критериям согласительной конференции American College of Chest Physicians (Американская коллегия пульмонологов) и Society of Critical Care Medicine (Общество медицины критических состояний) и тяжесть полиорганной недостаточности (ПОН) по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure — шкала оценки полиорганной недостаточности при сепсисе). У всех больных при поступлении в стационар тяжесть физиологического состояния не превышала 11 баллов, т.е. отсутствовали пациенты в
крайне тяжелом состоянии. Всем больным проводилась комплексная консервативная терапия согласно принятым стандартам лечения.
Причины билиарной гипертензии у пациентов окончательно устанавливали в ходе проведения диагностического этапа ЭРХПГ. Чаще всего причиной являлся холедохолитиаз без развития острой окклюзии ампулы БДС, причем у 1/3 таких больных имел место микрохоледохолитиаз со стенозом БДС (рис. 1). У 3 пациентов (9%) желчный пузырь был ранее удален, у 30 (88%) имелись конкременты желчного пузыря, и у 1 больного конкрементов желчного пузыря не было. В последнем случае при ЭРХПГ была выявлена протяженная стриктура дистальной части общего желчного протока за счет сдавления извне, вну-трипротоковая патология отсутствовала. У 6 пациентов ЭРХПГ выполнялась неоднократно: у 4 — в связи с неэффективностью первичной манипуляции, у 2 — в связи с рецидивом холедохолитиаза.
Всего было выполнено 44 эндобилиар-ных вмешательства, во всех случаях, кроме 2 повторных вмешательств, — с проведением ЭПСТ. В 4 случаях выполнить каню-ляцию не удалось из-за отека папиллярной области, поэтому потребовалось повторное проведение ЭРХПГ. В 3 случаях был диагностирован изолированный стеноз БДС, в 32 случаях была выполнена литоэкстрак-ция. У 1 пациента с неоднократным рецидивом холедохолитиаза после третьей лито-экстракции для профилактики вклинения конкремента был установлен полимерный стент. У пациента со стриктурой холедоха была выполнена ЭПСТ, бужирование зоны сужения и установка стента.
При наличии признаков острой окклюзии ампулы большого дуоденального сосочка ЭРХПГ производили в ближайшие часы. В остальных случаях сроки ее выполнения существенно варьировали. У 59% больных ЭРХПГ была выполнена на 1—2-е сутки госпитализации, а у 41% больных по разным причинам — на 4—18-е сутки. Двум
пациентам на первом этапе лечения в целях купирования билиарной гипертензии была наложена холецистостома, а ЭРХПГ выполнялась на 6-е и 18-е сутки. В остальных случаях позднее выполнение ЭРХПГ было связано с отсутствием признаков патологии желчных протоков в ранние сроки развития острого деструктивного панкреатита. Следует отметить, что до выполнения ЭРХПГ имеющиеся конкременты холедо-ха были четко выявлены при проведении инструментальных исследований только в 30% случаев (в 19% — при ультразвуковом исследовании, в 5,5% — при компьютерной томографии, в 5,5% — при фистулографии через холецистостому), а дилатация желчных протоков и повышение уровня билирубина крови часто отмечались только к 3-4-м суткам госпитализации. В среднем у больных перед выполнением ЭРХПГ диаметр холедоха составил 11,2 ± 0,5 мм, длина желчного пузыря — 92,1 ± 3,8 мм, уровень общего билирубина — 66,6 ± 6,3 мкмоль/л, прямого билирубина — 56,8 ± 6,5 мкмоль/л.
При обработке полученных данных использовали стандартные методы математической статистики. Для характеристики выборок использовали среднюю арифметическую величину и показатель ошибки средней величины. При исследовании количественных признаков для сравнения показателей внутри одной группы в разные отрезки времени применяли парный критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Серьезного ухудшения состояния больных непосредственно после выполнения ЭРХПГ зарегистрировано не было. В 5 случаях в 1-е сутки после манипуляции отмечалось умеренное снижение артериального давления, не потребовавшее медикаментозной поддержки, и в 1 случае (у пациентки старческого возраста) наблюдались нарушения психического статуса с дезориентацией. Все 6 случаев (14 ± 5%) были расценены как осложнения внутри -
венной седации и не имели серьезных последствий. В 1 случае (2 ± 2%) при проведении повторной ЭРХПГ у пациента с рецидивирующим холедохолитиазом было диагностировано состоявшееся кровотечение из зоны ЭПСТ, при этом клинические признаки кровотечения отсутствовали. Больше случаев кровотечений зарегистрировано не было. Средний уровень гемоглобина крови составил 128 ± 3 и 123 ± 2 г/л до и после вмешательства соответственно, т.е. его изменения практически отсутствовали.
