CC BY
45
Пиманчев О.В., Брижань Л.К., Грицюк А.А.
ПРИМЕНЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ СРМ- ТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ПРИМЕНЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ СРМ- ТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Пиманчев О.В.1, Брижань Л.К.2, Грицюк А.А.3
1 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
2Главный Военный Клинический Госпиталь им. Акад. Н.Н. Бурденко МО РФ, г. Москва
3 ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова
Резюме
Проведено исследование по выявлению преимуществ применения СРМ-терапии в реабилитации пациентов перенесших эндопротезирование коленного сустава по сравнению с пациентами проходившими традиционную схему послеоперационной реабилитации.
В исследовании были задействованы 249 больных, перенесших операцию по тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТЭКС) в отделениях травматологии и ортопедии НМХЦ им. Н.И. Пирогова и ГВКГ им. Н.Н. Бурденко за период с сентября 2009 года по август 2011 года. Пациенты были разделены на две группы. В I группу вошли 128 пациентов (51,4%), которым было произведено тотальное эндопротезирование коленного сустава с применением СРМ-терапии в раннем послеоперационном периоде, а во II группу 121 пациент (48,6%) - с традиционной схемой послеоперационной реабилитации.
По результатам исследования преимущества в применении СРМ-терапии были выявлены только в раннем послеоперационном периоде, в то время как в течение отдаленного послеоперационного периода достоверных отличий выявлено не было.
Ключевые слова: CPM-терапия, эндопротезирование коленного сустава.
Введение
Применение длительной пассивной двигательной терапии (СРМ-терапии) в программе реабилитации после тотального эндопротезирования коленного сустава широко применяется в практике. Большинство авторов соглашаются с идей применения данной методики для улучшения результатов эндопротезирования, одновременно считая ее перспективной и требующей дальнейшего изучения для внедрения в клиническую практику [1, 6, 11, 15].
По данным Postel J.M. и соавт. (2007) и Trzeciak T. и соавт. (2011), при сравнении групп пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава, которым проводили СРМ-терапию, авторы получили увеличение амплитуды движений к 14-21 суткам, отмечено снижение субъективных показателей боли и повышение удовлетворенности пациента лечением.
Jiang C. и соавт. (2012), провели сравнительный анализ ранней СРМ-терапии при эндопротезировании коленного сустава с учетом уровня показателей подвижности и болезненности в пред- и послеоперационном периоде, и получили значительное достоверное увеличение объема движений в коленном суставе [8].
Milne S. и соавт. (2003) и Brosseau L. и соавт. (2004) в двух исследованиях (952 пациента) проводили анализ краткосрочного (7 суток) и долгосрочного применение (до 30 суток) СРМ-терапии после эндопротезирования коленного сустава изолировано и с физиотерапией.
При этом выявлены преимущества длительных курсов СРМ-терапии в сочетании с физиотерапией над группой пациентов получавшей только физиотерапию.[12, 2].
Harvey L.A. и соавт. (2010) продолжили исследования предыдущих авторов, включив уже двадцать рандомизированных контролируемых исследований и 1335 пациентов. Авторы нашли высокую степень достоверности в увеличении объема движений в коленном суставе на 13-15 градусов. Однако авторы указывают на слишком большую разницу в методиках СРМ-терапии в различных исследованиях, что затрудняет объективную оценку [7].
Материал исследования
В основу работы легло исследование 249 больных, перенесших операцию по тотальному эндопротезиро-ванию коленного сустава (ТЭКС) в отделениях травматологии и ортопедии НМХЦ им. Н.И. Пирогова и ГВКГ им. Н.Н. Бурденко за период с сентября 2009 года по август 2011 года. Критериями включения в исследование являлись: односторонний гонартроз (III-IV ст. по классификации Kellgren J.H. и Lawrence J.S.(1957) [10]) с неэффективной консервативной терапией.
В итоге в I группу вошли 128 пациентов (51,4%), которым было произведено тотальное эндопротезирование коленного сустава с применением СРМ-терапии в раннем послеоперационном периоде, а во II группу 121 пациент (48,6%) - с традиционной схемой послеоперационной ре-
Пиманчев О.В., Брижань Л.К., Грицюк А.А.
ПРИМЕНЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ СРМ- ТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
абилитации. Статистически достоверной разницы между группами по полу не выявлено (p = 0,07 для женщин и 0,12 для мужчин).
Возраст пациентов находился в пределах от 40,4 до 81,7 лет, в среднем составляя 60,3 ± 10,3 лет. Во второй группе возраст пациентов колебался от 41,8 до 82,3 лет, средний возраст составил 62,7 ± 10,1 лет.
