CC BY
35
Крайнюков П.Е., Есипов А.В., Мусаилов В.А.
ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТОВ ПЕРЕМЕННОЙ ПНЕВМОКОМПРЕССИИ ДЛЯ ЛИМФОТРОПНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТОВ
ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТОВ ПЕРЕМЕННОЙ ПНЕВМОКОМПРЕССИИ ДЛЯ ЛИМФОТРОПНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТОВ
Крайнюков П.Е.1, Есипов А.В.2, Мусаилов В.А.3 УДК: 616.24-089.443:616.381-002
1 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, Москва
2 ФГБУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, Москва
3 Филиал №13 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, Москва
Резюме
Проанализированы результаты лечения 385 пациентов с перитонитом, вызванным заболеваниями и повреждениями мочевыводящих путей. Пациентам основной группы (п = 137), помимо общепринятых методов лечения, проводилось лимфотропное введение амикацина и обработка брюшной полости экзогенным монооксидом азота. Лимфотропное введение амикацина (из расчета 7,5 мг/кг) выполняли по методу И.В. Яремы в подкожную клетчатку передне-наружной поверхности бедра. Для лимфотропного введения антибиотика использована система прерывистой пневматической компрессии. Применение лимфотропного введения антибиотика с помощью системы прерывистой пневматической компрессии у больных перитонитом, позволило снизить летальность с 17,8% до 10,2%; сократить длительность пребывания больного на койке с 24,8 ± 10,3 к/д, до 18,9 ± 7,8 к/д. Клинико-экономический анализ показал, что применение аппарата «Лимфа-Э» не увеличивает затрат на лечение одного случая, приводит к экономии материальных средств ЛПУ и в 1,3 раза эффективнее использования традиционной схемы лечения.
Ключевые слова: перитонит, лимфотропная терапия, фармакокине-тика, пневмокомпрессия, лимфа.
THE APPLICATION DEVICES FOR INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION FOR LYMPHOTROPIC INJECTION OF ANTIBIOTICS IN THE TREATMENT OF PERITONITIS
Krajnjukov P.E., Eaipov A.V., Musailov V.A.
The results of treatment of 385 patients with peritonitis caused by diseases and injuries of the urinary tract are analyzed. Patients of the main group (n = 137), in addition to conventional therapies, underwent lymphotropic administration of amikacin and abdominal treatment with exogenous nitrogen monoxide. Lymphotropic administration of amikacin (at a rate of 7.5 mg / kg) was performed according to the method of I.V. Jarema in the subcutaneous tissue of the anterior-external surface of the thigh. For the lymphotropic administration of the antibiotic, a system of intermittent pneumatic compression is used. The use of lymphotropic antibiotic administration by the system of intermittent pneumatic compression in patients with peritonitis, allowed to reduce the lethality from 17.8% to 10.2%; Reduce the length of stay of the patient on the bed from 24.8 ± 10.3 bed a day, up to 18.9 ± 7.8 bed a day. Clinical and economic analysis showed that the use of the "Lymph-E" device does not increase the cost of treatment of one case, leads to the saving of material means of the health facility and is 1.30 times more effective than using the "classical" treatment regimen.
Keywords: рeritonitis, lymphotropic therapy, pharmacokinetics, pneum-ocompression, lymph.
Острый перитонит - тяжелое осложнение заболеваний и травм органов брюшной полости, являющееся непосредственной причиной смерти значительного числа больных с данной патологией [12].
В лечении перитонитов предложены и используются различные методы нехирургического лечения. Одним из первых, предложивших методы лимфатической терапии перитонитов, явился В.И. Вторенко [2].
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных перитонитом, вызванным заболеваниями и повреждениями верхних мочевых путей с помощью комплексной лимфатической и монооксидом азота терапии.
Материал и методы
Исследование основано на анализе клинических наблюдений 385 пациентов с перитонитом, вызванным заболеваниями и повреждениями мочевыводящих путей. Все пациенты были разделены на две группы. Контрольную группу составили 248 человек, которым для лечения перитонита применяли только общепринятые методы лечения. В основную группу вошли 137 пациентов с перитонитом, у которых кроме общепринятых методов лечения, применялось лимфотропное введение амикацина и обработка брюшной полости экзогенным монооксидом азота.
