CC BY
13УДК 616.833.17-073.97:616.28-089
ПРИМЕНЕНИЕ ЭМГ-МОНИТОРИНГА ЛИЦЕВОГО НЕРВА В ОТОХИРУРГИИ
Н. Н. Хамгушкеева
APPLICATION EMG-MONITORING OF THE FACIAL NERVE IN OTOLOGIC SURGERIES
N. N. Khamgushkeeva
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России,
Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Повреждение лицевого нерва во время операции является одним из серьезных осложнений хирургического метода лечения, приводящее к парезу или параличу мимических мышц соответствующей половины лица, которые вызывают физический и психологический дискомфорт и могут значительно снижать качество жизни пациентов. В данное проспективное исследование были включены 110 операций на ушах с применением ЭМГ-мониторинга лицевого нерва. События интраоперацион-ного мониторинга были классифицированы как механические или электрические. Наиболее распространенным методом идентификации лицевого нерва стала электрическая стимуляция (96%). В 58 случаях (53%) первый М-ответ был вызван при пороге возбуждения менее чем 1 мА (0,5±0,2 мА), что указывает на возможный дефект костной стенки канала лицевого нерва (дегисценция) или на наличие тонкой костной пластинки его канала. Интраоперационный мониторинг подтвердил аберрантный ход лицевого нерва через височную кость в 8 случаях. Таким образом, применение мониторинга лицевого нерва в отохирургии является полезным дополнением для его идентификации и снижения риска его травмирования.
Ключевые слова: лицевой нерв, аномалия развития уха, электромиография (ЭМГ), интраоперационный мониторинг, дефект стенки костного канала, отохирургия.
Библиография: 20 источников.
Surgical damage of the facial nerve is one of the serious complication, which leading to paresis or paralysis of the mimic muscles corresponding side of the face, which causes physical and psychologically uncomfortable and can significantly reduce patient's life quality. This prospective study included 110 operations on the ears with the use of EMG monitoring of the facial nerve. Intraoperative monitoring events were classified as mechanical or electrical. The most common use of monitoring was localization of the facial nerve by electrical stimulation (96%). In 58 cases (53%), the first M-response was threshold of excitation at less than 1 mA (0,5±0,2 мА), indicating a possible defect in the bone wall of the facial nerve canal (dehiscence) or the presence little bony covering. Intraoperative monitoring confirmed an aberrant facial nerve course through the temporal bone in eight cases. Thus, monitoring use of the facial nerve in otological surgeries is a useful adjunct to identify it and reduce the risk of serious injury.
Key words: facial nerve, middle and inner ear malformations, electromyography (EMG), intraoperative monitoring, facial nerve dehiscence, otological surgeries.
Bibliography: 20 sources.
По данным большинства авторов, применение интраоперационного мониторинга лицевого нерва уменьшает риск его травмирования [1, 2, 10, 11, 15, 19]. В хирургии невриномы слухового нерва и других опухолей мостомозжечкового угла интраоперационный электромиографический (ЭМГ) мониторинг лицевого нерва уже давно принят в качестве стандарта лечения [5, 7, 11], однако следует отметить, что данная методика в отохирургии используется гораздо реже [7], несмотря на распространенность и последствия ятрогенного повреждения лицевого нерва [8, 16]. При первичных операциях на ушах риск его травмирования составляет от 0,6 до 3,7% в зависимости от опыта хирурга и объема операции [14, 16]. А при повторных оперативных вмеша-
тельствах показатель повреждения лицевого нерва выше и находится в пределах от 4 до 10% [20]. Его травмирование вызывает не только грубый косметический дефект, но и значительные нарушения функций жевания, фонации, глотания (из-за паралича мимических мышц), а также может привести к развитию нейропаралитического кератита (вследствие лагофтальма и нарушения слезоотделения), тем самым снижая качество жизни пациентов [3].
