CC BY
35
УДК: 617.735-007.281-092-079-085 Сергиенко В. В.
ПРИЕМЫ УДАЛЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА ИЗ ГЛАЗА
Медицинский центр «Офтальмологическая клиника профессора Сергиенко» (г. Винница)
vsiriachenko@ukr.net
Работа была выполнена в рамках НИР кафедры офтальмологии НМАПО имени П.Л. Шупика: «Диагностика и лечение нарушений оптической системы глаза» (№ государственной регистрации 011011002363, даты выполнения 2010-2014 года), «Диагностика и лечение нарушений оптической системы, сосудистых и дистрофических изменений органа зрения» (№ государственной регистрации 011511002167, даты выполнения 2015 год) и «Клиническое и экспериментальное обоснование диагностики, лечения и профилактики рефракционных, дистрофических, травматических и воспалительных заболеваний органа зрения» (№ государственной регистрации 011611002821, даты выполнения 20162020 года).
Вступление. Удаление силиконового масла считается несложной хирургической процедурой и, часто, является первой самостоятельной полостной операцией для начинающих витрео-ретинальных хирургов. От качества выполнения данной операции зависит комфорт зрительных функций пациентов и стабильность послеоперационных результатов. Во многих случаях в полости глаза остаются мелкие и крупные капли силиконового масла. Количество их зависит от степени диспергации и методики выведения силикона. Плавающие внутри глаза мелкие силиконовые фрагменты могут быть причиной не только зрительного дискомфорта, но и вызывать такие осложнения, как нарушение внутриглазного давления (11-56%), декомпенсация роговицы (27%), плотное налипание к задней капсуле силиконового искусственного хрусталика, катаракта, ретинопатия (21%), оптическая нейропатия (4%) [1,2,3,5,6,10,11].
Цель исследования - провести изучение эффективности разных методик выведения силиконового масла из глаза по завершению тампонады сетчатки.
Объект и методы исследования. В группу исследования вошли 43 пациента (43 глаза) в возрасте от 31 до 76 лет с силиконовой тампонадой после хирургии регматогенной отслойки сетчатки, стадии ПВР В-С2. Из них - 28 мужчин и 15 женщин. Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, измерение внутриглазного давления, ультразвуковое исследование витреаль-ной полости.
Пациенты были разделены на две группы, в зависимости от техники выведения силиконового масла - активный и пассивный.
При технике 1 - активном выведении - использовались стандартные порты 23да и активная экстрак-
ция вискоэластических жидкостей хирургической системой Constellation (Alcon Laboratories, Novartis devision). Инфузионное давление системы было 30 мм рт.ст. Максимальное давление вакуума в системе экстракции силикона 600 мм рт.ст.
Для более полного удаления остатков силикона после выведения основного силиконового пузыря производилась многократная процедура жидкость/ газ замены, вовремя, которой после полной тампонады стерильным воздухом глаз наполнялся чистым сбалансированным раствором. При такой замене производится удаление масляных капель экструзи-онной канюлей, помещенной срезом на поверхности раздела двух сред.
Для избегания перепадов внутриглазного давления экструзия выполнялась при уровне жидкости не менее трети объема полости стекловидного тела. Критерием чистоты сред для завершения промывания полости стекловидного тела было отсутствие мелких фрагментов силикона и масляных пятен на границе жидкости при выполнении этапа жидкость/ газ замена.
Прилипшие фрагменты силикона на задней капсуле хрусталика удалялись аспирацией. При наличии пролиферативных изменений в макулярной области, обнаружении мелких остатков перфто-руглеродов на поверхности сетчатки проводилось контрастирование красителем Membrane blue Dual (DORC) с удалением внутренней пограничной мембраны.