Возраст пострадавших колебался от 19 до 73 лет. Средний возраст пациентов составил: в основной группе 39,58 ± 14,0, в контрольной - 40,81 ± 15,23. Статистически значимых различий по возрасту в основной и контрольной группе не выявлено. Средний койко-день в основной группе составил 18,9 ± 7,8; в контрольной группе средний койко-день составил 24,8 ± 10,3. В контрольной группе летальность составила 17,8%, а в основной - 10,2% и эти различия оказались статистически достоверными (р < 0,05).
Пациентам обеих групп установлен предварительный диагноз: перитонит. Всем пациентам проводилась предоперационная подготовка, которая в контрольной группе включала катетеризацию подключичной вены, инфузион-ную терапию и введение разовой дозы антибиотика широкого спектра действия (амикацин из расчета 7,5 мг/кг). Предоперационная подготовка в основной группе, кроме вышеуказанных мероприятий, включала: лимфотроп-ное введение амикацина из расчета 7,5 мг/кг (по методу И.В. Яремы, 1999) и полиоксидония в дозе 6 мг [14].
В послеоперационном периоде ежедневно один раз в сутки, проводилось лимфотропное введение амикацина (из расчета 7,5 мг/кг). Дальнейшая антибактериальная терапия проводилась с учётом чувствительности возбудителя, для чего в ходе оперативного вмешательства проводился забор экссудата из брюшной полости. Пока-
Крайнюков П.Е., Есипов А.В., Мусаилов В.А.
ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТОВ ПЕРЕМЕННОЙ ПНЕВМОКОМПРЕССИИ ДЛЯ ЛИМФОТРОПНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТОВ
заниями для отмены антибиотикотерапии (на 7-10 сутки) в обеих группах служили: нормализация температуры тела, функции желудочно-кишечного тракта и количества лейкоцитов в периферической крови, а также отсутствие гнойно-септических послеоперационных осложнений.
Перитонеальную жидкость получали у больных перитонитом, вызванным заболеваниями и травмами мочевых путей в послеоперационном периоде, из дренажных трубок в течение трех суток от момента операции. Полученные от больных мазки перитонеальной жидкости фиксировали спиртом и окрашивали селективным красителем тулоидиновым синим, являющимся самым специфичным для выявления тучных клеток. Другие препараты окрашивали моноклональными антителами типа PCNA для определения пролиферативной активности популяции лимфоцитов и макрофагов.
Определение в биологических субстратах содержания антибиотика осуществляли традиционным методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-микроба Bac. Subtilis TCC 8241 [11].
Методика лимфотропного введения лекарственных препаратов
Создается лекарственная композиция, состоящая из антибиотика (амикацин из расчета 7,5 мг/кг) и изотонического 0,9% раствора хлорида натрия. Полученный объем соответствует 400 мл [14]. Стеклянную емкость с раствором устанавливают на штативе на высоте 1,0-1,5 м над уровнем инъекции. К емкости присоединяется стандартная система для переливания растворов и кровезаменителей. Больной укладывается в горизонтальное положение. После введения иглы от системы переливания растворов и кровезаменителей (длина иглы 6-8 см, диаметр просвета 1 мм) в подкожную клетчатку передне-наружной поверхности бедра, убеждаются, что проколота кожа и из иглы не выделяется кровь. Иглу фиксируют к коже лейкопластырем и соединяют с заполненной системой для переливания жидкостей. Инфузия проводится со скоростью 80-100 капель в мин. После инфузии на конечность надевают семисекционную манжету от пневматической установки типа АКПУ-5. Пнев-мокомпрессия осуществляется в режиме «нарастающая волна», при которой давление в манжетах создается последовательно, начиная с дистальной и кончая проксимальной секцией. Врач задает следующие параметры: давление в манжетах 100-120 мм рт. ст., длительность цикла 120 секунд, длительность сеанса 30-40 минут. Противопоказаниями для предлагаемого способа введения лекарственных препаратов являются: тромбофлебит нижних конечностей, лимфедема II-III ст., декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость антибиотиков [13, 14].
Система прерывистой пневматической компрессии
Система прерывистой пневматической компрессии предназначена для проведения циклического массажа верхних и нижних конечностей при профилактике и
лечении сердечно-сосудистых нарушений, венозных и лимфатических расстройств, профилактики тромбоэмболии в ходе хирургических операций, а также для спортивного массажа. Массаж проводится с помощью семисекционных манжет, одеваемых на ногу (ноги) или руку, в которые подается сжатый воздух по установленной программе от блока управления.