Лицевой нерв находится под угрозой ятроген-ного повреждения из-за анатомической близости к структурам наружного, среднего и внутреннего уха [3] и становится более уязвим при наличии дефектов стенки костного канала лицевого нерва (дегисценций) и при различных вариаци-
ях его расположения. По данным ряда авторов, аберрантный ход лицевого нерва через височную кость чаще всего возникает при врожденных аномалиях развития уха [6, 12, 13]. Без костной стенки лицевой нерв легко повреждается инструментами во время манипуляций или опосредованно через тепло от инструментов при сверлении или от использования электрокаутера [3, 8, 14]. Дегисценция канала лицевого нерва возникает из-за многих факторов и является одним из основных физиологических факторов риска его поражения [4, 9, 17]. Как правило, при визуализации лицевого нерва во время операции доступна только латеральная поверхность его костного канала, следовательно, оценить истинное состояние лицевого нерва на основе анатомических исследований представляется невозможным [18].
Таким образом, учитывая риск повреждения лицевого нерва в ходе оперативных вмешательств вопрос об использовании интраопераци-онного ЭМГ-мониторинга является актуальным как в целях сохранения лицевого нерва, так и для облегчения работы хирурга.
Цель работы. Предупреждение повреждений лицевого нерва при проведении операций на ушах путем использования интраоперационного ЭМГ-мониторинга лицевого нерва.
Пациентыы и методы исследования. За период с ноября 2011 по октябрь 2013 года на базе Санкт-Петербургского НИИ ЛОР обследованы и прооперированы с использованием мониторинга лицевого нерва методом электромиографии 110 пациентов, в том числе 38 мужчин (35%) 7 - 60 лет (средний возраст - 30±10 лет) и 72 женщины (65%) 2 - 72 лет (средний возраст - 41±16 лет) с диагнозами:
- хронический гнойный средний отит (35 пациентов);
- параганглиома височной кости (32 пациента);
- болезнь Меньера (8 пациентов);
- хроническая сенсоневральная тугоухость (10 пациентов);
- невринома слухового нерва (1 пациент);
- аномалия развития уха (24 пациента).
Пациентам выполнено: общеклиническое
обследование, оториноларингологическое обследование, тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия, компьютерная томография височных костей.
Оценку состояния функции лицевого нерва осуществляли с помощью общепринятой в мировой практике классификации Наше-Вгаскшапп, предложенной в 1985 году, в которой I степень соответствует нормальной (100%) функции лицевого нерва, VI степень - полному параличу мимической мускулатуры (0%). Функцию лицевого нерва оценивали до, в процессе операции (с при-
менением ЭМГ-мониторинга лицевого нерва), по завершении операции и на 7-й день после операции.
Операции проводили под эндотрахеальным наркозом при умеренной мышечной релаксации: использовали миорелаксанты короткого действия, которые вводили однократно только до интубации с таким расчетом, чтобы действие этих препаратов закончилось во время стимуляции лицевого нерва.
Интраоперационный мониторинг лицевого нерва проводился на аппарате, состоящем из ЭМГ-монитора с акустической обратной связью и периферических устройств, обеспечивающих: возможность подведения электродов к пациенту, электростимуляцию, звуковое сопровождение ответов, и детектора подавления помех. Для регистрации мышечных импульсов с мимических мышц применяли биполярные игольчатые электроды, которые вводили ипсилатерально подкожно в области m. orbicularis oris, m. orbiculris oculi, m. mentalis, m. frontalis. Электроды подключали к интерфейсу пациента в соответствии с цветовой кодировкой. Через зажим детектора подавления помех, предназначенный для обнаружения артефактов, был проведен кабель от электрохирургического инструмента. Электростимуляцию производили с помощью монополярного гибкого датчика «зонд» и с бор-машины, оснащенной непрерывной двойной охлаждающей и ирригационной системой, где подача тока осуществлялась с помощью наконечника stim на фрезы, предназначенные для стимуляции. Параметры при установке электростимуляции: продолжительность импульса - 100 мс, частота подачи стимула - 7 раз в секунду, сила тока - от 0,1 до 3,0 мА, с шагом на 0,1 мА при силе тока 0,1-1,0 мА, и 0,5 мА при силе тока 1,0-3,0 мА, порог события - 100 мкВ. Сопротивление каждого подкожно введенного электрода составляло менее 5 кОм, а разница между двумя электродами не превышала 0,5 кОм. Для интерпретации данных электромиографии мимических мышц за основу взята классификация, которую предложили R. L. Prass и соавторы в 1986 году для оценки ЭМГ-активности, регистрируемой в результате хирургических манипуляций в области лицевого нерва: bursts («всплеск-активность), trains («ряд»-активность), pulses («пульс»- активность). При исследовании проводящей функции лицевого нерва определяли минимальную силу электростимуляции (мА), которая вызывает порог события (амплитуда М-ответа) в 100 мкВ.