В 6 случаях (14 ± 5%) после выполнения эндобилиарного вмешательства имела место некоторая отрицательная динамика ультразвуковой картины, однако только в 2 случаях она сопровождалась нарастанием амилаземии и лейкоцитоза. Еще в 4 наблюдениях уровень амилазы крови после выполнения ЭРХПГ, напротив, снизился, нарастания лейкоцитоза и отрицательной клинической динамики не было. Поэтому динамика ультразвуковых изменений была расценена как прогрессирование острого панкреатита вследствие выполнения ЭРХПГ только в 2 случаях (5 ± 3%), ни в одном из них не наблюдалось развития ПОН и других тяжелых осложнений пан-креонекроза.
Еще в 6 случаях (14 ± 5%) после выполнения ЭРХПГ имело место кратковременное повышение уровня амилазы крови, не сопровождавшееся ухудшением клинической и инструментальной картины острого некротического панкреатита. В 5 из 6 наблюдений уровень амилазы повысился не более чем на 100 ЕД, и только в одном случае отмечено серьезное его повышение — с 213 до 1205 ЕД, сопровождавшееся увеличением содержания лейкоцитов крови с 8 х 109/л до 11,9 х 109/л и снижением уровня общего белка с 67 до 43 г/л, однако уже через 2 сут эти показатели нормализовались (51 ЕД, 5,3 х 109/л и 61 г/л соответственно), а при контрольном ультразвуковом исследовании наблюдалась положительная динамика. Частота перечисленных осложнений эндобилиарных вмешательств у па-Лечебное дело 2.2015
Методы лечения
15
10
14
5
Л
Н О
с
Р)
я м о
т т
и
В .
а н
г в ё § § й «в
я (в о ^
я и
¡зе & |
к В
и 3
§ 2 ж ю
и и
•■г*
о н а 5
е й
§ I р- §
Я к
« а я 5
и
Я са Й К
а 2 * а
Б о Я о
а я 8 |
« К
Я и
& к
а о
сЭ м
т ^
и
о £
§
п и
К и
и н и
о
§
Рис. 2. Частота осложнений ЭРХПГ.
циентов с острым некротическим панкреатитом приведена на рис. 2.
При анализе единственного в этом исследовании случая с летальным исходом было установлено, что неблагоприятный исход не связан с выполнением эндоби-лиарного вмешательства. Больной поступил в стационар с острой окклюзией ампулы БДС конкрементом, гнойным хо-лангитом и деструктивным панкреатитом с формированием острого скопления жидкости. После проведения ЭРХПГ, ЭПСТ, литоэкстракции у пациента дважды имел место рецидив холедохолитиаза (миграция конкрементов из желчного пузыря при широком пузырном протоке), потребовавший повторных эндобилиарных вмешательств. После второго рецидива холедохолитиаза у пациента отмечалась отрицательная динамика течения панкреонекроза с форми-
рованием инфильтрата сальниковой сумки, деструкцией забрюшинной клетчатки и увеличением количества жидкости в брюшной полости, по поводу чего выполнялось лапароскопическое дренирование. Через 1 мес после поступления у пациента развился фибринозно-гнойный перитонит, а в последующем — некроз участка тонкой кишки, формирование тонкокишечных свищей, нагноение раны. Больному неоднократно производились санирующие операции. Смерть пациента произошла на стадии гнойных осложнений, причиной явилось развитие перитонита и абдоминального сепсиса с прогрессирующей ПОН.
