CC BY
31
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(1)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-20-23_
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.717.5/.6-001.5-089.84
Шарпарь В.Д.13, Малахов О.А.2, Неганов О.А.1'3, Каменских М.С.3, Семенов С.В.13, Малахов О.О.3
ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКИРУЕМЫХ СТЕРЖНЕЙ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ
ТОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Ижевск; 2ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва; 3Травматолого-ортопедическое отделение БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница» МЗ УР, Ижевск
В работе применительно к вопросу оперативного лечения переломов анализируются анатомические особенности предплечья. Разработан и внедрен в практику интрамедуллярный стержень с блокированием, приводятся результаты остеосинте-за отломков при переломах костей предплечья у детей.
Ключевые слова: репозиция; лучевая кость; локтевая кость; костномозговой канал; интрамедуллярный стержень; остеосинтез.
Для цитирования: Детская хирургия. 2016; 20 (1): 20-23. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-20-23
Для корреспонденции: Неганов Олег Алексеевич; neganov.oleg@mail.ru
Sharpar' V.D., Malakhov O.A., Neganov O.A., Kamenskikh M.S., Semenov S.V., Malakhov O.O. APPLICATION OF BLOCKED HINGES IN THE TREATMENT OF FOREARM FRACTURES IN CHILDREN Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk; Research Centre of Children's Health, Moscow; Republican Children's Clinical Hospital, Izhevsk
Anatomical features of the forearm are considered in the context of management of its fractures. The method with the use of an intramedullary blocked hinge is developed and applied under real clinical conditions. Results of osteosynthesis of bone fragments during the treatment of forearm fractures in children are presented. Keywords: reposition; radius; ulna; intramedullary blocked hinge; osteosynthesis.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2016; 20 (1): 20-23. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-20-23
For correspondence: Neganov Oleg; neganov.oleg@ mail.ru Conflict of interest. The authors declare no cjnflict of interest.
Funding. The study hald no spousorship.
Received 07 May 2015 Accepted 24 September 2015
Переломы костей предплечья относятся к наиболее частым повреждениям опорно-двигательного аппарата. По данным некоторых авторов, их частота составляет до 40% от всех переломов [1, 2]. Хороший исход лечения переломов предплечья предопределяется максимально точным сопоставлением и удержанием отломков в пределах допустимых смещений. Относительно редкие случаи открытых репозиций при переломах дистальных отделов костей предплечья у детей говорят о том, что данный вид повреждений с успехом можно лечить консервативно. В свою очередь оперативное лечение остео- и апофизеолизов проксимальных отделов костей предплечья является нормальной практикой, так как требуется максимально точное сопоставление и стабильный остеосинтез для предотвращения вторичного смещения отломков. При диафизарных переломах костей предплечья этапность консервативного и оперативного лечения определяется более частой возможностью вторичного смещения отломков. Ранняя закрытая репозиция отломков при переломе диафиза кости в зависимости от плоскости перелома, наличия костных выступов и шипов на смежных поверхностях отломков, характера повреждения надкостницы в зоне перелома, рентгенологически определяемого продольного раскола отломков или наличия мелких осколков, пальпируемого отсутствия уступа и отрицательной осевой пробы уже после процедуры позволяет предполагать исход заболевания. Во многом смещение отломков зави-
сит от динамики отека, состояния гипсовой лонгеты, особенностей строения и взаимоотношения костей на уровне перелома.
Особенности строения лучевой и локтевой костей хорошо изучены и описаны [2, 3]. Авторы отмечают анатомо-функциональную сложность строения предплечья, а также имеющиеся особенности, учитываемые при лечении. Известно, что кости предплечья имеют физиологические изгибы кривизной в лучевую сторону и кзади. Более выражен изгиб на лучевой кости в латеральную сторону. Передний край лучевой кости в сагиттальной плоскости имеет вид плавной дуги, начинающейся от бугристости лучевой кости и заканчивающейся практически у локтевой вырезки. Локтевая кость имеет изгиб в лучевую сторону на границе верхней и средней трети, в нижней трети изгиб выгнут в локтевую сторону. Данная особенность должна учитываться при оценке качества и степени смещения отломков таким образом, чтобы условно благоприятными считались смещения, несколько усиливающие физиологические изгибы в пределах 7-10о. Лучевая кость имеет практически на всем протяжении неправильное полигональное сечение, близкое к треугольному. Однако для костномозгового канала характерно более округлое сечение. Эта особенность прослеживается практически на всем протяжении костномозговых каналов, кроме сегмента лучевой кости, соответственно от места прикрепления круглого пронатора до дистального края бугристости луча.
