CC BY
22
Hyper-PROM scale
Accord ing to your actual situation over the last l wo weeks, please tick V on the corresponding answer. Physiology (PHY)
item O-Never 1-occasionally 2-fair 3-oflcn 4-Always
1. Have you got a headache? 0 2 3 4
2. Have you felt dizj7y,f 0 2 3 4
3. Have you felt chest pain? 0 2 3 4
4. Have you felt chest tightness? 0 2 3 4
5. Do you feel flustered? 0 2 3 4
6. Have you felt numbness in your limbs? 0 2 3 4
7. Do you have nocturia? 0 2 3 4
8. Has your vision been blurry? 0 2 3 4
9. Have you got a blackout in vision? 0 2 3 4
10. Do you have neck stiffness? (without cervical spondylopathy) 0 2 3 4
11. Compared with peers, do you have shortness of breath when walking fast? 0 2 3 4
12. Is the stair climbing difficult for you? 0 2 3 4
13. Have your sexual life been a fleeted by the hypertension? 0 2 3 4
14. Could you take care of your own daily needs (eating, dressing and 0 2 3 4
bathing)?
15. Could you do the general housework (such as cleaning)? 0 2 3 4
16. Could you purchase your daily necessities alone? 0 2 3 4
17. Do you have trouble sleeping (difficulty falling asleep or staying 0 2 3 4
asleep, waking up loo early, etc.)?
18. Arc you slow to respond to others? 0 2 3 4
19. Do you have difficulty oonccntraling? 0 2 3 4
20. Has your memory gotten worse recently? 0 2 3 4
21. Could you forget to take your medication? 0 2 3 4
Psychology <P$Y)
item 0-Ncvcr 1-occasionally 2-fair 3-oftcn 4-Always
22. Couid you blame others Гот causing problems? 0 2 3 4
23. Do you Tccl that most people ait unreliable? 0 2 3 4
24. Do you feel that you arc watched or discussed by others? 0 2 3 4
25. Do you have some unique ideas that others don't have? 0 2 3 4
2fit Do you feci that your performance evaluation is unfair? 0 2 3 4
27. Do you Tccl afraid? 0 2 3 4
28. Arc you fidgeting? 0 2 3 4
29. Are you anxious at work'1 0 2 3 4
30. Do you feel that the familiar things become unfamiliar or unlikely to be the real things? 0 2 3 4
31. Do you feci tired and weak? 0 2 3 4
ъг. Arc you worried about your future? 0 2 3 4
33. Do you always feel that you are a burden to your family? 0 2 3 4
34. Are you lonely and depressed? 0 2 3 4
35. Do you cry easily? 0 2 3 4
36. Do you feel worthless? 0 2 3 4
37. Do you get easily upset and agitated"? 0 2 3 4
за. Do you always have an uncontrollable temper'.' 0 2 3 4
39. Do you often argue with others? 0 2 3 4
Society (SOC)_
item W-neverl -occasiona I ly2-about half of the time 4-ofteti 5-always
40. Docs the medical siaiî explain the risk factors of hypertension to you? 0 2 3 4
4L Does your family remind you of going on a diet or taking medicine? 0 2 3 4
42. Do your friends care about your illness? 0 2 3 4
43. Could your friends actually help you? 0 2 3 4
44. Cou id yoti offer to talk about your illness with relatives and friends? 0 2 3 4
45. Could you actively seek help for your trouble? 0 2 3 4
46. Could you offer to take parL in team work? 0 2 3 4
D Treatment (TRE)
item 0-very d issatisficd 1 -dissatisfied 2-fair ^-satisfied 4-vcry satis
47. Do you periodic review following the medical orders? 0 1 2 3 4
48. Do you take exercise following the medical orders? 0 1 2 3 4
49. Are current therapies helpful to your daily life? 0 1 2 3 4
50. Could current therapies alleviate your symptoms? 0 1 2 3 4
51. Have your mood been improved since receiving treatment? 0 I 2 3 4
52. Have your physical performance been improved since receiving treatment? 0 1 2 3 4
53. Have your living confidence been improved since receiving 0 1 2 3 4
treatment?
54. Arc you satisfied with your mcdical services? 0 1 2 3 4
55. Do you know the side effects of your drugs? 0 1 2 3 4
56. Are you worried about the side cfTccts of your drugs? 0 1 2 3 4
Thank you for your cooperation!
Scoring instructions for Hypcr-PRQM Scale
Domain Subdomain Item
Physical symptoms 1 .¿.даЛ-ДО-ДОч 1<K11 -, 13-, 14-
Physiology (PHY) Independence 15,16,17
Cognition 18-, 1 У-,20-,21 -
Paranoid 22-,23-,24-,25-,26-
Psychology (PSY) Anxiety Depression 27-,28-,29-,3<J-, 31-(32.133.t34-(35.f36.i
Hostility 37-,3R-.39-
Soeicty (SOC) Social support Availability of support 40.41,42,43 44,45,46
Compliance 47,48
Treatment TRE) Degree of satisfaction 49,50,51,52,53,54
Adverse cITcct of drug 55,56-
Note: indicates a reverse-scored ilem.
Quality-of-life questionnaire in Arterial Hypertension (MJNICHAL-BRASH)
During the past 7 (fay$ - No. not at all. Ye$. somewhat Yes. a lot. Yes. very much.
I. Have you been sleeping poorly?
2 Have you had difficulty maintain^ your usual social refcajonships?
3 Have you had diflicully interacting witn other people?
4. have you ten that yw are not playing a useU role iri life?
Have you ten unsfclc to mafcc ckflstcns and son new tongs/projects?
6. Have you tetl continuously ¿stressed and lense?
7. Have you left that life is a constant struggle?
&. Have you felt incapable of enjoying you daly activities?
9. Have you ltd wonvoul and powerless?
10. Have you led skit?
II. Have you had difficulty breathing or felt breathless lor no apparent reason?
12. Have your anWes been aroBen?
13 Have you noticed lhat you are urinating more frequently?
14 Has your mourn been dry?
15 Have you tefl pan in the chesi without dong any physical exertion1
16. Have you noticed mmbness or a toping sensation ti any pan of the body?
17. Wbukl you say that your hypotension and its treatment have affected yow Quality of ste?
последние 7 дней.,,_
1. .. .бы.ш ли у Вас проблемы со сном?
2. .. .Вам бьтло трудно поддерживать привычные для B;ic взаимоотношения?
3. ... Вам было трудно обшиться с другими людьми?
А. ... Бы ощущали свок> непричастность я событиям вокруг, не играли заметной роли в собственной жвЗнн?
5. ... В ы ■ i у bctbüiüli и себя нссп Особным (он) принимать решения, приступить к работе над hohoíi задтВ/просктои?
6. ,,, бы чувстаоеали себя в п остоянн ом напряжений?
7. .. .Вы ощущали, что Ваша жим ь превращается в непрекращающуюся борьбу?
К, ... бы персста л;i получать удовольствие от того, что раньше его приносило?
9. ...Вы ч увствовалн себя опустошен иы м{ой) и об« сснленным(ой)?
10. .. Вы чувствовали себя нездоровым(ой)?
I ]. ... Вы ошуишли затруднен не дыхания или одышку óc í очевидной причины?
J 2. ... Вы замечали отеки лог?
13. ... Вы замечали, что мочеиспускание стало чаше?
14. ., ,у Вас появлялась сухость во рту?
15. ... Вы чувствовали боль в грудной клетке без выполнения фнчнчсскон натручкн?
16. ... Вы отмечали п окал ы ванне илн онс мс ние в какой-либо части тела?
17. .. .можете лн Вы сказать, что повышен нос артериальное давление и лечение, направленное на его снижение, каким-либо обра юм влияло на качество Вашей жнзкм
CuiLi'di iki Дл, ие щj'mie.iLini Л», ¡»лично Oupt]|«.iMii«,;ii
Концептуальная модель опросника для пациентов с артериальной гииертензней ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ (РН)
1. Физические симптомы: типичные проявлений нарушения деятельности внутренних органов и систем органов (ЖКТ, дыхательная, ССС, опорно-двигательным аппарат и др.)
25 вопросов
2. Общее самочувствие и витальность: физическая работоспособность, жизненный тонус, сон, аппетит, сексуальная сфера
21 вопрос
3. Самооценка здоровья общая степень удовлетворенности физическим здоровьем. 8 во проси и
4. Ограничивающее влияние состояния физического здоровья: физические ограничения в повседневно-бытовой, профессиональной (учебной) деятельности, в досуге и отдыхе.
22 вопроса
5. Динамика физического здоровья: оценка здоровья по сравнению с прошлым, ожидания в отношении изменения состояния здоровья в будущем.
2 вопроса
78 вопросов
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ (Р8¥)
1. Эмоционально-поведенческие симптомы: признаки тревожных, депрессивных, ипохондрических, обсессивно-компульсивных расстройств, неврастении.
вопрос
2. Когнитивные симптомы; признаки нарушения восприятия, внимания, памяти, речи, умственной работоспособности, целенаправленных действий.
15 вопросов
3. Общее психическое благополучие: общее переживание удовлетворенности жизнью, собой, счастья, осмысленности жизни.
9 вопросов
4. Ограничивающее влияние состояния психического здоровья: психологические ограничения в повседневно-бытовой, профессиональной (учебной) деятельности, в досуге и отдыхе.
