Применение анаферона детского в терапии анемии тяжелой степени при маточных кровотечениях пубертатного периода Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

УДК 618.14-005.1:618.172:616.155.194-085

Л.С. Сотникова, Е.Ю. Шерстобоев, Ю.В. Оккель, И.Д. Евтушенко, В.П. Болотова, А.М. Дыгай

ПРИМЕНЕНИЕ АНАФЕРОНА ДЕТСКОГО В ТЕРАПИИ АНЕМИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, Томск

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет, Томск

В работе представлены результаты клинического исследования эффективности лечения анемии тяжелой степени при маточных кровотечениях пубертатного периода путем дополнительного назначения к ферротерапии препарата анаферон детский, содержащий аффинно очищенные антитела к интерферону гамма человека. Оценка эффективности антианемической терапии проводилась в сравнении с традиционным лечением препаратом железа. Доказано, что совместное назначение анаферона детского и препарата железа нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также цитокиновый профиль (ШЫу, ТОТ-а, ІЬ-2, ІЬ-4) в более ранние сроки, чем при монотерапии препаратом железа.

Ключевые слова: постгеморрагическая железодефицитная анемия, маточные кровотечения пубертатного периода, иммунный ответ, анаферон детский.

Маточные кровотечения пубертатного периода (МК ПП) — самое частое заболевание (10-37%) подростков, с которым они обращаются к гинекологу. Основным осложнением МК ПП является развитие хронической постге-моррагической железодефицитной анемии (ЖДА). Особое клиническое значение имеет наличие у подростка анемии тяжелой степени, которая требует оказания неотложной медицинской помощи и длительного лечения препаратами железа [1, 2, 3, 6, 10]. Известно, что развитие ЖДА усугубляет нарушения в системе гормонального гомеостаза и индуцирует иммунологическую недостаточность. Формируется феномен взаимного отягощения или «порочный круг» [11, 17]. В связи с этим, поиск и разработка новых высокоэффективных методов коррекции нарушений, возникающих в иммунной системе при маточных кровотечениях, является одной из задач охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков [4, 5, 13, 16].

В литературе указаны способы коррекции иммунологических нарушений при маточных кровотечениях путем комплексного использования антианемической терапии и средств растительного происхождения: элеутерококк колючий, родиола розовая, лимонник китайский

и др. Все перечисленные препараты обладают адаптогенным и тонизирующим действием и имеют растительное происхождение, что не дают существенного повышения эффективности лечения. Известен способ лечения анемии при маточных кровотечениях с использованием препарата иммунал («Лек», Словения) [5]. Недостатком данного способа является то, что растительный препарат с иммуномодулирующим действием требует совместного назначения антиоксиданта для усиления клинического эффекта, что создает дополнительную фармакологическую нагрузку на организм пациента.

Пристального внимания заслуживает клиническое изучение эффективности препаратов из групп эндогенных модификаторов биологических реакций, содержащих сверхмалые дозы действующего начала. Лечебное применение антител — перспективное и быстро развивающееся направление в фармакологии. Антитела преимущественно используются в качестве ингибитора (блокатора) функций соответствующей молекулы. В большой серии экспериментальных и клинических исследований, проводимых в России, было выявлено, что антитела могут быть использованы шире — для регуляции активности соответствующей молекулы.

Необходимым условием достижения этого является оригинальная технология обработки антител, благодаря которой антитела проявляют активность при пероральном введении в сверхмалых дозах. Этот феномен послужил основой создания нового класса лекарственных средств, высокоэффективных и безопасных [14].

В нашем исследовании представляет интерес применение у пациенток с МК ПП препарата «анаферон детский» (НПФ «Материа Медика Холдинг», Россия), содержащий аффинно очищенные антитела к гамма-интерферону человека. Экспериментально и клинически доказано, что анаферон детский стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунной системы: активизирует функцию Т-эффекторов, индуцирует образование эндогенных интерфе-ронов, усиливает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. К неоспоримым преимуществам анаферона детского следует отнести щадящий характер воздействия, быстродействие, отсутствие привыкания и побочных эффектов. В гинекологической практике до настоящего момента анаферон не применялся.

Цель работы — оценка клинической эффективности анаферона детского в качестве средства лечения иммунологических нарушений при анемии тяжелой степени вследствие маточных кровотечений пубертатного периода.

