CC BY
73(сс)Ь'л:*Ш'1 ОБЗОР
Применение деконгестантов у детей в оториноларингологической практике
О.А. Егорова*
1ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск, Россия; 2ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», Смоленск, Россия
Аннотация
Представлены сведения о распространенности заболеваний ЛОР-органов у детей, необходимости назначения назальных форм сосудосуживающих препаратов (деконгестантов). Приведен обзор данных о механизме действия деконгестантов, безопасности и доказательной базе их эффективности в лечении оториноларингологических заболеваний. Сделан вывод о выборе деконгестантов с более высоким уровнем безопасности -современный комбинированный препарат, содержащий антигистаминный (диметинден) и сосудосуживающий (фенилэфрин) компоненты.
Ключевые слова: ЛОР-заболевания, деконгестанты, фенилэфрин
Для цитирования: Егорова О.А. Применение деконгестантов у детей в оториноларингологической практике. Педиатрия. Consilium Medicum. 2021; 2: 170-176. DOI: 10.26442/26586630.2021.2.200906
REVIEW
The use of decongestants in children in otorhinolaryngological practice
Olga A. Egorova*
'Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia; 2Smolensk Regional Clinical Hospital, Smolensk, Russia
Abstract
The data about the prevalence of ENT organ diseases in children and the necessity of prescription of nasal forms of vasoconstrictors (decongestants) are presented. A review of the data about the mechanism of action of decongestants, safety and evidence base of their effectiveness in treatment of otorhinolaryngological diseases is presented. It is concluded that decongestants with a higher safety level are chosen - a modern combined preparation containing antihistamine (dimethinden) and vasoconstrictor (phenylephrine) components.
Keywords: ENT diseases, decongestants, phenylephrine
For citation: Egorova OA. The use of decongestants in children in otorhinolaryngological practice . Pediatrics. Consilium Medicum. 2021; 2: 170-176. DOI: 10.26442/26586630.2021.2.200906
Актуальность ЛОР-заболеваний в педиатрической практике
Заболеваемость инфекциями уха, горла и носа у детей по-прежнему остается актуальной. В структуре инфекционных болезней на долю ЛОР-заболеваний у детей в нашей стране приходится от 70 до 90%. Согласно данным Минздрава и Роспотребнадзора в 2017-2018 гг. показатель заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей у детей в возрасте 0-17 лет составил 80 тыс. случаев на 100 тыс. человек [1]. Наиболее распространенными нозологическими формами, с которыми встречаются оториноларингологи и педиатры, являются риниты, аде-ноидиты, синуситы, отиты. Поражение слизистой оболочки полости носа имеет место в 70% случаев острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Согласно данным последних исследований, в 90% случаев вирус поражает слизистую оболочку не только полости носа, но и околоносовых пазух, что приводит к развитию острого синусита (ОС), а при неадекватном лечении - и хронического синусита (ХС) [2]. У детей дошкольного возраста острый ринит (ОР) сопровождается реактивными воспалительными изменениями со стороны глоточной миндалины (аденоидит), что приводит к затяжному кашлю из-за сте-
Информация об авторе / Information about the author
*Егорова Ольга Анатольевна - канд. мед. наук, доц. каф. оториноларингологии ФГБОУ ВО СГМУ, зав. детским оториноларингологическим отд-нием ОГБУЗ СОКБ. E-mail: ola-egorova@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-6316-6046
кания слизи по задней стенке глотки. Часто развиваются осложнения со стороны среднего уха, что значительно влияет на качество жизни ребенка. Хронически протекающие воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух остаются распространенными и упорно рецидивирующими патологическими инфекциями верхних дыхательных путей, а острый средний отит (ОСО) занимает ведущее место в ряду причин развития стойкой тугоухости у ребенка [3, 4]. Нередкими остаются варианты хронического, затяжного течения болезни, случаи развития тяжелых, угрожающих жизни состояний: орбитальные (10-22%) и внутричерепные (1,4-2,1%) осложнения [4].
Особенно тяжело протекают инфекции у детей с аллергическими заболеваниями [5]. Эти инфекции являются достаточно изученными у детей, однако остается ряд актуальных вопросов, касающихся указанной патологии. Проблема важна не только в рамках педиатрической оториноларингологии, но и для медицины в целом. Достаточно сказать, что большинство пациентов детского возраста с заболеваниями ЛОР-органов в первую очередь попадают в поле зрения врачей общей практики.
Накопленный клиницистами многолетний опыт достоверно доказывает, что эффективность терапии воспали-
*Olga A. Egorova - Cand. Sci. (Med.), Smolensk State Medical University, Smolensk Regional Clinical Hospital. E-mail: ola-egorova@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-6316-6046
тельных заболеваний ЛОР-органов обусловлена тем, насколько своевременно и рационально начата разгрузочная терапия сосудосуживающими препаратами (назальными деконгестантами), которые быстро купируют отек слизистой полости носа, носоглотки, слуховой трубы.
В последнее время в связи с появлением огромного количества различных деконгестантов и многообразием форм их выпуска перед практикующим врачом встает сложная задача оптимального выбора препарата при конкретной нозологической форме и в зависимости от возраста ребенка. Актуальность обусловлена и тем, что многие родители самостоятельно лечат своих детей сосудосуживающими препаратами, не учитывая побочные действия, а в медицинские учреждения обращаются только тогда, когда заболевание принимает затяжное течение или развиваются осложнения [6].