21 вопрос
5. Динамика психического здоровья: оценка псих.здоровья (благополучия) по сравнению с прошлым, ожидания в отношении изменения состояния псих.здоровья в будущем.
6 вопросов
86 вопросов
СОЦИАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ (SOC)
1. Социальная фрустрированность степень удовлетворен ноети/неудовлетворенности различными аспектами социальной жизни (экономический статус, социальный статус, проф.деятельность, семейные отношения)
Я вопросов
2. Социальные ресурсы: доступность социальной поддержки (формальной и неформальной, действенной, эмоци она л ь н ой, информационной)
H вопросов
3. Влияние физического здоровья на социальную активность
10 вопросов
4. Влияние психического здоровья на социальную активность
4 вопроса
ЛЕЧЕНИЕ (ТНЕЙ)
!. Общая удовлетворенность лечением: оценка лечения как необходимого, правильного, эффективного 5 вопросов
2. Физические изменения в связи с лечением
7 вопросив
3. Психологические изменения в связи с лечением 4 вопроса
4. Социальные изменения в связи с лечением 4 вопроса
5. Влияние режима лечения на повседневную жнзнь 10 вопросов
6. Приверженность лекарственной терапии
Я вопросов
7. Приверженность рекомендациям относительно образа жизни 5 вопросов
PREM компонент
8. Удовлетворенность взаимодействием с лечащим врачом: опенка врача при взаимодействии как компетентного, сочувствующего, заинтересованного в оказании помощи, этически корректного
16 вопросов
9. и 10. Удовлетворенность организацией лечебного процесса: оценка системы и условий оказания медпомощи как эффективной, хорошо организованной, удобной
4 вопроса + 7 вопросов
70 вопросов
ИТОГОВЫЙ БАЛЛ ПО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОИ ЧАСТИ: 264 вопроса СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ОПРОСНИКА ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
1. Физиологический компонент:
a. Физические симптомы, типичные для АГ
b. Субъективная оценка динамики АГ
14 вопросов
1. Психологический компонент:
a. Отрицание АГ как заболевания (гипонозогнозия)
b. Чрезмерная вовлеченность в болезнь (гипернозогнозия)
4 вопроса
3. Социальный компонент:
a. Социальные ресурсы в лечении и контроле ДГ I). Влияние АГ на соц.активность
7 вопросов
4. Лечение:
я. Общая удовлетворенность лечением АГ
b. Приверженность лекарственной терапии АГ
c. Приверженность рекомендациям относительно образа жизни при АГ
14 вопросов
39 вопросов
303 ВОПРОСОВ
Опросник по качеству жизни, связанному со здоровьем для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Уважаемый(ая) господин (госпожи)!
Пожалуйста, ответьте на представленные ниже вопросы, касающиеся Вашего самочувствия, настроения, удовлетворенности лечением. Ваши ответы помогут врачам и, в целом, учреждению работать над повышением качества оказываемой медицинской помощи.
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
Пожалуйста, в том случае, если у Вас возннклн затруднения при ответе на вопрос, если вопрос кажется Вам непонятным, отметьте его знаком «?» слева от номера. Если, по Вашему мнению, какие-то вопросы не несут в себе смысла или пользы для какой-лн&о оценки, Вы можете вычеркнуть их из списка.
РН 1
Как часто ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ Вы отмечали v себя следующие недомогания (жалобы, симптомыV?
4 3 2 1 0
1 Головная боль Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
2 Гол овокружен ис Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
3 Боль в грудной клетке Никогда Редко Время от времени Часго Постоянно
4 Чувство стеснения, давления в грудной клетке Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Нарушения в работе сердца: сердцебиения, замирание Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
6 Чувство онемения в конечностях Никогда Редко Время от времени Часто 110ст0янн0
4 3 2 ■ 0
7 Одышка после физических нагрузок Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
8 Одышка в покос Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
9 Приступы удушья Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
hi Отёки ног Никогда Редко Время от времени Часто 110ст0янн0
11 Частые ночные позывы к мочеиспусканию Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
12 Сухость во рту Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
13 Повышенная потливость Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
14 Кашель Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
15 Ощущение коми в горле Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
16 Внезапная нечеткость, размытость зрения Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
17 Внезапное потемнение в глазах Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
18 Боли в конечностях (ногах и/или руках) Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
19 Боль или дискомфорт в животе Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
20 Тошнота Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
21 Приступы жара или озноба Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 J 2 II
12 Очсиршс или пдеымнцшс 1 ря ыкчныц чел** тела Никогда Рсда Зрсыя т *рсчснн Чнпт Питччиио
13 Дрожь я Тйъс Никоедл Вфсых от «реченн чкю П«™"14)
14 Шагакть походки, трудности удержания равном« ни Никогда Ptsrn Время: от времени Часто Постоянно
15 Нисволыюй- сильней ||||иичсскун> бйль Вы испытывали а (юс.ъед4 жидели'.1 COKtM НС испытывал U) C.uGyio Умеренную Сильну » Оичк LHHhH) К1
РН 2
Как частп 1А ПОСЛЕДНИЕ А НЕДЕЛИ гаирши у себя с.-имутшие состанжт?
4 3 1 1 0
1 ГЬ01« ОйшСС Саи0ч;*С|*ие НихОгла РСДиО 13ргчн Ос времени часто Песмяино
г Ош\ ше И ИС СЛЛЛйСПЕ, ■№■ НихОгла РелюО Вречя 0» арСыеии Часто ЛОСЮиниО
i ОшущепнС ШН1М1Г М1ЧИ10[П11К111 ]|ИжйГДа РСДЮ Нремя 0» «реы(ии Чаете 1кЯлОииио
4 Ошушсняс рлОмосгн \-гроч noc.it сна НШМГЛа Рниис Ирочч 01 врсчйш Часто Постохнно
1 Ькцаа ¡икай \-1 оч.и™ос 1 ь Лини □а РслиО Кречи ис дрсиенн Часто Ночиямии
£ ииышинч НнжОсда РслЮ Кречч ис врсшии час со Постоинпо
7 ЧаСгыС прей\яийшн щУ|Ыи НихОгла РелюО 13ргчн Ос времени часто Песмяино
4 3 I •
Гнимшч ряннсс гровуждеяле г веншажпоетые уткут» Нмчгдд РЬим 1Нрсмя □¥ яреыехн Часто ПОетданиО
ч Ночки? кшлмлри и 1ЛСШК смаяцдрилт Нмчгдд РЬим 1Нрсмя пт яреыенн Чжттп ПОетданиО
IV Соилиюет» лисп Ниюил РЧлм) Время от примени Что Постоянно
и Г1лоьы| аппсслт Ниегдд Редие Время пт ярСмемн Чжлп поет»™»»
и {>ТС\ТГТШГС уЛ(1ПЬ:ЬСГЪИН пт прюгмл пиши Редде Время пт прсисил Чип Поет (ни РЮ
13 Труднее™ » еСК>*лын)И е+ер* ишжм РКа*е время Р¥ ярсигмн Чж^тп Поет (ни п0
и Ощущение |И1б<гтд(П1 ■ течение дкя, носметря ни етда* Нмчгдд РЬим Время пт яреыенн Чжттп ПОетданиО
1» СнИЖСНИС СикСуаЛЫКЧП истелля Нихигаа РСани время пт ярсмСнн Чжгто ТЮетйшно
в 1 г 4
14 Ош) ШСНЯС Л|Я|.1Р|Ва »11ЮСНН411 ГИ.1 н жсрсии Никого Редко Вречя 01 времени Ъп ПОСТОЯННО
1Т Ощущение бо^фосп! Нтти» РЫИ Время он ярсисни Ч*М Постоянно
11 Хороши 11 ачпе<чт Никогда Рсдмп Вреча от врсченч Ъп Постоянно
IV Хорошее ос идо е ачочувствпс Никогда Рсдмп Вреча от врсченч Ъп Постоянно
Ошщкнис болростн утром после аи НИКОГО Рслло Вречя от времени Члс ЕО Постоянно
Н^утомиыосч^ УСТО^ЧЧ» »ЖОЩЗ рлбоютюсовност* НИЧГДД Ре™ Время от времени Постоянно
РН 3
Огктън, пожалуйста, нсн следующие вопросы о пн, как Вы в ит.шм оцокнвагт? состоя нт- свосго чортаья а'йчде.