Методика

Объект исследования составили 72 пациентки с МК ПП в возрасте от 13 до 18 лет с наличием анемии тяжелой степени (гемоглобин менее 70 г/л). В контрольную группу вошли 30 практически здоровых девушек без нарушения менструального цикла, сопоставимых с основной группой по возрасту. Основная группа была разделена на две подгруппы:

I подгруппа (п = 35): принимала только ан-тианемическую терапию — препарат железа сорбифер («Эгис», Венгрия) по 1 таблетке 2 раза в сутки;

II подгруппа (п = 37): дополнительно к препарату железа (сорбифер) принимала анаферон детский по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Комплексная оценка состояния клеточного и гуморального иммунитета, а также цитокин-продуцирующей способности мононуклеаров периферической крови (№N7, ТОТ-а, ІЬ-2, ІЬ-4, ІЬ-10) проводилась до назначения препарата железа и через 3 недели антианемической терапии. Определение общего количества лейкоцитов и подсчет их отдельных морфологических

форм проводили на гематологическом автоматическом анализаторе «Abacus» (Diatron, Австрия, 2002). Определение числа CD3+-, CD4+-, CD8+- и CD72+ лимфоцитов проводили в лимфоцитотоксическом тесте и иммунофлюорес-центным методом с помощью моноклональных антител фирмы «Сорбент» (г. Москва). Определение содержания в сыворотке периферической крови основных классов иммуноглобулинов Ig A, Ig M, Ig G выполняли методом радиальной иммунодиффузии по Manchini, общего Ig E — методом твердофазного иммунофер-ментного анализа с использованием стандартных наборов согласно рекомендациям их производителя («Veda-Lab», Франция; «Вектор-бест», Россия). Уровень ЦИК определяли путем их осаждения полиэтиленгликолем 6000 по методу Haskova V. at al. (1978). Определение уровня IFNy, IL-2, IL-4 и IL-10 в супернатантах мононуклеаров периферической крови осуществляли с использованием твердофазного им-муноферментного «сэндвичевого» метода. Процедуру выполнения иммуноферментного анализа проводили по инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («Procon», Россия; «Cytimmune», США).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ Statistica 5.0 для Windows. Определялись среднее арифметическое X и ошибка среднего арифметического m. Уровень статистической значимости различий сравниваемых показателей устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента в случаях, когда распределение подчинялось нормальному закону, и непараметрического U-критерия Манна-Уитни в случаях отклонения распределений от нормального [8].

Результаты и обсуждение

Результаты анализа клинического материала показали, что средний возраст пациенток с МК ПП в исследовании составил 14,2±0,3 года. Средний возраст появления менархе был 13,1±0,2 года. Заболевание у всех девушек имело рецидивирующий характер. На момент обследования 22% (16) пациенток имели полименорею, 25% (18) — гиперменорею и 53% (38) — гиперполименорею. Длительность кровотечения варьировала от 16 до 48 дней (в среднем 20±2 дня). Циклические кровотечения наблюдались у 25% (18) больных, ациклические — у 75% (54).

В контрольной группе средний возраст де-

вушек был 14,2±0,2 года, возраст менархе — 13,5±0,3 года. На момент исследования менструальный цикл был регулярным, через 28±1,2 дней по 4±1 дня, кровянистые выделения были умеренные по количеству и безболезненные.

Всем пациенткам остановка маточного кровотечения была проведена однофазным эстро-ген-гестагенным препаратом по схеме Пинкуса. В качестве профилактики рецидива кровотечения все пациентки принимали гормональную терапию синтетическими прогестинами.

Дизайн исследования в основной группе включал два запланированных визита с временным интервалом в три недели. Первый визит был до назначения антианемической терапии, второй — через три недели лечения анемии. Также дважды оценивали состояние клеточного и гуморального иммунитета и продукцию основных ТЫ-цитокинов (ШКу, Т№-а, и 1Ь-2) и ТЬ2-цитокинов (1Ь-4 и 1Ь-10).

При сравнении количественных показателей клеток белой крови у пациенток основной группы достоверных различий при сравнении с контрольными значениями выявлено не было. Отмечена тенденция к снижению общего количества лейкоцитов в основной группе до 4,8±1,2*109/л, в отличие от показателя у здоровых подростков — 6,2±1,4*109/л.

