CC BY
35
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
127
Наряду с клиническим улучшением отмечена положительная динамика исходно нарушенных функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.
Выявление «скрытой» коронарной недостаточности свидетельствует об ишемической болезни сердца, не диагностируемой ранее.
Включение в план лечебно-реабилитационных мероприятий индивидуально подобранных методов лечебно-восстановительного лечения дало положительную динамику улучшения общего состояния лиц, пострадавших от воздействия ионизирующего излучения.
Литература
A.Н.Окороков «Диагностика болезней внутренних органов», Москва, 2002г.
Ю.Н.Беленков, С.К.Терновой «Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 2007г.
B.Н.Орлов «Руководство по электрокардиографии» Д.М.Аронов, В.П.Лупанов «Функциональные пробы в кардиологии», 2003г.
Л.Р.Зенков «Клиническая электроэнцефалография», Москва, 2002г. В.А.Епифанов «Лечебная физическая культура», Москва, 2001г. Б.Н.Семёнов и др.«Об организации службы медицинской реабилитации», в ж. «Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры» Москва «Медицина», с.44-47, №2,1998 г.
Причины врачебных ошибок при диагностике туберкулезных спондилитов
ДжайшеваК.Т., Узбекова А.А., Нсанова Б.К., Каймаков К., Умралиева А.М., Баймолдина Л.М., Калдыбаева К.К. ЗКГМУ им. М.Оспанова, КДП №4, КДП №2 г.Атырау, клиника «Сенм», ОПТД г. Актобе
Туберкулезный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулеза, составляя 50-60 % от общего числа костнотуберкулезных больных. За последние годы увеличилась частота двойных и тройных локализаций у взрослых, составляющая около 10 % [1]. В Республике Казахстан среди зарегистрированных больных с внелегочным туберкулезом до 30-40% отмечаются осложненные формы в виде нарушения функции спинного мозга, деформации скелета, развития хронической почечной недостаточности, микро-цистиса, нарушения репродуктивной функции у женщин. В республике выявляются осложненные и запущенные формы туберкулеза (г.Алматы - 2 случая; Алматинская - 2случая; ЮКО - 2 случая, Кызылординской, Акмолинской , Восточно-Казахстанской, Павлодарской областях по одному случаю ) . В 2009г выявлено-28 случаев, в 2010г.- 10 случаев. Не снижается уровень инвалидизации больных с внелегочным туберкулезом [2]. Важнейшую роль в своевременной диагностике внелегочных форм туберкулеза играет уровень профессиональной подготовки врачей общей лечебной сети, которые часто допускают ошибки. В результате этого до 60 % внелегочных форм туберкулеза выявляется в запущенной стадии, имеет запущенный и осложненный характер, что приводит к высокому уровню инвалидности - до 56 % случаев [3, 4]. К этой группе относятся больные с костно-суставным туберкулезом, обратившиеся к врачам общей лечебной сети к хирургам, нейрохирургам, ортопедам, травматологам, невропатологам, ревматологам и другим специалистам, состоящих у них на учете по поводу нетуберкулезных заболеваний с частыми обострениями и низкой эффективность проводимого лечения [5].
Цель исследования
- рассмотреть причины, приводящие к ошибкам диагностики туберкулезных спондилитов.
Материалы и методы
Для анализа были взяты истории болезни больных, находившихся на лечении во внелегочном отделении Актюбинского областного противотуберкулезного диспансера за период 2007-2010 гг.
Результаты и обсуждение
Данные свидетельствуют, что по Актюбинской области за период с 2007 по 2010 гг туберкулезный спондилит без сопутствующего легочного специфического процесса был выявлено впервые у 39 (47,6 %) больных из 82 находившихся на лечении. Несмотря на определенную симптоматику туберкулезного спондилита, подкрепленную анамнестическими данными, встречается значительное количество диагностических ошибок. Одной из
Причины врачебных ошибок при диагностике туберкулезных спондилитов. К. Т. Джайшева, А. А. Узбекова, К.Каймаков, Б.К. Нсанова, А.М.Умралиева, Л.М.Баймолдина, К.К. Калдыбаева. ЗКГМУ им. М.Оспанова, КДП №4, КДП №2 г№Атырау, клиника «Сенм»,ОПТД г. Актобе. В статье показаны основные диагностические ошибки, допускаемы врачами общей лечебной сети при выявлении туберкулезного спондиллита: отсутствие настороженности у врачей по внелегочному туберкулезу, даже при наличии контакта с больными активной формой туберкулеза, недостаточное знание клиники туберкулезного спондилита и частое запоздалое применение лучевых методов исследования.