Деконгестанты: распространенность, классификация, механизм действия, показания
Деконгестанты (от congestion - «закупорка, застой») -это сосудосуживающие средства, используемые перораль-но (системные) или местно (в полость носа), уменьшающие заложенность носа. В мире ежегодно продается 600 млн упаковок деконгестантов, в России в 2014 г. продажи назальных деконгестантов составили 220,8 млн упаковок [6]. Они эффективно улучшают носовое дыхание независимо от патогенеза заболевания у всех пациентов и эффективны в отношении симптома блокады носового дыхания при аллергическом, инфекционном и вазомоторном ринитах. Назальные деконгестанты входят в стандарты лечения ОР, хронического ринита (ХР), риносинусита, аллергического ринита (АР), ОСО и хронического среднего отита, тубо-отита, экссудативного среднего отита [7] и активно рекомендуются врачами разных специальностей. Большое количество показаний к использованию этих препаратов и широкий выбор способствуют нерациональному использованию данной группы, что может приводить к развитию ряда неблагоприятных эффектов.
В зависимости от способа применения различают системные и местные (топические) деконгестанты. Системные сосудосуживающие препараты чаще встречаются в составе комбинированных препаратов (таблетки, порошки) вместе с парацетамолом и Н1-гистаминоблокаторами. К их недостаткам можно отнести системный адреноми-метический эффект (тахикардия, повышение артериального давления), ограничивающий применение препарата у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [8]. В педиатрической практике используются преимущественно местные деконгестанты. При этом в последние годы практически не применяются препараты, содержащие адреналин и эфедрин, а предпочтение отдается а-адреномиметическим лекарственным средствам. При их использовании активируются а-адренорецепторы сосудов слизистой носа, что приводит к назальной вазо-констрикции. Соответственно, уменьшаются гиперемия и отек слизистой оболочки, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из парана-зальных синусов за счет открытия естественных соустий. Тем самым купируется ринит, улучшается носовое дыхание и исчезает чувство «заложенности». Уменьшение отека слизистой в области глоточного устья слуховой трубы
способствует адекватной аэрации среднего уха. Однако, несмотря на сходный механизм действия, анализируемые препараты имеют существенные отличия, которые и определяют их клиническую эффективность [9].
Существует несколько механизмов, при помощи которых деконгестанты осуществляют свой эффект. Первый из них - непосредственная стимуляция а-адрено-рецепторов. Основной механизм воздействия на данные рецепторы - ускорение выделения главного медиатора, отвечающего за передачу возбуждения в адренергиче-ских синапсах, - норадреналина. Второй путь - замедление процесса его распада, который осуществляется с участием двух ферментов: моноаминоксидазы и кате-хол-О-метилтрансферазы. Активность отдельных вазо-констрикторов определяется тремя основными моментами: аффинностью к конкретным видам рецепторов, действием на процесс захвата норадреналина рецепторами, участием в процессе распада (утилизации) норадреналина [10].
Таким образом, воздействие деконгестанта на слизистую полости носа приводит к стимуляции постси-наптических а-адренорецепторов, следствием чего являются сужение сосудов, уменьшение кровенаполнения и снижение температуры слизистой оболочки полости носа. Конечный эффект препарата зависит от типа стимулируемых а-адренорецепторов. Разные деконгестанты могут селективно действовать на а1- либо а2-рецеп-торы, в той или иной степени используя перечисленные механизмы. По механизму действия деконгестанты делятся на стимуляторы (миметики) а1- (фенилэфрин, ин-даназолин), а2- (ксилометазолин, нафазолин, оксимета-золин, тетризолин) или а-^-адренергических рецепторов (адреналина гидрохлорид). Также выделяют симпатоми-метик непрямого действия эфедрин. Деконгестанты, которые воздействуют на а1-адренорецепторы, оказывают более мягкое и менее продолжительное воздействие (менее 2 ч). Вторая группа препаратов избирательно воздействует на а2-адренорецепторы, их сосудосуживающий эффект в 2 раза выше, чем у предыдущей группы, длится до 8 ч. Стимуляция а-адренергических рецепторов приводит к сужению сосудов всего организма, уменьшает кровенаполнение слизистой оболочки носа и способствует уменьшению ее отека [11, 12].
Классификация назальных деконгестантов по времени действия представлена в табл. 1 [10, 11].
Сравнивая деконгестанты, можно сказать, что фе-нилэфрин оказывает мягкий вазоконстрикторный эффект за счет преимущественного воздействия на «запирательные» дроссельные сосуды и не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа [13]. В связи с этим лечебный эффект фенилэфрина менее выражен и менее продолжителен, чем у а2-адре-номиметиков. Различная продолжительность действия объясняется более медленным выведением а2-адреноми-метиков из полости носа вследствие ими же вызванного уменьшения кровотока в слизистой оболочке. Данные риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 ч с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин - только на 0,5-2 ч с максимальным снижением носового сопротивления на 17%. С другой стороны, а1-адреномиметик фенилэфрин значительно менее
Таблица 1. Классификация сосудосуживающих средств по длительности действия [10, 11] Table 1. Classification of vasoconstrictors according to the duration of action [10, 11]
Деконгестанты ультракороткого действия От 30 мин до 2 ч Эпифедрин Адреналин
Деконгестанты короткого действия От 4 до 6 ч Фенилэфрин Нафазолин Тетризолин
Деконгестанты средней продолжительности действия От 6 до 8 ч Ксилометазолин
Деконгестанты длительного действия От 8 до 12 ч Оксиметазолин
опасен в плане развития тахифилаксии и медикаментозного ринита [14].