Электромиографию мимических мышц начинали непосредственно во время осуществления доступа к среднему уху, при этом до вскрытия барабанной полости электрическая стимуляция лицевого нерва осуществлялась через костную
стенку с помощью Stim-фрез, а непосредственно в барабанной полости использовался монополярный электрод «зонд» для идентификации и отслеживания его расположения по отношению к структурам среднего и внутреннего уха. Во время проведения кохлеарной имплантации, на этапе введения электродов, мониторинг лицевого нерва посредством электростимуляции не проводился, так как электрический ток может повредить имплант и ткани улитки. При приближении к каналу лицевого нерва на мониторе регистрировался двухфазный единичный М-ответ, что соответствует «пульс»-активности по классификации Prass. При возникновения мышечного ответа также генерировался характерный звук, подаваемой стимуляции, что позволяло осуществлять обратную связь с хирургом. Мониторинг проводился в двух режимах: в режиме free run -непрерывная запись электромиограммы - оценивались ответы на механические и термические воздействия; в режиме электростимуляции. По завершении операции проводили контрольную электростимуляцию лицевого нерва для прогнозирования его послеоперационной функции.
Результаты. Было проведено 110 операций с применением интраоперационного ЭМГ-мониторинга лицевого нерва. Количественное распределение прооперированных больных по нозологическим группам представлено в табл. 1.
По шкале House-Brackmann функция лицевого нерва до операции у 100 пациентов (90,9 %) была I степени, а у остальных 10 пациентов парез (паралич) мимической мускулатуры лица возник после предыдущих оперативных вмешательств на среднем ухе (7) и вследствие сдавления лицевого нерва новообразованиями височных костей -3 случая (1 - холестеатома среднего уха, 2 - па-раганглиома височной кости). При проведении ЭМГ-мониторинга лицевого нерва во время операции пациентам были присвоены следующие степени поражения мимической мускулатуры
лица: 1 - II степени (0,9 %), 3 - IV степени (2,7 %), 3 - V степени (2,7 %), 3 - VI степени (2,7 %).
В 4 из 110 случаев (3,6%) при стимуляции лицевого нерва М-ответов не наблюдали в связи с временным «постинъекционным» парезом (1 случай) и тяжелым поражением лицевого нерва (3 случая). В 35 случаях (31,8%) первое событие мониторинга было механическое, в котором ЭМГ-активность была вызвана термическим воздействием на лицевой нерв электрокоагуляцией питающих сосудов параганглиомы (26 случаев), и непосредственно при хирургических манипуляциях вблизи нерва, имевшего дефект в костной стенки (дегисценции) (2 случая) и проходившего оголенным в фаллопиевом канале (7 случаев). Дегисценция канала лицевого нерва была отмечена хирургом у 35 пациентов (31,8 %) в области окна преддверия (23), в области второго колена (9) и в вертикальном отделе (3). Обнаженный в фаллопиевом канале лицевой нерв визуализирован в 20 случаях (18,2%). Вскоре после появления механической активности выполнялась электрическая стимуляция лицевого нерва. Для получения минимального М-ответа при отсутствии стенки костного канала на протяжении горизонтального отдела потребовалась сила тока 0,2±0,3 мА, в области второго колена - 0,3±0,2 мА, в мастоидальном отделе - 0,3±0,3 мА. При удалении невриномы слухового нерва минимальная сила тока стимуляции лицевого нерва в области дна внутреннего слухового прохода составила 0,11 мА. В 71 случае (65%) минимальная ЭМГ-активность была получена только на электрическую стимуляцию: горизонтальный отдел (в области окна преддверия) - 0,5±0,4 мА, второе колено - 0,7±0,2 мА, мастоидальный отдел - 1,7±1,0 мА (табл. 2). Из них в 58 случаях (53%), когда М-ответ был вызван при пороге возбуждения лицевого нерва менее чем 1 мА (0,5 ± 0,2 мА), хирургами было отмечено о наличие тонкой костной пластинки, покрывающий лицевой нерв.
