CC BY
91
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.831-005.1-02-07-06+616.857-08-084
ОРОС М.М., ЛУЦ В.В., МИЦАКХ.В., МИХАЙЛОВ Р.В. Ужгородський нацюнальний унверситет, м. Ужгород, Укра/на Мукачвська центральна районна л!карня, м. Мукачево, Укра/на
причини, прояви, ускладнення (¡нсулы, статус),
л1кування та проф1лактика м!грен!
Резюме. Усmаmmi наведет ключовi позицищодо дiагностuкu та лкування м^реш. Викладено структуру мгренозних нападiв, ускладнення, принципи лкування р1зних видiв нападiв м^реш та превентивного лкування. Придиено увагу використанню антиконвульсантiв.
Ключовг слова: мiгрень, тсульт, м^ренозний статус, антиконвульсанти, вальпроати, тотрамат, окскарбазетн.
Головний бть е найчастшою скаргою пащентав, що звертаються до лiкарiв рiзних спецiальностей.
Актуальнють проблеми
За даними Всесвп,ньо'1 органiзацii охорони здоров'я, мiгрень дiагностуеться лише у 48 % пащентав iз головним болем, що вiдповiдае критерiям мiгренi ^екзшап М. й а1., 2007) [8, 12]. В УкраНш вiрогiдних даних щодо поширеностi м^реш, а вiдповiдно й обсягу кватфь ковано'1 допомоги немае, що пов'язано з недостатшм використанням мiжнародних кшшчних дiагностичних критерив мiгренi та шших форм первинного головного болю, вщсутшстю органiчних проявiв захворювання, неможливiстю тдтвердження додатковими методами дослiдження в умовах полешки, а також певними оргашзацшними й економiчними труднощами при про-веденнi популяцiйних дослiджень (Мiщенко Т.С., 2008; Московко С.П., 2010) [2].
У свт також показники рiзняться, навггь при дотри-маннi суворо'1 стандартизаци, за даними рiзних авторiв, амплiтуда варiювання поширеностi мiгренi е великою — вщ 3 до 30 % населення. Серед жшок на м^ень хворiють 15—25 %, серед чоловтв — 4—8 %, серед датей — до 4 % (ПрЮп Я.Б., 2007) [8].
М^рень — досить поширене захворювання, що нерщко починаеться в юнацькому вiцi, але особливо часто в третьому десятилiттi життя, уражае переважно ж1нок, у яких напади головного болю нерщко пов'язанi з менструащею (менструальна мiгрень). Тяжкiсть за-
хворювання варше вiд рiдкiсних (калька разiв на рiк), порiвняно легких нападiв, до щоденних, але найчастiше напади м^еш повторюються з перiодичнiстю 2—8 разiв на мiсяць (Мiщенко Т. С., 2010) [1].
Етюпатогенез
Етiопaтогенез мiгренi залишаеться не повнiстю з'ясованим, хоча зрозумто, що мiгрень слiд розглядати як нейроваскулярне захворювання, при якому мае мюце генетично зумовлене зниження м^ренозного порога до да тригерних чинниюв. 1снуе спадково зумовлений динaмiчний мiгренозний порiг (окремий вaрiaнт больо-вого порога), пов'язаний зi структурами мозкового стов-бура, що сприяе шдтриманню балансу мiж процесами збудження i гальмування на рiзних рiвнях центрально1 нервово'1 системи (ЦНС), на рiвень дiяльностi якого можуть впливати рiзнi чинники — гормонaльнi, психое-моцiйнi, клiмaтичнi, хaрчовi тощо. Тобто в основi мiгренi лежить дисфункщя ЦНС, а змiни судин головного мозку е вторинним явищем щодо змш ЦНС. Напади мпре-
Адреса для листування з авторами: Орос Михайло Михайлович м. Ужгород, вул. Капушанська, 24
Кафедра неврологи, нейроирурги та псинатри, медичний факультет Ужгородського нацюнального ушверситету E-mail: [email protected]
© Орос М.М., Луц В.В., Мицак Х.В., Михайлов Р.В., 2016 © «М1жнародний невролопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
нозного головного болю (МГБ) виникають тодi, коли на ЦНС дають тригернi чинники зовнiшнього або вну-трiшнього середовища, здатнi спровокувати м^ень [6].