У большинства детей первого года жизни в связи с недоразвитием кавернозных тел носовых раковин эффект стимуляции а2-адренорецепторов сопоставим с воздействием на агадренорецепторы. В полости носа также присутствуют Р2-адренорецепторы, но не выполняют важной функции, как в слизистой бронхов [3, 5, 6]. У взрослых симпатическая стимуляция сосудов полости носа осуществляется преимущественно посредством а2-адрено-рецепторов, количество которых превалирует над количеством а1-адренорецепторов [10, 14].
По химической структуре деконгестанты делятся на производные имидазола (оксиметазолин, ксилометазо-лин, нафазолин, тетризолин, трамазолин) и производные бензолэтанола (фенилэфрин, эпинефрин) [7].
Средства из группы имидазолина при нанесении на слизистую оболочку полости носа быстро обеспечивают сосудосуживающий эффект, уменьшая ее отечность, облегчая носовое дыхание. При этом уменьшение отека слизистой оболочки и продукции отделяемого секрета происходит за счет снижения локального кровотока в соединительной ткани слизистой. Однако частое и длительное, более 5 сут, использование этих адреноми-метиков может стать причиной выраженного уменьшения притока крови в сеть гемокапилляров, выключения капилляров из циркуляции, вследствие чего может развиться неадекватное кровоснабжение слизистой оболочки вплоть до ее атрофии [15, 16].
Патогенетически обоснованными показаниями к применению топических деконгестантов являются ОР, вызванные бактериальной или вирусной инфекцией; сезонные АР (не более 7 дней, обязательное сочетание с топическими или системными антигистаминными препаратами), круглогодичные АР (только симптоматически, короткими курсами не более 7 дней, до наступления действия патогенетических препаратов), ОС и ХС (хронические - только эпизодически, при обострениях, короткими курсами не более 7 дней), ОСО (для восстановления вентиляционной функции слуховой трубы). Также топические деконгестанты применяются при подготовке больного к диагностическим процедурам в носовых ходах, при послеоперационном ведении больных после ри-нологических вмешательств [17].
Местный (топический) деконгестант, как и любой другой медикаментозный препарат, применяемый местно,
*Инструкция по медицинскому применению препарата Виброцил.
должен удовлетворять следующим основным требованиям:
• наличие значимого местного лечебного эффекта (эти-отропного, патогенетического, симптоматического);
• отсутствие местного отрицательного или нежелательного действия, а именно отсутствие повреждающего, угнетающего и раздражающего действия;
• отсутствие резорбтивного действия.
Комбинированный деконгестант, содержащий фенилэфрин и диметинден, в терапии ЛОР-заболеваний у детей
Одним из таких препаратов, полностью отвечающим требованиям к интраназальным деконгестантам, является Виброцил, содержащий ангистаминный (диметинден) и сосудосуживающий (фенилэфрин) компоненты. Фе-нилэфрин - симпатомиметик, при местном применении оказывает умеренное сосудосуживающее действие (за счет стимуляции а1-адренорецепторов, расположенных в венозных сосудах слизистой оболочки носа), устраняет отек слизистой оболочки носа и околоносовых пазу х. Ди-метинден является противоаллергическим средством -антагонистом гистаминовых Нгрецепторов; не снижает активность мерцательного эпителия слизистой оболочки носа, зарекомендовал себя как эффективный и безопасный антигистаминный препарат не только для топического, но и системного применения (рис. 1) [18-22].
Показаниями к назначению препарата Виброцил являются ОР (в том числе при простудных заболеваниях), АР (в том числе при сенной лихорадке), вазомоторный ринит, ХР, ОС и ХС, ОСО (в качестве вспомогательного средства), подготовка к хирургическим вмешательствам в области носа и устранение отека слизистой оболочки носа и придаточных пазух после хирургического вмешательства в этой области*.
Обоснованием данной комбинации явилось частое возникновение на фоне ОР инфекционно-аллергических процессов или развитие обострений у детей с хроническими АР. При лечении АР подобная комбинация компенсирует главный недостаток антигистаминных препаратов - слабое воздействие на отек слизистой оболочки полости носа. Активируя а-адренорецепторы сосудов слизистой оболочки носа, фенилэфрин вызывает уменьшение ее гиперемии и отека, снижает уровень секреции слизи, улучшает дренаж околоносовых пазух [15, 23, 24].
Виброцил содержит фенилэфрин, избирательно влияющий на агадренорецепторы. Таким образом, аг и а2-адреномиметики способны изменять сосудистый застой, а а2-адреномиметики, кроме этого, снижают кровоток слизистой. Возникающая при этом ишемия слизистой может привести к атрофии и нарушению нормальной физиологической функции. Таким образом, а1-селектив-ность означает противозастойный эффект без поражения функции слизистой носа. Поэтому в целях достижения сосудосуживающего эффекта без нарушения кровоснабжения слизистой наиболее предпочтительно применять селективные а1-адреномиметики.
Преимуществами комбинации фенилэфрина с диме-тинденом являются:
• сочетанное противоотечное и гипосенсибилизирую-щее действие;
Рис. 1. Химическая структура препарата Виброцил [10]. Fig. 1. Chemical structure of Vibrocil [10].
