CC BY
78
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2020*66(4)
Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '
03.09.2020 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-4-1
1,2'3Сабгайда Т.П., 1,2,3Иванова Л.Е., 1,2Руднев С.Г., 1,2,3Семёнова В.Г.
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ МОСКВИЧЕЙ ДО И В ПЕРИОД
ПАНДЕМИИ СОУГО-19
1 ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУ «НИИОЗММ» ДЗМ), Москва
2 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России), Москва
3 Институт демографических исследований - обособленное подразделение ФГБУН Федерального научно-исследовательского социологического центра Российской академии наук (ИДИ ФНИСЦ РАН), Москва
Резюме
Сравнительно низкая смертность от СОУГО-19 в России вызвала дискуссию о полноте учёта смертей от коронавирусной инфекции. Анализ множественных причин смерти позволяет выявить коморбидность вируса с теми хроническими заболеваниями, смертность от которых заметно выросла, что послужит аргументом в этой дискуссии.
Цель исследования: для основных классов заболеваний сравнить частоту ведущих причин смерти в Москве в периоды до и во время пандемии и оценить масштаб возможного недоучёта смертности от коронавирусной инфекции.
Материал и методы. Проанализированы сведения базы данных РФС-ЕМИАС г. Москвы об умерших в 2020 году в период с февраля по май. Для
основных классов болезней выявлялись ведущие причины смерти в феврале-марте (период I) и в апреле-мае (период II). Проводилось сравнение количества умерших от этих причин. Для заболеваний, частота смерти от которых существенно увеличилась во втором периоде, анализировалось сопряжение с инфицированием SARS-COV-2. Одновременно анализировалась частота указания этих заболеваний как сопутствующих для случаев смерти от COVID-19. Анализ ассоциации вируса с хроническими заболеваниями проводился путем расчёта соответствующих частот. Сравнение проводилось по критерию Хи-квадрат.
Результаты. Количество умерших мужчин в апреле-мае было на 40,8% больше, чем в феврале-марте, а женщин - на 34,3% больше. В большей степени выросло количество смертей от инфекционных заболеваний (в 10,3 раз у мужчин и 12,7 раз у женщин), болезней эндокринной системы (в 2,6 и 2,2 раз соответственно), симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний (на 64,7% и 70,7%), а у мужчин - и болезней мочеполовой системы (на 64,7%). Уменьшилось количество смертей от новообразований (на 5,2% и 5,7%), травм и отравлений (на 24,4% и 27,1%).
Заключение: Структура причин смерти москвичей во время пандемии изменилась не только из-за увеличения доли инфекционной смертности, но и из-за роста смертности от заболеваний, которые были часто ассоциированы с инфицированием коронавирусом. Согласно полученным результатам, к ним относились сахарный диабет 2 типа, ожирение, хронический тубулоинтерстициаль-ный нефрит, поликистоз почек, хроническая ишемическая болезнь сердца, поражение сосудов мозга (167.8), инфаркт мозга и хроническая обструктивная болезнь лёгких. С учётом сверхсмертности от этих заболеваний и неопределённых причин смерти реальное количество умерших от COVID-19 может вдвое превосходить количество подтверждённых случаев. Предположительно, проводимое посмертное исследование лиц с подозрением на заражение коронавирусом выявляет не все случаи инфицирования.
Ключевые слова: структура причин смерти; прирост количества умерших; ассоциации причин смерти; коморбидность; выбор основной причины смерти
Контактная информация: Сабгайда Тамара Павловна, e-mail: [email protected]
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Сабгайда Т.П., Иванова A.E., Руднев С.Г., Семёнова В.Г. Причины смерти москвичей до и в период пандемии COVID-19. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(4):1. URL: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/1177/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-202066-4-1
CAUSES OF DEATH AMONG MUSCOVITES BEFORE AND DURING THE COVID-19 PANDEMIC
1,2,3Sabgayda T.P., 1,2,3Ivanova A.E., 1,2Rudnev S.G., 1,2,3Semyonova V.G.
1 Research Institute forHealth Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
2 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
3 Institute for Demographic Research - Branch of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia
Abstract
A relatively low rate of mortality from COVID-19 in Russia sparked a debate on the completeness of registration of deaths from coronavirus infection. A multiple death cause analysis helps to reveal comorbidity of the virus and chronic diseases, mortality from which has markedly increased, serving the argument in this discussion.
Purpose: to compare frequency of the leading causes of death in Moscow before and during the pandemic and to evaluate possible underestimation of mortality from coronavirus infection in major classes of diseases.
Material and Methods. The authors have analyzed data from the Moscow integrated medical information and analysis system (EMIAS) on deaths from February to May 2020. The leading death causes were identified for two periods: February and March (period I) and April and May (period II) for major classes of diseases. The authors have compared the number of deaths from these causes. For diseases whose death rate significantly increased in the period II, association with SARS-COV-2 infection was evaluated. Also, the frequency of indication of these diseases as concomitant to COVID-19 was analysed. Analysis of associations of the virus with chronic diseases was carried out by calculating corresponding frequencies which were compared using the Chi-square criterion.