Осмотр периферии глазного дна и, при необходимости, дополнительная лазерная коагуляция выполнялись с использованием широкоугольной бесконтактной системы офтальмоскопии. После выведения силиконового масла из полости стекловидного тела перед ушиванием последнего порта, для профилактики перепада внутриглазного давления, через роговичный парацентез подключался поддерживатель передней камеры с давлением ин-фузии 5 мм рт.ст. Остатки силиконовых капель удалялись аспирационной канюлей.
При технике 2 - пассивном удалении силиконового масла - для инфузии использовался стандартный порт 23да c клапаном. В двух других портах клапаны противотока были удалены, и силиконовое масло выходило постоянно из двух портов под действием градиента давлений (рис.). Давление в ин-фузионной системе составляло 40 мм рт.ст.
После завершения выведения основного пузыря и свободного вытекания солевого раствора, бесклапанные порты заменялись стандартными и выполнялась жидкость/газ замена по методике, изложенной выше (техника 1).
Рис. Техника 2-ой методики (пассивного удаления силиконового масла), где 1 — свободное вытекание силиконового масла через бесклапанный порт.
Передняя камера промывалась аспирационной канюлей через один лимбальный парацентез. Склеротомии закрывались массажем, при наличии протекания внутриглазной жидкости использовалась высокочастотная электросварка тканей.
Во всех случаях для тампонады использовалось силиконовое масло Oxane (Baush&Lomb, Великобритания) с вязкостью 1300сС.
Эффективность хирургических техник сравнивали по следующим критериям: количеству остаточных фрагментов силикона в полости глаза, времени проведения операции, количеству дополнительных манипуляций на глазном дне.
Классификация оценки
Степень засорения витреальной полости остаточными фрагментами силикона оценивали по данным ультразвукового В-сканирования.
Для оценки остаточного силикона была предложена рабочая классификация, которая представлена в таблице 1.
Статистическую обработку результатов исследования проведено с использованием ПО Statists 10.0 («StatSoft, Inc.», США).
Из совокупности данных получали следующие описательные статистические индикаторы: среднее арифметическое, ошибку среднего арифметического (SE), стандартное отклонение (SD). Усредненные или расчетные числовые показатели в работе приводились со стандартным отклонением (± SD), если не указано иное.
Для межгрупповых исследований использовано: непараметрический критерий Краскела-Уоллеса с обозначением внутри- и межгрупповых степеней свободы; непараметрический U-критерий Манна-Уитни для оценки различий между двумя независимыми выборками малого размера; непараметрический критерий для %2 Пирсона для сравнения дисперсий в таблицах сопряжения 2xN. За граничный уровень значимости всех статистических критериев принимали Р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты сравнения двух методик по наличию остаточных фрагментов силикона в витреальной
Таблица 1.
остаточного силикона
Баллы
Название
Описание УЗД-карты
УЗД
витреальной полости
Полость стекловидного тела чистая,не содержит эхогенных включений
«Слепой дождь»
Незначительное количество одиночных эхогенных включений
«Ливень»
Во всей полости стекловидного тела значительное количество эхогенных включений
«Пурга»
В заднем сегменте глаза плавающие гиперэхогенные конгломераты, занимающие весь объем витреальной полости
0
2
3
полости представлены в таблице 2. При использовании обеих методик в 40% и 43% случаев отмечался симптом «слепого дождя» на ультразвуковом В-сканировании, но фрагменты силикона не определялись при биомикроскопии сетчатки и полости стекловидного тела. При обеих методиках определялись различной степени присутствие мелких фрагментов силикона в заднем полюсе глаза, более связанные с различной степенью диспергирования силиконового масла. Проведенный анализ степени засорения полости стекловидного тела остаточными фрагментами силикона, показателями зрительных функций и внутриглазного давления до и после операции, не показал тесных корреляционных связей не с одним из параметров.
Ни одна из предложенных техник не позволила добиться полной чистоты витреальной полости без наличия гиперэхогенных фрагментов. В обеих группах после удаления силикона пациенты не отмечали жалобы на летающие фрагменты.