Антигистаминный компонент ДИМЕТИНДЕН
-Нз
CH3
N
Помогает устранить зуд и чиханье
Сосудосуживающий компонент ФЕНИЛЭФРИН
OH
HO
Помогает избавиться от отека слизистой и заложенности носа
• отсутствие морфологического и функционального повреждения слизистой оболочки носа (нарушения кровообращения, атрофии) даже при длительном применении;
• отсутствие системных эффектов в виде генерализованного сужения сосудов и нарушений общей циркуляции крови у детей раннего возраста;
• значение рН сравнимо с таковым слизистой носа, изо-тоничность. Благодаря нейтральному рН обеспечиваются ритмичные движения ресничек мерцательного эпителия, сохраняя мукоцилиарный транспорт и дренажную функцию носовой полости.
Как симптоматическая терапия для быстрого уменьшения заложенности носа и сокращения количества используемых препаратов Виброцил рекомендуется детям с обострением АР при выраженной назальной обструкции и необходимости сочетанного применения назальных препаратов противоаллергического действия (антигистамин-ных средств) и адреномиметиков (деконгестантов) местного применения коротким курсом (до 7 дней) [23, 24].
Виброцил предназначен для местного применения, и его активность не зависит от концентрации активных веществ в плазме крови.
Препарат начинает действовать через 5 мин, достигая максимального эффекта к 60-й минуте. Максимальная продолжительность действия препарата - до 6 ч [15, 18]. Исследования зарубежных авторов указывают, что, улучшая функцию носового дыхания, деконгестанты не уменьшают, а чаще всего усиливают ринорею [25, 26]. Усиление ринореи не характерно для препарата Виброцил. По данным литературы, начало действия препарата Вибро-цил у детей раннего возраста с проявлениями ОР наступает в течение 5-15 мин после применения, что проявлялось отсутствием отделяемого из носовых ходов в течение 2-4 ч и уменьшением его количества в последующие 2-3 ч в 1-е сутки от начала лечения. В последующие дни эффект препарата проявлялся в отсутствии отделяемого в течение 4-5 ч. Полное исчезновение симптомов ринита - отсутствие серозно-слизистого отделяемого, исчезновение отечности и гиперемии слизистой оболочки, восстановление проходимости дыхательных путей - отмечалось у 17,3% детей на 3-и сутки, у 52,2% - на 4-е, у 82,6% - на 5-е, у 95,6% - на 6-е и у 100% - на 7-е [15, 19]. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях по лечению острых риносинуситов отмечено статистически значимое по сравнению с плацебо уменьшение субъективных симптомов назальной обструкции уже после одной дозы деконгестантов [27].
Препарат Виброцил производится в двух лекарственных формах: капли и спрей. Наличие двух лекарственных
форм позволяет подобрать препарат с учетом возраста ребенка, клинической формы заболевания, а также индивидуальной переносимости. Так, капли Виброцил можно применять начиная с первого года жизни. Виброцил в виде спрея назначается взрослым и детям старше 6 лет.
Капли Виброцил применяют в дозах в зависимости от возраста. Преимуществом этой лекарственной формы является простота применения, быстрое наступление эффекта. Детям с 1 года до 6 лет - по 1-2 капле в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки, старше 6 лет - по 3-4 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки. Перед применением препарата следует тщательно очистить полость носа. Капли назальные закапывают в нос, запрокинув голову. Это положение головы сохраняют в течение нескольких минут.
Удобна в применении форма Виброцила в виде спрея. Преимуществом этой лекарственной формы является то, что спрей равномерно орошает слизистую оболочку носа, обеспечивает точное дозирование препарата, исключающее возможность случайной передозировки, снижение риска возникновения побочных эффектов. Как известно, относительная площадь слизистой оболочки полости носа у детей значительно меньше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку полости носа ребенка «стандартного» количества сосудосуживающего средства взрослого ребенок получает дозу в 30 раз выше, чем взрослый, в пересчете на 1 кг массы тела [28]. Спрей более удобен в использовании благодаря своей дозированности. Детям в возрасте от 6 лет (под наблюдением взрослых) и старше применяют по 1-2 вспрыскивания в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки. При использовании спрея распылитель следует держать вертикально, наконечником кверху. Держа голову прямо, вставляют наконечник в носовой ход, один раз коротким резким движением сжимают распылитель и, вынув наконечник из носа, разжимают. Во время вспрыскивания рекомендуется слегка вдохнуть через нос. Перед введением препарата следует тщательно очистить носовые ходы.
Побочные эффекты при назначении Виброцила развиваются редко и представлены преимущественно местными реакциями в виде слабовыраженного и проходящего ощущения жжения и сухости слизистой оболочки носа. Системные реакции в виде повышения артериального давления, головной боли, тахикардии или рефлекторной брадикардии нехарактерны для терапевтических доз. Анализ историй болезни детей, попавших в токсикологические отделения по поводу отравления назальными де-конгестантами, показал, что причинами были передозировка деконгестантов, их бесконтрольное применение и использование «взрослых» дозировок в педиатрической практике [28, 29].
Необходимо отметить, что Виброцил не оказывает се-дативного действия, не влияет на функциональную активность мерцательного эпителия слизистой оболочки носовой полости.