В этом месте кортикальный слой приблизительно одинаковый, и сечение лучевой кости напоминает втулку. Таким образом, края шинируют и укрепляют диафизы костей предплечья.
В верхнем отделе предплечья от дистального отдела головки луча до границы верхней и средней трети кости предплечья сближены во фронтальной плоскости, далее в дистальном направлении диастаз увеличивается вплоть до дистального лучелоктевого сустава.
Направление волокон межкостной мембраны в этом отделе в сочетании с выделенной в самостоятельную связку косой струной способствует укреплению и стабилизации локтевого и проксимального лучелоктевого суставов. Особенностью верхней трети предплечья является отсутствие на его передней поверхности мышц, крепящихся к межкостной перепонке. От верхней и средней трети в дистальном направлении ход волокон меняется на противоположный. Границей является место перфорации мембраны тыльной межкостной артерией. Таким образом, встречный, сходящийся к лучевой кости на границе верхней и средней трети ход волокон межкостной перепонки позволяет удерживать лучевую кость на своем анатомическом месте при любых ротационных положениях предплечья и тракционном или компрессионном воздействии на него.
Важной особенностью является соединение костей предплечья между собой и со смежными суставами. Движения с полной амплитудой при ротации предплечья возможны только при точном восстановлении функциональной оси сегмента, так как только в этом случае возможны содружественные движения в лучелоктевых и плечелучевом суставах. Вращение головки лучевой кости в шаровидном плечелучевом суставе синхронизировано с движениями в цилиндрических проксимальном и дистальныом лучелоктевых суставах. В то время как головка лучевой кости вращается практически вокруг своей оси, удерживаясь при этом кольцевидной связкой на месте, дистальный метафиз лучевой кости описывает при ротационном движении полуокружность вокруг дистального эпифиза локтевой кости. Объем ротационного движения может достигать 180о. Важно заметить, что супина-ционные движения в функциональном плане более «ценны», чем пронационные, так как количество мышц, участвующих в супинации на верхней конечности, меньше, чем их антагонистов [3]. В супинации предплечья принимают участие мышца-супинатор и часть волокон двуглавой мышцы. Предплечье прони-руют круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, квадратный пронатор. Плечелучевая мышца из-за своего крепления к латеральной части дистального эпиметафиза лучевой кости принимает участие как в пронации, так и в супинации предплечья [4].
Прохождение глубокой ветви лучевого нерва через волокна мышцы-супинатора должно учитываться во время выполнения репозиции лучевой кости вследствие неизбежной травматизации при скелетирова-нии верхней трети лучевой кости для выполнении накостного остеосинтеза.
Все вышесказанное во многом определяет выбор способа оперативного лечения переломов костей
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(1)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-20-23
Оригинальные статьи
предплечья, каждый из которых обладает как несомненными достоинствами, так и рядом недостатков.
В нашей практике мы фактически не применяем накостный остеосинтез при лечении переломов диа-физов костей предплечья. При использовании доступа по Henry и тыльных доступов (к локтевой кости между локтевым сгибателем и разгибателем запястья и к лучевой кости между разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем запястья в средней и верхней трети) для наложения пластины приходится в значительной степени обнажать отломки. При переломах в верхней и средней трети предплечья следует выполнять скелетирование максимально близко к лучевой кости, что связано с необходимостью сохранения глубокой ветви лучевого нерва. Супинатор оказывается в функционально невыгодном положении без одной точки опоры. Восстановление супинационных движений в полном объеме не происходит отчасти по причине повторной операции, необходимой для удаления пластины, во время которой дистопированный участок надкостницы вместе с мышцей технически не может быть возвращен на место.