Средняя длительность операции при активном выведении силиконового масла составила 34,13±11,84 мин, а в группе с пассивным методом выведения силикона - 26,25±8,41 мин. Дополнительные манипуляции на сетчатке проводились в 30% случаев при первой методике, и в 55% случаев при использовании второй методики выведения силиконового масла.
Современные приемы витреоретинальной хирургии позволяют добиваться стабильного анатомического результата после хирургии отслойки сетчатки с применением силиконовой тампонады в 70-95% случаев [4,7,9]. Совершенствование хирургических методов повышает требования к хирургии отслойки сетчатки.
Теоретически, хирургия отслойки сетчатки может считаться законченной, если сетчатка прилежит на всем протяжении, силиконовое масло выведено из глаза, нет мелких фрагментов силикона в передней камере и витреальной полости, внутриглазное давление находится в пределах нормы, оптические среды прозрачны.
Сравнение техник двух- и трехпортового выведения силиконового масла показало определенные преимущества трехпортового метода, позволяющего вымывать остаточные фрагменты путем многократной жидкость/газ замены [12]. В нашем исследовании основной целью исследования являлось
определение количества остаточного силикона. Мы выбрали трехпортовую методику в обеих подгруппах, но не в одной не получили значительного преимущества по результатам чистоты витреальной полости. Возможной причиной такого количества остаточных капель силикона является адгезия силиконовых капель к тканям глаза, не позволяющая вымыть силиконовое масло до отсутствия эхогенных включений при УЗД исследовании [13]. Маркером засорения мы считаем ультразвуковое В-сканирование витреальной полости. Фракционирование силикона происходит уже с первых дней тампонады, до появления клинических признаков диспергации.
В обеих группах промывание передней камеры осуществлялось у всех пациентов, вне зависимости от наличия фрагментов в начале и в конце операции. Это важная часть процедуры выведения силикона, поскольку после удаления силиконового пузыря основная часть мелких фрагментов поднимается и фиксируется на задней поверхности цилиарного тела, задней капсулы хрусталика, радужной оболочки, эндотелии роговицы.
Вывести большую часть остатков диспергированного силикона помогает создание градиента давления для их выхода в переднюю камеру.
Количество остаточного силикона во многом зависит от степени его эмуль-гации до выведения. Общей тенденцией в хирургии отслойки сетчатки является укорочение времени тампонады до проявления признаков дисперсии силиконового масла. Следует отметить, что сокращение времени тампонад может негативно отразиться на количестве рецидивов отслойки сетчатки. Так в исследовании ряда авторов было обнаружено увеличение количества рецидивов при времени силиконовой тампонады менее 2-х месяцев [12].
Рекомендуемое время силиконовых тампонад составляет от 3-х до 6-ти месяцев [8,14].
Выведение силикона пассивным методом через бесклапанные порты является технически более простым и не уступает во времени активному выведению через аспирационную систему. В нашем исследовании при использовании пассивной техники выведения силиконового масла длительность операции была на 8 мин. меньше в связи с активным выходом силикона через бесклапанный порт.
Ключевым моментом выведения силикона при использовании инструментов малых калибров является высокое сопротивление току вязкой жидкости в самом узком месте системы. Таким местом при стандартной методике является канюля экструзионной системы. Чем она уже и длиннее, тем менее эффективно выведение силикона, даже при использовании высоких значений вакуума.
Применение пассивного оттока осуществляется одновременно через два коротких порта на клинически допустимом перепаде давлений.
Недостатком безпортовой методики удаления силиконового масла являются возможные резкие перепады внутриглазного давления вовремя жидкость/
Таблица 2.