Т а б л и ц а 1
Распределение операций с участием ЭМГ-мониторинга лицевого нерва
Операции Повторные Первичные Количество
Кохлеарная имплантация - 10 10
Радикальная операция 25 10 35
Вскрытие эндолимфатического мешка - 8 8
Удаление параганглиомы височной кости 5 27 32
Лабиринтэктомия + удаление невриномы VIII нерва 1 - 1
Реконструктивные операции при аномалиях развития среднего уха 5 19 24
Общее количество 36 74 110
Т а б л и ц а 2
События интраоперационного ЭМГ-мониторинга
Событие Количество
Отсутствие М-ответа на механические и электрические события 4
Появление М-ответа на механические и электрические события 35
Появление М-ответа на электрическую стимуляцию 71
Минимальные электрические пороги лицевого нерва
После появления механического события При электрической стимуляции
Горизонтальный отдел (в области окна преддверия) 0,2 ± 0,3 Горизонтальный отдел (в области окна преддверия) 0,5 ± 0,4
Второе колено 0,3 ± 0,2 Второе колено 0,7 ± 0,2
Мастоидальный отдел 0,3 ± 0,3 Мастоидальный отдел 1,7 ± 1,0
Интраоперационный мониторинг подтвердил аберрантный ход лицевого нерва через височную кость в 8 случаях. При появлении М-ответов, которые сопровождались звуковым сигналом, хирург был информирован о ситуации: регистрация М-ответов на хирургические манипуляции вблизи нерва (механическая стимуляция) указывают на отсутствие костной стенки канала лицевого не-
рва, электростимуляция менее 1 мА (0,5±0,2 мА) свидетельствует о наличии тонкой костной пластинки его канала. Данные события приводили к изменению тактики операции, а именно к более осторожному проведению манипуляций вблизи лицевого нерва.
Послеоперационная функция лицевого нерва осталась на дооперационном уровне во всех случаях.
Выводы
Применение современного метода электродиагностики лицевого нерва в отохирургии необходимо, так как его использование значительно облегчает идентификацию нерва во время операции, тем самым минимизируя послеоперационное осложнение в виде пареза (паралича) лицевого нерва.
Механическое воздействие на лицевой нерв, проявляющееся как «всплеск» -активность мимических мышц, является показателем раздражения обнаженного лицевого нерва.
Появление ЭМГ-активности при электрической стимуляции менее 1 мА (0,5 ± 0,2 мА) указывает на возможный дефект костной стенки канала лицевого нерва (дегисценция) или на наличие тонкой костной пластинки его канала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров И. Н. Интраоперационная идентификация и мониторинг состояния лицевого нерва в хирургии среднего уха // Рос. оторинолар. - 2005. - № 4. - С. 59-62.
2. Александров И. Н. Интерпретация данных интраоперационной механографии мимических мышц в хирургии среднего уха // Там же. - 2006. - № 1. - С. 19-21.
3. Калина В. О., Шустер М. А. Периферические параличи лицевого нерва. - М.: Медицина, 1970. - 206 c.
4. Analysis of mastoid findings at surgery to treat middle ear cholesteatoma / H. M. Wang [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2006. - Vol. 132. - P. 1307-1310.
5. Colletti V., Fiorino F. G. Advances in monitoring of seventh and eighth cranial nerve function during posterior fossa surgery // Am. J. Otol. - 1998. - Vol. 19. - P. 503-512.
6. Facial nerve anomalies of children with congenital anomalies / S. Koyama [et al.] // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. - 1998. - Vol. 101, N 2. - P. 192-197.
7. Facial nerve monitoring among graduates of the Ear Research Foundation / M. J. Olds [et al.] // Am. J. Otol. -1997. - Vol. 18. - P. 507-511.
8. Green J. D., Shelton C., Brackmann D. E. Iatrogenic facial nerve injury during otologic surgery // Laryngoscope. -1994. - Vol. 104. - P. 922-926.
9. Guild S. Natural absence of part of the bony wall of the facial canal // Laryngoscope. - 1949. - Vol. 59. - P. 668 - 673.