Существует несколько модификаций пневмомасса-жера. Это «Лимфа-Э-1», «Лимфа-Э-2» и «Лимфа-Э-3». Данные модели отличаются количеством пневматических каналов (от 7 до 13), регулировкой времени компрессии (от 0 до 90 с), возможностью независимой регулировки давления в конкретной секции манжет (от 20 до 180 мм рт. ст.) и запоминанием параметров для конкретного пациента (от 50 до 99 пациентов в памяти). Система предусматривает возможность массажа одновременно двух конечностей. Аппараты выпускает Медико-инженерный центр «АКВИТА» (Россия, Москва). Данные аппараты рекомендованы к применению в медицинской практике Минздравом РФ от 21 июля 1994 г. (http://www.acvita.ru/).
Пневмомассаж является действенным средством вспомогательного кровообращения, обеспечивающим усиление регионарного кровотока, лимфодренаж и увеличение оттока крови из емкостных (венозных) сосудов. В основе механизма лечебного действия компрессионного пневмомассажа лежит стимуляция гемодинамических, нейрогуморальных и обменных процессов.
Непосредственным результатом сегментарной компрессии мягких тканей является уменьшение емкости сосудистого русла, вытеснение венозной крови и лимфы из зоны компрессии, в результате происходит: расширение капилляров и усиление тканевой перфузии; активация транскапиллярного обмена и тканевого метаболизма; устранение тканевой гипоксии и вымывание «шлаков» в виде недоокисленных продуктов метаболизма; выделение ряда активных биологических веществ, принимающих участие в активации адаптационно-трофических функ-
Рис. 1. Наложена манжета пневмокомпрессора «Лимфа-Э:
Крайнюков П.Е., Есипов А.В., Мусаилов В.А.
ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТОВ ПЕРЕМЕННОЙ ПНЕВМОКОМПРЕССИИ ДЛЯ ЛИМФОТРОПНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТОВ
Рис. 2. Пневмомассажер «Лимфа-Э» - основной блок
ций вегетативной нервной системы; стимуляция обширных экстра- и интероцептивных рефлексогенных полей, находящихся в зонах компрессии [4, 5, 7, 8, 15, 17, 18].
Результаты и обсуждение
Исследована фармакокинетика амикацина в перито-неальной жидкости при его однократном лимфотропном введении (из расчета 7,5 мг/кг) на фоне воздействия монооксида азота.
Результаты проведенного исследования представлены в таблице 1.
Анализ полученных данных показал, что после внутривенного введения антибиотика, концентрация амикацина в перитонеальной жидкости больных перитонитом, вызванным заболеваниями и травмами верхних мочевыводящих путей, через 3 часа от момента введения составила 5,8 ± 0,4 мг/мл. Через 6 часов - 0,9 ± 0,1 мг/мл. Через 9 часов препарат в перитонеальной жидкости не обнаружен. При лимфотроп-ном введении через 3 часа концентрация амикацина в пе-ритонеальной жидкости составила 5,1 ± 0,4 мг/мл. Через 6 часов - 8,8 ± 0,9 мг/мл; через 9 часов - 7,0 ± 0,3 мг/мл; через 12 часов - 4,6 ± 0,3 мг/мл; через 18 часов - 3,0 ± 0,1 мг/мл; через 24 часа - 2,1 ± 0,3 мг/мл. Таким образом, наивысшая концентрация препарата при лимфотропном его введении определялась через 6 часов. Период полувыведения (Т1/2) составил 12 часов. Общая площадь фармакокине-тической кривой составила 24 часа.
Пик концентрации амикацина наблюдается к 6 часу от момента введения. Такое содержание антибиотика со-
Табл. 1. Концентрация амикацина в перитонеальной жидкости (мг/мл)
Время Метод введения
после Внутривенное Лимфотропное
введения, введение введение + NO-терапия
час. п = 248 п = 137
1 16,2 ± 0,5 2,9 ± 0,7
3 5,8 ± 0,4 5,1 ± 0,4
6 0,9 ± 0,1 8,8 ± 0,9
9 0 7,0 ± 0,3
12 0 4,6 ± 0,3
18 0 3,0 ± 0,1
24 0 2,1 ± 0,3
Рис. 3. Концентрация амикацина в перитонеальной жидкости
храняется до 12 часов исследования, и только затем его концентрация постепенно снижается.