Способ лечения свежих переломов костей предплечья с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов мы в своей практике не используем из-за определенной сложности метода, возможных осложнений и отсутствия квалифицированного наблюдения за пациентом на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения. Использование с максимальными возможностями данного метода мы резервируем для лечения замедленно срастающихся переломов либо ложных суставов костей предплечья, а также деформаций как врожденного, так и приобретенного генеза.
Отдавая предпочтение интрамедуллярному остео-синтезу при вышеуказанных переломах костей предплечья, мы стремимся нивелировать те отрицательные моменты, которые характерны для данного вида фиксации отломков, а именно возможное смещение отломков по длине на фиксирующем стержне и как следствие недопустимое ротационное смещение отломков. Вторичное ротационное смещение может появляться в результате микроподвижности отломков в послеоперационном периоде при попытках ранней функциональной реабилитации, а также возможного «травмирования» отломков образующейся костно-хрящевой мозолью на смежной кости. Угловые смещения при интрамедуллярном остеосинтезе также возможны, что в свою очередь может быть связано с использованием недостаточно прочных фиксаторов (например, спиц различных диаметров вместо стержней Богданова), особенностями строения костномозгового канала у детей и несоответствием параметрам последнего имеющихся для остеосинтеза конструкций.
В настоящее время для решения такой актуальной задачи, как открытая репозиция и остеосинтез костей предплечья при диафизарных переломах, предложено множество конструкций. В детской практике находит применение ограниченный набор фиксаторов, что объясняется анатомическими и репаративными особенностями костей в этом возрасте. В нашей работе мы сочли возможным применение для интрамедул-лярного остесинтеза костей предплечья у детей таких конструкций, как плоские стержни с различным соот-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(1)
РР!: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-20-23_
Оригинальные статьи
ношением толщины и ширины, спицы для чрескост-ного остеосинтеза, титановые эластичные стержни. Методика накостного остеосинтеза применяется нами в ограниченном объеме. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при острой травме костей предплечья у детей нами не практикуется. Было отмечено, что после остеосинтеза с хорошей адаптацией и степенью компрессии отломков через некоторое время между последними появляется диастаз. Причиной этого может служить смещение по длине и далее как следствие ротационное смещение на стержне круглого сечения даже при незначительных ротационных движениях предплечья, движениях пальцев. Стержни плоские, с соотношением ширины и толщины более 4, при добивании в проксимальный отломок встречают препятствие в костномозговом канале и далее изгибаются винтообразно, что в последующем также может проявляться «раскручиванием и выталкиванием» дистального отломка.
Для сохранения достигнутой во время репозиции компрессии отломков нами предложен вариант блокируемого ^образного стержня (патент на полезную модель № 79032, зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 20 декабря 2008 г.). Угол между ребрами стержня составляет 100-120°. По центру конструкции в продольном направлении нанесены отверстия на расстоянии 5 мм друг от друга. В продольном сечении отверстие имеет форму воронки и предназначено для более легкого прохождения фиксатора - спицы под различными углами от 60 до 90о. Толщина стержня в его центральной части колеблется от 1,8 до 2,5 мм (выполнены 3 типоразмера), ближе к краю ребра толщина уменьшается до острой кромки. Площадь рабочего сечения предложенного нами стержня не больше, чем у конструкций с аналогичными типоразмерами. Расстояние между отверстиями от 4 до 5 мм выбрано с учетом толщины фиксатора. Оба конца стержня сужаются и заканчиваются пикообразно. Длина стержней - от 20 до 30 см, ширина в центральной части - от 3 до 6 мм, высота - от 2 до 4 мм. Заостренные торцы стержня с продольным изгибом в сторону желоба позволяют выводить конструкцию на боковую поверхность метафиза. Однако даже в случае прохождения стержней через ограниченную несколькими квадратными миллиметрами зону ростковой пластинки не происходит клинически значимое закрытие последней.