10. Holland N. R. Intraoperative electromyography // J. Clin. Neurophysiol. - 2002. - Vol. 19. - P. 444 - 453.
11. Intraoperative monitoring of facial muscle evoked responses obtained by intracranial stimulation of the facial nerve: a more accurate technique for facial nerve dissection / T. E. Delgado [et al.] // Neurosurgery. - 1979. - Vol. 4. - P. 418-421.
■=£221=5*
12. John T., Calhoun D. Cunningham III. Cochlear implantation in the congenitally malformed ear // Operative Techniques in Otolaryngology. - 2010. - Vol. 21. - P. 243-247.
13. Major and minor temporal bone abnormalities in children with and without congenital sensorineural hearing loss / J. E. McClay [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2002. - Vol. 128. - P. 664-671.
14. Nilssen E. L., Wormald P. J. Facial nerve palsy in mastoid surgery // J. Laryngol. Otol. - 1997. - Vol. 111. - P. 113-116.
15. Noss R., Lalwani A., Yingling C. Facial nerve monitoring in middle ear and mastoid surgery // Laryngoscope. -2001. - Vol. 111. - P. 831-836.
16. Schuring A. Iatrogenic facial nerve injury // Am. J. Otol. - 1988. - Vol. 9. - P. 432-433.
17. Selesnick S. H., Lynn-Macrae A. G. The incidence of facial nerve dehiscence at surgery for cholesteatoma // Otol. Neurotol. - 2001. - Vol. 22. - P. 129-132.
18. Systematic facial nerve monitoring in middle ear and mastoid surgeries: "Surgical dehiscence" and "electrical dehiscence" / Y. Choung [et al.] // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. - 2006. - Vol. 135. - N. 6. - P. 872-876.
19. Thomas J. H., Samuel C. L. Technique and Pitfalls of Facial nerve monitoring. Operative techniques in otolaryngology // Head and neck surgery. - 2001. - Vol. 12, N 3 (sept.). - P. 157-161.
20. Wiet R. J. Iatrogenic facial paralysis // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 1982. - Vol. 15. - P. 773-780.
Хамгушкеева Наталия Николаевна - очный аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)-316-25-01, e-mail: nataliyalor@gmail.com
УДК 616.211-002:616.441-008.63
СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА СИМПТОМОВ РИНИТА У ПАЦИЕНТОВ С ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Н. М. Черных
THE SUBJECTIVE ASSESSMENT OF SYMPTOMS OF RHINITIS IN PATIENTS WITH THYROID PATHOLOGY
N. M. Chernich
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Иркутск, Россия
(Главный врач клиник - проф. Г. М. Гайдаров)
Статья посвящена субъективной оценке ринологических симптомов у пациентов с дисфункцией щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы играют важную роль в реализации обоняния, носового дыхания. Существуют особенности клинических проявлений ринита, вызванного дисфункцией щитовидной железы.
Ключевые слова: ринит, дисфункция щитовидной железы, обоняние, носовое дыхание.
Библиография: 13 источников.
Article is dedicated to the assessment of rhinologic symptoms in patients with thyroid dysfunction. The thyroid hormones play a significant role in olfaction and nasal breathing. There are the clinical peculiarities of rhinitis in patients with thyroid dysfunction.
Key words: rhinitis, thyroid dysfunction, olfaction, nasal breathing.
Bibliography: 13 sources.
Проблема диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей у пациентов с эндокринной патологией, в частности дисфункцией щитовидной железы, является одной из наименее изученных разделов современной оториноларингологии. На фоне повсеместно растущей распространенности эндокринных заболеваний наблюдается увеличение частоты стойких нарушений со стороны ЛОРорганов, которые оказывают отягощающее влияние на качество жизни таких больных, создают предпосылки к формированию
разнообразных осложнений. Актуальность этих вопросов особенно велика в йоддефицитных регионах с измененным микроэлементным составом окружающей среды, к которым относится, в частности, Иркутская область [4, 5].
Существование связи между изменением функционального состояния щитовидной железы и слизистой оболочки (СО) полости носа впервые было отмечено F. J. Novak (1921), который считал, что возникающие в таких случаях признаки вазомоторного ринита являются симптомом микседе-