Results. The number of deaths in April-May were 40.8% higher in males compared to February-March and 34.3% higher in females. The number of deaths from infectious diseases has increased to a greater extent (10.3 times in males and 12.7 times in females), deaths from diseases of the endocrine system (2.6 and 2.2 times, respectively), symptoms, signs and ill-defined conditions (by 64.7% and 70.7%) and deaths from diseases of the genitourinary system among males (by 64.7%). The number of deaths from neoplasms has decreased (by 5.2% and 5.7%) and deaths from injuries and poisoning (by 24.4% and 27.1%).
Conclusions. The structure of death causes among Muscovites during the pandemic has changed due to both the increased mortality from diseases that were often associated with coronavirus infection and the increased share of deaths from infectious diseases. According to the results received, these include type 2 diabetes mellitus, obesity, chronic tubulointerstitial nephritis, polycystic kidney disease, chronic coronary heart disease, disease of cerebral vascular (I67.8), cerebral infarction, chronic obstructive pulmonary disease. Given the super-mortality from
these diseases and the undetermined causes of death, the actual number of deaths from COVID-19 may double the number of confirmed cases. Presumably, the postmortem examination of individuals with suspected coronavirus infection does not reveal all cases of infection.
Key words: structure of death causes; increase in the number of deaths; associations of death causes; comorbidity; choice of the leading cause of death
Corresponding author: Tamara P. Sabgayda, e-mail: [email protected] Information about authors:
Sabgaida T.P., http://orcid.org/0000-0002-5670-6315
Ivanova A.E., http://orcid.org/0000-0002-0258-3479
Rudnev S.G., https://orcid.org/0000-0001-5437-8429
Semenova V.G., http://orcid.org/0000-0002-2794-1009
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Sabgayda T.P., Ivanova A.E., Rudnev S.G., Semyonova V.G. Causes of
death among Muscovites before and during the COVID-19 pandemic. . Social'nye
aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2020;
66(4):1. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1177/30/lang,ru/. DOI:
10.21045/2071-5021-2020-66-4-1. (In Rus).
Введение
Пандемия коронавирусной инфекции уже нанесла ощутимый социальный и экономический ущерб населению России [1]. Вместе с тем, информация о количестве умерших от COVID-19, собираемая в оперативном режиме и ежедневно обновляемая на ряде сайтов для всеобщего доступа [2], не свидетельствует о значительном увеличении потерь населения. Летальность при инфицировании SARS-COV-2 варьирует между странами, и было показано, что эта вариация в значительной мере определяется критериями определения COVID-19 в качестве причины смерти [3].
В нашей стране во всех случаях смерти лиц с подозрением на СОУГО-19 производятся патологоанатомические вскрытия с детальным клинико-морфоло-гическим анализом и использованием метода полимеразной цепной реакции для идентификации коронавируса [4]. Присутствие SARS-COV-2 может повышать вероятность смерти от других заболеваний, являясь сопутствующей инфекцией, а может и не влиять на развитие других патологий. В настоящее время вопрос о полноте учёта в России смертей от коронавирусной инфекции является дискуссионным. С этой точки зрения представляет интерес сравнение структуры смертности в периоды до и во время пандемии. Структура причин смерти по классам заболеваний на небольших интервалах времени обычно достаточно устойчива, но под влиянием SARS-COV-2 могла измениться.
Столичный статус предопределил нахождение эпицентра распространения коронавируса SARS-CoV-2 в Москве, где на сегодняшний день зафиксировано наибольшее количество смертей от этой инфекции. В Научно-исследовательском институте организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы ведётся база данных умерших на основе информации, поступающей из всех медицинских организаций ДЗМ. Это позволяет получать оперативную информацию о смертности москвичей и добиваться полноты описания в свидетельствах о смерти развития патологического процесса, приведшего к летальному исходу, что делает московскую базу данных надёжным источником информации для анализа влияния инфицирования SARS-COV-2 на течение хронических заболеваний.
Цель работы - для основных классов заболеваний сравнить частоту ведущих причин смерти в Москве в периоды до и во время пандемии и оценить масштаб возможного недоучёта смертности от коронавирусной инфекции.
Материалы и методы
Были проанализированы сведения базы данных РФС-ЕМИАС г. Москвы об умерших в 2020 году в период с февраля по май. Для основных классов бо-
лезней выявлялись ведущие причины смерти в феврале-марте (период I) и апреле-мае (период II). Проводилось сравнение количества умерших от этих причин. Для заболеваний, частота смерти от которых существенно увеличилась во втором периоде, анализировалось сопряжение с инфицированием SARS-COV-2. Одновременно анализировалась частота указания этих заболеваний как сопутствующих для случаев смерти от COVID-19.
В данном исследовании все случаи с кодами U07.1 и U07.2 суммировались со случаями, закодированными B34.2, и рассматривались как инфекции.
Анализ проводился в средах Microsoft Excel и Access 2007, раздельно для мужчин и женщин. При сравнении частот использовалась программа EPI INFO Version 3. Сравнение проводилось по критерию Хи-квадрат.