Сравнение двух методик выведения силиконового масла по данным ультразвукового В-сканирования витреальной полости
Методика выведения силикона В витреальной полости не определяется эхогенных включений «Слепой дождь» «Ливень» «Пурга»
п % п % п % п %
I 0 0 10 43 11 48 1 4
II 0 0 8 40 6 30 6 30
газ замены. С этой целью мы заменяли порты после Многократное промывание полости стекловид-выведения основного силиконового пузыря при вто- ного тела по методу жидкость/газ замены и пророй методике. мывания передней камеры позволяет добиваться В нашем исследовании дополнительные манипу- снижения количества резидуальных фрагментов си-ляции на сетчатке понадобились в 30% случаев при ликона.
первой технике, и в 40% случаев при второй технике Перспективы дальнейших исследований.
выведения силиконового масла. Проведенный анализ литературы свидетельствует о
Трехпортовая техника удаления силиконового том, что усовершенствование приемов удаления си-
масла имеет преимущества перед, употребляемой ликонового масла из глаза при витрео-ретинальной
ранее, двухпортовой техникой в возможности много- хирургии после хирургического лечения отслойкой
кратного промывания полости стекловидного тела и сетчатки с применением силиконовой тампонады
удаления мелких фрагментов силиконового масла. является актуальной задачей офтальмологии, и это
Выводы. Методы механического удаления сили- объясняет стремление офтальмологов к усовер-
конового масла, даже при многократном промыва- шенствованию известных техник и разработке новых
нии полости стекловидного тела, не позволяют до- способов. Поэтому актуальным и своевременным
биваться полного очищения заднего полюса глаза от представляется провести углубленное изучение
мелких фрагментов силикона. эффективности разных методик выведения сили-
В 35% случаев оперативных вмешательств вы- конового масла из глаза по завершению тампонады
ведение силиконового масла сопряжено с дополни- сетчатки и научно обосновать качественно новую
тельными манипуляциями на сетчатке, такими, как модель организации офтальмологической помощи
удаление внутренней пограничной мембраны, выве- таким пациентам в процессе реформирования от-
дение мелких фрагментов перфторуглеродов. расли здравоохранения Украины.
Литература
1. Abrams G.W. The incidence of corneal abnormalities in the Silicone Study. Silicone Study Report 7 / G.W. Abrams, S.P. Azen, C.C. Barr [et al.] // Arch. Ophtalmol. - 1995. - Vol. 113 (6). - P. 764-769.
2. Al-Jazzaf A.M. Incidence and management of elevated intraocular pressure after silicone oil injection / A.M. Al-Jazzaf, P.A. Netland, S. Charles // J. Glaucoma. - 2005. - Vol. 14 (1). - P. 40-46.
3. Azuaro-Blanco A. Pseudo-endothelial dystrophy associated with emulsified silicone oil / A. Azuaro-Blanco, H.S. Dua, C.T. Pillai // Cornea. - 1999. - Vol. 18 (4). - P. 493-494.
4. Bassat I.B. Redused rate of retinal detachment following silicone oil removal / I.B. Bassat, H. Desatnik, A. Alhalel [et al.] // Retina.
- 2000. - Vol. 20 (6). - P. 596-603.
5. Bennet S.R. Band keratopathy from emulsified silicone oil / S.R. Bennet // Arch. Ophtalmol. - 1990. - Vol. 108 (10). - P. 1387.
6. Errera M.H. Using spectral-domain optical coherence tomography imaging to identify the presence of retinal silicone oil emulsification after silicone oil tamponade / M.H. Errera, S.E. Liyanage, M. Elgohary [et al.] // Retina. - 2013. - Vol. 33 (8). -P. 1567-1573.
7. Ichhpujani P. Silicone oil indused glaucoma: a rewiew / P. Ichhpujani, A. Jindal, L. Jay Katz // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophtalmol.
- 2009. - Vol. 247 (12). - P. 1585-1593.
8. Jiang Y The best timing of silicone oil removal / Y Jiang, X. Li // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. - 1997. - Vol. 33. - P. 39-41.