У большинства пациентов с острым некротическим панкреатитом и билиарной гипертензией после эндобилиарных вмешательств имела место положительная динамика течения заболевания. В 82 ± 6% случаев после выполнения ЭРХПГ с ЭПСТ уровень амилазы крови снижался. В среднем по группе у больных отмечалось значительное снижение уровня амилазы крови в 1-е сутки после вмешательства — с 964 ± 160 до 593 ± 102 ЕД (на 371 ± 126 ЕД; р < 0,006) и нормализация этого показателя в течение 3—5 сут (99 ± 12 ЕД). Уровень амилазы мочи после выполнения ЭРХПГ, как правило, был незначительно повышен — в среднем 774 ± 145 ЕД, тогда как в момент поступления больных в стационар он составлял 13 473 ± 4362 ЕД, т.е. был в 17 раз выше. Размеры головки поджелудочной железы также достоверно уменьшились — с 34,2 ± 1,5 до 30,0 ± 1,1 мм (на 4,3 ± 1,4 мм; р < 0,01).
Достоверное снижение уровня лейкоцитов произошло не сразу (12,1 ± 0,7 х 109/л и 12,4 ± 0,9 х 109/л до и после ЭРХПГ соответственно), но к 3—5-м суткам после вмешательства он практически нормализовался (9,2 ± 0,6 х 109/л; р < 0,001). При этом уже в 1-е сутки после выполнения ЭРХПГ количество признаков системной воспалительной реакции у пациентов достоверно уменьшилось (в среднем с 1,3 ± 0,2 до 0,9 ± 0,2; р < 0,05), еще более
Таблица 2. Результаты лечения больных острым некротическим панкреатитом с желчной гипер-тензией
Выполнение ЭРХПГ
Показатель
первично - в целях на втором этапе в купировяния
купирования билиарной лечения, после „ бИЛЦаерНХйКУПИРРОТВ;аН31ИИ
гипертензии, вызванной купирования билиарной б"^'И„P1H:й,ИПaеi,T:„„ИИ,,
патологией желчных гипертензии с помощью вызванной сдавлением
протоков
холецистостомии
желчных протоков
Количество пациентов, абс. 31 2 1
Средний возраст, годы 52,4 ± 3,1 59,0 ± 2,0 36,0
Шкала ТФС при 6,0 ± 0,4 4,0 4,0
поступлении, баллы
ИПБП, баллы 5,6 ± 0,5 11,5 ± 3,5 10,0
Частота гнойных 3,0 ± 3,0 50,0 -
осложнений, %
Частота ПОН, % 35,0 ± 9,0 100,0 -
Летальность, % 3,0 ± 3,0 0 -
Срок госпитализации, сут 16,3 ± 1,7 37,0 ± 13,0 30,0
значительно снизилась тяжесть ПОН. Количество баллов по шкале SOFA у пациентов, у которых до вмешательства имелись признаки ПОН, после ЭРХПГ за 1 сут уменьшилось с 3,3 ± 0,4 до 1,7 ± 0,4 балла (на 1,6 ± 0,5 балла; p < 0,007). Всё это свидетельствует о положительной динамике течения деструктивного панкреатита после устранения внутрипротоковой патологии, которая служила причиной и нарушения оттока желчи, и развития панкреонекроза.
Уровень общего билирубина крови достоверно снизился — с 60,8 ± 7,2 до 36,7 ± ±5,0 мкмоль/л (на 24,1 ± 5,1 мкмоль/л; p < 0,001) уже в 1-е сутки после эндо-билиарного вмешательства и полностью нормализовался в течение 3—5 сут (18,8 ± 4,5 мкмоль/л). Уровень прямого билирубина в 1-е сутки также достоверно снизился — с 47,7 ± 6,8 до 26,6 ± 4,7 мкмоль/л (на 21,2 ± 5,4 мкмоль/л; p < 0,001) и в течение 3—5 сут достиг 10,8 ± 1,4 мкмоль/л. Диаметр холедоха через сутки уменьшился с 11,2 ± 0,5 до 8,3 ± 0,3 мм (на 2,9 ± 0,4 мм; p < 0,001), длина желчного пузыря — с 92,1 ± 3,8 до 73,7 ± 3,2 мм (на 18,4 ± 3,5 мм; p < 0,001). Также отмечалось быстрое и достоверное снижение среднего уровня аминотрансфераз: аспартатамино-
трансферазы - с 254 ± 51 до 108 ± 20 ЕД (на 146 ± 36 ЕД; р < 0,001) и аланинамино-трансферазы — с 297 ± 50 до 198 ± 31 ЕД (на 100 ± 21 ЕД; р < 0,001) за 1 сут. Через 3—5 сут уровень ферментов составил 72 ± 23 и 84 ± ± 6 ЕД соответственно.