Результаты исследования
Количество умерших мужчин в апреле-мае было на 40,8% больше, чем в феврале-марте, а женщин - на 34,3% (табл. 1). Кратное увеличение летальности наблюдалось для инфекционных заболеваний (в 10,3 раз у мужчин и 12,7 раз у женщин) и болезней эндокринной системы (в 2,6 и 2,2 раз соответственно). Значительно выросла смертность от симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний (на 64,7% и 70,7%), а среди мужчин - и от болезней мочеполовой системы (на 64,7%). Количество смертей от новообразований в период пандемии несколько уменьшилось (на 5,2% и 5,7%). Заметно снизилось количество умерших от травм и отравлений (на 24,4% и 27,1%).
Таблица 1
Количество умерших в Москве в периоды до (I) и во время (II)
пандемии COVID-19
Классы причин смерти Мужчины Женщины
I II I II
Инфекционные и паразитарные заболевания 152 1561 95 1204
Новообразования 1571 1489 1801 1699
Болезни крови и кроветворных органов 25 9 5 5
Болезни эндокринной системы 34 87 45 94
Психические расстройства 62 80 29 22
Болезни нервной системы 62 69 62 61
Болезни уха и сосцевидного отростка 2 0 2 3
Болезни системы кровообращения 3619 4922 4935 6484
Болезни органов дыхания 193 259 124 166
Болезни органов пищеварения 326 380 294 352
Болезни кожи 21 18 18 21
Болезни костно-мышечной системы 19 20 33 24
Болезни мочеполовой системы 55 85 94 111
Осложнения беременности и родов - - 1 5
Болезни перинатального периода 11 12 8 7
Врождённые аномалии развития 19 25 21 14
Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния 340 560 174 297
Травмы и отравления 676 511 277 202
Всего 7164 10085 8018 10768
Изменения структуры причин смерти внутри класса инфекционных заболеваний очевидны: если в феврале (в марте уже наблюдались несколько смертей от СОУГО-19) доля болезней, вызванных ВИЧ и проявляющихся в виде инфекционных и паразитарных болезней (В20 по МКБ-10), составляла в инфекционной смертности 46,9% у мужчин и 56,5% у женщин, то во втором анализируемом периоде - лишь 4,5% и 3,6% соответственно. Аналогично, доля хронических вирусных гепатитов (В18) снизилась с 23,3% у мужчин и 10,9% у женщин до 1,6% и 1,3%. Доля СОУГО-19 составляла соответственно 85,5% и 90,2% в апреле и 93,3% и 95,0% в мае. Среди мужчин незначительно выросло количество умерших от туберкулёза (с 21 в феврале-марте до 29 во втором периоде), а у женщин - снизилось (с 6 до 4).
При снижении общего количества умерших от новообразований ранговая структура причин этого класса несколько изменилась. У мужчин первое место по-прежнему занимали злокачественные новообразования бронхов и лёгкого (С34); злокачественные новообразования предстательной железы (С61) переместились со второго места на третье, а злокачественные новообразование желудка (С16) - с третьего на четвёртое; при этом злокачественные новообразования
ободочной кишки (С18) поднялись с четвёртого места на второе. При этом значимое увеличение частоты произошло только для злокачественных новообразований ободочной кишки (£=0,02). Частота указания SARS-CoV-2 как сопутствующей инфекции при злокачественных новообразованиях желудка (10,7%) и ободочной кишки (9,7%) была близка к таковой при злокачественных новообразованиях предстательной железы (9,9%). У женщин ранговые места ведущих локализаций изменились мало, статистически значимых изменений частот не произошло. Частота указания SARS-CoV-2 как сопутствующей инфекции при злокачественных новообразованиях желудка (8,8%) и ободочной кишки (8,2%), занимающих четвёртое и третье места, была меньше, чем при злокачественных новообразованиях молочной железы (С50, 11,6%), занимающих первое место. При злокачественных новообразованиях поджелудочной железы (С25), находящихся на втором месте в структуре онкологической смертности женщин, наличие коронавируса указано в 10,9% случаев (у мужчин - в 12,5% случаев).
В структуре мужской смертности произошло значимое снижение частоты болезней крови и кроветворных органов (£=0,0002). В 4 из 9 случаев смерти мужчин во втором анализируемом периоде было отмечено наличие коронавиру-са (у женщин - в одном из пяти случаев).
В структуре причин эндокринной смертности до пандемии первое место занимал сахарный диабет 2 типа (47,1% у мужчин и 46,7% у женщин), второе место - ожирение (2,9% и 28,9%). В апреле-мае частота сахарного диабета 2 типа среди умерших мужчин увеличилась в 1,9 раз, и его доля осталась наибольшей (34,5%) несмотря на увеличение числа случаев смерти мужчин от ожирения с 1 до 27 случаев. Доля ожирения в эндокринной смертности приблизилась к одной трети (31,0%). Среди умерших женщин лидирующие позиции заняло ожирение (42,6%), количество случаев смерти от которого выросло в 3,1 раз. Доля диабета 2 типа снизилась до 33,0% при росте количества случаев смерти женщин на 47,6%. Наличие коронавируса в случае смерти от сахарного
диабета 2 типа отмечено в 66,3% случаев у мужчин и в 54,8% случаев у женщин, а в случае смерти от ожирения - в 81,5% и 62,5% случаев соответственно.