9. Jonas J.B. Retinal redetachment after removal of intraocular silicone oil tamponade / J.B. Jonas, H.L. Knorr, R.M. Rank // Br. J. Ophtalmol. - 2001. - Vol. 85 (10). - P. 1203-1207.
10. Mrejen S. Intraretinal and intra-optic nerve head silicone oil vacuoles using adaptive optics / S. Mrejen, T. Sato, Y Fisher, R.F. Spaide // Ophtalmic. Surg. Lasers Imaging Retina. - 2015. - Vol. 45 (1). - P. 71-73.
11. Odrobina D. Analysis of the time and location of the silicone oil emulsification by spectral-domain optical coherence tomography after silicone oil tamponade / D. Odrobina, I. Laudaska-Olszewska // Biomed. Res. Int. - 2014. - Vol. 3 (7). - P. 2045-2047.
12. Tan H.S. Silicone oil removal after rhegmatogenous retinal detachment: comparing techniques / H.S. Tan, R. Dell'Omo, M. Mura // Eye. - 2012. - Vol. 26. - P. 444-447.
13. Toklu Y Time course of silicone oil emulsification / Y Toklu, H.B. Cackmak, S.B. Ergun [et al.] // Retina. - 2012. - Vol. 32 (10). -P. 2039-2044.
14. Zilis J.D. Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy / J.D. Zilis, B.W. McCuen, E. Jr. de Juan [et al.] // Am J Ophtalmol. - 1989. - Vol. 108. - P. 15-21.
УДК: 617.735-007.281-092-079-085
ПРИЙОМИ ВИДАЛЕННЯ СИЛ1КОНОВО1 ОЛИ З ОКА
Серпенко В. В.
Резюме. В групу дослщження увмшло 43 патента (43 ока) вком вщ 31 до 76 роюв з силконовою тампонадою пюля xipypnl регматогенного вщшарування Ытювки, стадп ПВР В-С2.
Пащенти були розподтен на двi пщгрупи, в залежност вщ технки виведення силконово! олп - активна i пасивна. Ефективнюты хiрургiчних технк порiвнювали за такими критерiями: ктыкост залишкових фрагмент силкону в порожнин ока, тривалост проведення операцм, ктыкост додаткових мантуляцм на очному днг СтупЫы засмiчення вггреалыно! порожнини залишковими фрагментами силкону оцЫювали за даними ультразвукового В-сканування.
Проведений аналiз ступеню засмiчення вггреалыно! порожнини залишками силкону, показниками зорових функцм та внутршныоочного тиску до та пюля операцм не показав тюного кореляцмного зв'язку н з одним iз параметрiв.
Середня тривалють операцii при активному виведеннi силконово'| олii склала 34,13±11,84 хв., а в rpyni з пасивним методом виведення силкону - 26,25±8,41 хв. Додатковi манiпуляцii на сiткiвцi проводились в 30% випадюв за першо'! методики, та в 55% випадюв при використаннi другоi методики виведення силконово'| олii.
Методи механiчного видалення силконово'| олii, навiть при багаторазовому промиванн порожнини скловид-ного тта, не дозволяють домагатися повного очищення заднього полюсу ока вiд дрiбних фрагментiв силiкону. В 35% випадюв оперативних втручань виведення силiконовоi олп пов'язано з додатковими манiпуляцiями на стовщ такими, як видалення внутршньо'| пограничноi мембрани, виведення дрiбних фрагмен^в перфторвуглеродiв. Багаторазове промивання порожнини скловидного тiла за методом рiдина/газ замЫа та промивання передньоi камери дозволяе досягати зменшення кiлькостi залишкових фрагмен^в силiкону.
Ключовi слова: силiконове масло, вщшарування сiткiвки, методики видалення силкону, вiтреальна порож-нина.
УДК: 617.735-007.281-092-079-085
ПРИЕМЫ УДАЛЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА ИЗ ГЛАЗА
Сергиенко В. В.