Структура нападу
6 4 фази нападу мiгренi, якi непомггао переходять одна в iншу протягом усього нападу або атак: продрома, аура, головний бть та вщновлювальна фаза. Однак у бага-тьох хворих можуть бути наявними тальки деят з цих фаз, тобто у пацieнтiв може розвиватися аура без головного болю або ттьки головний бть без будь-яких шших фаз.
Фаза I. Продромальний перюд. Вона включае в себе явища загостреного або зниженого сприйняття, дра-тiвливостi, збуждення, гiперактивностi або депресп, потягу до конкретно! i'жi (особливо солодко!'), надмiр-ного позiхання, утрудненоста мовлення або зниження працездатностi. Часто щ симптоми вираженi нечiтко, тому нерщко продромальну фазу бувае складно щенти-фiкувати. Цi симптоми е у 50 % пащентав i виникають за 24 години до болю [14].
Фаза II. Аура. Сл1д вщзначити, що у 70—75 % па-цieнтiв наявний МГБ без аури. Якщо аура виникае, то вона тривае вiд 5 до 60 хвилин (майже в 75 % пащентав), зус^чаються зорова аура i фотопсп у виглядi спалахiв свiтла, точок, яскравих плям, мерехтливих зигзагоподiбних лiнiй навколо дтянки втраченого зору з боку одного або обох очей («мерехтлива скотома»). Можуть виникати сенсорш симптоми у виглядi поко-лювання в руках, ошмшня або дисфазй', що перебтають гостро i нерiдко викликають сильний стрес. Перед на-падом головного болю зазвичай бувае втьний штервал без головного болю, що тривае не бтьше 1 години, потам розвиваеться мiгренозна атака [15].
Фаза III. Головний бшь. Як правило, напади почина-ють розвиватися у звичнш для даного пащента дiлянцi голови (скроня, надбрiв'я). Важливо пам'ятати, що головний бiль може змшювати сторону локалiзацii. Бувае, що вш починаеться з одного боку i протягом одного нападу переходить на шший. Iнодi локалiзацiя змшюеться пiд час рiзних нападiв. Хоча однобiчнiсть або рiзнобiчнiсть видаються важливими критерiями для дiагнозу, двостороннi головш болi не завжди ви-ключають дiагноз мiгренi. Було доведено, що сторона локатзаци болю мае ряд ктшчних особливостей. Так, справа натво болi спостерiгаються в 50 % випадыв, а лiвостороннi — у 20 %. Для правосторонних характерна велика штенсивнють больових вiдчугтiв у напада, а також наявнiсть вегетативних змш (тах1кард1я, перебо!' в робота серця, гшерпдроз, озноб, полiурiя). Лiвостороннi напади мiгренi виникають зазвичай у шчний час доби, болi три-валi, частiше супроводжуються блювотою i набряками на обличчi (Мiщенко Т.С., Кабачний В.1., Кабачна 1.В.). У деяких пащентав визначаеться набрякла скронева артер1я, iнодi видно ii пульсащю. Хворi нерiдко сильно здавлюють артерш, тому що припинення кровотоку може зменшити пульсуючий бiль. На бощ болю судини
кон'юнктиви ш'ектоваш, 04i сльозяться, навколоорбь тальна тканина i скронева дiлянка набрякпi. Внаслiдок набряку м'яких тканин обличчя здавлюеться каптярна мережа, обличчя стае блiдим, шыра бiля ока щанотич-на. Протягом нападу головний бть може поширитися на всю половину голови або рщше на всю голову, тодi пульсуючий бть змшюеться вщчуттям розпирання, роз-колювання, здавлювання, виникають нудота, в деяких випадках — багатократна блювота, що iнодi послаблюе подальш1 прояви нападу, вщзначаються похолодання дистальних вiддiлiв кiнцiвок, озноб [16].
У перюд мiж нападами деяк1 пащенти вiдчувають себе практично здоровими i повнiстю соцiально адапто-ванi, у бтьшоста з них е синдром вегетативно! дистони рiзного ступеня вираженость Фаза головного болю тривае вщ 2 до 72 годин.
Фаза IV. Вщновлювальна, або постдромальний перюд. Шсля того як головний бть минув, бтьшють пацieнтiв переживають перюд, що тривае вщ декiлькох годин до доби, упродовж якого вони почуваються сонливими, млявими, стомленими. Iншi пащенти, навпаки, можуть впасти в стан ейфори, шсля того як зник головний бть, або зануритися в глибокий сон.
