CC BY
59
МЕйялт
ХИРУРГИЯ
ПРИЧИНЫ РЕЛАПАРОТОМИИ
В.В. Тезяев, Е.М. Хавина, А.В. Бесов, А.В. Новиков, А.В. Курмель,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5»,
г. Н. Новгород
Тезяев Виктор Васильевич -e-mail: mur-tin@yandex.ru
В настоящей работе проанализированы истории болезни пациентов, находившихся на лечении в стационаре за последние пять лет. Всего было прооперировано 2295 больных, из них релапаротомия выполнена 54 пациентам, что составило 2,4% от общего количества. Летальность после релапаротомий составила 38,8% из общего количества повторных операций. Сделан вывод о более высокой эффективности программируемых релапаротомий по сравнению с операциями «по требованию». Оценены причины повторных оперативных вмешательств.
Ключевые слова: экстренная хирургическая патология, послеоперационные осложнения, релапаротомия, несостоятельность анастомоза, эвентрация.
The present study analyses medical records of patients undergoing treatment In day-and-night clinic during the last 5 years. 2295 patients underwent surgeries in total, relaparotomy was carried out in the case of 54 patients comprising 2,4% of their total quantity. Mortality after relaparato-mies comprised 38,8% of the total quantity of recurrent surgeries. The conclusion of higher efficiency of the programmed relaparotomies in comparison to surgeries «on demand» was made. The reasons for recurrent surgical interventions were evaluated.
Key words: emergency surgical pathology, postsurgical complications, relaparotomy, anastomotic leakage, eventration.
ВВЕДЕНИЕ
Среди многих сотен пациентов, оперируемых в хирургических стационарах, существует группа больных, у которых в разные сроки после операции возникают осложнения, требующие повторных оперативных вмешательств. Установить показания к релапаротомии и решиться выполнить ее бывает для врача очень сложно и психологически, и технически [1, 2].
Трудно преодолеть психологический барьер и в большинстве случаев нелегко даже для опытных хирургов в первые часы и дни после операции распознать осложнения, требующие срочной релапаротомии. Как показывает практика, это делается не всегда своевременно. Развиваясь на фоне послеоперационного пареза кишечника и интенсивной комплексной терапии, осложнения протекают завуалированно и не имеют патогномоничных симптомов.
По сводным статистическим данным, в конце 70-х гг. ХХ века релапаротомии составляли от 0,6 до 3,8% от общего количества оперативных вмешательств, а в 90-е гг. превысили 7% [3, 4, 5]. Объяснение этому - не увеличение числа хирургических и тактических ошибок, как кажется на первый взгляд, а профильное изменение структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, в первую очередь увеличение количества пациентов с распространенным перитонитом различной этиологии.
Внимание хирургов к релапаротомии всегда было и остается настороженным. Актуальность дилеммы: консервативная или оперативная тактика не ослабевает и в настоящее время. Это объясняется тем, что данная операция в настоящее время не является редкостью, выполняется чаще вынужденно при осложнениях раннего послеоперационного периода, сопровождается высокой летальностью, которая, по данным разных авторов, достигает 40-50% [3, 6].
Наряду с возрастанием количества релапаротомий изменилась и структура показаний к релапаротомии, появились термины «по требованию» и «по программе», изменилось соотношение данных показаний в сторону увеличения удельного веса программируемого вмешательства. В связи с технической сложностью релапаротомии, а также высокой профессиональной и юридической значимостью этого вида вмешательств ее должен выполнять только опытный хирург. При этом участие или присутствие врача, выполнявшего первую операцию, следует считать обязательным и по техническим, и по этическим причинам.
К недостаткам стандартной хирургической тактики (выполнение релапаротомий «по требованию») следует отнести: опасность неполной элиминации источника перитонита в ходе единственной операции; позднюю диагностику развившихся осложнений; несвоевременное
МЕДИНА ЛЬ
ХИРУРГИЯ
принятие решения о необходимости повторного вмешательства.
Релапаротомия «по программе» выполняется в тех случаях, когда неблагоприятное дальнейшее развитие заболевания при однократном хирургическом вмешательстве во время первой операции оценивается как высоко вероятное. Основная цель программированной релапарото-мии - визуальный контроль и своевременная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: уточнение некоторых спорных и нерешенных вопросов проблемы релапаротомий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнена на базе 1 хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5» г. Нижний Новгород. В исследование включены 54 пациента с ургентной патологией органов брюшной полости, которым в связи с развитием осложнений или исходной тяжести состояния выполнялись повторные оперативные вмешательства. Количество выполненных операций - 77, что составило 2,4% от общего количества оперированных в экстренном порядке больных. Изучено соотношение количества повторных операций «по требованию» (59 операций) и програмируемых релапаротомий (18 операций). Проанализированы причины повторных оперативных вмешательств, сделаны выводы по улучшению результатов лечения экстренных хирургических больных.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Большинство авторов едино в определении термина: «релапаротомия - это оперативное вмешательство, выполняемое повторно по поводу осложнений».