Резюме. В группу исследования вошли 43 пациента (43 глаза) в возрасте от 31 до 76 лет с силиконовой тампонадой после хирургии регматогенной отслойки сетчатки, стадии ПВР В-С2.
Пациенты были разделены на две подгруппы, в зависимости от техники выведения силиконового масла - активный и пассивный. Эффективность хирургических техник сравнивали по следующим критериям: количеству остаточных фрагментов силикона в полости глаза, времени проведения операции, количеству дополнительных манипуляций на глазном дне. Степень засорения витреальной полости остаточными фрагментами силикона оценивали по данным ультразвукового В-сканирования.
Проведенный анализ степени засорения полости стекловидного тела остаточными фрагментами силикона, показателями зрительных функций и внутриглазного давления до и после операции, не показал тесных корреляционных связей не с одним из параметров.
Средняя длительность операции при активном выведении силиконового масла составила 34,13±11,84 мин., а в группе с пассивным методом выведения силикона - 26,25±8,41 мин. Дополнительные манипуляции на сетчатке проводились в 30% случаев при первой методике, и в 55% случаев при использовании второй методики выведения силиконового масла.
Методы механического удаления силиконового масла, даже при многократном промывании полости стекловидного тела, не позволяют добиваться полного очищения заднего полюса глаза от мелких фрагментов силикона. В 35% случаев оперативных вмешательств выведение силиконового масла сопряжено с дополнительными манипуляциями на сетчатке, такими, как удаление внутренней пограничной мембраны, выведение мелких фрагментов перфторуглеродов. Многократное промывание полости стекловидного тела по методу жидкость/газ замены и промывания передней камеры позволяет добиваться снижения количества резидуальных фрагментов силикона.
Ключевые слова: силиконовое масло, отслойка сетчатки, методики удаления силикона, витреальная полость.
UDC: 617.735-007.281-092-079-085
RECOVERY OF SILICONE OIL FROM EYE
Sergienko V. V.
Abstract. Removal of silicone oil is considered a simple surgical procedure and, as an often, is the first independent cavitary operation for beginning vitreo-retinal surgeons. The quality of this operation depends on the comfort of patients' visual functions and the stability of postoperative results.
Aim: to study of the effectiveness of different methods of removing silicone oil from the eye upon completion of retinal tamponade.
Object and methods. The study group included 43 patients (43 eyes) aged 31 to 76 with a post-surgery silicone tamponade for rheumatogenic retinal detachment, PVR Grades B-C2. Patients were divided into two subgroups, depending on a technique of silicone oil removal - active and passive. The efficacy of surgical techniques was compared against the following criteria: the number of residual silicone fragments in the ocular cavity; the surgery duration; the number of additional manipulations on the fundus. The degree of vitreal cavity clogging with residual silicone fragments was evaluated against ultrasound B-scan data. The analysis of the degree of clogging of the vitreous cavity with residual silicone fragments, visual function indices, pre- and post-surgery intraocular pressure presented no close correlation with none of the parameters. The average duration of the surgery with active removal of silicone oil was 34.13±11.84 min, and 26.25±8.41 min in the group with passive method of silicone removal. Additional manipulations on the retina were performed in 30% of cases with the first method, and in 55% of cases with the second method of silicone oil removal. Methods of mechanical removal of silicone oil, even with repeated washing of the vitreous cavity, did not allow to achieve complete clearance of the posterior eye pole from small silicone fragments. In 35% of surgical procedures, the removal of silicone oil was associated with additional manipulations on the retina, such as removal of the internal limiting membrane and small perfluorocarbon fragments. Multiple washing of the vitreous body cavity using the technique of liquid/gas replacement and washing of the anterior chamber allowed us to achieve reduction of the number of residual silicone fragments.
Keywords: silicine oil, retinal detachment, silicone removal techniques, vitreous cavity.
Рецензент - проф. Безкоровайна I. М.
Стаття надшшла 19.08.2017 року