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя и психоактивных веществ, составляют более половины случаев смерти от психических расстройств. Увеличение их доли в смертности мужчин статистически не значимо. Сопряжения с инфицированием SARS-CoV-2 не отмечено. При этом сопряжение с коронавирусной инфекцией отмечено для шизофрении (в двух из шести случаев смерти у мужчин и в одном из трёх случаев у женщин).
Несмотря на прирост количества умерших на треть, ранговая структура сердечнососудистой смертности при распространении COVID-19 не изменилась (табл. 2).
Таблица 2
Количество умерших в Москве от основных болезней системы кровообращения в периоды до (I) и во время (II) пандемии
Классы причин смерти Мужчины Женщины
I II I II
Болезни системы кровообращения 3619 4922 4935 6484
Хроническая ишемическая болезнь сердца 125 1392 2030 1538 2377
Другие уточнённые поражения сосудов мозга 167.8 534 840 1298 1815
Инфаркт мозга 163 376 470 611 692
Кардиомиопатия 142 302 308 99 108
Последствия цереброваскулярных болезней 169 256 368 490 515
Внутримозговое кровоизлияние 161 165 190 178 162
Острый инфаркт миокарда 121 133 176 144 221
Аневризма и расслоение аорты 171 78 63 59 41
В смертности мужчин и женщин произошло значимое увеличение доли случаев смерти от хронической ишемической болезни сердца (р<0,01), поражений сосудов мозга с кодом 167.8 (£<0,05), при этом наблюдалось значимое снижение доли случаев смерти от аневризмы и расслоения аорты (р<0,002). Кроме
того, у женщин статистически значимым было также увеличение частоты смерти от острого инфаркта миокарда (р=0,006).
При тех заболеваниях, смертность от которых увеличилась, наблюдалось сравнительно более частое сопряжение с инфицированием SARS-CoV-2 (табл. 3). Во всех указанных случаях инфицированность женщин была ниже, чем мужчин.
Таблица 3
Частота сопряжения основных болезней системы кровообращения с инфицированием SARS-CoV-2 среди умерших в Москве в апреле-мае 2020 года (%), ошибка различия этой частоты у мужчин и женщин
Классы причин смерти Мужчины, % Женщины, % Ошибка
Хроническая ишемическая болезнь сердца 125 30,0 25,2 0,0003
Другие уточненные поражения сосудов мозга 167.8 32,1 26,3 0,0018
Инфаркт мозга 163 27,0 18,6 0,0007
Кардиомиопатия 142 9,4 0,93 0,0034
Последствия цереброваскулярных болезней 169 27,7 20,6 0,0138
Внутримозговое кровоизлияние 161 14,7 4,9 0,0018
Острый инфаркт миокарда 121 27,8 17,6 0,0151
Аневризма и расслоение аорты 171 6,3 7,3 0,847*
* - различие статистически не значимо
Среди болезней органов дыхания в наибольшей степени выросло количество смертей от пневмонии без уточнения возбудителя (Л8) - в 1,5 раз среди мужчин и в 1,7 раз среди женщин, при этом сопряжения с инфицированием SARS-CoV-2 среди мужчин не было выявлено ни разу, среди женщин оно указывалось в 11,5% случаев. В структуре респираторной смертности мужчин пневмонии остались на втором месте после другой хронической обструктивной лёгочной болезни ^44), а у женщин пневмонии в апреле вышли на первое ме-
"Г"» и
сто. В апреле количество случаев смерти москвичей от пневмоний заметно увеличилось, а в мае снизилось до исходного уровня (рис. 1), однако увеличение доли пневмоний в общем количестве смертей от болезней органов дыхания
было статистически не значимо (с 40,4% в марте до 46,3% в апреле у мужчин и с 36,5% до 50,0% у женщин). Для остальных проанализированных причин смерти существенного различия количества умерших в апреле и мае не наблюдалось.
Рис. 1. Количество случаев смерти москвичей от пневмоний в период с
февраля по май 2020 года
В случае смерти мужчин от хронической обструктивной болезни лёгких наличие коронавируса отмечалось в 42,9% случаев, а у женщин - в 21,0% случаев. Увеличение доли этого заболевания в смертности было статистически не значимо.
Ни для одной из болезней органов пищеварения значимого увеличения её доли в смертности не произошло, а структура причин смерти сохранилась: у мужчин лидировали алкогольный и неуточнённый цирроз печени (К70.3, К74.6), на третьем месте был острый панкреатит (К85); у женщин на первом месте были острые сосудистые болезни кишечника (К55.0), на втором и третьем - неуточнённый и алкогольный цирроз печени. В наибольшей степени у мужчин выросло количество умерших от неуточнённого цирроза печени (в 1,4 раза), а у женщин - от алкогольного цирроза печени (в 1,7 раз). Для всех болезней печени
(К70-К77) частота сопряжения с инфицированием SARS-CoV-2 составила 30,3% среди мужчин и 15,5% среди женщин, для острых сосудистых болезней кишечника - 14,3% и 11,5% соответственно.
Количество мужчин, умерших от болезней мочеполовой системы, выросло на 54,5%, количество женщин - на 18,1%, однако увеличение вклада этой причины в смертность было статистически не значимо из-за малого количества наблюдений. При этом частота сопряжения с коронавирусной инфекцией составила 44,7% у мужчин и 31,5% у женщин.