Результаты исследования иммунного статуса у пациенток с анемией тяжелой степени на фоне МК ПП свидетельствовали о нарушениях иммунологической реактивности. У девушек с ЖДА зарегистрировано достоверное (р < 0,05) снижение числа Т-лимфоцитов (СБ3+) до 48,8±1,36%, в контрольной группе данный показатель соответствовал 64,26±3,12%. Отмечалось достоверное (р < 0,03) снижение количества популяции Т-лимфоцитов-хелперов (СБ4+) (18,17±2,48%, в контроле —

40,12±3,22%), играющих важную роль в инициации и регуляции иммунного ответа. Содержание цитотоксических лимфоцитов (СБ8+) было повышенным (40,6±3,31%, в контроле — 25,06±1,24%). Иммунорегуляторный индекс (СВ4+/СБ8+) у пациенток с анемией снижался до 0,48±0,18 (в контроле — 1,52±0,14%). Степень депрессии клеточного звена иммунитета у пациенток коррелировала с тяжестью клинической картины заболевания, количеством рецидивов кровотечений в анамнезе и выраженностью анемического синдрома. При МК ПП с развитием ЖДА тяжелой степени имело место увеличение количества В-лимфоцитов

(СБ72+), а также усиление синтеза ^ классов в и Е, кроме ^ А и М. Уровень ЦИК во всех группах варьировал в пределах нормальных значений и достоверно (р > 0,05) не отличался от контрольного показателя.

С целью определения активности функционирования ТЫ и ТИ2 у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода, осложнившимися развитием анемии тяжелой степени, было проведено количественное определение цитокинов ШКу, ТОТ-а, 1Ь-2, 1Ь-4 и 1Ь-10 в супернатантах мононуклеаров периферической крови. Уровень 1БКу у пациенток с анемией на фоне МК ПП был значительно снижен (р < 0,03). 1БКу — один из ведущих регуляторов интенсивности иммунного ответа. 1БКу является важнейшим стимулятором экспрессии на мембранах эндотелиальных и эпителиальных клеток, моноцитов и других клеток организма молекул МНС-1 и МНС-11, повышает ан-тигенпрезентирующую способность макрофагов и их способность секретировать белки системы комплемента и цитокины. 1БКу ускоряет созревание предшественников моноцитов в костном мозге, стимулирует дифференцировку ТЮ-лимфоцитов в ТЫ-лимфоциты и продукцию последними цитокинов [12]. Продукция Т№-а у больных основной группы имела тенденцию к снижению по сравнению с контрольными значениями. Было выявлено достоверное повышение по сравнению с контрольной группой уровней 1Ь-2 и, особенно, 1Ь-4 (р < 0,05). Однако содержание 1Ь-10 не было повышено, по сравнению с контрольным показателем.

Как показало наше исследование, при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием анемии тяжелой степени формируется иммунологическая недостаточность, проявляющаяся дефицитом Т-лимфоцитов. Доказано, что наличие иммунодефицита у пациента способно оказывать отрицательное влияние на течение и прогноз основного заболевания [9, 14]. В связи с этим, актуально и обосновано применение у данного контингента больных иммуномодулирующей терапии.

Через 3 недели терапии в группе пациенток, принимающих анаферон детский, отмечено достоверное (р < 0,05) повышение СБ3+-лимфоцитов (62,2±1,27%). У пациенток, принимающих только препарат железа, количество СВ3+-лимфоцитов (56,2±1,24%) не достигло показателя контрольной группы. После лечения анафероном детским отмечалась выраженная

активация Т-клеточного звена иммунитета, что проявилось в достоверном увеличении количества клеток, экспрессирующих СВ4-антигены (41,20±3,13%), нормализации уровня СБ8+ (24,4±2,86%) и повышении иммунорегулятор-ного индекса до 1,63+1,32. В группе пациенток, принимающих монотерапию препаратом железа, отмечена лишь тенденция к нормализации перечисленных показателей. По окончанию курса анаферона детского зарегистрировано снижение количества СВ72+-лимфоцитов

с 18,12±0, 67% до 12,86±1,33% (в контроле — 14,21±1,06%). В группе монотерапии препаратом железа данный показатель оставался практически без изменений (от 18,3±1,43% до 16,4±1,2%) и был выше контрольного значения (Табл. 1).

