CC BY
68
УДК 617.735-007.281-089
Р.С. СКАКОВА, Э.О. ЗАТТЫБЕКОВА
Кафедра акушерства и гинекологии №2, КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, ГБСНП г.Алмат ы
ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОХИРУРГИИ В ЭКСТРЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Оперативная лапароскопическая хирургия позволяет решать проблему репродуктивного здоровья женщин, в современной гинекологической клинике занимает ведущие позиции, до 70-90% оперативных вмешательств выполняются лапароскопическим доступом.
Нами проведен клинический анализ историй болезни пациенток поступившие и прооперированные в отделение гинекологии (хозрасчетное) ГБСНП с 2012 по 2015гг в г.Алматы. Проводились 570-100% полостных операции, 30 операции плановые, 540 экстренные, из них лапароскопическим путем 439-77,0%, лапаротомным путем 131-23,0%.
Все пациентки поступали в отделение необследованные. Средний возраст пациенток от 19 до 80лет (в среднем 42±0,5). Ключевые слова: эндохирургия, экстренная гинекология
Целью нашего исследования была изучить структуру заболевания и оценить применение эндохирургии в условиях экстренной гинекологии.
Для выполнения поставленной цели, были следующие задачи:
Таблица 1 - Распределение больных по предварительным диагнозам.
- изучить структуру гинекологических больных, экстренно поступившие в отделение гинекологии;
- выявить показания к проведению операции;
- установить виды оперативного вмешательства в экстренных ситуациях.
№ Нозология заболеваний Абсолютное число %
1 Внематочная беременность 253 44,0
2 Перекрут кисты яичников или разрыв кисты 139 24,0
3 Миома матки, метроррагия или некроз узла 103 18,0
4 Пиосальпинксы, сальпингиты, пельвиоперитониты 25 4,0
5 Апоплексия яичников или разрыв яичников 15 3,0
6 Тубоовариальное образование 8 1,5
7 Беременность и перекрут кисты 4 1,0
8 Замершая беременность 2 0,6
9 Миома матки в сочетании с кистой 3 0,7
10 Другие виды операции (кольпо и перинеоррафия, пластика маточных труб) 18 3,2%
Всего 570 100
По данным таблице 1, 253-44% пациенток поступившие в отделение гинекологии составляет беременные с внематочной беременностью, где требовалась точная диагностика и экстренная помощь. Среди современных методов лечения трубной беременности выделяют хирургический и медикаментозный метод. В настоящее время оперативное лечение является общепринятым при этом, эндохирургия представляет преимущественный метод лечения трубной беременности. Лечение должно быть комплексным и складывается из следующих этапов: операция, борьба с кровотечением, адекватное ведение послеоперационного периода и реабилитация репродуктивной функции.
На 2-ом месте в структуре гинекологических заболеваний поступившие в отделение гинекологии был перекрут или разрыв кисты яичников, который составил 24%, где пациенткам требовалась экстренная помощь в объеме удаление придатков или удаление яичников. Эффективность лапароскопических операции в лечении доброкачественных кистах и опухолевидных образованиях зависит от характера
процесса и возраста пациентки. При наличии тератомы, крупных опухолях производились овариоэктомии. При наличии больших кист производились цистэктомии, во всех случаях производились патоморфологические исследования. На 3-ем месте в структуре гинекологических заболеваний была миома матки, метроррагия или некроз миоматозного узла, где оперативное лечение закончилась бы удалением матки или миоматозного узла, 18% случаев была выполнена полостная операция. Важную роль в выборе метода лечения, о целесообразности его проведения играет предоперационная подготовка, квалификация врача, в котором во многом случаи определяет его исход. В 2-х случаях была неразвивающаяся беременность, где было выскабливание полости матки, кровотечение, которые закончились удалением матки. Частота несостоявшегося выкидыша возросла с 10 до 20% среди случаев самопроизвольных абортов на ранних сроках (4). Высокой долей остается радикальных операции, приводящих к удалению репродуктивного органа.
Таблица 2 - Частота оперативных вмешательств
№ Нозология заболеваний всего лапароскопия лапаротомия
1 Внематочная беременность 253-44,0% 234-92,0% 19-8,0%
2 Перекрут кисты яичников или разрыв кисты 139 -24,0% 126-91,0% 13-9,0%
3 Миома матки, метроррагия или некроз узла 103-18,0% 8-8,0% 95-92,0%
4 Пиосальпинксы,сальпингиты, пельвиоперитониты 25-4,0% 10-40,0% 15-60,0%
5 Апоплексия яичников или разрыв яичников 15-3,0% 10-66,0% 5-34,0%
6 Тубоовариальное образование 8-1,0% 8-100,0%
7 Беременность и перекрут кисты яичников 4-0,8% 2-50,0% 2-50,0%
8 Замершая беременность 2-0,6% - 2-100,0%
9 Миома матки в сочетании с кистой 3-0,6% - 3-100,0%
10 Другие виды операции 18 3%
Всего 570-100,0% 390-68,0% 165-29,0%+3% =32%
8%ЙЬ П
www.kaznmu.kz □
По данной таблице №2, оказание экстренной помощи больным распределились на лапароскопические и лапаротомные операции, как вы видите лапароскопические операции составило 72,0%, 2,5 раза больше от лапаротомных операции.