Частота случаев смерти от неустановленных причин ^99) выросла в 1,6 раза у мужчин и 2,2 раза у женщин. В этих случаях сопутствующих причин указано не было, что и предопределило возможность указания неустановленной причины смерти. Представленность 18 класса «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния» только причиной R99 - неизвестная причина смерти, позволяет предположить обусловленность части таких смертей не выявленным вирусом SARS-CoV-2 при отсутствии явных клинических симптомов.
Среди внешних причин смерти в наибольшей степени снизилось количество смертей от случайных отравлений наркотиками и галлюциногенами (Х42) - в 2,2 раза у мужчин и с 13 до 1 случая у женщин. Значительно уменьшилось количество транспортных несчастных случаев ^01^99, в 1,6 раз у мужчин и в 3,9 раз у женщин). При этом их доля среди внешних причин смерти значимо снизилась только у женщин (р=0,008). Указание на инфицирование коронавиру-сом имелось только у одного мужчины и четырёх женщин, умерших от внешних причин.
При установленной смерти от COVID-19 сопутствующие заболевания указывались во второй части свидетельства о смерти у трети мужчин (31,9%) и половины женщин (55,8%). Чаще всего указывались сердечно-сосудистые заболевания и болезни эндокринной системы (табл. 4). Анализируемая структура сопутствующих причин в случае смерти от COVID-19 существенно отличалась
от структуры первоначальных причин смерти в феврале-марте. Значимо чаще (р<0,0001) в случае смерти от коронавирусной инфекции наблюдались болезни эндокринной системы, психические расстройства и врождённые аномалии развития, реже наблюдались новообразования и причины 18 класса. Болезни органов пищеварения указывались в качестве сопутствующих причин смерти значимо реже (р=0,033).
Таблица 4
Общее количество и доля (% от суммы упоминаний) сопутствующих причин разных классов при смерти от COVID-19
Классы причин смерти Мужчины Женщины
Кол-во % Кол-во %
Инфекционные и паразитарные заболевания 7 1,6 4 0,9
Новообразования 39 8,7 26 6,1
Болезни крови и кроветворных органов 0 0 2 0,5
Болезни эндокринной системы 59 13,1 81 19,0
Психические расстройства 29 6,5 29 6,8
Болезни нервной системы 5 1,1 7 1,6
Болезни системы кровообращения 263 58,6 241 56,4
Болезни органов дыхания 15 3,3 11 2,6
Болезни органов пищеварения 14 3,1 9 2,1
Болезни кожи 1 0,2 0 0,0
Болезни костно-мышечной системы 2 0,4 3 0,7
Болезни мочеполовой системы 8 1,8 3 0,7
Врождённые аномалии развития 4 0,9 8 1,9
Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния 1 0,2 0 0,0
Травмы и отравления 2 0,4 3 0,7
Всего 449 100 427 100
Среди болезней эндокринной системы наиболее часто упоминались сахарный диабет 2 типа (в 50 случаях у мужчин и 56 случаях у женщин) и ожирение (5 и 11 случаев соответственно).
Среди психических расстройств наиболее часто упоминалась шизофрения (в 18 случаях у мужчин и 22 случаях у женщин), которая в качестве непосредственной причины смерти отмечалась в трёх случаях смерти у мужчин и трёх
случаях смерти у женщин в период с февраля по март и в 3 и 6 случаях соответственно в апреле-мае. Во втором периоде сопряжение шизофрении как первоначальной причины смерти с инфицированием SARS-CoV-2 наблюдалось в одном и двух случаях соответственно. При смерти от COVID-19 расстройства, связанные с употреблением алкоголя и наркотиков, упоминаются в 5 случаях смерти мужчин и двух случаях смерти женщин.
Среди болезней системы кровообращения наиболее часто упоминается хроническая ишемическая болезнь сердца (в 53,6% случаев у мужчин и 37,8% случаев у женщин) и поражений сосудов мозга с кодом 167.8 (в 12,0% и 27,8% случаев соответственно), частота смерти от которых в апреле-мае значимо увеличилась.
Среди болезней органов дыхания хроническая обструктивная лёгочная болезнь упоминается в 12 из 15 случаев у мужчин и в 9 из 11 случаев у женщин.
Среди болезней органов пищеварения болезни печени упоминаются в 11 из 14 случаев у мужчин и в 3 из 9 случаев у женщин. У женщин также трижды упоминается острый панкреатит, а остальные заболевания указывались по одному разу.
Среди болезней мочеполовой системы в 4 из 8 случаев у мужчин упоминается хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11), количество смертей от которого увеличилось среди мужчин в 1,9 раз, и при этом частота сопряжения с коронавирусной инфекцией составила 39,5%.