4 Л 1 1 0
Счимеяс ли Вы «вя Иваес екнншич к Овасиям, чеч адгнеТ UllpC.Tf.liНПО ЛОТ Скорое, нет |р;, диОСкййт» Гюоргг.да ОпреэеаешА ао
1 ЧувС шнггс .111 Вы сей» йй.1ьны>|'.' Отци ленг >шо хгт Скорее, нет Трудно сна)ртъ Снорт.аа ^¡ределеияо л
нштнтж ин тревогу н.ш помв.книость в (иш е еосииижм Влокш 1торлш'.' OnpC.Tf.lf НЛО 1(Т Скорее, нет Гр\дпОСкпыт» Сюрг-, Да Олреаеа сн па 41
* В к,|кои СсСиСки Вы аС1СС ь л шглЕиннеин| пОнйпш хм иормдлтого ф^ищломире«!!""» сюе№ покеллени)* »»лч'.' Геле™ вет Нонюга ущреняе В рщщш)! етелени Чрсшычийш
1 1 I 3 4
5 у.шплсгюрции .111 Ви ф|| ипгским №1«||иси? офелелешонег Сисрее, нет труд] с екачтк Оер«.да 01р>еяелеи1ил»
Ь П9 ерлнмемшд с Аолылилстмм иииншлк ВАК "Чорпиье Опрел ида »о Т^ееие Счр»л)'н»( опреапенно лучше
Т Улавпет«ре1>м л" О^енсЛ фищчеечаИщйсроечковпоемо'.1 Очрелые ¡пи чет Скорее, нет Трулщ ектат^ Ооре&лл Ол[члеп(1лсо л
а Чукт»>ттт ли Вы ей" иоро»ы>'.' Опрелачичтет Скорее, нет Гр\диоек;|пть Оорсьлл О1реает(нио л)
РН 4
В какой степени ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ Ваше физическое состояние и самочувствие ограничивало Вас в выполнении перечисленных ниже нагрузок?
4 3 2 1 0
> Бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
2 Поднять или нести сумку с продуктами Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
3 Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
4 Подняться пешком по лестнице на один пролет Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
5 Наклониться, встать на колени, присесть на корточки Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
6 Пройти рассгояние более одного километра Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
7 Пройти расстояние в несколько кварталов Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
8 Пройти расстояние в один квартал Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕ ЛЕЛИ влияло ли Ваше физическое состояние на Вашу повседневную деятельность таким образом, что:
4 3 г i 0
9 Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
10 Выполнили меньше, чем хотели Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
11 Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 3 2 • 0
12 Пришлось отказаться or запланированной деятельности Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
13 Выполнение работы потребовало дополнительных усилии или дополнительного времени Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ в какой мере Ваше физическое состояние ограничивало Вас в следующих видах деятельности:
4 3 2 1 0
14 В ведении хозяйства, решении бытовых проблем Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
15 В самообслуживании (в том, чтобы самостоятельно поесть, одеться, помыться и гл.) Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
16 В работе (в профессиональной деятельности, учебе или делах по дому) Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
17 В передвижении до нужных Вам мест Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
18 В делах, которые дтя Вас особенно важны, которым Вы придаете особое значение в своей жизни Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
19 В общении с родными, близкими, дру^ями Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
20 В Вашем хобби, любимых занятиях Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
21 В полноценном отдыхе Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
22 В интимной жизни Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
РН 5
Оцените, пожалуйста, изменения в состоянии своего физического здоровья:
о 1 2 3 4
• Как Вы считаете, как изменится состояние Вашего физического здоровья в ближайшем будущем Существенно ухудшится Немного ухудшится Останется без изменений Немного улучшится Существенно улучшится
2 Как Вы оцениваете состояние Вашего физического здоровья сейчас но сравнению с состоянием год назад Сущес твенно хуже Несколько хуже Без изменений Несколько лучше Существенно лучше
1
4 3 2 1 0
• Тренога. ЗмОЦН(Ж<11ЬНОС напряжение Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
2 [ (еожиданныи н беспричинный страх Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
3 Слезливость Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 Подавленное настроение Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Отсутствие интереса к чему бы то ни было Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
6 Ощущение, что Вы хуже других Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Поишь сшить в мегро, автобусах > поездах Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
8 1 1еобходнмость и »бегать некоторых мест или действий, так как они вас пугают Е{икогда Редко Время от времени Часто Постоянно
9 Ощущение напряженности или взвинченности Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
1» Мысли о смерти Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
11 Ощущение, что будущее безнадежно Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
12 Приступы ужаса или паники Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
13 Потеря сексуального влечения или удовольствия Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 3 2 I и
14 Легко возникающие раздражение и досада Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
15 Чувство страха в открытых местах или на улице Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
1й Тревога, когда Вы остаетесь в одиночестве Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
17 Вспыльчивость, легко возникающий гнев Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
18 Чувство одиночества, даже когда Вы с другими людьми Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
19 Такое сильное беспокойство, что Вы не могли усидеть на месте Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
20 Ощущение собственной никчемности Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
21 'Заторможен кость Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
22 Чувство, что произойдет что-то очень плохое Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
23 Частые и беспричинные смены настроения Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
24 Несдержанность Никогда Редко Время от врсмаш Часто I (остоянно
25 11остояиныс беспокойные мысли Никогда Редко Время от врсмаш Часто I (остоянно
26 Невозможность получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы Никогда Редко Время от врсмаш Часто I (остоянно
27 Невозможность расслабиться Никогда Редко Время от врсмаш Часто I (остоянно
4 3 2 I 0
28 Потеря удовольствия о г того, что раньше его приносило Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
29 Потеря интереса к тому, чтобы следить своей внешностью Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
30 Чувство, что Вы стали делать вс£ очень медленно Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
31 Боя шь потерять контроль над собой Никогда Редко Время от врсмаш Часто Постоянно
32 Ощущение слабости и утомления не зависимо от физических нагрузок и отдыха [{икогда Редко Время от врсмаш Часто Постоянно
33 Чувство эмоциональной опустошенности Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
34 Ощущение, что Ваши нервы на пределе Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
35 Ощущение усталости без всяких причин Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
PSY 2
Как часто ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ Вы отмечали у себя следующие проявления?
4 3 2 1 0
1 Забывчивость Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
2 Трудности запоминания нового Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
3 Невнимательность Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 Невозможность вспомнить или подобрать необходимое слово Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Рассеянность, трудности сосредоточения Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 3 2 1 0
6 Повышенная умственная утомляемость Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Ощущение, что Вы стали мыслить медленнее Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
8 Ощущение, что Вам труднее стали даваться логические задачи Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
9 Трудности в решении простых задач в уме (например, суммирование небольших расходов, вычисление разницы в возрасте) Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
10 Ухудшение памяти Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
11 Невозможность достаточно долго удерживать умственное напряжение Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
U Трудности в переключении внимания с одного вопроса на другой Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
13 Трудности в согласовании слов в предложении Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
14 Трудности в произнесении определенных слов, правильное произнесение отдельных слов не с первого раза Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
15 Запинки в речи Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
PSY 3
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы о том, как Вы в целом оцениваете удовлетворенностью собой н жизнью сейчас.
0 ] 2 3 4
1 Можете ли Вы сказать, что довольны своей жизнью? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
2 Чувствуете ли Вы, что Ваша жизнь наполнена смыслом? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
0 1 2 3 4
3 Можете ли Вы назвать себя счастливым человеком? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
4 Довольны ли Вы собой? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, ла Определенно да
5 Есть ли у Вас в жизни определенные цели, намерения? Определенно нет Скорее, ист Трудно сказать Скорее, да Определенно да
6 Как Вы считаете, нашли ли Вы в жизни свое призвание? Определенно нет Скорее» нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
7 Довольны ли Вы своим характером, привычным настроением н стилем поведения? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
8 Довольны лн Вы тем, как сложилась Ваша жизнь к настоящему времени? Определенно нет Скорее, ист Трудно сказать Скорее, да Определенно да
9 Чувствуете ли Вы, что управляете событиями собственной жизни? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, ла Определенно да
PSY 4
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ как часто Ваше эмоциональное состояние влияло на Вашу повседневную деятельность таким образом, что:
4 3 2 1 0
i Пришлось сократить количество времени затрачиваемою на работу н.ш другие дела Никогда Редко Время ог времени Часто Постоянно
2 Выполнили меньше, чем хотели Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
Л Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 Пришлось отказаться от запланированной деятельности Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Выполнение работы потребовало дополнительных усилий или дополнительного времени Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ случалось ли, что проблемы с памятью, концентрацией внимания или быстрое умственное утомление влияли на Вашу повседневную деятельность таким образом, что:
4 3 2 1 0
6 Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Выполнили меньше, чем хотели Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
8 Выполняли свою работу млн другие дела не так аккуратно, как обычно Никогда Редко Время ог времени Часто Постоянно
9 Выполнение работы потребовало дополнительных усилий или дополнительного времени Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 ПЕЛЕ Л И в какой мере Ваше эмоциональное состояние ограничивало Вас в следующих видах деятельности:
4 3 2 1 0
10 В повседневно-бытовых долях Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
11 В работе (в профессиональной деятельности, обучении или делах по дому) Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
12 В делах, которые для Вас особенно важны, которым Вы придаете особое значение в своей жизни Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
и В общении с родными, близкими, друзьями Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
14 В Вашем хобби, любимых занятиях Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
15 В полноценном отдыхе Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
16 В интимной жизни Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
1А ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ случалось ли, что проблемы с памятью, концентрацией внимания или быстрое умственное утомление ограничивали Вас в следующих видах деятельности:
4 3 2 1 0
17 В повседневно-бытовых делах Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
18 В работе (в профессиональной деятельности или делах по дому) Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
19 В делах, которые для Вас особенно важны, которым Вы придаете особое значение в своей жизни Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
20 В общении с родными, близкими, друзьями Совсем нет Е [емкого Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
21 В Вашем хобби, любимых занятиях Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
РЙУ 5
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы о том, как Вы оцениваете изменение своего настроения и умственной работоспособности.