По нашему мнению, в классификации релапаротомий необходимо особо четко выделять причину: осложнения заболевания либо осложнения операции. Подразделение развившихся осложнений в зависимости от заболевания или операции имеет важное теоретическое и практическое значение, так как они принципиально отражают причину релапаротомии, которая, как правило, подвергается затем ретроспективному анализу.
ПРИЧИНЫ РЕЛАПАРОТОМИЙ:
1. Прогрессирование основного заболевания.
2. Осложнения основного заболевания.
3. Возникновение в послеоперационном периоде конкурирующих заболеваний.
4. Нарушение хирургической техники (несостоятельность швов анастомоза).
Непосредственные причины выполнения релапарото-мии:
1. Ограниченный или распространеный перитонит.
2. Перфорация полых органов, в том числе несостоятельность соустий или стом.
3. Панкреонекроз.
4. Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения.
5. Спаечная кишечная непроходимость.
6. Эвентрация.
7. Гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной стенки.
8. Нарушение жизнеспособности кишечника.
В 1-ом хирургическом отделении ГБУЗ НО ГКБ № 5 за период с 2012 по 2016 г. на органах брюшной полости по экстренным показаниям оперировано 2295 больных. Релапаротомия выполнена 54 больным, количество выполненных операций - 77, что составило 2,4% от общего количества оперированных в экстренном порядке больных. Из повторно оперированных умер 21 пациент, что составило 38,8% от общего количества повторных операций.
Показаниями к релапаротомии явились: послеоперационный и прогрессирующий перитонит, абсцессы брюшной полости, острая спаечная кишечная непроходимость, эвентрация, внутрибрюшное кровотечение.
Релапаротомия «по требованию» выполнена 59 раз (76,6%), програмируемые релапаротомии выполнены 18 раз (23,4%).
Данные об общем количестве больных, характере операций, повторных оперативных вмешательствах и исходах приведены в таблице.
Как видно из таблицы, наиболее частой причиной релапаротомии был перитонит: 43 пациента (79,6%), что соответствует литературным данным [1].
Анализ послеоперационных осложнений, потребовавших выполнения релапаротомии, показал, что большинство из них (74,8%) было связано с запоздалой госпитализацией больных. В 12% наблюдений отмечены тактические и технические ошибки. Неверно выбранный метод и объем операции, недостаточная ревизия органов брюшной полости и неадекватный гемостаз, неполный объём диагностических и лечебных мероприятий.
У 17 больных перитонит был обусловлен несостоятельностью швов культи 12-перстной кишки, гастроэнтероана-стомоза, межкишечных и билиодигестивных анастомозов, желчеистечения из культи желчного пузыря и ложа желчного пузыря. У 22 больных был диагностирован продолжающийся перитонит вследствие неполноценной санации брюшной полости во время первой операции и других причин. У трех пациентов перитонит возник вследствие абсцессов брюшной полости различной локализации. У двух больных на фоне продолжающегося перитонита произошла перфорация полого органа (из них один пациент с дивертикулом сигмовидной кишки, один больной с раком сигмовидной кишки).
Второй по частоте причиной релапаротомий была эвентрация - 11 пациентов (20,4%). Во время повторной
МЕйялт
ХИРУРГИЯ
операции проводилась санация брюшной полости и петель кишечника, вправление выпавших петель кишечника, ушивание лапаротомной раны через все слои или использование сетчатых протезов.
У 10 больных (18,5%) после операции возникли внутри-брюшные кровотечения. При релапаротомии выполнялось лигирование сосуда брыжейки червеобразного отростка, желудка, печени, кишечника, повторное ушивание ложа желчного пузыря.
У 5 больных (9,2%) была диагностирована ранняя спаечная кишечная непроходимость, что потребовало проведения экстренной релапаротомии. Выполнялась релапа-ротомия, разделение сращений.
В таблице приведены данные о частоте и причинах релапаротомий после операций по поводу наиболее часто встречающихся экстренных хирургических заболеваний.
Показания к повторной лапаротомии «по требованию» определялись в связи с прогрессированием интраабдо-минального воспалительного процесса или его осложнениями. Показания к плановой, «программируемой» релапаротомии устанавливались во время первой операции на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации.
Релапаротомия у больного с перитонитом, выполняемая в режиме «по требованию», обычно крайне сложная операция, что связано с большими отклонениями в расположении оперированных ранее органов, с наличием выраженного спаечного процесса, уменьшением объема свободной брюшной полости, а также с изменениями
ТАБЛИЦА.
Причины и исходы релапаротомий
передней брюшной стенки после лапаротомии. Большое значение в исходе заболевания имеет время установления послеоперационного осложнения. Чаще диагноз ставился на 4-8-е сутки после операции. Из 54 повторно оперированных больных у 10 имели место диагностические ошибки, у четырех были допущены технические погрешности во время первой операции.
В заключение следует отметить, что своевременное оперативное вмешательство при заболеваниях органов брюшной полости, тщательная технически щадящая операция, правильное ведение раннего послеоперационного периода сокращают процент релапаротомий. Раннее выявление осложнений после операций и раннее (при необходимости) повторное оперативное вмешательство улучшают результаты лечения и прогноз.