Врождённые аномалии развития в качестве первоначальной причины смерти несколько чаще стали встречаться во втором анализируемом периоде только среди мужчин. Чаще всего отмечались кистозная болезнь почек ^61) и синдром Дауна ^90). Сопряжение с инфицированием SARS-CoV-2 при смерти от кистозной болезни почек наблюдалось в 7 случаях из 9 у мужчин и в каждом из трёх случаев у женщин, при синдроме Дауна - в одном из четырёх случаев у мужчин (таких случаев смерти среди женщин не было). При смерти от корона-
вирусной инфекции в качестве сопутствующих заболеваний указывались только эти аномалии: у мужчин в одном случае кистозная болезнь почек и в трёх - синдром Дауна, у женщин - по четыре случая соответственно. Отметим, что в феврале-марте умерли от кистозной болезни почек 4 мужчины и 3 женщины, от синдрома Дауна - только 4 мужчины.
Обсуждение
Прирост количества умерших во втором из рассматриваемых периодов был обусловлен, прежде всего, увеличением количества умерших от коронави-русной инфекции, а также приростом количества смертей от болезней эндокринной системы за счёт ассоциированных с SARS-CoV-2 сахарного диабета 2 типа и ожирения. Согласно клинико-морфологической классификации причин смерти при COVID-19 [5], сахарный диабет 2 типа и ожирение относятся к третьей группе, где COVID-19 оказывает существенное влияние на их течение и развитие смертельных осложнений. Отметим, что сахарный диабет 2 типа был признан китайскими и итальянскими исследователями заболеванием, существенно повышающим риск неблагоприятного исхода при COVID-19 [6,7].
Следует подчеркнуть, что количество смертей, не ассоциированных с вирусом, было существенно больше количества умерших от болезней эндокринной системы в период с февраля по март. Это позволяет предположить, что проводимое посмертное исследование выявляет не все случаи инфицирования. Чувствительность метода ПЦР достаточно высока, поэтому встаёт вопрос об адекватности выбора биологического материала для исследования. Возможно, SARS-CoV-2 может быть представлен не во всех органах и тканях, или его представленность каким-то образом варьирует, что не позволяет его надёжно выявить. Косвенно на это указывает существенный рост количества умерших от неустановленных причин - симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний.
В абсолютных показателях наибольший прирост количества смертей был выявлен для болезней системы кровообращения, которые по данным зарубежных исследователей служат одной из самых частых коморбидных патологий у пациентов с СОУГО-19 [8]. В случае смерти от коронавирусной инфекции болезни системы кровообращения были указаны почти в 60% случаев, что согласуется с данными о ситуации в Китае, где смертность от СОУГО-19 на фоне болезней системы кровообращения составила 13,2%, а у лиц без коморбидной патологии - 1% [9]. Предполагают, что фактором риска повышенной смертности от коронавирусной инфекции служит вся сердечнососудистая патология [10], однако рост количества умерших был выявлен нами не для всех болезней системы кровообращения.
Высокая частота сопряжения инфицирования SARS-CoУ-2 и хронической ишемической болезни сердца и поражений сосудов мозга свидетельствует о патологическом влиянии СОУГО-19 на развитие летального процесса при данных заболеваниях. Китайские исследователи также отмечали частое сопряжение коронавирусной инфекции с указанными состояниями [11].
Достаточно высокая инфицированность SARS-CoV-2 среди умерших от инфаркта мозга сопровождается редким упоминанием этого заболевания при смерти от коронавирусной инфекции, что, возможно, связано с быстрым развитием инфаркта при сравнительно низкой вирусной нагрузке. Количество умерших от инфаркта мозга увеличилось более чем на 10%, что позволяет рассматривать его как заболевание, при котором СОУГО-19 существенно влияет на развитие смертельных осложнений.
Среди мужчин прирост количества умерших во втором периоде анализа обусловлен также болезнями мочеполовой системы. Учитывая высокую частоту сопряжения хронического тубулоинтерстициального нефрита с SARS-CoV-2 и высокую частоту данного заболевания в случае смерти от СОУГО-19, его также следует рассматривать как заболевание, при котором коронавирус увеличивает
летальность. К таким заболеваниям мочеполовой системы следует отнести и врождённый поликистоз почек, полностью ассоциированный с коронавирусом у женщин и на 80% - у мужчин.
Необходимо отметить прирост количества умерших мужчин от психических расстройств. Он обусловлен увеличением смертности от расстройств, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков. В то же время, в случае смерти от COVID-19 эти причины указаны не часто, а наиболее часто упоминается шизофрения, смертность от которой в первом из рассматриваемых периодов была незначительна. То же отмечается и для синдрома Дауна. Можно предположить, что в этом случае фактором риска увеличения смертности от коронавирусной инфекции являются поведенческие факторы, влияющие на вероятность инфицирования. Альтернативной гипотезой является увеличение вероятности смерти при наличии патологических изменений в структурах мозга при инфицировании коронавирусом. Эти гипотезы требуют дополнительного рассмотрения.
Рост смертности от болезней органов дыхания в первую очередь обусловлен пневмониями, и в меньшей степени - хронической обструктивной болезнью лёгких. При этом наличие SARS-CoV-2 гораздо чаще выявлялось во втором случае. Таким образом, коронавирусная инфекция обуславливала рост смертности от хронической обструктивной болезни лёгких. Что касается пневмоний, то в ряде случаев они служат одним из этапов развития COVID-19, именно поэтому в мае количество умерших от пневмоний вернулось к доэпидемическому уровню, когда их перестали считать первоначальной причиной смерти.