Это свидетельствует о том, что лимфотропное введение амикацина сопряжено с пролонгированной его циркуляцией в перитонеальной жидкости. Несмотря на то, что максимальное содержание антибиотика при внутривенном введении выше (почти в 2 раза), быстрая его элиминация оставляет пациента без нужной защиты от бактериальной интервенции. В свою очередь, лимфотропное введение антибиотика на фоне обработки брюшной полости экзогенным монооксидом азота накладывает позитивный отпечаток на фармакокинетические характеристики амикацина. Важнейшей среди них является значительная «задержка» медикаментозного средства в перитонеальной жидкости, что пролонгирует распределение антибиотика в организме в терапевтической концентрации.
Содержание гистамина в перитонеальной жидкости может служить критерием эффективности проводимой лимфотропной и NO-терапии [3]. Длительное увеличение содержания в тканях брюшины гистамина способствует усилению и затягиванию репаративно-регенераторных процессов и нарушению микроциркуляции [1].
Содержание гистамина определяли следующим образом. Выделения из брюшной полости наносили на предметное стекло и фиксировали эфиром. Затем мазки обрабатывали люминофором по Фальку-Хиларп в модификации Е.М. Крохиной (1959) и изучали под люми-нисцентным микроскопом «Люмам - И3» [9, 16]. Интенсивность свечения измеряли в условных единицах (УЕ) флуоресценции шкалы регистрирующего прибора.
До лечения, у пациентов обеих групп, содержание гистамина составило 17,18 ± 0,90. На фоне лечения, уже с первых суток отмечено снижение уровня гистамина в обеих группах, причем уровень гистамина у пациентов основной группы был значительно ниже, чем у пациентов контрольной группы. Та же тенденция прослеживается к третьим и пятым суткам. При этом уровень гистамина в первые, третьи и пятые сутки основной группе был достоверно ниже (р < 0,05), чем в контрольной группе. К пятым суткам уровень гистамина у пациентов основной группы составил 3,42 ± 0,76, что близко к нормальным показателям, поскольку в норме количество гистамина колеблется от 1 до 2 ед.
Крайнюков П.Е., Есипов А.В., Мусаилов В.А.
ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТОВ ПЕРЕМЕННОЙ ПНЕВМОКОМПРЕССИИ ДЛЯ ЛИМФОТРОПНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТОВ
Табл. 2.
Группа пациентов Сутки наблюдения
Интраопе-рационно 1 3 5
Основная группа (n = 137) 17,18 ± 0,90 11,09 ± 0,89 6,05 ± 0,94 3,42 ± 0,76
Контрольная группа (n = 248) 17,16 ± 0,88 16,55 ± 1,14 14,14 ± 1,65 9,21+1,02
Ct
20 _,
Св
I 15 ¡S
Ё ю
К
§ 5_|
СО О.
- о
1
сутки
Проведенный клинико-экономический анализ позволил определить экономическую эффективность применения аппарата «Лимфа-Э».
Произведен расчет стоимости применения аппарата «Лимфа-Э» при лечении перитонитов. Амортизация аппарата «Лимфа-Э» за 60 минут работы в течение 30 суток составляет 400,52 рублей. Метод «затраты - эффективность» показал, что методика лечения, с использованием аппарата «Лимфа-Э» в 1,30 раза эффективнее, чем «классический» метод лечения [6].
АВС - анализ показал, что применение аппарата «Лимфа-Э» входит в группу «С» и стоимость лечения влияния не оказывает.
Анализ «Минимизации затрат» показал, что применение аппаратов «Лимфа-Э», при лечении перитонитов, приводит к экономии материальных средств ЛПУ за счет статистически достоверного снижения числа дней пребывания на койке и составляет 23 250,00 рублей (на лечение одного случая) [6].
Выводы
1. Определение концентрации амикацина при его лимфо-тропном введении на фоне терапии монооксидом азота показало значительные преимущества перед внутривенным введением. Рабочая концентрация амикацина в перитонеальной жидкости сохранялась до 24-х часов.
2. На фоне лечения, с первых суток отмечено снижение уровня гистамина в обеих группах, причем уровень гистамина у пациентов основной группы был ниже, чем у пациентов контрольной группы. При этом уровень гистамина в первые, третьи и пятые сутки основной группе был достоверно ниже (р < 0,05), чем в контрольной группе. К пятым суткам уровень гистамина у пациентов основной группы составил 3,42 ± 0,76, что близко к контрольным показателям.