Выявлено положительное влияние анаферона детского на синтез иммуноглобулинов, что достоверно (р < 0,05) проявилось в нормализации уровней иммуноглобулинов в иЕ. У пациенток, принимающих только препарат железа, данный эффект не зарегистрирован (Табл. 2).

При применении анаферона детского изме-

нялась продукция иммунорегуляторных ТЫ-и ТИ2-цитокинов мононуклеарными лейкоцитами. При этом в большей степени отмечался рост уровня ШКу. Выявленный феномен является вполне логичным, так как анаферон детский содержит антитела к одному из ведущих регуляторов интенсивности иммунного ответа -интерферону-гамма человека. Известно, что ШКу может непосредственно или опосредованно влиять на продукцию других цитокинов. В нашем исследовании мы регистрировали изменение уровня цитокинов в супернатантах мононуклеаров периферической крови на фоне лечения анафероном детским, что проявилось в снижении содержания 1Ь-2 и, особенно, 1Ь-4. В группе пациенток, принимающих только препарат железа, через 3 недели антианемической терапии сохранялся дисбаланс в продукции ТЫ- и ТИ2-цитокинов. Данный факт может быть обусловлен нарушениями в сложной цепи цитокиновой взаиморегуляции межклеточной кооперации иммуноцитов в условиях вторичной иммунной недостаточности, вызванной анемией (Табл. 3).

Таблица 1

Показатели клеточного звена иммунитета у пациенток с анемией тяжелой степени тяжести на фоне маточных кровотечений пубертатного периода (Х±т, р)

Название группы СБ3+-% СБ4+- % СБ8+-% СБ4+/ СБ8+ СБ72+-%

I группа (сорбифер) до лечения после лечения 48,4±2,16* 56,2±1,24 18,5±3,42* 26,9±1,22* 39,4±2,5* 33,7±1,21 0,52±0,23* 0,8±0,22* 18,3±1,43 16,4±1,2

II группа (анаферон и сорбифер) до лечения после лечения 48,8±1,36* 62,2±1,27# 18,17±2,48* 41,20±3,13# 40,6±3,31* 24,4±2,86# 0,48±0,18* 1,63±1,32# 18,12±0,67 12,86±1,33

Контрольная группа 64,26±3,12 40,12±3,22 25,06±1,24 1,52±0,14 14,21±1,06

Примечание: * — достоверные отличия (р < 0,05) по сравнению с «контрольной группой», # — достоверные отличия (р < 0,05) по сравнению с «до лечения».

Таблица 2

Показатели гуморального звена иммунитета у пациенток с анемией тяжелой степени тяжести на фоне маточных кровотечений пубертатного периода (Х±т, р)

Название группы 1^ (г/л) IgM (г/л) IgG (г/л) IgE (МЕ/мл) ЦИК (уел. ед.)

I группа (сорбифер) до лечения 2,24±0,22 1,42±0,56 38,3±0,31* 168±4,52* 41,4±2,3

после лечения 2,12±0,40 1,28±0,3 23,16±0,8* 156±2,41* 40,2±1,8

II группа (анаферон и сорбифер) 2,32±0,13 1,44±0,43 38,8±0,4* 172±5,62* 41,3±0,43

до лечения 2,76±0,80 1,36±0,57 12,6±0,45# 104±6,27# 39,6±2,12

после лечения

Контрольная группа 2,62±0,24 1,34±0,42 11,20±0,14 96±6,24 40,7±2,10

Примечание: * — достоверные отличия (р < 0,05) по сравнению с «контрольной группой», # — достоверные отличия (р < 0,05) по сравнению с «до лечения».

Таблица 3

Уровень цитокинов в супернатантах мононуклеаров периферической крови у пациенток с анемией тяжелой степени тяжести на фоне маточных кровотечений пубертатного периода (Х±т, р)

Название группы IFNy (пг/мл) IL-2 (пг/мл) IL-4 (пг/мл) IL-10 (пг/мл) TNF-a (пг/мл)

I группа (сорбифер) до лечения после лечения 64,23±7,87* 78,75±6,34* 58,56±5,23* 56,32±4,86* 122,33±12,43* 96,24±11,16*# 52,42±6,53 56,36±4,89 32,14±6,35 30,26±7,58

II группа (анаферон и сорбифер) до лечения после лечения 65,42±8,84* 122,16±6,42*# 57,54±6,12* 44,28±5,87# 124±14,50* 62,13±9,92# 52,12±4,65 60,56±3,87 32,67±5,48 52,62±4,22*#

Контрольная группа 104,02±12,76 40,62±6,34 58,64±8,24 62,18±4,62 40,15±8,62

Примечание: * — достоверные отличия ф < 0,05) по сравнению с «контрольной группой», # — достоверные отличия ф < 0,05) по сравнению с «до лечения».