Лапароскопическим способом выполняются, как плановые, так и экстренные гинекологические операции. В настоящее время в развитых странах более 2/3 гинекологических операции выполняют с помощью эндоскопической техники. Преимуществами данного метода в сравнении с традиционным являются: малая инвазивность вмешательства, минимальная кровопотеря, отсутствие послеоперационных осложнений и необходимости
СТНИК-У—
антибактериальной терапии (1). При внематочной беременности и опухолевых образованиях яичников, после лапароскопических операциях длительность пребывания больных стационаре составило 3±0,1 к/д, При гнойных процессах придатков матки (пиосальпинксы, пиовары, острые гнойные сальпингиты), при безэффективности консервативного лечения производились санации и дренирование брюшной полости или тубэктомии, аднексэктомии. При гнойных процессах малого таза во всех случаях проведены предоперационные подготовки от 12 до 72 часов. От длительности предоперационной подготовки зависел объем оперативного вмешательства и длительность пребывание больного в стационаре.
Таблица 3 - Виды оперативного вмешательства
№ Название операции всего лапароскопия лапаротомия
1 Внематочная беременность всего 253 из них туботомия 234 234 234- тубэктомия 19- 92,0%- тубэктомия- 9%
2 Тубэктомия 55 46 84,0% 9 16,0%
3 Цистэктомия 153 146 95,0% 7 5,0%
4 Аднексэктомия 9 3 33,0% 6 67,0%
5 Надвлагалищная ампутация матки 67 4 7,0% 63 93,0%
6 Экстирпация матки 5 - - 5 100%
7 Консервативная миомэктомия 29 4 14,0% 25 86,0%
552-97% 437 77% 115 20%
8 Другие виды операции (пластика труб, кольпо и перинеорраф) 18 3,0%
Всего 570-100% 391 69,0% 164 29,0+2,0% =31%
Органосохраняющие операции после эктопической беременности составило-туботомии-92%, против 9%, 19 случаев тубэктомия по поводу внематочной беременности, показаниями тубэктомии были повторные операции по поводу трубной беременности или разрывы маточных труб. Во всех остальных случаях операции по поводу внематочной беременности закончились туботомией, свидетельствующей о своевременности и адекватности оказания экстренной помощи. Но высокая вероятность повторной эктопической нидации плодного яйца после органосохраняющих операции по поводу трубной беременности диктует необходимость совершенствования методов органосберегающего лечения и послеоперационной реабилитации, а также отсроченного исследования состояния маточных труб после органосохраняющего лечения для выделения группы больных высокого риска по возникновению повторной внематочной беременности (2,3). Пациенткам после туботомии, назначено физиолечение и оценка состояние маточных труб через 3-6 месяца, после оперативного лечения.
Тубэктомии-46, аднексэктомии-9 лапаротомным путем при гнойных процессах является преимущественным методом лечения, т.к. полностью удаляется гнойный очаг инфекции, полноценная санация и дренирование брюшной полости, соответственно длительность пребывание больной в стационаре удлиняется.
По данным литературы в 1989г. появилось первое сообщение об удаление матки эндоскопическим способом, автором которого был H.Reich. В настоящее время в США 75% гистерэктомии выполняют лапароскопическим, 20%-влагалищным и только 5% абдоминальным доступом. Гистерэктомия или удаление матки по данным РАМН, ежегодно производится около 2000 полостных гинекологических операций, и гистероэктомия среди них составляет от 32,5 до 38,2%.
Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки в наших условиях производились в 4-х случаях-7,0%-экстренно, против 93%, где производилась традиционно. В настоящее время большое число хирургов отдают предпочтение лапароскопическому гистерэктомию, которая имеет ряд преимуществ перед лапаротомией -минимальное повреждение тканей и меньший риск развития послеоперационного спаечного процесса по сравнению с лапаротомией (3).
Таким образом, опыт нашей клиники свидетельствует, что в условиях современного развития медицинских технологий представляется необходимым использование
лапароскопического доступа оперативного вмешательства в экстренной гинекологии, как более безопасного и экономически выгодного.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Айламазян Э.К. , Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород: НГМА, 2003. - 381 с.
2 А.И.Ищенко, А.Д.Липман, А.А.Бахвалова Возможности малоинвазивной хирургии в лечении больных шеечной беременностью / / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т.3. - № 3. - С.16-20.
3 Кира Е.Ф. Репродуктивная хирургия в гинекологии //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М.: ПАНТОРИ, 2005. - №7. - С. 29-31.
4 Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность. - М.: Медиа-Пресс, 2009. - 2000 с.