3. Клинико-экономический анализ показал, что применение аппарата «Лимфа-Э» не увеличивает затрат на лечение одного случая, приводит к экономии материальных средств ЛПУ и в 1,30 раза эффективнее использования «классической» схемы лечения.
4. Применение аппарата «Лимфа-Э» у больных перитонитом позволило снизить летальность с 17,8% до 10,2%; сократить длительность пребывания больного на койке с 24,8 ± 10,3 к/д, до 18,9 ± 7,8 к/д.
Литература
1. Арсютов О.В, Арсютов В.П. Роль гистамина, серотонина, катехолами-нов, гепарина, ксантиноксидазы в заживлении поврежденной во время
— Основная группа (п = 137) Контрольная группа (п = 248)
Рис. 4. Динамика изменений уровня гистамина в перитонеальной жидкости в основной и контрольной группах
операции брюшины // Вестник Чувашского университета - 2013. №3.
- С.363-368.
2. Вторенко В.И., Клинико-экспериментальное обоснование применения лим-фогенных методов в комплексном лечении перитонита: Автореф. дис.. ..д-ра мед.наук. - Москва, 2002. 64 с.
3. Выренков Ю.Е., Есипов А.В., Москаленко В.И. и др. Комплексная NO- и лимфатическая терапия в клинической практике. - Москва, 2011. - 286 с.
4. Герасименко В.И., Грушина Т.Н., Лев С.Г. Выбор оптимального режима пневмокомпрессии при лечении больных с постмастэктомическим отеком верхней конечности. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 1988. № 6. - 54 с.
5. Глушков Н.И., Опенченко С.В. Перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей; в комплексной профилактике послеоперационных венозных тромбозов у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии имени И.И. Грекова - 2009. Т.168, № 2. - С. 47-49.
6. Есипов А.В., Расчет стоимости и экономической эффективности применения аппаратов «Плазон» и «Лимфа-Э» при лечении перитонита / А.В. Есипов, В.А. Мусаилов, Л.П. Юргенс // Вестник лимфологии - 2014. № 2. - С. 8-14.
7. Зайцев Д.В., Карамзина Л.А. К вопросу о механизме действия объемного пневмопрессинга. // Загальна патолопя та патолопчна фiзiологiя. - 2015.
- Т. 10. - №1. - С. 99-107.
8. Имамалиев А.С., Лирцман В.М., Никитин С.Е., Шкрабов Б.С. и др. Применение пневмомассажа при лечении посттравматических отеков нижних конечностей. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983. - №2. - С. 55-56.
9. Крохина Е.М., Александров П.Н. Симпатический (адренергический) компонент эффекторной иннервации сердечной мышцы // Кардиология. - 1969.
- № 3. - С. 97-102.
10. Лукьяненко А.Б. Экспериментальное обоснование применения экзогенного монооксида азота с иммуностимулирующей и лимфодренажной целью в условиях перитонита / А.Б. Лукьяненко, Л.А. Марахонич, В.К. Шишло // Сборник тезисов XXXIV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале». Красногорск, 2004. - С. 146-148.
11. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. - М.: Медицина, 1982. - 382 с.
12. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И Перитонит: Практическое руководство (Серия «Практические руководства»). - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.
13. Чернеховская Н.Е, Андреев В.Г., Шишло В.К. и др. Лимфатическая терапия в практической медицине. - М. МЕДпресс-информ, 2011. - 135 с.
14. Ярема И.В. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы / И.В. Ярема, И.А. Мержвинский, В.К. Шишло и др. // Хирургия. - 1999, №1. - С. 14-16.
15. Chang C. J., Cormier J. N. Lymphedema interventions: exercise, surgery, and compression devices // Seminars in Oncology Nursing. - 2013. - № 29 (1). - P. 28-40.
16. Falk В., Hillarp N.A., Thieme G., Torp A. Fluorescence of catecholamines and related compounds condensed with formaldehyde // J. Histochem. Cytochem. 1962.
- Vol. 10. - P. 348-354.
17. Kitayama S et al. Real-Time Direct Evidence of the Superficial Lymphatic Drainage Effect of Intermittent Pneumatic Compression Treatment for Lower Limb Lymphedema // Lymphat Res Biol. - 2017. Vol. 15(1). - P. 77-86.
18. Stout N. et al. Chronic edema of the lower extremities: international consensus recommendations for compression therapy clinical research trials // The International Journal of Angiology. - 2012. - Vol. 31(4). - P. 316-329.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: musailove@mail.ru