Следует подчеркнуть, что уже на начальных этапах исследования предварительный анализ показал нецелесообразность перенесения выполнения ЭРХПГ у пациентов с первичной патологией желчных протоков на второй этап лечения — после выполнения холецистостомии в целях купирования желчной гипертензии и снижения выраженности явлений панкреатита. Поэтому такая тактика была использована только у 2 больных и больше не применялась (табл. 2). В сравнении с больными, которым сразу проводили ЭРХПГ, при ее перенесении на второй этап увеличивались масштабы поражения брюшной полости (разница ИПБП 5,9 ± 2,3 балла; р < 0,02), повышалась частота развития гнойных осложнений и ПОН, достоверно и значительно удлинялись сроки госпитализации (разница 22,1 ± 4,9 сут; р < 0,001).
Однако у пациентов с острым некротическим панкреатитом и билиарной гипер-тензией, вызванной не внутрипротоковой
патологией, а сдавлением желчных протоков извне, напротив, выполнение ЭРХПГ не улучшает результаты лечения, и, вероятно, в целях купирования у них желтухи целесообразным является наложение холеци-стостомы. В настоящее исследование был включен пациент 36 лет с нитевидным сужением дистальной части общего желчного протока за счет увеличения головки поджелудочной железы и образования инфильтрата и большого жидкостного скопления в сальниковой сумке (см. табл. 2). Уровень билирубина у больного при поступлении в стационар составил 129 мкмоль/л. Ему были выполнены ЭРХПГ, ЭПСТ, бужиро-вание и установлен полимерный билиар-ный стент, что не привело к эффективному купированию билиарной гипертензии. В связи с развивающейся дисфункцией стента в течение 20 сут еще трижды пришлось выполнять рестентирование. Срок госпитализации больного составил 30 сут, ИПБП — 10 баллов, что значительно выше средних по группе значений.
Таким образом, проведение ЭРХПГ показано при остром некротическом панкреатите и билиарной гипертензии, вызванной исходной внутрипротоковой патологией, причем откладывать эндобилиарное вмешательство на поздние сроки (после купирования явлений панкреатита) нецелесообразно. Патология желчных протоков у таких пациентов является причиной как
билиарной гипертензии, так и острого панкреатита. Поэтому ЭРХПГ не только эффективно устраняет желчную гипертензию, но и в большинстве случаев обеспечивает положительную динамику течения некротического панкреатита, а также уменьшение поражения печени. Отрицательные последствия эндобилиарных вмешательств у большинства больных ограничивались развитием транзиторной амилаземии, в то время как частота прогрессирования панкреатита вследствие ЭРХПГ, по полученным данным, не превышала 5%, и тяжелого течения заболевания в этих случаях не наблюдалось (см. рис. 2).
Заключение
В тех случаях, когда причиной билиар-ной гипертензии у больного острым некротическим панкреатитом является внутри -протоковая патология, показано выполнение ЭРХПГ с ЭПСТ и, при необходимости, с литоэкстракцией. Результаты проведенного анализа свидетельствуют о высокой эффективности этих манипуляций и низком риске развития тяжелых осложнений при соблюдении определенных мер предосторожности.
С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography for the Treatment of Acute Necrotizing Pancreatitis G.V. Rodoman, A.A. Sokolov, T.I. Shalaeva, V.V. Sirotinsky, and E.A. Stepanov
The study was aimed to evaluate the efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in 34 patients with acute necrotizing pancreatitis and biliary hypertension. We avoided staining the main pancreatic duct and refused from cannulation method of endoscopic papilla sphincterotomy if calculus was trapped in major duodenal papilla. The analysis of the results showed that in patients with acute necrotizing pancreatitis and biliary hypertension ERCP not only effectively reduced bile hypertension, but in most cases provided positive dynamics in treatment of acute necrotizing pancreatitis. Key words: pancreatitis, biliary hypertension, endoscopic biliary intervention.