ВЫВОДЫ
1. Частота релапаротомий у 2295 больных, оперированных на органах брюшной полости, составила 2,4%.
2. Летальность после повторных операций составила 38,8%.
3. Наиболее частой причиной релапаротомий у 43 больных явился перитонит (79,6%), реже эвентрация (20,4%), внутрибрюшные кровотечения (18,5%), спаечная острая кишечная непроходимость (9,2%).
4. Чаще необходимость повторных релапаротомий возникала после операций по поводу опухолевой непроходимости (20,9%), панкреонекрозе (14,8% ), язвенных кровотечениях (13,8%), мезентериальном тромбозе (13,6%), перфорации дивертикулов толстой кишки (7,7%),
Заболевания Оперировано Повторно оперировано кол-во б-х/кол-во операций Перитонит Непроходимость Эвентрация Кровотечение р и X Желчеистечение г р л Механическая а желтуха (камень р холедоха) то г Абсцесс Й, Недостаточность ХДА Летальность
Холецистит 879 9 (11) 1,02% 2 0 1 3 2 1 2 2 0
Аппендицит 930 5 (6) 0,5% 4 1 0 1 0 0 0 0 0
Язвенное кровотечение 29 4 (5) 13,8% 2 0 2 1 0 0 0 0 1
Раковая непроходимость 62 13 (17) 20,9% 7 0 6 4 0 0 0 0 4
Прободная язва 57 4 (9) 7,0% 7 0 1 0 0 0 1 0 3
Мезентериальный тромбоз 22 3 (3) 13,6% 3 0 0 0 0 0 0 0 3
Панкреонекроз 27 4 (13) 14,8% 11 1 1 0 0 0 0 0 4
Рак поджелудочной железы 51 3 (4) 5,9% 2 0 0 0 2 0 0 0 1
Травма живота 48 2 (2) 4,2% 1 0 0 1 0 0 0 0 1
Ущемленная грыжа 100 3 (3) 3% 2 1 0 0 0 0 0 0 2
Спаечная непроходимость 51 2 (2) 3,9% 0 2 0 0 0 0 0 0 0
Рак желудка 26 1 (1) 3,8% 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Перфорация дивертикулов кишечника 13 1 (1) 7,7% 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Всего 2295 54 (77) 2,4% 43 5 11 10 4 1 3 2 21 (38,8%)
МЕДИНА ЛЬ
ХИРУРГИЯ
прободной язве 12-перстной кишки (7,0%), раке поджелудочной железы (5,9%). Наименьшее количество релапаротомий потребовалось выполнить больным с деструктивным аппендицитом (0,5%) и калькулезным холециститом (1,02%).
5. Раннее распознавание послеоперационных осложнений улучшает результаты повторных операций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Заверный Л.Г., Пойда А.И., Тарасов А.А., Мельник В.М., Надеев С.С. Показания к релапаротомии при острой послеоперационной непроходимости кишечника. Клиническая хирургия.1992. № 4. С. 4.
Zavernyi L.G., Poida A.I., TarasovA.A., Melnik V.M., NadeevS.S., Pokazaniya k relaparotomii pri ostroi posleoperacionnoi neprochodimosti kishechnika. Klinicheskaya chirurgiya. 1992. № 4. S. 4.
2. Журавский Л.С. Релапаротомия. Медицина. 1974. С. 151.
Guravskii L.S. Relaparotomiya. Medicina. 1974. S. 151.
3. Бобров О.Е. Релапаротомия в комплексном лечении осложнений после операции на органах брюшной полости: Автореф. дис. ... д. м. н. Киев, 2001. С. 41.
Bobrov O.E. Relaparotomiya v kompleksnom lechenii oslognenii posle operacii na organach brushnoipolosti: Avtoref. dis.... d. m. n. Kiev, 2001. S. 41.
4. Томнюк Н.Д., Рябков Н.А., Данилина Е.П. Понятие и классификация релапаротомий в неотложной хирургии. Успехи современного естествознания. 2014. № 12 (2). C. 18-19.
Tomnyuk N.D., Ryabkov N.A., Danilina E.P. Ponyatie I klassifikaciya relaparotomii v neotlognoi chirurgii. Uspechi sovremennogo estestvoznaniya. 2014. №12 (3). S. 18-19.
5. Мохамед М.С. Особенности клинического течения послеоперационного перитонита и ранней диагностики гнойно-септических осложнений релапа-ротомий: Автореф. дис. ... к. м. н. Симферополь, 2000. C. 18-19.
Mochamed M.S. Osobennosti klinicheskogo techeniya posleoperacionnogo peritonita i rannei diagnostiki gnoino-septicheskich oslognenii relaparotomii: Avtoref. dis.... k. m. n. Simferopol, 2000. S. 18-19.
6. Карпов М.Ф., Зайцев И.И. Ранняя релапаротомия // Экстренная хирургия. Горький. 1984. C. 82-88.
Karpov M.F., Zaitsev I.I. Rannaya relaparotomiya // Ekstrennaya chirurgiya. Gorkii. 1984. S. 82-88.