Виброцил не следует применять непрерывно на протяжении более 7 дней без консультации врача. Длительное или чрезмерное применение деконгенстантов может вызвать тахифилаксию и «эффект рикошета», связанный с повторным развитием заложенности носа (медикаментозный ринит), привести к развитию системного сосудосуживающего действия. «Эффект рикошета» малохарактерен для назальных форм фенилэфрина, в частности
препарата Виброцил, так как он избирательно стимулирует а1-адренорецепторы кавернозной венозной ткани слизистой оболочки носа, обладает мягким вазоконстриктор-ным эффектом, это лекарственное средство не вызывает значительного снижения кровотока в слизистой оболочке носовой полости и реже провоцирует развитие «синдрома рикошета» в отличие от других деконгестантов [18]. Особенно Виброцил рекомендуют использовать при лечении детей дошкольного возраста, так как у них отсутствуют а2-адренорецепторы и применение других вазокон-стрикторов нежелательно из-за возможного токсического действия а2-адреномиметиков. Сочетание противоаллергического, противоотечного и сосудосуживающего действия объясняет высокую клиническую эффективность препарата [30].
Комбинация фенилэфрин + диметинден эффективно улучшает носовое дыхание независимо от патогенеза заболевания у всех пациентов. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с ОРВИ (острый назофарингит), одобренные Минздравом России и Союзом педиатров, указывают, что сосудосуживающие назальные капли устраняют заложенность носа, а также восстанавливают функцию слуховой трубы. Детям в возрасте до 6 лет рекомендуют назначение препаратов на основе фенилэфрина [31].
В клинических рекомендациях по лечению ОС отмечается, что препараты на основе фенилэфрина следует использовать при лечении ОС у детей дошкольного возраста. В детском возрасте особый интерес представляет комбинированный препарат (диметинден + фе-нилэфрин) [32]. Такое сочетание позволяет усилить про-тивоотечный эффект, особенно у детей с проявлениями атопии. Российские исследования продемонстрировали сокращение продолжительности ОР при назначении де-конгестантов в терапевтической дозе [33]. Короткие, продолжительностью не более 10 дней, курсы лечения местными вазоконстрикторами назначают для уменьшения сильной заложенности носа, в частности при ОР и обострении ХР, для обеспечения лучшей доставки других препаратов (интраназальных антигистаминных и корти-костероидных спреев). Они эффективны в отношении затруднения носового дыхания при аллергическом, инфекционном и вазомоторном рините [34]. Согласно позиции Ассоциации оториноларингологов России деконгестанты входят в федеральные клинические рекомендации терапии ринитов и риносинуситов, а также в стандарты оказания медицинской помощи Минздрава России [32]. Согласно концепции ARIA деконгестанты показаны при любой форме и тяжести АР в качестве симптоматической терапии, но не более 10 дней [35, 36]. Консервативные методы лечения аденоидных вегетаций в педиатрической практике при выраженной отечности слизистой оболочки и выраженном затруднении носового дыхания включают в себя рекомендации по назначению 3-5-дневных курсов топических деконгестантов короткой продолжительности действия до 6 ч [37]. Также деконгестанты могут назначаться ситуационно, например при воздушных перелетах у лиц с нарушенной барофункцией среднего уха и околоносовых пазух для профилактики развития бароотита и синусита, в числе компонентов лечения ОСО для восстановления функции слуховой трубы [14, 38]. Топические деконгестанты короткого действия применяют-
ся также при обследовании пациентов с различными заболеваниями носа: анемизация слизистой оболочки для проведения передней и средней риноскопии, эндоскопического обследования [14].
Рассмотрим клинические случаи назначения препарата Виброцил в педиатрической практике.
Клинический случай № 1
В детское ЛОР-отделение СОКБ поступил ребенок 8 лет (вес - 24 кг, рост - 123 см) с диагнозом ОСО справа; осложнение: кондуктивная тугоухость справа; сопутствующее заболевание - АР. При поступлении ребенок предъявлял жалобы на сильную боль в правом ухе, снижение слуха на правое ухо, затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа, повышение температуры тела до 39°С, общую слабость.
Из анамнеза заболевания известно, что ребенок болен ОРВИ в течение 5 дней. Ухо заболело в течение 2 последних дней. Лечились самостоятельно местными обезболивающими каплями в ухо на основе лидокаина и феназона, жаропонижающими средствами, а также местными сосудосуживающими каплями на основе нафазолина. Состояние ребенка не улучшалось: оталгия усилилась, носовое дыхание ухудшилось, вплоть до отсутствия, стал хуже слышать на больное ухо. Учитывая ухудшение состояния, обратились к ЛОР-врачу по месту жительства, в связи с чем были направлены в стационар для дальнейшего лечения. Анамнез жизни - без особенностей. Из перенесенных заболеваний - ОРВИ, ветряная оспа, бронхит в 2 года; отитов в анамнезе не было. Страдает АР (с 5 лет, наблюдается у аллерголога, выявлена аллергия на плесень).
На момент осмотра состояние ребенка удовлетворительное, температура 37,7°С.