Туберкулездк спондилитт/'н аныцтау кезндег дэргерлк цател/'ктер себептерi. К.Т. Джайшева, А.А. Узбекова, К.Каймаков, Б.К. Нсанова, А.М.Умралиева, Л.М.Баймолдина, К. К. Калдыбаева. М.Оспанов атындагы Б^ММУ, КДП №4, КДП №2 Атырау ц., «Сенм» клиникасы , Актобе ц. ОТ^КД. Мацалада mуберкулездi спондилиттi аныцтау кезндег жалпы емдеу желiсiнде цызмет етет/'н дэр/'герлерд/'н ж/берген нег/'зг/' цател/'ктер себептер кврсеmiлген: екпеден тыс туберкулез mYрлерiнih^ клиникасына, ауру тархында туберкулездн, белсенд/' mYрлерiмен цатынасы болган жагдай да мэц бермеу, mуберкулездi спондилитт/'н клиникалыц белглерн аныц блмеу жэне сэулел/к тексеру тэстдер/'н кеш цолдану жатады
основных причин ошибочного диагноза туберкулезного спондилита является укрепившееся представление о спондилите туберкулезной этиологии как о болезни детского возраста, что отвлекает мысль врача от предположения о возможности заболевания позвоночника туберкулезом у взрослого. По данным нашего исследования среди впервые выявленных больных дети и подростки составили 10,3 % (четверо, из них 1- 8 лет, 1- 14 лет и 2 - 17 лет). Взрослые больные составили - 89,7 %, в основном, лица в возрасте 30-39 лет - 21 (53,8 %), 18-29 лет - 9 (23,1 %) и 40-49 лет - 5 (12,8 %) больных. Контакт с больными туберкулезом на момент первичного осмотра отмечали лишь 12,3 % больных.
Клинические проявления туберкулезного спондилита у впервые выявленных больных, проиллюстрированы на таблице № 1. Как показано в таблице №1, классическая сочетанная триада, характерная для туберкулезного спондилита: горб, натечный абсцесс и паралич мышц ног, имел место не у всех исследуемых больных. Так, самый яркий симптом спондилита - гиббус, отсутствовавший у всех взрослых пациентов, был диагностирован только у ребенка 8 лет, т.е. имел место в 2,3 % случаев.
128
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
Таблица №1. Клинические симптомы туберкулезного спондилита у впервые выявленных больных
Клинические симптомы Годы Всего
2007 2008 2009 2010
абс % абс % абс % абс % абс %
Горб - - - - 1 10,0 - - 1 2,3
Натечный абсцесс 6 60,0 12 75,0 5 50,0 5 62,5 28 63,6
Парезы и параличи 2 20,0 2 12,5 3 30,0 2 25,0 9 20,4
Нарушения функции тазовых органов 2 20,0 2 12,5 1 10,0 1 12,5 6 13,7
Итого: 10 100 16 100 10 100 8 100 44 100
В наших исследованиях болевой симптом отмечали 68,2 % больных. Наличие же болей - непременного спутника спондилита - зачастую приводит к ошибочным диагнозам, ибо боли при спондилите весьма схожи с неврологическими корешковыми болями или болями при спондилоартрите. Поэтому, больные обращались к различным специалистам. Так у терапевта наблюдались 4 (10,2 %) , у ВОП - 3 (7,7 %), у невропатолога - 29 (74,4 %), не наблюдались - 3 (7,7 %) впервые выявленных больных. Как видно из выше приведенных данных, 74,4 % больных наблюдались у невропатолога, так как диа-
Медленное, постепенное развитие заболевания, чрезвычайная скудность симптомов в начале процессов заставляют врачей особенно внимательно относиться к анамнестическим данным больных с подозрением на туберкулезный спондилит, главным образом взрослых. Такие симптомы как утомляемость, изменение походки, иррадиирующие, беспричинные боли в животе у детей могут быть признаками туберкулезного спондилита. У взрослых необходимо выяснить профессию, установить наличие в анамнезе таких заболеваний, как ревматизм, радикулит, инфекционные процессы, а также туберкулез других органов.