Заключение

Проведенное сравнительное клиническое исследование в параллельных группах эффективности анаферона детского в качестве средства лечения иммунологических нарушений у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода, осложненными развитием железодефицитной анемии тяжелой степени, позволяет рекомендовать его к применению у данного контингента больных.

PRESCRIPTION “ANAFERON DETSKIY”

OF HARD ANEMIA TREATMENT IN PATIENT WITH JUVENILE UTERINE BLEEDING

L.S. Sotnicova, E.Yu. Sherstoboev, J.V. Okkel,

I.D. Evtushenco, V.P. Bolotova, A.M. Dygai*

This project reported results of clinical investigation of hard anemia treatment in patient with juvenile uterine bleeding. Anemia was treated by additional appointment of “Anaferon detskiy”, which contents antibodies to human’s interferongamma. Evaluation of antianemic therapy efficiency was made comparing with traditional iron-drug therapy. It was proved that combined prescription «Anaferon detskiy» and iron-drag normalizes rate of humoral and cellular immunity and cytokines profile earlier than iron-drags monotherapy.

Литература

1. Богданова E.А. Гинекология детей и подростков. / Е.А. Богданова. М., 2000. - 332 с.

2. Вольф А. С. Атлас детской и подростковой гинекологии. / А.С. Вольф, Ю.Э. Миттаг; под ред.

В.И. Кулакова; пер. с нем. М., 2004. - С. 122-157.

3. Гарден А. С. Детская и подростковая гинекология: пер. с англ. / A.C. Гарден. М., 2001. - С. 149-155.

4. ГуркинЮ.А. Гинекология подростков /

Ю.А. Гуркин. - Спб., 2002. - С.193-226.

5. Диагностика и лечение ювенильных маточных кровотечений: Метод. рек. / Сост. В.Ф. Коколина. М., 1999. - 32 с.

6. Железодефицитные состояния в различные периоды жизни женщины. / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Е.В. Жаров и др. М., 2002. - 15 с.

7. Зудикова С. И. Клинические особенности рецидивирующих маточных кровотечений / С.И. Зудикова. // Сборник науч. трудов IV Всерос. конф. по детской и подростковой гинекологии, г. Москва, 2000 // М., 2000. -

С. 59-60.

8. Клочкова-Абельянц С.А. Нарушения феррокинетики и иммунного статуса у женщин при железодефицитных состояниях и их лекарственная коррекция: Автореф. дис. ... канд. мед наук / С.А. Клочкова-Абельянц. Томск, 2005. - 24 с.

9. Лакин Г.Ф. Биометрия. / Г.Ф. Лакин. М., 1980. -298 с.

10. РойтА. Иммунология. Пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл. М., 2000. - 582 с.

11. Саидова P.A. Нарушения менструального цикла в период полового созревания / P.A. Саидова // Русский медицинский журнал. - 1999. - Т. 7. - № 18. - С. 886-890.

12. Симбирцев A.C. Цитокины: классификация и

биологические функции / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2004. - Т. 3. - № 2. - С. 16-21.

13. Уварова Е.В. Маточные кровотечения пубертатного периода / Е.В. Уварова, Н.М. Веселова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - № 3. - С. 30-37.

14. Хаитов P.M. Иммунология / P.M. Хаитов, ГА. Игнатьева, И.Г. Сидорович. М., 2000. - 432 с.

15. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. / О.И. Эпштейн,

М.Б. Штарк, А.М. Дыгай и др. Москва, 2005. - 246 с.

16. Ponca P. Cellular iron metabolism / P. Ponca // Kidney Int. Suppl. - 1999. -Vol. 69. - P. 2-11.

17. Chen B.H. Disfunctional uterine bleeding. / B.H. Chen, L.C. Giudice // West. J. Med. - 2004. - V. 169. -P. 280-284.