ЛОР-статус: справа позади ушной раковины определяется незначительная болезненность при пальпации, гиперемии кожи и флюктуации нет. Слуховой проход широкий, свободного отделяемого нет. Барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, целостная, выбухает. Слух -2/6 м. При передней риноскопии определяется выраженный отек слизистой полости носа с двух сторон, слизистое отделяемое, слизистая полости носа с цианотичным оттенком. На тональной аудиограмме - снижение слуха на правое ухо по звукопроведению. Выполнен парацен-тез барабанной перепонки - получено гнойное отделяемое. В соответствии с методическими рекомендациями по лечению ОСО назначена соответствующая системная антибактериальная терапия, местная терапия в ухо и разгрузочная терапия - назальный деконгестант. Учитывая наличие сопутствующего АР, препаратом выбора стал Виброцил в форме спрея по 1 впрыскиванию 3 раза в день в каждую половину носа. На фоне проводимой терапии на 3-и сутки состояние ребенка значительно улучшилось: боль в ухе купировалась (барабанная перепонка серая, тенденция к закрытию перфорации), слух улучшился до 6 м. При осмотре полости носа - носовые ходы широкие, дыхание свободное, слизистая полости носа обычной окраски. На 7-й день терапии ребенок выписан с выздоровлением.
Клинический случай № 2
В детское ЛОР-отделение СОКБ поступил ребенок 4 лет (вес - 17 кг, рост - 96 см) с диагнозом: острый эт-
моидит справа; осложнение: реактивный отек век справа. При поступлении ребенок предъявлял жалобы на затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа, отек век правого глаза, повышение температуры тела до 39°С. Из анамнеза заболевания известно, что ребенок болен ОРВИ в течение 7 дней после переохлаждения в бассейне, когда появились слизисто-гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания. Лечились промыванием носа солевым раствором. Последние 2 дня состояние ребенка ухудшилось: выделения из носа стали гнойными, носовое дыхание отсутствует, появился отек век справа. На компьютерной томограмме околоносовых пазух - затемнение клеток решетчатого лабиринта справа. Анамнез жизни - без особенностей. Аллергоанамнез не отягощен.
ЛОР-статус: при передней риноскопии определяется выраженный отек слизистой полости носа с двух сторон, гнойное отделяемое, больше справа. Слизистая полости носа отечная, гиперемирована. Выполнено удаление отделяемого из полости носа и околоносовых синусов методом Проетца. Назначена антибактериальная терапия и местная сосудосуживающая терапия препаратом Виброцил (по 3 капли 3 раза в день в нос). Ребенок осмотрен окулистом. На 2-й день терапии отек век правого глаза разрешился. На 3-и сутки терапии выделения из носа стали слизистыми, количество их уменьшилось, улучшилось носовое дыхание, нормализовалась температура тела. На фоне 7-дневной проведенной терапии воспалительные явления со стороны носа разрешились, носовое дыхание восстановилось. Пациент выписан с выздоровлением.
Таким образом, на современном этапе препарат Виброцил нашел широкое применение в детской оториноларингологии. Он с успехом используется в качестве симптоматического средства для лечения заложенности носа и ринитов различной этиологии и АР в частности. Назальные формы препарата Виброцил считаются в настоящее время наиболее безопасными в педиатрической практике. Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом, продолжительностью действия до 6 ч, фенилэфрин не вызывает значительного снижения кровотока в слизистой, не провоцирует развитие «синдрома рикошета». Накопленный к настоящему времени опыт лечения препаратом Виброцил рекомендует его к широкому использованию в детской оториноларингологической практике благодаря его хорошим фармакокинетическим свойствам, благоприятному профилю переносимости и удобству применения.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.
Литература/References
1. Баранов А.А., Лобзин Ю.В., Намазова-Баранова Л.С., и др. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Клинические рекомендации. 2020. Режим доступа: https:// pediatr-russia.ru/information/klin-rek/proekty-klinicheskikh-rekomendatsiy/0PBM%20 дети%20СПРУ1_2019%20-%20финал^Т Ссылка активна на 14.03.2021 [Baranov AA, Lobzin IuV, Namazova-Baranova LS, et al. Acute respiratory viral infection (ARVI). Clinical guidelines. 2020. Available at: https://pediatr-russia.ru/information/klin-rek/proekty-klinicheskikh-rekomendatsiy/0РBИ%20дети%20СПР.v1_2019%20-%20финал.pdf. Accessed: 14.03.2021 (in Russian)].
2. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(S29):1-464. D0l:10.4193/Rhin20.600
3. Тулупов Д.А., Карпова Е.П., Грабовская В.А. Ирригационно-элиминационная терапия в лечении ринологической патологии у детей. Медицинский совет. 2019;2:76-81 [Tulupov DA, Karpova EP, Grabovskaia VA. Irrigatsionno-eliminatsionnaia terapiia v lechenii rinologicheskoi patologii u detei. Meditsinskiisovet. 2019;2:76-81 (in Russian)]. D0I:10.21518/2079-701X-2019- 2-76-81
4. Venekamp RP, Schilder AGM, van den Hauvel M, Hay AD. Acute middle ear infection (acute otitis media) in children. BMJ. 2020;371:m4238. D0I:10.1136/bmj.m4238
5. Гаращенко Т.И., Бойкова Н.Э. Затрудненное носовое дыхание и аллергический ринит у детей. Медицинский совет. Аллергология и иммунология. 2015;6:72-8 [Garashchenko Tl, Boikova NE. Zatrudnennoe nosovoe dykhanie i allergicheskii rinit u detei. Meditsinskii sovet. Allergologiia i immunologiia. 2015;6:72-8 (in Russian)].
