CC BY
36
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 616.8-009.836-053.9
ПРИМЕНЕНИЕ АКТИГРАФИИ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СНА У ЛИЦ
СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
1 2 К.А. Магомедова , М.Г. Полуэктов
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Анализируется двигательная активность пожилых больных в суточном цикле сон—бодрствование, определена эффективность акти-графии в диагностике инсомнии у лиц пожилого возраста.
Ключевые слова: инсомния, пожилые, двигательная активность, эффективность актиграфии
Key words: Insomnia, the elderly, physical activity, the effectiveness of ac-tigraphy
Согласно заключению комиссии по лечению расстройств сна пожилых, проведенному Национальным институтом здоровья США в 1990 г., нарушение сна отмечается более чем у 50% лиц старше 65 лет, живущих дома, и более чем у двух третей подопечных учреждений социального призрения. Трудности засыпания у лиц 45-69 лет встречаются в 27% случаев, старше 70 лет — в 42%. Такое увеличение частоты жалоб на расстройства сна может сопровождаться серьезными клиническими последствиями для людей старшего возраста. Показано, что нарушение сна —
1 Магомедова Карема Абдулмукминовна, аспирантка кафедры нервных болезней института профессионального образования врачей ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8-967-941-56-32. E-mail: Karema13@rambler.ru.
2 Полуэктов Михаил Гурьевич, канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней института профессионального образования врачей ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: +7 (499) 268-24-16. E-mail: polouekt@mail.ru.
причина усугубления ряда соматических заболеваний [4], время сна влияет на продолжительность жизни, отмечается связь инсомнии с повышением риска летальности у пожилых [3]. Среди причин нарушения сна в этой возрастной группе наряду с уменьшением социальной активности, депрессией, возрастным снижением уровня секреции мелатонина, снижением времени пребывания в условиях естественного освещения называют и снижение физической активности во время бодрствования из-за ограничения жизнедеятельности [1].
В то же время особенности паттерна суточной двигательной активности у пожилых пациентов изучен недостаточно. В связи с этим цель нашего исследования - изучение особенностей двигательной активности в суточном цикле сон-бодрствование при нарушениях сна у лиц старших возрастных групп в госпитальной практике и определение эффективности метода актигра-фии в диагностике инсомнии у лиц пожилого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для определения наличия инсомнических расстройств нами применялась анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, которая позволяет оценить качество сна пациентов по 5-балльной шкале для каждого пункта. Значения в 22 балла и более по этой шкале представляют показатели, характерные для здоровых испытуемых без нарушений сна, 19—21 балл — пограничные, менее 19 баллов — патологические [1].
Исследование двигательной активности — акти-графия осуществлялась с применением актиграфа «SOMNOwatch», компании SOMNOmedics. В качестве меры двигательной активности рассматривалась сила, прилагаемая при движении конечности к инерционной массе, находящейся внутри прибора и регистрируемая с помощью пьезоэлектрического датчика. В качестве единицы измерения в этих приборах использовался миллиграмм (мГ) как единица измерения силы.
В ходе исследования в течение 2 суток проводилась непрерывная запись двигательной активности пациентов путем регистрации движений кисти с 30-секундными интервалами. Пациенты носили ак-тографы на запястье недоминантной руки, снимая их только на время принятия душа или купания. Они должны были нажимать кнопку маркера событий перед засыпанием и незамедлительно после пробуждения, эти события отмечались на актиграмме. Данные актиграфии загружались в компьютер, в котором генерировались кривые, отражающие профили покой— активность при помощи пакета программного обеспечения Actiwatch Activity and Sleep версии 7 (CNT).
При анализе двигательной активности (ДА) использовались следующие параметры:
— общая суточная ДА (мГ);
— общая ДА во время дневного бодрствования (мГ; доля от общей суточной активности);
— общая ДА во время ночного сна (мГ; доля от общей суточной активности).