В наших исследованиях в большей степени были выявлены натечный абсцесс у 63,6 %, парезы и параличи у 20,4 % и нарушения функции тазовых органов отмечались у 13,7 % лиц. Таким образом, важной причиной ошибочных диагнозов, особенно в начале заболевания, могло быть отсутствие у взрослых больных характерного симптома спондилита - гиббуса. Но у взрослых нередко и при большой давности заболевания все же встречаются затруднения при распознавании спондилита, обусловленные отсутствием одного, двух, а иногда и всех трех симптомов. Следует подчеркнуть, что начало спондилита у взрослых часто проявляется как бы мало характерным, типичным для этой болезни симптомокомплексом. В связи с этим правильный диагноз нередко ставится поздно, когда налицо уже имеются значительные разрушения в позвонках и другие симптомы этой тяжелой болезни, т.е появляются локальные боли в определенном отделе позвоночника, что указывает на уже далеко зашедший активный процесс, разрушение кортикального слоя тела позвонка и достигший мягких тканей. Ощупыванием позвоночника (проведение рукой по остистым отросткам) удается обнаружить выступание остистых отростков; при проведении рукой снизу вверх по остистым отросткам улавливается выступающий отросток нижнего пораженного тела (ступенька Менара). Наличие этого симптома подтверждает диагноз туберкулеза позвоночника, который становится несомненным при обнаружении пуговчатого кифоза. При ощупывании длинных мышц спины, легко проводя пальцами по обеим сторонам остистых отростков, удается уловить их напряжение. Надавливание на остистые отростки при туберкулезном спондилите обычно боли не вызывает, но постукивание по остистым отросткам, вызывая волнообразное сотрясение, идущее через дужки до тела, при поражении тела позвонков дает ощущение боли. В самых ранних стадиях проявления туберкулезного спондилита ригидность мышц спины легко обнаруживается у больных, особенно у детей, в лежачем положении. Больного укладывают на стол животом вниз с вытянутыми по бокам руками; врач одной рукой берет согнутые в коленных суставах ноги и приподнимает их кверху; при этом поднимается и нижний сегмент спины, затем он опускает ноги. В это время другой рукой проверяется подвижность остистых отростков. В верхнегрудном отделе ригидность мышц проверяется активным отклонением кзади верхнего отдела туловища или симптомом «вожжей» П.Г.Корнева. Исследование коленных рефлексов, клонусов стоп и надколенника должно обязательно проверяться у больных с подозрением на туберкулезный спондилит, также как исследование всех типичных мест для натечного абсцесса, в которых он может быть обнаружен.
гноз неврологического заболевания, чаще всего остеохондроза какого-либо отдела позвоночника нередко ставился, главным образом, только по одному болевому симптому. Кроме того, ошибочно устанавливались диагноз ишиаса, люмбаго, радикулита и т.д. Сроки наблюдения больных у различных специалистов, до установления диагноза туберкулезного спондилита
□ 1 -1,5 мес до 6мес
□ Сектор 2
□ 1 - 3 года
□ 5 лет и более
Рисунок 1. Сроки наблюдения больных у различных специалистов до установления диагноза туберкулезного спондилита
были следующими, как проиллюстрировано на рисунке 1.
Как следует из данных рисунка №1 у невропатолога до установления диагноза туберкулезного спондилита наблюдались сроком до 1-1,5 мес 10,3 %, до 6 мес - 15,4 %, от 1 года до 3 лет 61,5 % и сроком 5 лет и более 12, 8 % больных. Все больные получили лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, витаминотерапию, массаж и другие физиотерапевтические процедуры. У 29,8 % отмечали кратковременное улучшение состояния. Только после лучевых методов исследования (рентгенография и КТ позвоночника), которые были назначены сразу после первого посещения 5 (12,8 %), через 1 год наблюдения и лечения - 21 (53,9 %), через 2 года - 6 (15,4 %), через 3 года - 4 (10,3 %) и через 5 лет - 3 (7,7 %) больных. Диагноз туберкулезного спондилита был выставлен в основном после рентгенологического обследования сразу 15 38,5 % больным, уточнен после исследования компьютерной томографией у 27 (69,2 %) больных
Таким образом, основными причинами диагностических ошибок при выявлении туберкулезного спондилита явились отсутствие настороженности у врачей ПМСП по внелегочному туберкулезу, даже при наличии контакта с больными активной формой туберкулеза, недостаточное знание клиники туберкулезного спондилита и частое запоздалое применение лучевых методов исследования после неоднократной неэффективной терапии остеохондрозов, ишиасов, люмбаго и т.д.
Литература
1. Левашев Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. - СПб. ЭЛБИ-СПб. -2006. - С.262-273.
2. Справка по внелегочному туберкулезу на селекторном совещании 14.06.2011 г.
3. Аксенова В.А., Шилова В.М., Хрулева Т.С. Пособие для специалистов общей лечебной сети по своевременному выявлению туберкулеза. - М., 1996
4. Исмаилов Ш.Ш., Дюсембаев А.К. Своевременная диагностика, комплексный мониторинг на уровне ПМСП, рациональное хирургическое лечение туберкулеза костей и суставов. // Фти-зиопульмонология. - 2007. - №1 (11). С.40-42.
5. Иванов В.М., Кучинский К.В., Кутулуцкая Т.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза позвоночника.//Фтизиопульмо-нология.- 2010.- №1(16). - С.36-38.