0 1 2 3 4
• Как Вы считаете, как изменится Ваша удовлетворенность собой и жизнью в ближайшем будущем? Существенно ухудшится Немного ухудшится Останется без изменений Немного улучшится Существенно улучшится
2 Как Вы считаете, как изменится Ваше привычное эмоциональное состояние в ближайшем будущем',' Существенно ухудшится Немного ухудшится Останется без изменений Немного улучшится Существенно улучшится
3 Как Вы считаете, как изменятся Ваши память, внимание и умственная работоспособность в ближайшем будущем';' Существенно ухудшатся ! {емкого ухудшатся Останутся без изменений Немного улучшатся Существенно улучшатся
0 В 2 3 4
4 Как Вы оцениваете Ваше привычное эмоциональное состояние сейчас но сравнению с состоянием год назад? Существенно хуже Несколько хуже Бе! изменений Несколько лучше Существенно лучше
Как Вы оцениваете Вашу удовлетворенность собой и жизнью сейчас по сравнению с тем, что было годом ранее? Существенно хуже Несколько хуже Без изменений Несколько лучше Существенно лучше
6 Как Вы оцениваете Вашу память, вн и манне и умственную работоспособность сейчас по сравнению с годом ранее'.' Существенно хуже Несколько хуже Без изменений Несколько лучше Существенно лучше
SOC i
Отметьте» пожалуйста, насколько в настоящее время Вы удовлетворены...
4 3 2 1 о
1 ...своим материальным положением Удовлетворен полностью Скорее удовлетворен Трудно сказать Скорее не удовлетворен Совершенно не удовлетворен
2 ...взаимоотношениями с родными и близкими Удовлетворен полностью Скорее удовлетворен Трудно сказать Скорее не удовлетворен Совершенно не удовлетворён
3 ,. .взаимоотношениями с друзьями Удовлетворен полностью Скорее удовлетворён Трудно сказать Скорее не удовлетворён Совершенно не удовлетворён
4 .. .своим положением в обществе Удовлетворен полностью Скорое удовлетворен Трудно сказать Скорее не удовлетворен Совершенно не удовлетворен
5 ,,,уровнем физической безопасности и защищенности Удовлетворен полностью Скорее удовлетворен Трудно сказать Скорее не удовлетворён Совершенно не удовлетворён
6 . ..жнлнщно-бытовымн условиями Удовлетворен полностью Скорее удовлетворен Трудно сказать Скорее не удовлетворен Совершенно не удовлетворен
7 , „сферой и характером своей занятости (работа, обучение, ведение хозяйства н т.п.) Удовлетворен полностью Скорее удовлетворен Трудно сказать Скорее не удовлетворён Совершенно не удовлетворён
К . ..возможностями для отдыха и развлечений Удовлетворен полностью Скорее удовлетворен Трудно сказать Скорее не удовлетворен Совершенно не удовлетворен
SOC 2
Отметьте, пожалуйста, ответы на вопросы, касающиеся Вашето окружения.
0 1 2 3 4
1 Есть ли в Вашем окружении люди, с которыми Вы можете свободно поделиться своими чувствами и переживаниями, которые могут Вас успокоить, поддержать, ободрить? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
2 Есть ли в Вашем окружении люди, к которым Вы можете свободно обратиться за помощью? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
3 Всегда ли у Вас есть возможность получить информацию, которая необходима Вам в повседневной жизни? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 Есть ли в Вашем окружении люди, которые обязательно прнедуг к Вам, чтобы оказать помошь в сложных ситуациях, всегда готовые помочь делом? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
5 Часто ли Вы получаете информацию, полезную для повседневной жизни, от Ваших знакомых, друзей, близких (например, о хорошем враче, об интересном фильме и т.п.)? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
6 Есть ли в Вашем окружении люди, мнению которых о себе и своих поступках Вы полностью доверяете? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
7 Есть ли в Вашем окружении люди, у которых Вы можете свободно одолжить деньги? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
8 Чувствуете ли Вы, что в Вашей жизни достаточно людей, с которыми у Вас хорошие отношения? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
SOC 3
Отметьте, пожалуйста, ответы на вопросы, касающиеся доступности для Вас медицинской помощи.
0 1 2 3 4
1 Доступна ли для Вас информация о Вашем состоянии здоровья? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
2 Доступна ли для Вас информация о возможностях лечения, улучшения состояния здоровья, предупреждения заболевай и й? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
3 Доступна ли для Вас необходимая Вам медицинская помощь? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, ла Определенно да
0 1 2 3 4
4 Есть ли врачи, медицинские учреждения, которым Вы безусловно доверяете? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
5 Заботятся ли Ваши друзья и близкие о Вашем состоянии здоровья? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
6 Есть ли среди Ваших знакомых люди, с которыми Вы можегс свободно обсудить состояние своего здоровья, переживания в связи со своим состоянием здоровья? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
7 Напоминают ли Вам Ваши близкие о необходимости следовать медицинским рекомендациям? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
8 Обращают ли внимание Ваши близкие, если Вы пропустили прием лекарства или выполнение назначенной врачом процедуры? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
9 Поддерживают ли Вас Ваши близкие, в стремлении вести здоровый образ жизни (например, пытаетесь бросить курить, ограничить употребление сахара и т,п,)? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
10 Есть ли среди Ваших близких и знакомых люди, к которым Вы можете обратиться за помощью и процессе лечения (например, попросить купить лекарства в аптеке, помочь в выполнении лечебной процедуры, сопроводить Вас к врачу и т.п.)? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, ла Определенно да
SOC 4
4 3 2 1 0
Как часто Ваше фи зическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с родными, друзьями, коллегами? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
2 В какой мере Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с родными, друзьями, коллегами? Совсем не мешало Немного Умеренно Сильно Очень сильно
3 Как часто Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам в выполнении Ваших социально значимых обязанностей (например, профессиональных, учебных)? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 В какой мере Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам в выполнении Ваших социально значимых обязанностей (например, профессиональных, учебных)? Совсем не мешало Немного Умеренно Сильно Очень сильно
В этом разделе просим Вас ответить на вопросы, касающиеся лечения Вашего заболевании. Пожалуйста, пропустите этот раздел, если лечением Вам eme не назначено или не началось.
THER I
Отметьте, пожалуйста, подходящий ответ на следующие вопросы, касающиеся Вашей удовлетворенности лечением.
i Удовлетворены ли Вы проводимым лечением? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
2 Считаете ли Вы назначенное Вам лечение эффективным? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
3 Считаете ли Вы назначенное Вам лечение необходимым? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
4 Считаете ли Вы назначенное Вам лечение оптимальным, наиболее подходящим? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
5 Помогает ли Вам текущее лечение в повседневной жизни? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
THER 2
0 1 2 3 4
1 Как изменилась Ваша физическая работоспособность в процессе /в результате лечения? Значительно ухудшилась Несколько ухудшилась Не изменилась Несколько улучшилась Значительно улучшилась
~г Как изменилось Ваше самочувствие в процессе/в результате лечения? Значительно ухудшилось Несколько ухудшилось Не изменилось Несколько улучшилось Значительно улучшилось
гг Как изменилась интенсивность симптомов заболевания в процессе/в результате лечения? Значительно увеличилась Несколько увеличилась Не изменилась Несколько уменьшилась Значительно уменьшилась
4 Как изменилось количество симптомов заболевания в процессе/в результате лечения? Значительно увеличилось Несколько увеличилось Не изменилось Несколько уменьшилось Значительно уменьшилось
5 Как изменилось качество Вашего сна в процессе.1 в результате лечения? Значительно ухудшилось Несколько ухудшилось Не изменилось Несколько улучшилось Значительно улучшилось
6 Как изменился Ваш аппетит в npouecce/в результате лечения? Значительно ухудшился Несколько ухудшился Не изменился Несколько улучшился Значительно улучшился
7 Как изменилась Ваша интимная жизнь в проиессе в результате лечения? Значительно ухудшилась Несколько ухудшилась Не изменилась Несколько улучшилась Значительно улучшилась
TIIER 3
1 Как изменилось Ваше привычное эмоциональное состояние в процессе'в результате лечения? Значительно ухудшилось Несколько ухудшилось Не изменилось Несколько улучшилось Значительно улучшилось
2 Как изменились Ваша умственная работоспособность н память в процессе/в результате лечения? Значительно ухудшились Несколько ухудшились Не изменились Несколько улучшились Значительно улучшились
3 Как изменилась Ваша удовлетворенность собой в процессе в результате лечения? Значительно сншнлась Несколько снизилась Не изменилась Несколько повысилась Значительно повысилась
4 Как изменилась Ваша удовлетворенность жизнью в процессе в результате лечения? Значительно снизилась Несколько снизилась Не изменилась Несколько повысилась Значительно повысилась
THER 4
t Как изменились Ваши взаимоопсошения с близкими, друзьями и знакомыми в процессе в результате лечения? Значительно ухудшились Несколько ухудшились Не изменились Несколько улучшились Значительно улучшились
2 Как изменились Ваши возможности активно общаться с близкими, друзьями и знакомыми в процессе/в результате лечения? Значительно ухудшились Несколько ухудшились Не изменились Несколько улучшились Значительно улучшились
3 Как изменилась Ваша удовлетворенность своим образом жизни в процессе,''в результате лечения? Значительно снизилась Несколько снизилась Не изменилась Несколько повысилась Значительно повысилась
4 Какое влияние оказало лечение на Ваш бюджет. Ваше материальное положение? Значительное негативное Умеренное негативное Не оказало влияния Умеренное положительное Значительное положительное
3 Как часто Вы пропускаете прием назначенного лекарств, если чувствуете себя хорошо? Никогда Редко Время от времен н Часто Постоянно
4 Как часто Вы пропускаете прием назначенного лекарства, сели после его приема чувствуете себя плохо или не чувствуете улучшения самочувствия? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Можете ли Вы отказаться от приема назначенного лекарства, если Вас что-то насторожило в инструкции к нему? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
6 Как часто Вы самостоятельно изменяете дозировку назначенного лекарства? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Как часто Вы принимаете лекарства по совету знакомых или по собственному усмотрению без назначения врача'.' Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
H Как часто Вы полностью отказываетесь от приема назначенных лекарств без обсуждения этого вопроса с лечащим врачом? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
TUER 7
I-1 ^H
[ 1 | Как часто Вы пропускаете назначенные визиты к врачу? 1 Никогда | _Редко_ Время от времени Часто постоянно
о 1 2 3 4
2 Выполняете ли Вы рекомендации врача относительно физических нагрузок и упражнений? Нет, никогда Редко и избирательно Периодически Как правило, ла Да, всегда
~Г Выполняете ли Вы рекомендации врача относительно режима и состава питания? Нет, никогда Редко и избирательно Периодически Как правило, да Да, всегда
Выполняете ли Вы рекомендации врача относительно режима сна? Нет, никогда Редко и избирательно Периодически Как правило, да Да, всегда
Выполняете ли Вы рекомендации врача относительно отказа от «вредных привычек»? Нет, никогда Редко и избирательно Периодически Как правило, да Да, всегда
THER 8 (PREM)
Этот раздел предназначен дли оценки reit, насколько Вы довольны оказываемой Вам помощью, общением с врачом, другим персоналом лечебного учреждении и получением необходимой информации о здоровье.