Для установки стержня было разработано устройство для интраоперационной репозиции отломков (патент на полезную модель № 78418, зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 27 ноября 2008 г.), состоящее из двух зажимов, соединенных при помощи тальрепного устройства. Основными узлами являются костодержатели цангового типа, представляющие собой С-образные (составляющие 2/3 окружности) скобы, которые заводятся за выделенные из окружающих тканей края отломков. Эти скобы при помощи С-образной (составляющей 1/3 окружности) накладки, шарнирных и винтовых соединений плотно захватывают торцы костей в области перелома. В штангах скоб, выступающих из операционной раны, выполнены продольные пазы сечением «ласточкин хвост», в которых двигаются
шплинты, ввинчиваясь в кольца фиксирующих торцы отломков и создавая третью точку опоры. Штанги скоб соединены тальрепным фиксатором, который в местах крепления к последним имеет шарнирное соединение, что позволяет с возможностью дозирован-но (путем накручивания конической гайки) ограничивать степени свободы. Для достижения максимальной жесткости между скобами вводится стержень, вдоль оси которого происходит компрессия отломков. С помощью этого устройства можно добиться практически аподактильного, щадящего окружающие место перелома мягкие ткани, дозированно компрессирующего способа фиксации костных фрагментов.
С 2008 г. с учетом специфики работы нашего отделения в составе детского хирургического стационара при использовании нашей методики было пролечено 39 детей (из них 26 мальчиков) в возрасте от 5,5 года до 14 лет. Оперативное лечение выполняется под общей анестезией. После обнажения отломков накладываются бранши на смежные торцы отломков. В проксимальный отломок при остеосинтезе локтевой кости либо в дистальный отломок при синтезе лучевой кости вводится стержень таким образом, чтобы продольное углубление конструкции соответствовало кортикальному слою кости, выступающему в рану (рис. 1 на вклейке).
Манипулируя тремя гайками репонирующего устройства, отломки устанавливают в нужном положении, а также проводят их необходимую компрессию. После введения стержня в смежный отломок, ориентируясь на градуированную шкалу на репониру-ющем устройстве, выполняют блокирование стержня в костномозговом канале 3-4 спицами Киршнера (рис. 2 на вклейке).
После демонтажа аппарата осуществляется контроль стабильности остеосинтеза (рис. 3 на вклейке).
Рана ушивается наглухо. Положение отломков контролируется интраоперационно рентгенологически (рис. 4 на вклейке).
Фиксаторы остаются погруженными под кожу и легко удаляются в последующем в амбулаторных условиях на 21-28-й день. Стержень удаляют по обычной методике после полной консолидации перелома.
Результаты. При использовании репонирующего устройства операционный разрез при открытой репозиции удалось уменьшить в среднем на 1-1,5 см, снижена травматизация мягких тканей в момент выполнения репонирующих мероприятий (комбинация тракционных, флексионных, ротационных воздействий), сокращен срок фиксации в среднем на 20 дней. Появилась возможность более раннего начала реабилитации: начала ротационных движений, сгибания и разгибания в смежных суставах. Ни у одного ребенка не отмечено замедленной консолидации перелома. Развитие вторичных угловых деформаций вследствие закрытия зон роста нами не выявлено как в ранний послеоперационный, так и в отдаленный период (после года). Получен один неудовлетворительный, на наш взгляд, результат, когда удаление стержня стало возможным после окончатой остето-мии. В этом случае удаление конструкции проводили в более поздние сроки, что было связано с нежеланием больного наблюдаться соответствующим об-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(1)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-23-26
разом у травматолога-ортопеда после травмы. В это время произошел скачок роста, и край конструкции оказался погруженным в дистальный метафиз. Также мы отметили несоответствие размера конструкции просвету костномозгового канала. В последующем использовали стержни меньших размеров, свободно входящие в канал.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. Л.: Медицина; 1974.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
Оригинальные статьи
2. Шапошников Ю.Г. ред. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. М.: Медицина; 1997; т. 2.
3. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., ред. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ; 2005; т. 2: 219-39.
4. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М.: Медицина; 1972; т. 1: 346-68.