Статистически достоверной разницы по массе тела и росту между группами не выявлено. Правосторонний гонартроз в первой группе был диагностирован у 56,25% (n = 72) пациентов, во второй группе - у 47,1 % (n = 57). Левосторонний гонартроз в первой группе диагностирован - у 43,75% (n = 56) пациентов, во второй группе - у 52,9% (пч= 64) пациентов. Статистически достоверной разницы между группами также не выявлено (p=0,85 и 0,68 соответственно).
Однако в клинической практике при лечении конкретного пациента важен общий коморбидный фон, представляющий собой совокупность сопутствующих заболеваний у пациента. В мировой ортопедической практике для оценки коморбидности пациента чаще всего используется индекс коморбидности M.E. Charl-son [4]. Наименьший балл индекса (0 баллов) означает отсутствие у пациента сопутствующих заболеваний. В нашей выборке распределение пациентов в группах по индексу коморбидности M.E. Charlson было одинаковым (2,28 ± 1,82 баллов в I группе и 2,22 ± 1,81 баллов во второй группе, р = 0,7752).
Таким образом, основная и контрольная группы нашего исследования не различались между собой по основным критериям, способным повлиять на результаты лечения и к группам применялись одни и те же критерии исключения. Соответственно, результаты лечения в основной и контрольной группах могли быть подвергнуты статистическому анализу.
Методы исследования
Основными инструментами оценки исходов эндо-протезирования коленного сустава в нашем исследовании являлись шкала Oxford Knee Score (OKS), качество жизни, оцениваемое по общему опроснику Medical Outcome Study 36-item Short-Form Health Survey (MOS Sf-36).
OKS - валидизированный опросник оценки исходов после артропластики коленного сустава, разработанный в Великобритании, предназначен для заполнения самим больным с целью уменьшения потенциальной предвзятости, невольно проявляемой хирургом при оценке результатов лечения [5].
Опросник MOS SF-36 один из наиболее часто используемых общих опросников при исследовании качества жизни состоит из 36 вопросов, которые отражают общую самооценку здоровья в динамике за последний год, а также 8 сфер (субшкал) здоровья: физическое функционирование, ролевые ограничения в связи с проблемами в сфере физиологического здоровья, боль, эмоциональное благополучие, ролевые ограничения в связи с проблемами
в сфере эмоционального функционирования, социальное функционирование, представление о сохранности жизненных силах. Каждый из этих факторов оцениваются балами от 0 до 100, где 100 баллов расценивается как лучший исход [16].
Пателло-феморальный опросник (ПФО) - этот опросник, состоящий из 41 вопроса, был разработан профессором Washington University Robert L. Предназначен для оценки удовлетворенности пациентов результатами операции. Он содержит вопросы, оценивающие коленный сустав в целом, его влияние на повседневную активность, работу, отдых (способность к подниманию по ступенькам, вставанию с кресла, выходу из автомобиля, наличие или отсутствие боли в переднем отделе коленного сустава) [3].
Методика СРМ-терапии
Был разработан стандартный операционный протокол, который включал в себя - три дозы антибиотиков для профилактики, срединный парапателлярный доступ к коленному суставу, применение цемента, содержащего гентамицин. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили низкомолекулярными гепаринами за 12 часов до операции и далее 1 раз в сутки минимум 10 дней. Пациенты использовали аппарат для СМР-терапии в течение первых 7 дней после операции по методике Johnson D.P. et al. (1992) [9] (Таблица 1).
Объем движений документировали на 7-ые, 10-ые и 14-ые сутки, а также на 6-ой неделе, в срок 3, 6, 12 и 18 месяцев.
Результаты эндопротезирования в группах
Продолжительность послеоперационного стационарного периода была определена объемом движения в коленном суставе и функциональными способностями в самообслуживании и передвижении. Пациенты выписывались при объеме движений в коленном суставе не менее: разгибания 175 градусов и сгибании 95 градусов,
Табл. 1. Послеоперационный протокол СМР-терапии
День Протокол
0 СРМ после операции с анестезией и седацией объем 0-40°
1 Объем 0-40°, СРМ использовались по 20 ч. Подъем выпрямленной ноги два периода по 1 часу
2 Объем 0-50°, СРМ использовались по 20 ч. Подъем выпрямленной ноги. Повязки снимали, осматривали раны, меняли повязки
3 Объем 0-60°, СРМ использовались по 20 ч. Подъем выпрямленной ноги. Пациента разрешали мобилизовать сустав в экстензорной шине
4 Объем 0-70°, СРМ использовались по 16 ч. Подъем выпрямленной ноги
5 Объем 0-80°, СРМ использовались по 16 ч. Подъем выпрямленной ноги
6 Объем 0-90°, СРМ использовались по 16 ч. Подъем выпрямленной ноги
7 СРМ отменяли. Начинали активные сгибания в коленном суставе
Пиманчев О.В., Брижань Л.К., Грицюк А.А.
ПРИМЕНЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ СРМ- ТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
наименьшее количество активных сгибательно-разги-бательных движений в положении сидя 700 в сутки (за 10-12 подходов), и свободном передвижении при помощи костылей. Общая длительность пребывания в больнице составила 15 дней для группы с СРМ-терапией и 20 дней для контрольной (Р < 0.01).
Дефицит разгибания в коленном суставе на 7-е сутки составил в обеих группах около 7 градусов и затем постепенно уменьшался до 2 гр в обеих группах к 6 неделе после операции, после чего в 3 и 6 месяцев оставался на уровне 1 гр. Окончательных своих результатов достигнув в 12 и 18 мес., при небольшом преимуществе применения СРМ-терапии (рис. 1).
Сгибание в группе пациентов получавших СРМ-те-рапии на 7-сутки примерно на 33% превышало группу с традиционной реабилитацией и в дальнейшем динамика выравнивалась 10 сутки - 31%, к 14 суткам 22%, в 6 недель 19%, 3 мес. - 10 %, и в 6 мес. - 5%, с преимуществом группы СРМ-терапии (рис. 2). В 12 и 18 месяцев прирост величины сгибания прекращался, и разница в группах оставалась на уровне 4 градусов. Учитывая тот факт, что динамика восстановления разгибания заканчивалась к 12 мес., то цифры объема движений в коленном суставе соответственно также к 12 месяцам останавливались, что представлено в таблице (Р < 0.05) таблица 2.
Сравнивая результаты в группах по соответствующим шкалам между собой мы обнаружили, что они были одинаковыми как через 6 месяцев (р=0,45), так и через 18 месяцев после операции (р=0,33). Стоит отметить сохранявшуюся высокую корреляцию результатов по шкалам ПФО, ОО и SF-36 (коэффициент корреляции Пирсона Rxy>0,91, р<0,001). Таким образом, результаты через 18 месяцев после операции по шкалам ОО, ПФО и SF-36в I и II группах оказались одинаковыми.
Вывод: Применение СРМ-терапии в клинической практике при тотальном эндопротезировании коленного сустава дает преимущества в динамике увеличения объема движений в период стационарного лечения и позволяет уменьшить послеоперационный койко-день, применение в амбулаторных условиях в сроки 3 мес. позволяет пациентам гораздо быстрее восстановить конечность функционально (длительная ходьба и велосипед).
16 14 12 |10
I 8 _|
О. ~~1 6 4 2
......II
-Г^-Г^-—Г^-—Г^-—Г^-—Г^-'—Г~-'—I
7дней 10дней 14дней бнед. Змее 6мес 12мес 18мес
Рис. 1. Динамика дефицита разгибания в группах. Синий цвет - 1 группа, красный цвет - 2 группа
160. 140. 120. £100. I 80.
О. " 60. 40. 20. 0 .
II
II II
Г1 т 1И||и ■ ■ 1
1 1 1
V
у
—I—I—I—I—I—I—I—I
7дней 10дней 14дней бнед. Змее 6мес 12мес 18мес
Рис. 2. Динамика амплитуды сгибания в группах. Синий цвет - 1 группа, красный цвет - 2 группа
В отдаленных результатах, включающих оценку каче -ства жизни, преимуществ СРМ- терапии не отмечено.
Табл. 2. Показатели гониометрии коленного сустава в группах
Группа Кол-во пациентов (п) 7 дн. 10 дн. 14 дн. 6 нед. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 18 мес.
Дефицит разгибания в гр.
1 группа 128 7 ± 4 5 ± 3 4 ± 2 2 ± 1 1 ± 1 1 ± 0,5 0,2 ± 0,2 0,2 ± 0,2
2 группа 121 7 ± 4 4 ± 3 5 ± 2 2 ± 1 1 ± 1 1 ± 0,5 0,5 ± 0,2 0,5 ± 0,2
Сгибание в гр.
1 группа 128 68 ± 12 75 ± 12 77 ± 15 86 ± 15 98 ± 20 101 ± 20 105 ± 20 105 ± 20
2 группа 121 45 ± 12 52 ± 12 60+15 70 ± 15 89 ± 20 96 ± 20 101 ± 20 101 ± 20
Объем движений в гр.