Пожалуйста, ответьте на следующие вопрос!,], оценивая В( Г ситуации общения с Вашим лечащим врачом: поступление в стационар, все утренние обходы и внеочередные консультации.
Отметьте, пожалуйста, насколько Вы удовлетворены тем, как Ваш лечащий врач...
4
1 ...информирует Вас о состоянии Вашего здоровья Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее не доволен Совершенно не доволен
2 ...информирует Вас о назначаемых диагностических процедурах и лечении Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее не доволен Совершенно не доволен
3 .. .информирует Вас о необходимых изменениях в Вашем образе жизни Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее не доволен Совершенно не доволен
4 ... оценивает состояние Вашего здоровья (расспрашивает о жалобах, осуществляет осмотр и т.д.) Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее не доволен Совершенно не доволен
5 .. .организует общение с Вами во время обход (распределяет время и внимание, пунктуален и т.п.) Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее не доволен Совершенно не доволен
6 .. .общается, взаимодействует с Вами Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее не доволен Совершенно не доволен
Следующие вопросы касаются Ваших впечатлений от Вашею общения с лечащим врачом.
4 3 2 1 0
7 Знаете лн Вы после бесед с Вашим лечашим врачом, чего следует теперь Ожидать? Значительно больше Немного больше Чуть больше Очень немного Не больше, чем до этих бесед
8 Считаете ли Вы, что врач понимает, что Вас беспокоит? Определенно да Скорее, да Трудно сказать Скорее, нет Определенно нет
9 Довольны ли Вы тем, как вы общаетесь с лечашим врачом? Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее, не доволен Совершенно не доволен
4 3 2 1 0
10 Чувствуете ли Вы. что врач заботится о Вас? Определенно да Скорее, да Трудно сказать Скорее, нет Определенно нет
И Есть ли у Вас ощущение, что врач вселяет в Вас уверенность, успокаивает? Определенно да Скорее, да Трудно сказать Скорее, нет Определенно нет
Насколько сира пел, uns ы, на Ваш взгляд, следующие утверждении? 0 1 2 3 4
12 С врачом трудно общаться Полностью согласен Согласен Более или менее Не согласен Полностью не согласен
13 Во время обходов слишком много времени уходит на разговоры на отвлеченные темы Полностью согласен Согласен Более иди менее Не согласен Полностью не согласен
14 В процессе обхода мне трудно задавать вопросы Полностью согласен Согласен Более иди менее Не согласен Полностью не согласен
15 Важные решения по поводу обследования и лечения принимаются без учета моего мнения Полностью согласен Согласен Более иди менее Не согласен Полностью не согласен
16 Врач уделяет мне недостаточно времени и внимания Полностью согласен Согласен Более или менее Не согласен Полностью не согласен
THER 9 (PREM)
Оцените, пожалуйста. Ваши эмоции на данном этапе лечения/обследования (принимая во внимание все то время, что Вы находитесь в больнице). Обведите ту цифру в каждой иг противоположных пар эмоциональных состояний, которая ближе отражает Ваше состояние.
К настоящему моменту нахождения в больнице я:
11очувствовал(а) облегчение 7 6 5 4 3 2 1 Почувствовал (а) озабоченность
Стал(а) печальным (ой) 1 2 3 4 5 6 7 Стал (а) радостным (ой)
Стал(а) полным (он) сил 7 6 5 4 3 2 1 Стал (а) утомленным (ой)
С тал (а) напряжснным(ой) 1 г 3 4 5 6 7 Стал(а) спокойным(ой)
THHRJO(PRKM)
Отметьте, пожалуйста, насколько Вы удовлетворены тем, как opi аннншано лечение в следующих проявлениях...
4
1 ...комфортность условий медицинского учреждения Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее не доволен Совершенно не доволен
2 ...доступность необходимой информации (о медицинском учреждении, о врачах, о режиме работы и т.д.) Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее не доволен Совершенно не доволен
3 1Г,время ожидания необходимой медицинской помощи Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее не доволен Совершенно не доволен
4 , ..работа и стиль поведения администраторов медицинского учреждения Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее не доволен Совершенно не доволен
5 ,. .работа и стиль поведения среднего медицинского персонала учреждения Доволен полностью Скорее доволен Трудно сказать Скорее не доволен Совершенно не доволен
г» Мне приходится тратить меньше времени на беседу с врачом или искать другое место для разговора, потому что в палате другие пациенты могут услышать, что я говорю Полностью согласен Скорее, согласен Более или менее Скорее, не согласен Совершенно не согласен
7 Обычно на обходах врача я чувствую себя рядовым пациентом, каких очень много Полностью согласен Скорее, согласен Более иди менее Скорее, не согласен Совершенно не согласен
HTN 1
Как часто ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕЛЕЛИ Вы отмечали v себя следующие недомогания?