REFERENCES
1. Krupko I.L. Guidelines forTraumatology and Orthopedics. [Rukovodstvo po travmatologii i ortopedii]. Leningrad: Meditsina; 1974. (in Russian)
2. Shaposhnikov Yu.G., ed. Traumatology and Orthopedics: Guide for Doctors. [Travmatologiya i ortopediya: Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: Meditsina; 1997; vol. 2. (in Russian)
3. Kornilov N.V., Gryaznukhin E.G., eds. Traumatology and Orthopedics: Guide for Doctors. [Travmatologiya i ortopediya. Rukovodstvo dlya vrachey]. St. Petersburg: Gippokrat; 2005; vol. 2: 219-39. (in Russian)
4. Sinel'nikov R.D. Atlas ofHuman Anatomy. [Atlas anatomii cheloveka]. Moscow: Meditsina; 1972; vol. 1: 346-68. (in Russian)
Поступила 07 мая 2015 Принята в печать 24 сентября 2015
УДК 616.727.33-001-053.2-07-089 Мельцин И.И.1, Павлов В.А.2, АфуковИ.В.1, КотлубаевР.С.1, Лященко О.А.2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕЛУЧЕВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ
ТБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург; 2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 5» Центр детской хирургии, 460052, Оренбург
Плечелучевое сочленение является важным компонентом локтевого сустава. Повреждения костей, образующих плечелуче-вое сочленение, нередко сопровождаются осложнениями и вызывают затруднения при лечении, что диктует необходимость в подробном изучении особенностей данного сочленения. В статье рассмотрены повреждения в области плечелучевого сочленения в общей структуре травматологической патологии среди как переломов верхней конечности, так и травм всего опорно-двигательного аппарата. Проанализированы особенности строения плечелучевого сочленения в детском возрасте, его оссификации и рентгеноанатомии в разные возрастные периоды, что помогает лучше понять специфику повреждений костных и связочных структур данной области. Уделяется внимание лучевым методам диагностики травм плечелучевого сочленения: рентгенологическому, ультразвуковоиу, томографическим методам исследований.
Ключевые слова: плечелучевое сочленение; анатомические особенности; рентгеноанатомия; особенности травм; диагностика; лечение.
Для цитирования: Детская хирургия. 2016; 20 (1): 23-26. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-23-26 Для корреспонденции: Мельцин Игорь Игорьевич, gosha32006@yandex.ru
Mel'cin I.I.1, Pavlov V.A.2, Afukov I.V.1, Kotlubaev R.S.1, Ljashhenko O.A.2 INJURIES OF RADIOHUMERAL JOINT IN CHILDREN
1 State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "The Orenburg State Medical University " Ministry of Health of Russian Federation, 460000, Orenburg; 2State Budgetary Health Institution "City Clinic № 5", 460052, Orenburg.
Radiohumeral joint is important component of elbow. Injuries of bones, composing radiohumeral joint, often followed with complications and treatment difficulties, which causes need to learn different features of radiohumeral joint. This article describe radiohumeral injuries in common structure of traumatologic pathology, as among upper extremity fractures, as among fractures of whole locomotor system. There are children's anatomical features, features of ossification and roentgen anatomy of different age periods are described. All of this allows to understand features of bone and cord injuries of this area. Although, there are radial diagnostic methods of radiohumeral injuries, like roentgenography, echography, tomography, are noticed.
Keywords: radiohumeral joint; features of anatomy; roentgenoanatomy; features of uries; diagnostics; treatment.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2016; 20 (1): 23-26. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-23-26
For correspondence: Mel'tsin Igor; gosha32006@yandex.ru. Conflict of interest. The authors declare no cjnflict of interest.
Funding. The study hald no spousorship.
Received 27 May 2015 Accepted 24 September 2015
Плечелучевой сустав образуется сочленением го-ловочки плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и по форме является шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей. Оно обеспечивает супинационные и пронаци-онные движения в локтевом суставе и имеет высокую конгруэнтность [1-4].
Плечелучевое сочленение, articulation humerora-dialis, - это составная часть локтевого сустава [1-4].
Переломы и вывихи костей, образующих плечелуче-вое сочленение, - костей предплечья, по частоте занимают первое место как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6%), так и по отношению к повреждениям иных локализаций опорно-двигательного аппарата (44%) [5]. По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждения данной области занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав [5, 6], что