Для изучения суточного паттерна двигательной активности период дневного бодрствования подразделялся на четыре четверти (1/4, 2/4, 3/4 и 4/4), в каждой из которых оценивалась средняя доля от суточного уровня двигательной активности в час (%/ч).
Для достижения поставленных целей были обследованы 87 человек старших возрастных групп, находящихся на стационарном лечении в госпитале ветеранов войн (г. Махачкала).
В исследование не включались лица, страдающие психическими заболеваниями или недееспособные, страдающие паркинсонизмом или другими заболеваниями, сопровождающимися дрожанием мышц, злокачественными или аутоиммунными заболеваниями; клинически значимыми заболеваниями дыхательных органов, желудочно-кишечного тракта, заболеванием почек в стадии обострения, тяжелыми нару-
шениями ритма и проводимости сердца, а также при отсутствии достаточной готовности к сотрудничеству.
Средний возраст больных составил 72 (69,8; 73,0) года, возраст самого старшего — 87 лет, самого младшего — 60 лет. 35 (40,2%) обследованных составили мужчины, 52 (59,8%) — женщины.
Статистический анализ проводился при помощи программы Statistica 7.0 с использованием методов и-критерий Манна—Уитни и % Пирсона, кластерного анализа методом к-средних.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На основании оценки суточного паттерна двигательной активности больных разделили на две независимые группы. Во всех изучаемых временных периодах, за исключением 2/4 и 3/4 дня, у пациентов, вошедших в кластер 2 (в дальнейшем обозначается как паттерн суточной двигательной активности 2 (ПСДА2), отмечался более высокий уровень по сравнению с больными 1-го кластера (в дальнейшем обозначается как паттерн суточной двигательной активности 1 (ПСДА1). Особенно показательными оказались различия во время последней, перед отходом ко сну, четверти дня. В то время как при ПСДА1 можно наблюдать выраженное снижение двигательной активности в последний период бодрствования перед ночным сном, то при ПСДА2 в этот период, наоборот, она значительно повышается (рис. 1). Результаты кластерного анализа позволили предположить, что такое разделение по паттерну суточной активности оказалось неслучайным, а может быть связано с наличием расстройств сна в одной из указанных групп, поскольку известно, что инсомния может быть ассоциирована с избыточной двигательной активностью перед сном (нарушение гигиены сна) [1].
На основании данных анкетирования нарушения сна (средний балл по анкете субъективной оценки характеристик сна <19) были выявлены у 215 (79,6%) больных. По сравнению с лицами, не страдающими инсомнией, у них отсутствовали различия в уровне суточной двигательной активности, при этом у пациентов с ин-сомнией ее уровень во время ночного сна оказался достоверно выше (733,3 [547,9; 918,1)] мГ и 375,3 [299,1; 590,5] мГ соответственно) (р = 0,038). Как абсолютные, так и относительные (доля суточной активности в час) показатели уровня двигательной активности в 4/4 дня у пациентов, страдающих инсомнией, оказались более высокими по сравнению с больными без нарушений сна (115,6 [28,8; 130,4] мГ/ч и 92,6
ется характерный паттерн суточной двигательной активности, отмечавшийся нами ранее как ПСДА2, характеризующийся, в частности, отсутствием снижения двигательной активности в 4/4 дня. ПСДА2 чаще встречался у больных ин-сомнией (27 (87,1%) по сравнению с пациентами, не страдающими нарушением сна (4 (12,9%), различия достоверны при р = 0,016.
Золотым стандартом изучения качественных и количественных параметров сна является по-лисомнография, которая, однако, не лишена недостатков, среди которых можно выделить необходимость наличия специальных условий (оборудованное помещение, сложная аппаратура), что является возмущающим фактором, который может привести к изменению типичных в повседневной жизни параметров сна у обследуемого, уменьшению полного времени сна и эффективности сна, и сопровождается невозможностью проводить исследования в течение длительного времени [6,7]. Метод актиграфии позволяет регистрировать один из наиболее важных показателей жизнедеятельности — двигательную активность в условиях повседневной жизни, 24 часа в сутки непрерывно в течение долгого времени.