4 3 2 1 0
1 Пульсации в голове Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
2 Тупую давящую или ноющую боль в затылке или другой части головы Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
3 Приливы крови к лицу, ощущение "жара" Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 Мелькание мушек, рябь перед глазами Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Нарастающий звон'пнек'шум в ушах Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
6 Носовые кровотечения при повышении давления Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Тошноту при повышении давления Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
8 Чувство сдавленна головы (как будто обручем) Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
9 Ощушенис дрожи в руках и.'или ногах Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
111 Насколько сильно Вас беспокоили симптомы повышенного артериал ьного давления? Совсем не беспокоили Слабо Умеренно Сильно Очень беспокоили
11 Как часто Вы отмечали пониженное артериальное давление'? Никогда Очень редко (1-2 раза в месяц) Периодически (1 -2 раза в неделю) Больше 3 раз в неделю Каждый лень
12 Как часто Вы отмечали повышенное артериальное давление? Никогда Очень редко (1-2 раза в месяц) Периодически (1 -2 раза в неделю) Больше 3 раз в неделю Каждый день
0 i 2 3 4
13 Как Вы считаете, удастся ли Вам достичь контроля над гнпертензией (повышенным давлением) в ближайшем будущем? Существенно ухудшится Немного ухудшится Останется без изменении Немного улучшится Существенно улучшится
14 Как Вы считаете, сейчас контроль над гнпертензией (повышенным давлением) лучше, чем 3 месяца назад? Существенно хуже Немного хуже Без изменений 1 le много лучше Существенно лучше
ÍITN 2
Отметьте, пожалуйста, насколько соответствуют Вашей точке зрения следующие утверждения
и i 2 3 4
i Я считаю, что здоров, а повышенное давление - не болезнь и не может являться поводом для беспокойства Определенно да Скорее, да Трудно сказать Скорее, нет Определенно нет
2 Я не считаю, что мне необходимо постоянное лечение по поводу гнпертензией (повышенного давления) Определенно да Скорее, да Трудно сказать Скорее, нет Определенно нет
0 1 2 3 4
3 Я постоянно думаю о том, как справиться с гнпертензией (повышенным давлением) Определенно да Скорее, да Трудно сказать Скорее, нет Определенно нет
4 Меня угнетает и тревожит мысль о том. что лечение гипертензни (повышенного давления) нужно проводить постоянно Определенно да Скорее, да Трудно сказать Скорее, нет Определенно нет
HTN 3
0 1 г 3 4
1 Как Бы считаете, доступна ли Вам информация о гнпертензни (повышенном давлении), факторах риска сердечно-сосудистых осложнении, методах лечения? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
2 Как Вы считаете. Вам доступна достаточно компетентная и качественная медицинская помощь для лечения гнпертензни (повышенного давления)? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
3 Вы удовлетворены тем, как Ваш врач проводит лечение гипертензин (повышенного давления)? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
4 Ваши родные, друзья, знакомые напоминают Вам о необходимости регулярно измерять давление, принимать назначенные препараты, соблюдать медицинские рекомендации относительно образа жизни'? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
Отметьте, пожалуйста, подходящий ответ, характеризующий ситуацию ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕ ДЕЛ И
4 3 2 1 0
5 Как часто повышение давление мешало Вам продолжить обычный семейный, дружеский разговор или профессиональны»? Совсем не мешало Редко Время от времени Часто Очень часто
6 Как часто повышение давления мешало Вам продолжить деловую встречу или деловой разговор? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Как часто Вам приходилось отложить Ваши домашние или рабочие обязанности на некоторое время, чтобы справиться с повышением давления? Совсем не мешало Редко Время от времени Чггсто Очень часто
HTN 4
0 1 2 3 4
> Как Вы считаете, назначенное Вам лечение гипертензин (повышенного давления) на данном этапе эффективно? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
0 ] 2 3 4
2 Па Ваш взгляд, сейчас назначенное Вам лечение гнпертензни (повышенного давления) необходимо? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
3 На Ваш взгляд, назначенный режим лечения - это лучшее, что можно было предложить? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
4 3 2 1 0
4 Как часто Вы воздерживаетесь от покупки препаратов от гипертензин (повышенного давления), которые Вам рекомендовал врач? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Как часто Вы пропускали прием препаратов от гипертензин (повышенного давления) из-за боязни проявлений их побочных эффектов? Никогда Редко Время от времени Часто Очень часто
6 Можете ли Вы самостоятельно заменить назначенные врачом препараты? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
7 Как часто Ваше давление резко снижалось после приема назначенных препаратов и Вы пропускали из-за этого следующий прием? Никогда Редко Время от времени Часто Очень часто
8 Как Вы считаете. Вас больше беспокоят побочные эффекты лекарств от гнпсртс1гти (повышенного давления), чем польза, которую они могут принести? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
0 1 2 3 4
9 Находясь дома. Вы следуете определенному графику регулярного измерения артериального давления, рекомендованного лечащим врачом? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
10 Регулярно ли Вы проверяете Ваш домашний тонометр на исправность (носите на калибровку, проверку в сервис центр)? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
11 ! (асколько часто Вы едите свежие фрукты и овощи? Очень редко Редко Время от времени Несколько раз в неделю Каждый лень
0 ■ 2 3 4
12 Сколько времени (в целом) в неделю уходит у Вас на физическую нагрузку (ходьба, бег и т.п.) на свежем воздухе? Практически не выхожу на улицу Меньше 2,5 часов От 2,5 до К часов 8-12 часов Больше 12 часов
4 3 2 1 0
13 Как часто Вы досаливаете пищу после приготовления? Никогда Редко Время от времени Часто Каждый раз при приеме пищи
14 Как часто Вы питаетесь в заведениях быстрого питания («фасг-фуд»)? Никогда Редко Время от времени Один раз в месяц Практически каждый день
Выряжаем благодарность за участие! Проверьте, пожалуйста, даны ли ответы на все вопросы!
Концептуальная модель опросника для пациентов с артериальной гнпертензней (версия 2) ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙКОМПОНЕНТ (РН)
1. Физические симптомы: типичные проявлении нарушения деятельности внутренних органов и систем органов (ЖКТ, дыхательная, ССС, опорно-двигательный аппарат и др.)
15 вопросов
2. Общее самочувствие и витальность: физическая работоспособность, жизненный тонус, сон, аппетит, сексуальная сфера
6 вопросов
3. Самооценка здоровья общая степень удовлетворенности физическим здоровьем.
5 вопросов
4. Ограничивающее влияние состояния физического здоровья: физические ограничения в повседневно-бытовой, профессиональной (учебной) деятельности, в досуге и отдыхе.
15 вопросов
5. Динамика физического здоровья: оценка здоровья по сравнению с прошлым, ожидания в отношении изменения состояния здоровья в будущем.
2 вопроса
43 вопроса
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ (РвУ)
1. Эмоционально-поведенческие симптомы: признаки тревожных, депрессивных,ипохондрических, обссссивпо-компульсивных расстройств, неврастении.
16 вопросов
2. Когнитивные Симптомы: признаки нарушения восприятия, Внимании, памяти, речи, умственной работоспособности, целенаправленных действий.
5 вопросов
3. Общее психическое благополучие: общее переживание удовлетворенности жизнью, собой, счастья, осмысленности жизни.
5 вопросов
4. Ограничивающее влияние состояния психического здоровья: психологические ограничения в повссднсвно-бытовой, профессиональной (учебной) деятельности, в досуге и отдыхе.
13 вопросов
5. Динамика психического здоровья: оценка псих.здоровья (благополучия) по сравнению с прошлым, ожидания в отношении изменения состояния псих.здоровья в будущем.
3 вопроса 42 вопроса
СОЦИАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ (SOC)
1. Сои н ал ьн ая фру стрнрованностыстепемьуловлетеореилостц.'леуцовлетоорешiocth разлннhымя аспектами социальной жнэнн (экономический статус, социальный сгатус. проф.деятельность, семейные спи отекши)
4 вопроса
2. Социальные ресурсы ; досту ш ioctî. сои нал ы юн поддержки ( фермал ьнон и нйформ адькой, действенной, эчо! uioti ад м ¡ой, m ¡форм aiтонной)
4 вопроса
3. В. i и я и и е ф н }м ческого i доро и ья и а с » ни я. i ьп > ш и кти ни ос п.
5 вопросов
4. В л и я и не и сн хнч ее >доро в ья на с оци нл ьн у ю :i ктн hii uri ъ
2 вопроса
I? ÎHUlipWOtt
ЛЕЧЕНИЕ (THER)
I OïïniiiH y nFn, и*11"||»1чп1(д'|1. .jfu-nmfn: rtutiinn .-ючегшя ksi; необходимою. пршшътх i\ нфф^мнгшО! ri
1 Ф| 11JIЧС С К НС ШМИ1 i'H 11H 11 сия l il С Л L' 4 Cil I К'Ч
Л Пси кологнческы с язигневя я ашш с деченнгм
HWlIiHTiftl
S. Влияние режнмя лечеВпц ни повгелневиуш ж~и jhi.
6. llpHBcpiKCHiiocib [HkOî11:ии>i тиисыимьни режн и н лечении
7, Лрилергкевлвсть р*коw 111; i нним отвосКгедыр uGp п (я жщии
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ОПРОСНИКА ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕШИИ
к Фишологический компонент:
а Физические сюшгомы, пшичныс для АГ Ь Субъект ивная оценка лнннмнкн АГ
13 вопросов
1 Г] си хо л огн ч с с ки н ноип он ь1 нт:
л Отрнцаннс АГ кйк эаболсвяпнн (тнноноздтногни) Ь Чрезмерная вовлечен ность в болезнь (гниерноюгпоэня)
4 вопроса
Л Социальный компонент;
а Социальные ресурсы в лечении н контроле АГ Влияние ЛГ из соц.актнвность
б вопросов
4 Лечен не:
а Общая удовлетворенность лечением А Г 1х Приверженность лек прствен нон терппни Л Г
£ При верженность рекоменли ц ия н итн огнтел ьн о пбразв '<ки ши п рн А Г
13 вопросов
По А1 -части 36 вопросов ИТОГО 163 вопросов
Опросник по качеству жизни, связанному со здоровьем для пациентов с артериальной
гипертензыей
Уважаемы ¿Мая) господин (госпожа).
Пожалуйста, ответьте на вопросы, касающиеся Вашего самочувствия, настроения и лечения. Ваши ответы помогут врачу работать над повышением качества медицинской помощи. Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой еггвег, который точнее всего отражает Ваше мнение,
PHY 1
Как часто ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ Вы отмечали v себя следующие недомогания (жадобы, симптомы)?
5 4 3 2 1
1 Головная боль Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
2 Головокружение Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
3 Боль в грудной клетке Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 Чувство стеснения, давления в грудной клетке Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Нарушения в работе сердца: сердцебиения, замирание Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
6 Чувство онемения в конечностях Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 4 3 2 «
7 Одышка послс физических нагрузок Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
9 Приступы удушья в состоянии физического покоя Никогда Редко Время or времени Часто Постоянно
10 Отйки ног Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
11 Частые ночные позывы к мочеиспусканию Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
13 Повышенная потливость Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
16 Внезапная нечеткость, размытость зрения, потемнение в глазах Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
20 Тошнота Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
21 Приливы жара Никогда Редко Время or времени Часто Постоянно
25 Насколько сильную физичсскую боль Вы испытывали за последние 4 недели? Совсем не испытывал (а) Слабую Умеренную Сильную Очень сильную
PHY 2
Как часто ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ Вы отмечали v себя следующие состояния?
5 4 3 2 1
I Плохое общее самочувствие Никогда Редко Время ог времени Часто Постоянно
2 Ощущение слабости, вялости Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Частые пробуждения ночью Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
9 Ночные кошмары и тягостные сновидения Никогда Редко Бремя от времени Часто Постоянно
111 Сонливость днем, ощущение разбитости в течение дня Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
12 Отсутствие удовольствия от приема пищи Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
РНУ 3
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы о том. как Вы в целом оцениваете состояние своею здоровья сейчас.