6. Колосова Н.Г. Рациональное применение деконгестантов в педиатрической практике. Педиатрия. Consilium Medicum. 2018:20(1):36-8 [Kolosova NG. Rational use decongestants in pediatric practice. Pediatrics. Consilium Medicum. 2018;1:36-8 (in Russian)]. D0I:0.26442/2413-8460_2018.1.36-38
7. Кривопалов А.А., Шамкина П.А. Топические деконгестанты в практике врача-оториноларинголога. Медицинский совет. Пульмонология. ЛОР. 2021;21:84-9 [Krivopalov AA, Shamkina PA. Topicheskie dekongestanty v praktike vracha-otorinolaringologa. Meditsinskii sovet. Pul'monologiia. LOR. 2021;21:84-9 (in Russian)].
8. Улупов М.Ю. Сравнительное исследование эффективности интраназальных сосудосуживающих спреев на основе оксиметазолина. РМЖ. 2017;6:400-4 [Ulupov MIu. Sravnitel'noe issledovanie effektivnosti intranazal'nykh sosudosuzhivaiushchikh spreev na osnove oksimetazolina. RMZh. 2017;6:400-4 (in Russian)].
9. Тулупов Д.А., Федотов Ф.А., Карпова Е.П., Грабовская В.А. Современные аспекты применения назальных сосудосуживающих и вспомогательных препаратов. Медицинский совет. 2018;2:114-7 (Tulupov DA, Fedotov FA, Karpova EP, Grabovskaia VA. Sovremennye aspekty primeneniia nazal'nykh sosudosuzhivaiushchikh i vspomogatel'nykh preparatov. Meditsinskii sovet. 2018;2:114-7 (in Russian)].
10. Лопатин А.С. Сосудосуживающие препараты: механизм действия, клиническое применение и побочные эффекты. Рос. ринология. 2007;1:43-9 [Lopatin AS. Sosudosuzhivaiushchie preparaty: mekhanizm deistviia, klinicheskoe primenenie i pobochnye effekty. Ros. rinologiia. 2007;1:43-9 (in Russian)].
11. Сампиева К.Т., Ивашев М.Н. Классификация деконгестантов. Междунар. журн. экспериментального образования. 2016;6-1:84-4 [Sampieva KT, Ivashev MN. Klassifikatsiia dekongestantov. Mezhdunar. zhurn. eksperimental'nogo obrazovaniia. 2016;6-1:84-4 (in Russian)].
12. Свистушкин В.М., Морозова Е.С. Применение назальных деконгестантов в ЛОР-практике. Фарматека. 2020;5:102-4 [Svistushkin VM, Morozova ES. Primenenie nazal'nykh dekongestantov v LOR-praktike. Farmateka. 2020;5:102-4 (in Russian)].
13. Andersson KE, Bende M. Adrenoceptors in the control of human nasal mucosal blood flow. Otol Rhinol Laryngol. 1984;93(2 Pt. 1):179-82.
14. Лопатин А.С. Назальные деконгестанты: старые препараты и новые формы. Оториноларингология. 2011;6(65):17-23 [Lopatin AS. Nazal'nye dekongestanty: starye preparaty i novye formy. Otorinolaringologiia. 2011;6(65):17-23 (in Russian)].
15. Тулупов Д.А., Карпова Е.П. Возможности симптоматической терапии аллергического ринита у детей. Медицинский совет. 2019;17:52-8 [Tulupov DA, Karpova EP. Vozmozhnosti simptomaticheskoi terapii allergicheskogo rinita u detei. Meditsinskii sovet. 2019;17:52-8 (in Russian)].
16. Мирошниченко Н.А., Овчинников А.Ю. Топические деконгестанты. Мифы и реальность. Медицинский совет. 2018;12:40-3 [Miroshnichenko NA, Ovchinnikov AIu. Topicheskie dekongestanty. Mify i real'nost'. Meditsinskii sovet. 2018;12:40-3 (in Russian)].
17. Ячникова М.А., Шукиль Л.В. Методические рекомендации по организации фармацевтического консультирования клиентов аптеки по особенностям использования деконгестантов для терапии острого ринита. Методические рекомендации. Омск, 2012 [Iachnikova MA, Shukil' LV. Methodical recommendations for the organization of pharmaceutical consulting for clients of a pharmacy on the peculiarities of using decongestants for the treatment of acute rhinitis. Guidelines. Omsk, 2012 (in Russian)].
18. Марушко Ю.В. Опыт применения топических деконгестантов у детей раннего детского возраста. Лечащий врач. 2010;11:12-27 [Marushko IuV. Opyt primeneniia topicheskikh
dekongestantov u detei rannego detskogo vozrasta. Lechashchii vrach. 2010;11:12-27 (in Russian)].
19. Бережной В.В., Унич Н.К., Емец Я.В., и др. Эффективность применения Виброцила при лечении острых ринитов у детей раннего возраста. Современная педиатрия. 2003;1:49-52 [Berezhnoi VV, Unich NK, Emets IaV, et al. Effektivnost' primeneniia Vibrotsila pri lechenii ostrykh rinitov u detei rannego vozrasta. Sovremennaiapediatriia. 2003;1:49-52 (in Russian)].
20. Белов В.А. Использование комплексного препарата Виброцил для лечения ринитов у детей разных возрастных групп. Практика педиатра. 2010;10:38-42 [Belov VA. Ispol'zovanie kompleksnogo preparata Vibrotsil dlia lecheniia rinitov u detei raznykh vozrastnykh grupp. Praktika pediatra. 2010:38-42 (in Russian)].