Р.С. СКАКОВА, Э.О. ЗАТТЫБЕКОВА
ГИНЕКОЛОГИЯДАFЫ ЭНДОХИРУРГИЯНЫ КЩДАНУ
ТYЙiн: Бiздiц клиникалык; тэжiрибесi алдынгы катарлы медициналык; техниканы гинекологиялык; тетенше жагдайларында -лапароскопиялык; операцияларды пайдалану кажет, менiцше керсеткендей каушйз жэне одан куны тиiмдi ретшде карастырылады.
ТYЙiндi свздер: эндохирургия, жедел гинекология
R.S. SKAKOVA, E.O. ZATTIBECOVA
ENDOSURGICAL APPLICATIONIN GYNECOLOGY
Resume: Experience of our clinic shows that in the modern development of medical technology seems necessary to use laparoscopic surgery in gynecology emergencyas a safer and more cost effective. Keywords: endosurgery, emergency gynecology
УДК 616.006.6:616-071
Н.А. ЖАНТАЛИНОВА, О.Т. ИБЕКЕНОВ, Е.М. ЖЕЛДИБАЕВ, Б.Т. АБДИКАДЫРОВ, Е.З. НУРМАХАН
ГКП на ПХВ «ГБСНП» г.Алматы, Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУ им. Асфендиярова
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Опухоли червеобразного отростка встречаются крайне редко. В данной статье приводится пример редкого случая аденокарциномы червеобразного отростка, описывается тактика, признанная на сегодняшний день наиболее целесообразной. Ключевые слова: опухоли червеобразного отростка, аденокарцинома.
Первичные опухоли червеобразного отростка - большая редкость. Истинная частота их неизвестна, поскольку рассчитывается на основании исследования оперативно удаленных отростков [1]. Аутопсийный же материал не позволяет это сделать, так как во время рутинных вскрытий отростки детально не исследуются, и многие мелкие опухоли ускользают от внимания вскрывающего. Частота доброкачественных и злокачественных опухолей эпителиального и неэпителиального происхождения среди всех оперативно удаленных отростков оценивается менее чем в 1% [1].
Первичный рак червеобразного отростка встречается в сотых долях процента ко всем удаленным отросткам, или в 0,5% ко всем формам рака толстой кишки [2]. Чаще всего обнаруживают аденокарциному, строение и свойства которой совпадают с таковыми при аналогичном раке толстой кишки. Первичный рак отростка чаще располагается в проксимальной его части и нередко переходит на стенку слепой кишки. В таких случаях нельзя достоверно установить локализацию первичной опухоли. И ее следует квалифицировать как рак аппендикулярной области, возможно, исходящий из червеобразного отростка. Первичный рак отростка обнаруживают случайно, после аппендэктомии по поводу острого аппендицита. Это обусловлено тем, что опухоль, локализующаяся в проксимальном отделе отростка, нередко обтурирует его просвет, создавая благоприятные условия для развития воспаления. Обнаружение рака в удаленном червеобразном отростке диктует необходимость повторной операции гемиколэктомии. Прогноз в этих случаях обычно благоприятный. Лишь в стадии начального рака, локализованного в дистальных отделах отростка, можно ограничиться аппендэктомией, но с обязательным иссечением брыжейки отростка и регионарных лимфатических узлов. Приводим наш клинический случай.
Пациент М., 66 лет, поступил с жалобами: на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области без иррадиации, тошноту, слабость, повышение температуры тела до 39°С. Из анамнеза: болен около одного месяца, когда
возникли неприятные болевые ощущения в нижних отделах живота, больше справа, в правой подвздошной области. Лечение не принимал. В динамике сохранялись ноющие боли в правой подвздошной области. Последнее четырех суток боли в правой подвздошной области усилились, появились тошнота, слабость, озноб, температура тела повысилась до 39°С. Принимал парацетамол, но-шпу, без эффекта. 09.11.2015г. обратился в частную клинику, проведена МСКТ органов брюшной полости и малого таза. Заключение: Образование правой подвздошной области. Острый аппендицит с перитонитом? ЖКБ. Камни желчного пузыря. Холецистит. АРМП. Подковообразная почка. Жировой гепатоз. После обследования перенаправлен на стационарное лечение с диагнозом «аппендикулярный абсцесс». Объективно: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Кожные покровы обычной окраски, чистые, тургор кожи удовлетворительный. Зев чистый, без воспаления. Температура тела 38°С. В легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧДД 17 в/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, 86 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 86 уд./мин; артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Язык суховат, у корня обложен белым налетом. Живот правильной формы, нормальной конфигурации, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области. При глубокой пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области, здесь же определяются образование размером 9,0х5,0см, плотно-эластичной консистенции. Сомнительныйсимптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, положительный симптом Раздольского.Перистальтика кишечника выслушивается. Из лабораторно-инструментальных исследований: в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз до 12,33х109/л, палочкоядерным сдвигом до 5%., гемоглобин 147г/л, эритроциты-4,67х10*12/л.На УЗИ ОБП от 09.11.2015г. в правой подвздошной области определяется жидкостное образование с уплотненными контурами с неоднородным содержимым. Заключение: Стеатогепатоз. Хронический
холецистопанкреатит. Абсцесс правой подвздошной области.