Высокая частота инфицирования SARS-CoV-2 среди лиц, умерших от болезней печени, при отсутствии увеличения количества умерших, возможно, обусловлена поведением, связанным со злоупотреблением алкоголя: частота сопряжения психических и поведенческих расстройств, вызванных алкоголем, при смерти от болезней печени составляет 21,8% среди мужчин и 18,1% среди жен-
щин. Для проверки этих предположений также необходимы дополнительные исследования.
Следует отметить расхождение полученных результатов с зарубежными данными в отношении коморбидности СОУГО-19 и онкологической патологии. По нашим данным, количество смертей от новообразований во втором рассматриваемом периоде уменьшилось, тогда как литературные источники указывают на высокий риск инфицирования коронавирусом для онкологических пациентов и их большую смертность при заболевании СОУГО-19 [12,13]. Китайские исследователи отмечают почти 5-кратное увеличение риска летального исхода по сравнению с пациентами без новообразований [14].
По сравнению с первым из рассматриваемых периодов количество умерших в апреле-мае выросло на 2921 мужчин и 2250 женщин. Прирост количества умерших по причинам, при которых СОУГО-19 увеличивает летальность, включая неопределённые причины смерти, составил 1357 мужчин и 1652 женщины. С учётом этого и официально зарегистрированного количества умерших от СОУГО-19, потери от коронавирусной инфекции в Москве могут составить 2765 мужчин и 2777 женщин, что близко к значениям избыточной смертности. Таким образом, общее количество умерших от коронавирусной инфекции в Москве может оказаться больше количества лабораторно подтверждённых случаев в 2,0 раза среди мужчин и в 2,4 раза среди женщин.
Для случаев избыточных смертей такой подход вполне правомерен, поскольку в качестве первоначальной причины смерти выбирается причина, запускающая цепь патологических изменений, ведущих к смерти, а без инфицирования SARS-CoV-2 заболевания не окончились бы смертельным исходом. По аналогии с ВИЧ, по правилам кодирования причин смерти в этом случае основной причиной считается инфекционное заболевание. Аналогия с ВИЧ, а не с гриппом при выборе основной причины смерти более уместна, поскольку СОУГО-19 имеет множество «клинических масок» и может поражать разные ор-
ганы и системы. Строго говоря, такой подход следует из формулировки в методических рекомендациях по кодированию причины смерти, связанной с COVID-19: «При сочетании COVID-19 с хроническими заболеваниями в качестве первоначальной причины смерти выбирают острое состояние - COVID-19» [15]. Однако практика кодирования причин смерти определяется временными рекомендациями Минздрава РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [4].
Заключение
Структура причин смерти москвичей во время пандемии изменилась не только из-за увеличения доли инфекционной смертности, но и из-за роста смертности от заболеваний, которые были часто ассоциированы с коронавирус-ной инфекцией. Согласно полученным результатам, к ним относились сахарный диабет 2 типа, ожирение, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, поли-кистоз почек, хроническая ишемическая болезнь сердца, поражение сосудов мозга, инфаркт мозга и хроническая обструктивная болезнь лёгких. С учётом сверхсмертности от этих заболеваний и неопределённых причин смерти реальное количество умерших от COVID-19 может вдвое превосходить количество подтверждённых случаев. Предположительно, проводимое посмертное исследование лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию выявляет не все случаи инфицирования.
Библиография
1. Солдатова С.С., Пивкина К.Р. Экономические последствия пандемии «COVID-19» для России. StudNet 2020; 3 (2): 260-265.
2. Об утверждении Временных правил учёта информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID- 19): Постановление Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 г. №373 [Интернет]. URL:
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73733762/ (Дата обращения: 22.05.2020).
3. Данилова И.А. Заболеваемость и смертность от COVID-19. Проблема сопоставимости данных. Демографическое обозрение 2020; 7(1): 6-26.
4. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): Временные методические рекомендации. Версия 6 (28.04.2020). [Интернет]. URL:
https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/122/ original/28042020 %D0%9CR COVID-19 v6.pdf (Дата обращения: 23.05.2020).
5. Зайратьянц О.В., Самсонова М.В., Михалева Л.М., Черняев А.Л., Мишнев О.Д., Крупнов Н.М. и др. Патологическая анатомия COVID-19. Атлас. Москва: ДЗМ, 2020. 116 с.