Для того чтобы определить возможность применения метода актиграфии для диагностики ин-сомнических расстройств у больных пожилого возраста, были выбраны следующие предполагаемые точки разделения уровня двигательной активности во время ночного сна: 30, 40, 45, 50 мГ. Рис. 2 иллюстрирует, что наиболее оптималь-
Таблица 1
Двигательная активность у больных с нарушением сна и без него
Параметры Нарушение сна Без нарушения сна р
Суточная активность (мГ) 3880,7 [3205,0; 3948,0] 3813,7 [2899,0; 4285,0] 0,945
Ночной сон (мГ) 733,3 [547,9; 918,1] 375,3 [299,1; 590,5] 0,038*
Ночной сон (%) 20,4 [15,9; 24,3] 11,5 [8,2; 15,8] 0,014*
Дневное бодрствование (мГ) 2977,8 [2535,0; 3152,1] 3084,6 [2505,2; 3543,8] 0,581
Дневное бодрствование (%) 79,6 [75,7; 84,1] 88,5 [84,2; 91,8] 0,014*
1/4 д (мГ/ч) 122,7 [14,7; 139,9] 127,0 [91,6; 140,3] 0,954
1/4 д (%/ч) 3,6 [1,5; 3,9] 3,1 [2,5; 3,7] 0,359
2/4 д (мГ/ч) 117,0 [60,0; 137,5] 130,1 [101,4; 139,2] 0,369
2/4 д (%/ч) 3,1 [1,5; 3,7] 3,6 [2,3; 3,7] 0,517
3/4 д (мГ/ч) 114,7 [38,5; 121,7] 132,1 [75,8; 138,0] 0,209
3/4 д (%/ч) 3,0 [0,8; 3,3] 3,1 [2,1; 3,7] 0,275
4/4 д (мГ/ч) 115,6 [28,8; 130,4] 92,6 [39,7; 114,0] 0,049*
4/4 д (%/ч) 3,0 [1,3; 3,3] 2,4 [1,2; 2,8] 0,013*
Примечание. 1/4 д — первая четверть дневного бодрствования, 2/4 д — вторая четверть дневного бодрствования, 3/4 д — третья четверть дневного бодрствования, 4/4 д — четвертая четверть дневного бодрствования, * различия достигли статистически значимого уровня.
Рис. 1. Результаты кластерного анализа суточной
двигательной активности.
Примечание: н — ночной сон,
1/4 д — первая четверть дневного бодрствования,
2/4 д — вторая четверть дневного бодрствования,
3/4 д — третья четверть дневного бодрствования,
4/4 д — четвертая четверть дневного бодрствования,
Cluster 1 - ПСДА1,
Cluster 2 - ПСДА2.
[39,7; 114,0] мГ/ч соответственно) р = 0,049; 3,0 [1,3; 3,3] %/ч и 2,4 [1,2; 2,8] соответственно, р = 0,013) (табл. 1).
Таким образом, было подтверждено, что у пожилых больных с инсомнией по сравнению с пациентами без нее имеет место более высокий уровень двигательной активности ночью и име-
Рис. 2. Эффективность актиграфии в диагностике инсомнии на основании уровня двигательной активности во время ночного сна (ROC-кривая).
ные показатели, позволяющие по результатам актиграфии разделять больных по наличию нарушений сна, соответствуют точке разделения 40 мГ. В диагностике инсомнии по данным актиграфии на основании уровня ДА во время ночного сна с использованием такого критерия разделения можно отметить его высокую чувствительность (0,92), при малой специфичности (0,48).