21. Ревякина В.А. Виброцил в детской практике. Практика педиатра. 2007:38-42 [Reviakina VA. Vibrotsil v detskoi praktike. Praktika pediatra. 2007;1:38-42 (in Russian)].
22. Геппе Н.А., Старостина Л.С., Батырева О.В., и др. Взгляд педиатра на ринит у детей. Подход к терапии деконгестантами. РМЖ. 2013;2:66-72 [Geppe NA, Starostina LS, Batyreva OV, et al. Vzgliad pediatra na rinit u detei. Podkhod k terapii dekongestantami. RMZh. 2013;2:66-72 (in Russian)].
23. Ильина Н.И., Курбачева О.М., Павлова К.С., Польнер С.А. Федеральные клинические рекомендации: Аллергический ринит. Рос. аллергол. журн. 2017;2:47-54 [Il'ina NI, Kurbacheva OM, Pavlova KS, Pol'ner SA. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii: Allergicheskii rinit. Ros. allergol. zhurn. 2017;2:47-54 (in Russian)].
24. Белов В.А. Основные принципы терапии аллергического ринита в педиатрической практике. Медицинский совет. Аллергология и иммунология. 2017;9:103-7 [Belov VA. Osnovnye printsipy terapii allergicheskogo rinita v pediatricheskoi praktike. Meditsinskii sovet. Allergologiia i immunologiia. 2017;9:103-7 (in Russian)].
25. Lindemann J, Leiacker R, Rettinger G, Keck T. The effect of topical xylometazoline on the mucosal temperature of the nasal septum. Am J Rhinol. 2002;16(4):229-34.
26. Lindemann J, Leiacker R, Wiesmiller K, et al. Immediate effect of benzalkonium chloride in decongestant nasal spray on the human nasal mucosal temperature. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004;29(4):357-61.
27. Taverner D, Latte J. Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2007;24(1):CD001953.
28. Пухлик С.М. Назальные деконгестанты - за и против. Ринология. 2008;4:36-51 [Pukhlik SM. Nazal'nye dekongestanty - za i protiv. Rinologiia. 2008;4:36-51 (in Russian)].
29. Кириченко И.М. Роль топических деконгестантов в лечении острых ринитов у детей. Медицинский совет. 2018;2:118-21 [Kirichenko IM. Rol' topicheskikh dekongestantov v lechenii ostrykh rinitov u detei. Meditsinskii sovet. 2018;2:118-21 (in Russian)].
30. Карпова Е.П., Вагина Е.Е. Роль назальных деконгестантов в комплексном лечении острых риносинуситов у детей. Медицинский совет. Бронхопульмонология и ЛОР. 2013;1:46-8 [Karpova EP, Vagina EE. Rol' nazal'nykh dekongestantov v kompleksnom lechenii ostrykh rinosinusitov u detei. Meditsinskii sovet. Bronkhopul'monologiia i LOR. 2013;1:46-8 (in Russian)].
31. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Лобзин Ю.В., и др. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (острый назофарингит). М., 2015 [Baranov AA, Namazova-Baranova LS, Lobzin luV, et al. Federal clinical guidelines for the provision of medical care to children with acute respiratory viral infection (acute nasopharyngitis). Moscow, 2015 (in Russian)].
32. Рязанцев С.В., Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., и др. Острый синусит. Клинические рекомендации. M., 2016 [Ryazantsev SV, Karneeva OV, Garashchenko Tl, et al. Acute sinusitis. Clinical guidelines. Moscow, 2016 (in Russian)].
33. Карпова Е.П., Заплатников А.Л., Вагина Е.Е. Назальные деконгестанты и средства ирригационной терапии в комплексном лечении вирусно-бактериальных риносинуситов у детей. Педиатрия. 2012;91(6):117-22 [Karpova EP, Zaplatnikov AL, Vagina EE. Nazal'nye dekongestanty i sredstva irrigatsionnoi terapii v kompleksnom lechenii virusno-bakterial'nykh rinosinusitov u detei. Pediatriia. 2012;91(6):117-22 (in Russian)].
34. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhino-sinusitis and Nasal Polyps. Rhinology. 2020(Suppl. 29):1-464.
35. The allergic rhinitis and its impact on asthma workshop report. In collaboration with the World Health Organisation, GA2LEN, and AllerGen. 2007.
36. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергическим ринитом. М., 2015 [Baranov AA, Namazova-Baranova LS. Federal clinical guidelines for the provision of medical care to children with allergic rhinitis. Moscow, 2015 (in Russian)].
37. Пискунова А.С. Современные возможности терапии аденоидных вегетаций в педиатрической практике. Практика педиатра. 2019;2:24-7 [Piskunova AS. Sovremennye vozmozhnosti terapii adenoidnykh vegetatsii v pediatricheskoi praktike. Praktika pediatra. 2019;2:24-7 (in Russian)].
38. Карнеева О.В., Поляков Д.П., Гуров А.В., и др. Отит средний острый. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. М., 2016 [Karneeva OV, Polyakov DP, Gurov AV, et al. Otitis media acute. Clinical guidelines. National Medical Association of Otorhinolaryngologists. Moscow, 2016 (in Russian)].
Статья поступила в редакцию / The article received: 27.05.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 12.07.2021
ИЙЙИ
omnidoctor.ru