6. Wu Z., Mc Googan J.M. Characteristics of an important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; 323 (13): 1239-1242. doi: 10.1001/jama.2020.2648
7. Porcheddu R., Serra C., Kelvin D., Kelvin N., Rubino S. Similarity in case fatality rates (CFR) of COVID-19/SARS-COV-2 in Italy and China. J Infect Dev Ctries 2020; 14 (2): 125-128. doi: 10.3855/jidc.12600
8. Driggin E., Madhavan M.V., Bikdeli B., Chuich T., Laracy J., Bondi-Zoccai G. et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. J Am Coll Cardiol 2020; 75 (18): 2352-2371. doi: 10.1016/ j.jacc.2020.03.031
9. Report of the WHO-China joint mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19). [Online]. 16-24 February 2020. [cited 2020 Apr 25]. Available from: https://wwwwhoint/docs/default-source/coronaviruse/who-chinajoint-mission-on-covid-19-final-reportpdf
10.Барбараш О.Л., Каретникова В.Н., Кашталап В.В., Зверева Т.Н., Ко-чергина А.М. Новая коронавирусная болезнь (COVID-19) и сердечнососудистые заболевания. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2020; 9 (2): 17-28. doi: 10.17802/2306-1278-2020-9-2-17-28
11.Li B., Yang J., Zhao F., Zhi L., Wang X., Liu L. et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol 2020; 109 (5): 531-538. doi: 10.1007/s00392-020-01626-9
12.Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., Liang W., Ou Ch., He J. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382 (18): 1708-1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032
13.Ganatra S., Hammond S.P., Nohria A. The novel coronavirus disease (COVID-19) threat for patients with cardiovascular disease and cancer. JACC: CardioOncol 2020; 2 (2): 350-355. doi: 10.1016/j.jaccao.2020.03.001
14.Liang W., Guan W., Chen R., Wang W., Li J., Xu K. et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020; 21 (3): 335-337. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30096-6
15.Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19 (утв. Министерством здравоохранения РФ 27 мая 2020 г.) [Интернет]. URL:
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74083741/ (Дата посещения: 10.04.2020).
References
1. Soldatova SS, Pivkina KR. Ekonomicheskie posledstviya pandemii «COVID-19» dlya Rossii. [Economic impact of the COVID-19 pandemic for Russia]. StudNet 2020; 3 (2): 260-265 (In Russian).
2. Ob utverzhdenii Vremennykh pravil ucheta informatsii v tselyakh predotvrashcheniya rasprostraneniya novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19) [On approval of the Interim Rules for recording information to prevent the prevalence of new coronavirus infection (COVID-19)]. Postanovlenie
Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 31.03.2020 g. №373. [Online]. 2020 [cited 2020 May 22]. Available from:
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73733762/ (In Russian).
3. Danilova IA. Zabolevaemost' i smertnost' ot COVID-19. Problema sopostavimosti dannykh [Morbidity and mortality from COVID-19. The problem of data comparability]. Demograficheskoe obozrenie 2020; 7 (1): 6-26 (In Russian).
4. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19): Vremennye metodicheskie rekomendatsii. Versiya 6 (28.04.2020) [Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19): Preliminary guidelines. Version 6 (04/28/2020)]. [Online]. 2020 [cited 2020 May 23]. Available from:
https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/122/ original/28042020 %D0%9CR COVID-19 v6.pdf (In Russian).
5. Zayrat'yants OV, Samsonova MV, Mikhaleva LM, Chernyaev AL, Mishnev OD, Krupnov NM, et al. Patologicheskaya anatomiya COVID-19. Atlas. [Pathological anatomy of COVID-19. Atlas]. Moscow: DZM, 2020. 116 p. (In Russian).
6. Wu Z, Mc Googan JM. Characteristics of important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; 323 (13): 1239-1242. doi: 10.1001/jama.2020.2648
7. Porcheddu R, Serra C, Kelvin D, Kelvin N, Rubino S. Similarity in case fatality rates (CFR) of COVID-19/SARS-COV-2 in Italy and China. J Infect Dev Ctries 2020; 14 (2): 125-128. doi: 10.3855/jidc.12600
8. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Bondi-Zoccai G, et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. J Am Coll Cardiol 2020; 75 (18): 2352-2371. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.031
9. Report of the WHO-China joint mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19). [Online]. 16-24 February 2020. [cited 2020 Apr 25]. Available from: https://wwwwhoint/docs/default-source/coronaviruse/who-chinajoint-mission-on-covid-19-final-reportpdf
10.Barbarash OL, Karetnikova VN, Kashtalap VV, Zvereva TN, Kochergina AM. Novaya koronavirusnaya bolezn' (COVID-19) i serdechno-sosudistye zabolevaniya [New coronavirus disease (COVID-19) and cardiovascular diseases]. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh sabolevaniy 2020; 9 (2): 17-28. (In Russian). doi: 10.17802/2306-1278-20209-2-17-28
11.Li B, Yang J, Zhao F, Zhi L, Wang X, Liu L, et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol 2020; 109 (5): 531-538. doi: 10.1007/s00392-020-01626-9
12.Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang W, Ou Ch, He J et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382 (18): 1708-1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032
13.Ganatra S, Hammond SP, Nohria A. The novel coronavirus disease (COVID-19) threat for patients with cardiovascular disease and cancer. JACC: CardioOncol 2020; 2 (2): 350-355. doi: 10.1016/j.jaccao.2020.03.001
14.Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020; 21 (3): 335-337. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30096-6
15.Metodicheskie rekomendatsii po kodirovaniyu i vyboru osnovnogo sostoyaniya v statistike zabolevaemosti i pervonachal'noy prichiny v statistike smertnosti, svyazannykh s COVID-19 [Guidelines for coding and selection of the main state in morbidity statistics and the underline cause in mortality statistics associated with COVID-19]. Utv. Ministerstvom zdravookhraneniya RF 27 maya 2020 g. [Online]. 2020 [cited 2020 Apr 4]. Available from: https:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74083741/ (In Russian).
Дата поступления: 22.06.2020