В большинстве литературных источников описывается актиграфическая диагностика ин-сомнии с использованием дополнительно определяемых параметров сна, таких как полное время сна, латентное время сна, количество пробуждений в течение сна [10,9,5]. Преимуществом же предлагаемого метода является возможность оценки наличия нарушений с применением одного базового параметра — собственно двигательной активности. Подобное исследование было проведено V. Natale с соавт. (2009), где оценка по уровню двигательной активности продемонстрировала высокую специфичность (0,87), но низкую чувствительность (0,45) в выявлении больных с инсомнией [8]. Полученные нами результаты были незначительно лучшими, что, возможно, связано с возрастными особенностями выборки в нашем исследовании. Однако в случае наличия специфического паттерна ПСДА2 (предполагающего отсутствие снижения ДА к 4/4 дня) специфичность метода составляет уже 0,88, чувствительность 0,54, точность 0,63.
В табл. 2 показано изменение эффективности выделения больных инсомнией в зависимости от
Таблица 2
Эффективность актиграфии в зависимости от выбранного критерия
Показатели Уровень ночной ДА > 40 мГ (1) ПСДА2 (2) (1) + (2)
Чувствительность 0,92 0,88 0,88
Специфичность 0,48 0,54 0,60
Точность 0,61 0,63 0,68
выбранного критерия оценки двигательной активности.
Исходя из полученных данных (см. табл. 2) оптимальным методом диагностики инсомнии у лиц пожилого и старческого возраста на основании оценки двигательной активности является сочетание этих двух критериев — добавление к первому упомянутому нами критерию (уровень ночной двигательной активности более 40 мГ) наличия специфического паттерна (СПДА2). При этом достигается достаточно высокий уровень чувствительности (0,88) и специфичности (0,60) метода.
Мы видим возможности использования метода актиграфии в диагностике инсомнических расстройств у лиц пожилого возраста, когда другими методами бывает невозможно оценить качество их сна. Это больные, у которых невозможно получить достоверную информацию во время опроса (пациенты с деменцией, афазией, психическими расстройствами) и лица, у которых мы не можем провести объективное исследование сна в связи с техническими затруднениями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Левин Я.И., Полуэктов М.Г. Сомнология и медицина сна. Избранные лекции. М.: Медфорум, 2013. 432 с.
2. Романов А.И., Решетняк В.К. Сон и его нарушения. Под ред. С.П. Миронова. М.: Слово, 2003.
3. Burazeri G., Gofin J., Kark J.D. Over 8 hours of sleep-marker of increased mortality in Mediterranean population: follow-up population study// Croatian Med. J. 2003. Vol. 44. P. 193-198.
4. Javaheri, S. Sleep and cardiovascular disease: present and future / S. Javaheri. In: M.H. Kryger, T. Roth, W.C. Dement (eds). Principles and practices of sleep medicine. 4 th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc. 2005; 96: P. 1157-60.
5. Kushida C.A., Chang A., Gadkary C., Guilleminault C., Carrillo O., Dement W.C. Comparison of actigraphic, polysomnography, and subjective assessment of sleep parameters in sleep-disordered patients // Sleep Med. 2001. Vol. 2. P. 389-390.
6. Lim A.S.P., Yu L., Costa M.D., Buchman A.S., Bennett D.A., Leurgans S.E., Saper C.B. Quantification of the Fragmentation of Rest-Activity Patterns in Elderly Individuals Using a State Transition Analysis // Sleep. 2011. Vol 1. № 34. P. 1569-1581.
7. Martin J.L., PhD Hakim A.D. Wrist Actigraphy // Chest. 2011. Vol. 139. P. 1514-1527.
8. Natale V., Plazzi G., Martoni M. Actigraphy in the assessment of insomnia: a quantitative approach // Sleep. 2009. Vol. 32. P. 767-771.
9. Pollak C., Tryon W., Nagaraja H., Dzwonczyk R. How accurately does wrist actigraphy identify states of sleep and wakefulness? // Sleep. 2001. Vol. 24. P. 957-965.
10. Sivertsen B., Omvik S., Havik O.E. A comparison of ac-tigraphy and polysomnography in older adults treated for chronic primary insomnia // Sleep. 2006. Vol. 29. P. 1353-1358.
Поступила 27.01.2011