5 4 3 2 i
3 Испытываете ли Вы тревогу или подавленность из-за Вашего здоровья? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
4 В какой степени Вы нуждаетесь в медицинской помощи для нормального функционирования в своей повседневной жизни? Совсем ист Немного Умеренно В 'значительной степени Чрезвычайно
1 2 3 4 5
5 Удовлетворены ли Вы своим физичсским состоя и нем, работоспособностью? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
6 По сравнению с большинством знакомых Ваше здоровье Определенно хуже Скорее, хуже Такое же Скорее, лучше Определенно лучше
s Чувствуете ли Вы себя здоровым? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
РНУ 4
В какой степени ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ Ваше физическое состояние и самочувствие ограничивало Вас в выполнении перечисленных ниже нагрузок?
5 4 3 2 i
2 Поднять и/или нести сумку с продуктами, тяжестями Совсем пег Немного Умеренно В значительной creí пени Чрезвычайно
3 Поднят ься пешком но лестнице на несколько прологов Совсем нет Немного Умеренно В значительной степепи Чрезвычайно
4 Подняться пешком по лестнице на один пролет Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
5 Наклониться, присесть на корточки Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
7 Пройти расстояние в несколько кварталов Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
8 Пройти расстояние в один квартал Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ влияло ли Ваше Физическое состояние на Вашу повседневную деятельность таким образом, что:
5 4 3 2 i
9 Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
10 Выполнили меньше, чем хотели Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
12 Пришлось отказаться от запланированной деятельности Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
13 Выполнение работы потребовало дополнительных усилий или дополнительного времени Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ в какой мере Ваше физическое состояние ограничивало Вас в следующих видах деятельности:
5 4 3 2 i
14 В ведении хозяйства, решении бытовых проблем Совсем пег Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
15 В самообслуживании, передвижении до нужных мест Совсем пег Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
17 В общении с родными, близкими, друзьями Совеем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
19 В любимых Вами занятиях Совеем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
20 В интимной жизни Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
PIIY 5
Оцените* пожалуйста, изменения в состоянии своею физического здоровья:
i 2 3 4 5
1 Как Вы считаете, как изменится состояние Вашего физического здоровья в ближайшем будущем Существенно ухудшится Немного ухудшится Останется без изменений Немного улучшится Существенно улучшится
2 Как Вы оцениваете состояние Вашего физического здоровья сейчас по сравнению с состоянием год назад Существенно хуже Несколько хуже Без изменений Несколько лучше Существенно лучше
PSY I
Как часто ЗА ПОС ЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ Вы отмечали уссбя слсдуюшнс эмоциональные состояния?
4 3 2 1 С)
1 Тревога, шониональное напряженно 1 Никогда Редко Прем я сп времени Часто Постоянно
2 Неожиданный и беспричинный страх Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
3 Слезливость, подавленное настроение Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Отсутствие интереса к чему бы го ни было Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
(> Ощущение, что Ны хуже друшх 1 Ihkoi да Редко Врем и сп времени Часто Постоянно
К Необходимость избегать некоторых мест или действий, гак как они вас пугают Никогда Редко Время ог времени Часто Постоянно
13 Пси еря сексуального влечения или удопольсгвия 1 [икот да Редко Время о г времени Часто Постоянно
14 Легко возникающие раздражение и досада Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
20 Ощущение собственной никчемности Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
23 Частые и беспричинные смены настроения Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
24 Нссдсржа н ность Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
25 Постоянное беспокойство Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 4 3 2 "
28 Потеря удовольствия оттого, что раньше его приносило Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
29 Потеря интереса к тому, чтобы следить за своей внешностью Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
3<» Чувство, что Вы стали делать всё очень медленно Никогда РСДК0 Время от времени Часто Постоянно
33 Чувство эмоциональной опустошенности Никогда РСДК0 Время от времени Часто Постоянно
PSY 2
Как часто ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ Вы отмечали уссбя следующие проявления?
5 4 3 2 1
i Забывчивость Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
2 Трудности запоминания нового Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Рассеянность, трудности сосредоточения Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Ощущение, что Вы стали мыслить медленнее Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
12 Трудности в переключении внимания с одного вопроса на другой Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
PSY 3
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы о том, как Вы в целом оцениваете удовлетворенностью собой н жизнью сейчас.
1 2 3 4 5
2 Чувствуете ли Вы, что Ваша жизнь наполнена смыслом? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
4 Довольны ли Вы собой? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
5 Рсть ли у Вас н жизни определенные цели, намерения? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
7 Довольны ли Вы своим характером, привычным настроением н стилем повеления? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
9 Чувствуете ли Вы, что управляете событиями собственной жизни? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
PSY 4
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ как часто Ваше эмоциональное состояние влияло на Вашу повседневную деятельность таким образом, что:
5 4 3 2 1
2 Выполнили меньше, чем хотели Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
3 Выполняли свою работу или другие деза не так аккуратно, как обычно Никогда Редко Время от врем е in 1 Часто Постоянно
5 Выполнение работы потребовало дополнительных усилий или дополнительного времени Никогда Редко Время от времеш! Часто Постоянно
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ случалось ли, что проблемы с памятью, концентрацией внимания или быстрое умственное утомление влияли на Вашу повседневную деятельность таким образом, что:
5 4 3 2 1
6 Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Выполнили меньше, чем хотели Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
8 Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
9 Выполнение работы потребовало дополнительных усилий или дополнительного времени Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ в какой мере Ваше эмоциональное состояние ограничивало Вас в следующих видах деятельности:
5 4 3 2 1
10 В повседневно-бытовых делах Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Очень
11 В работе (в профессиональной деятельности, обучении или делах по дому) Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Очень
13 В общении с родными, близкими, друзьями Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Очень
14 В Вашем хобби, любимых занятиях Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Очень
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ случалось ли. что проблемы с памятью, концентрацией внимания или быстрое умственное утомление ограничивали Вас в следующих видах деятельности:
5 4 3 2 1
IS В работе (и профессионально« деятельности или делах по дому) Совсем нет Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
21 В Вашем хобби, любимых занятиях Совсем нег Немного Умеренно В значительной степени Чрезвычайно
PSY 5
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы о том, как Вы оцениваете изменение своего настроения и умственной работоспособности.
1 2 3 4 5
4 Как Вы оцениваете Ваше привычное эмоциональное состояние сейчас по сравнению с состоянием год назад? Существенно хуже Несколько хуже Без изменений Несколько лучше Существенно лучше
5 Как Вы оцениваете Вашу удовлетворенность собой и жизнью сейчас по сравнению с тем, что было годом ранее? Существенно хуже Несколько хуже Bet изменении Несколько лучше Существенно лучше
6 Как Вы оцениваете Вашу память, внимание и умственную работоспособность сейчас по сравнению с голом ранее? Существен но хуже Несколько хуже Без изменений Несколько лучше Существенно лучше
80С I
Отметьте, пожалуйста, насколько в настоящее время 1!ы удовлетворены...
5 4 3 г 1
1 ...своим материальным положением Удовлетворен ПОЛНОСТЬЮ Скорее удовлетворён Трудно сказать Скорее не удовлетворён Совершенно не удовлетворён
2 ...взаимоотношениями с родными нблизкими/друзьями Удовлетворен полностью Скорее удовлетворен Трудно скатать Скорее не удовлетворен Совершенно не удовлетворён
7 ...сферой н характером своей занятости Удовлетворен полностью Скорее удовлетворён Трудно сказать Скорое не удовлетворен Совершенно не удовлетворён
8 ... возможностями для отдыха и развлечений Удовлетворен ПОЛНОСТЬЮ Скорее удовлетворён Трудно сказать Скорее не удовлетворен Совершенно не удовлетворён
ЭОС 2
Отметьте, пожалуйста, ответы на вопросы, касающиеся Вашего окружения.
1 2 3 4 5
1 Есть ли в Вашем окружении .люди, с которыми Вы можете поделиться Своими чувствами и переживаниями, которые могут Вас успокоить, поддержать, ободрить, помочь? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
3 Всегда ли у Вас есть возможность получить информацию, которая необходима Вам в повседневной жизни? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Часто ли Вы получаете информацию, полезную для повседневной жизни, от Ваших знакомых, друзей, близких (например, о хорошем враче, об интересном фильме и т.п.)? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
8 Чувствуете ли Вы, что в Вашей жизни достаточно людей, с которыми у Вас хорошие отношения? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
SOC 3
Отметьте, пожалуйста, ответы на вопросы, касающиеся доступности для Вас медицинской помощи.
1 2 3 4 5
1 Доступна ли для Вас информация о Вашем состоят! н здоровья и возможностях его улучшения? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
3 Доступна ли для Вас необходимая Вам медицинская помощь? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
1 2 3 4 5
4 Есть ли врачи, медицинские учреждения, которым Вы доверяете? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
5 Заботятся ли Ваши друзья и близкие о Вашем состоянии здоровья? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
7 Напоминают ли Вам Ваши близкие о необходимости следовать медицинским рекомендациям, вести здоровый образ жизни? Определенно нет Скорее, пет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
ЭОС 4
Отметьте, пожалуйста, подходящий ответ, характеризующий ситуацию 1А ПОСЛЕДНИЕ 4 ЛЕДЕ ЛИ:
5 4 3 2 1
1 Как часто Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с родными, друзьями, коллегами? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
2 В какой мере Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с родными, друзьями, коллегами? Совсем не мешало Немного Умеренно Сильно Очень сильно
В »том разделе про спя Вас ответить на »опросы, касающиеся лечения Вашего заболевания
ТНЕИ 1
Отметьте, пожалуйста, подходящий ответ на следующие вопросы, касающиеся Вашей удовлетворенности лечением.