1 группа 128 61 ± 10 70 ± 10 73 ± 10 84 ± 15 97 ± 20 100 ± 20 104,8 ± 20 104,8 ± 20
2 группа 121 38 ± 10 48 ± 10 55 ± 10 68 ± 15 88 ± 20 95 ± 20 100,5 ± 20 100,5 ± 20
Пиманчев О.В., Брижань Л.К., Грицюк А.А.
ПРИМЕНЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ СРМ- ТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Литература
1. Bennett L.A., Brearley S.C., Hart J.A., Bailey M.J. A comparison of 2 continuous passive motion protocols after total knee arthroplasty: a controlled and randomized study//J Arthroplasty. 2005 Feb; 20(2):225-33.
2. Brosseau L., Milne S., Wells G., Tugwell P., Robinson V., Casimiro L., Pelland L., Noel M.J., Davis J., Drouin H. Efficacy of continuous passive motion following total knee arthroplasty: a metaanalysis// J Rheumatol. 2004 Nov; 31(11):2-251-64.
3. Burnett R.S., Boone J. L., Rosenzweig S. D., Steger-May K., Barrack R.L.
Patellar Resurfacing Compared with Nonresurfacing in Total Knee Arthroplasty. A Concise Follow-up of a Randomized Trial. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2562-2567. doi:10.2106/JBJS.H.00109
4. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation//J Chronic Dis. 1987; 40:373-83.
5. Dawson J., Fitzpatrick R., Murray D., Carr A. Qustionnaire on the perceptions of patients about total knee replacement //J. Bone Joint Surg. - 1998. - Vol. 80, N 1. - P.63-69
6. Denis M., Moffet H., Caron F., Ouellet D., Paquet J., Nolet L. Effectiveness of continuous passive motion and conventional physical therapy after total knee arthro-plasty: a randomized clinical trial//Phys Ther. 2006 Feb; 86g):174-85.
7. Harvey L.A., Brosseau L., Herbert R.D. Continuous passive motion following total knee arthroplasty in people with arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17; (3):CD004260. doi: 10.1002/14651858.CD004260.pub2.
8. Jiang C., Zhang W.K., Jiang Y., Chen L.Q.: Case-control study of influence factors analysis on short-term recovery after total knee arthroplasty in old patients with osteoarthritis//Zhongguo Gu Shang. 2012 May; 25(5):377-9.
9. Johnson D.P., Eastwood D.M. Beneficial effects of continuous passive motion after total condylar knee arthroplasty. Ann R Coll Surg Engl. 1992 Nov; 74(6): 412-6.
10. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteoarthrosis// Ann Rheum Dis. 1957; 16:494-502.
11. Lenssen T.A., van Steyn M.J., Crijns Y.H., Waltje E.M., Roox G.M., Gee-sink R.J., van den Brandt P.A., De Bie R.A. Effectiveness of prolonged use of continuous passive motion (CPM), as an adjunct to physiotherapy, after total knee arthroplasty//BMC Musculoskelet Disord.-2008 Apr 29; 9:60.
12. Milne S., Brosseau L., Robinson V., Noel M.J., Davis J., Drouin H., Wells G., Tugwell P. Continuous passive motion following total knee arthroplasty// Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2):CD004260.
13. Postel J.M., Thoumie P., Missaoui B., Biau D., Ribinik P., Revel M., Rannou F.: Continuous passive motion compared with intermittent mobilization after total knee arthroplasty. Elaboration of French clinical practice guidelines// Ann Readapt Med Phys. 2007 May; 50(4):244-57.
14. Trzeciak T., Richter M., Ruszkowski K.: Effectiveness of continuous passive motion after total knee replacement//Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2011 Nov-Dec; 76(6):345-9.
15. Walker R.H., Morris B.A., Angulo D.L., Schneider J., Colwell C.W. Jr. Postoperative use of continuous passive motion, transcutaneous electrical nerve stimulation, and continuous cooling pad following total knee arthroplasty//J Arthroplasty. 1991 Jun; 6(2):151-6.
16. Ware J.E. Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection Med Care. 1992 Jun; 30(6):473-83.
17. Weale A.E., Halabi O.A., Jones P.W., White S.H. Perceptions of outcomes after unicompartmental and total knee replacements//Clin Orthop 2001;382 :143-53
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Пиманчев Олег Вячеславович Тел: +7 (910) 002-32-42 email: pimanchev@mail.ru