I 2 3 4 5
1 Удовлетворены ли Вы проводимым лечением? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
2 Считаете ли Вы назначенное Вам лечение эффективным? Определенно нет Скорее, ист Трудно сказать Скорее, да Определенно да
3 Считаете ли Вы назначенное Вам лечение необходимым? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
ТНЕЯ 3
1 Как изменилось Ваше привычное эмоциональное состояние в процессе/в результате лечения? Значительно ухудшилось Несколько ухудшилось Не изменилось Несколько улучшилось Значительно улучшилось
2 Как изменились Ваша умственная работоспособность и память в процессе/в результате лечения? Значительно ухудшились Несколько ухудшились Не изменились Несколько улучшились Значительно улучшились
4 Как изменилась Ваша удовлетворенность жизнью в процессе''в результате лечения? Значительно снизилась Несколько снизилась Не изменилась Несколько повысилась Значительно повысилась
ТНЕЯ 5
] Считаете ли Вы режим назначенного Вам лекарственного лечения слишком сложным? Определенно нег Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
2 Считаете ли Вы рекомендации врача относительно изменения Вашего образа жизни слишком сложными? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
3 Насколько Вам трудно выполнять рекомендации врача относительно приема лекарств и изменения образа жизни? Определенно легко Скорее, легко Трудно сказать Скорее, трудно Очень затруднительно
5 Насколько Вам трудно выполнять рекомендации врача относительно медицинских обследований и регулярных визитов? Определенно легко Скорее, легко Трудно сказать Скорее, трудно Очень затруднительно
6 Как часто у Вас возникали побочные эффекты от приема назначенных врачом лекарственных препаратов? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Насколько Вас беспокоят побочные эффекты от приема назначенных лекарственных препаратов? Совершенно не беспокоят Немного Умеренно Значительно Чрезвычайно
ТНЕЯ 6
• Как часто Вы забываете принимать назначенные лекарства? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
2 Как часто Вы бываете невнимательны к часам приема лекарств? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
3 Как часто Вы пропускаете прием назначенного лекарств, если чувствуете себя хорошо? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 Как часто Вы пропускаете прием назначенного лекарства, если после его приема чувствуете себя плохо или не чувствуете улучшения самочувствия? Никогда Редко Время от врсмеш! Часто Постоянно
6 Как часто Вы самостоятельно изменяете дошровку назначенного лекарства? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Как часто Вы принимаете лекарства по совету знакомых или по собственному усмотрению без назначения врача? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
8 Как часто Вы полностью отказываетесь от приема назначенных лекарств без обсуждения этого вопроса с лечащим врачом? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
ТННИ 7
■ Как часто Вы пропускаете назначенные визиты к врачу? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
2 Выполняете ли Вы рекомендации врача относительно физических на груш к и упражнений? Нет. никогда Редко и избирательно Периодически Как правило, да Да, всегда
Выполняете лн Вы рекомендации врача относительно режима и сосгава питания? Нет, никогда Редко и избирательно Периодически Как правило, да Да, всег да
5 Выполняет лн Вы рекомендации врача относительно огказа ог «вредных привычек»? Нет, никогда Редко и избирательно Периодически Как правило, да Да, всегда
HTN РНУ
1. Как часто ЗА ПОСЛЕДИМ К 4 НЕДЕЛИ Вы отмечали v себя следующие недомогания!?
5 4 3 г 1
1 Пульсации в голове Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
2 Тупую давящую или воющую боль в затылке или другой част головы Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
3 Приливы к лицу, ощущение "жара" Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 Мелькание мушек, рябь перед глазами Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
5 Нарастающий звон/пнек'шум в ушах Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
6 Носовые кровотечения при повышении давления Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
7 Тошноту при повышении давления Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
Й Чувство сдавленна головы (как будто обручем) Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
«> Ощущение дрожи в руках И'нлн ногах 11икогда Редко Время от времени Часто Постоянно
I» Насколько сильно Вас беспокоили симптомы повышенного артериального давления? Совсем не беспокоили Слабо Умеренно Сильно Очень беспокоили
12 Как часто Вы отмечали повышенное артериальное давление? Никогда Очень редко (1-2 pa sa в месяц) Пер подичее км (1-2 раза в неделю) Больше 3 раз в неделю Каждый день
i 2 3 4 5
13 Как Вы считаете, удастся ли Вам достичь контроля над гнпсртстией (повышенным давлением) в ближайшем будущем? Существенно ухудшится Немного ухудшится Останется без изменений Немного улучшится Существенно улучшится
14 Как Вы считаете, сейчас контроль над гнпертензней (повышенным давлением) лучше, чем Я месяца начал? Существенно хуже Немного хуже Без изменений Немного лучше Существенно лучше
HTN PSY
Отметьте, пожалуйста, насколько соответствуют Вашей точке трения следующие утверждения
1 2 3 4 5
1 Я считаю, что здоров, а повышенное давлетте - не болезнь и не может являться поводом для беспокойства Определенно да Скорее, да Трудно сказать Скорее, нет Определенно нет
2 Я не считаю, кто мне необходимо постоянное лечение по поводу гипертензней (повышенного давления) Определенно да Скорее, да Трудно сказать Скорее, нет Определенно нет
2 3 4 Д
3 Я постоянно л умаю о том. как справиться с пшертензией (повышенным давлением) Определенно да Скорее, да Трудно сказать Скорее, нет Определенно нет
4 Меня угнетает и тревожит мысль о том, что лечение гипертензии (повышенного давления) нужно проводить постоянно Определенно да Скорее, да Трудно сказать Скорее, ист Определенно нет
нты яос
2 3 4 S
1 Как Вы считаете, доступна ли Вам информация о гипертензин (повышенном давлении), факторах риска сердечно-сосудистых осложнений, методах .течения? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
2 Как Вы считаете. Вам доступна достаточно компетентная и качественная .медицинская помощь для лечения гипертен шн (повышенного давления)? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
3 ЕЗы удовлетворены тем, как Ваш врач проводит лечение гипертензин (повышенного давления)? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
4 Ваши родные, друзья, знакомые напоминают Вам о необходимости регулярно измерять давление, принимать назначенные препараты, соблюдать медицинские рекомендации относительно образа жизни? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
Отметьте, пожалуйста, подходящий ответ, хапактешттощш! ситуацию ЗА ПОСЛЕДНИЕ 4 НЕДЕЛИ
5 4 3 2 1
5 Как часто повышение давление мешало Вам продолжить обычный семейный, дружеский разговор или профессиональный? Совсем не мешало Редко Время от времени Часто Очень часто
7 Как часто Вам приходилось отложить Ваши домашние или рабочие обязанности на некоторое время, чтобы справиться с повышением давления'' Совсем не мешало Редко Время от времени Часто Очень часто
HTN THER
• 2 3 4 5
- Как Вы считаете, назначенное Вам лечение гнпертензни (повышенного давления) на данном этапе эффективно? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
i 2 3 4 5
2 На Ваш взгляд, сейчас назначенное Вам лечение гткртешни (повышенного давления) необходимо? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
5 4 3 2 1
3 Как часто Вы воздерживаетесь от покупки препаратов от гипертензин (повышенного давления), которые Вам рекомендовал врач? Никогда Редко Время от времени Часто Постоянно
4 Как часто Вы пропускали прием препаратов от гипертензин (повышенного давления) из-за боязни проявлений их побочных эффектов? Никогда Редко Время от времени Часто Очень часто
5 Можете ли Вы самостоятельно заменить назначенные врачом препара ты? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
Как часто Ваше давление резко снижалось после приема назначенных препаратов и Вы пропускали из-за этого следующий прием? Никогда Редко Время от времени Часто Очень часто
7 Как Вы считаете. Вас больше беспокоят побочные эффекты лекарств от гипертензии (повышенного давления), чем польза, которую они могут принести? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
1 2 3 4 5
*) Находясь дома. Вы следуете определенному графику регулярного измерения артериального давления, рекомендованного лечащим врачом? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
10 Регулярно лн Вы проверяете Ваш домашний тонометр на исправность (носите на калибровку, проверку в сервис центр)? Определенно нет Скорее, нет Трудно сказать Скорее, да Определенно да
11 Насколько часто Вы едите свежие фрукты и овощи? Очень редко Редко Время от времени Несколько раз в неделю Каждый день
1 2 3 4 5
12 Сколько времени (в целом) в неделю уходнт у Вас на физическую нагрузку (ходьба, бег и т.п.) на свежем воздухе*.' Практически не выхожу на улицу Меньше 2,5 часов От 2,5 до К часов 8-12 часов Больше 12 часов
5 4 3 2 1
13 Как часто Вы досаливаете пнщу после приготовления? Никогда Редко Время от времени Часто Каждый раз при приеме пищи
14 Как часто Вы питаетесь в заведениях быстрого питания («фаст-фуд»)? Никогда Несколько раз в год Один раз в месяц Несколько раз в месяц Несколько раз в неделю