Ускладнення MirpeHi
М1гренозний статус (МС) — серiя iнтенсивних напа-дiв, що йдуть один за одним, або (ртко) один надзвичай-но тяжкий i тривалий напад. У лiтературi зусщчаеться визначення МС як нападу м^еш, що тривае вiд 3 до 5 дшв. Всi симптоми неухильно наростають протягом доби або дектькох днiв. Головний бiль стае дифузним, розпираючим. Можуть з'явитися судоми, обумовлеш гшокшею, набряком головного мозку i його оболонок. Такий стан вважаеться показанням для надання не-вткладно! допомоги. Вiдзначаються блiдiсть шкiри, меншгеальш симптоми, iнодi порушення свiдомостi та психiчнi порушення, невелике пiдвищення темпера-тури тiла, невтримна блювота, що веде до зневоднення оргашзму, рiзка слабк1сть, адинамiя [1].
Патофiзiологiчнi мехашзми розвитку МС дослiдженi недостатньо. В окремих дослтженнях iз використанням МРТ пт час МС виявляли оборотш порушення у виглядi обмеженого вазогенного набряку в окремих дтянках головного мозку.
М1гренозний 1нфаркг мозку — невролопчний дефiцит з iшемiчним ушкодженням головного мозку (загибеллю нейронiв), тдтверджений нейровiзуалiзацiйними методами дослiдження (КТ або МРТ головного мозку), який гостро розвиваеться.
Дiагностичнi критер!! [1]:
— Справжнш напад у пащента з м^енню та аурою е типовим i вiдрiзняeться в!д попередшх нападiв т!льки тим, що один або ктька симптом!в аури тривають по-над 60 хвилин.
— Нейровiзуалiзацiйнi методи дослiдження виявля-ють iшемiчний iнфаркт.
— Вщсутшсть зв'язку з iншими причинами. У хворого на мпрень можливий розвиток iшемiчного шсуль-ту, що може бути розцiнений як церебральний iнфаркт шшо'1 етiологii, що поеднуеться з мiгренню, або як церебральний шфаркт шшо'1 етюлоги з симптомами, що нага-дують мiгрень з аурою, або як церебральний шфаркт, що розвиваеться на тлi типового нападу миреш з аурою.
Критерiям мiгренозного iнфаркту вщповщае тiльки останнiй варiант.
У кшькох дослiдженнях було показано, що жшки з мiгренню вiком до 45 роыв мають пiдвищений ризик розвитку шсульту. Аналогiчний зв'язок мiгренi й шсульту у жшок старшого вшу i у чоловiкiв не пщтверджений [17].
Персистуюча аура без шсульту — симптоми аури, персистукш бтьше 1 тижня, без нейровiзуалiзацiйних ознак шсульту мозку.
Дгагностичш критерП'. Справжнш напад у пащента з мпренню з аурою е типовим i вiдрiзняеться вiд попере-днiх нападiв тiльки тим, що один або илька симптомiв аури тривають бтьше 1 тижня. Персистукш симптоми аури хоч i зустрiчаються дуже рiдко, але частiше за все вони е двостороншми i спостерiгаються у пащенпв епiзодично протягом багатьох мюящв або рокiв.
Лiкування мiгренi
У л^ванш мiгренi можна видiлити три завдання — запобтання нападам, 1х лiкування та профiлактика.
Запобггання нападам мггреш. Навчивши пацiента виявляти провюники, iдентифiкувати тригери мiгренi й уникати ситуацш, що провокують мiгрень, можна до-могтися запобiгання нападам або значного зниження 1х кiлькостi без застосування лшв.
Лгкування нападгв. Багатьох пащентав, як1 страждають вiд м^реш, дезадаптуе страх, пов'язаний з очшуванням нападу. У зв'язку з цим дуже важливо опрацювати разом iз пацiентом тактику лiкування при рiзних сценарiях розвитку мiгренi.
Профыактичне лшування мггреш. У разi якщо напади мщеш частi (бiльше 2 разiв на тиждень) i/або якщо пове-дiнковi та фармакологiчнi заходи малоефективш, необ-хiдно поставити питання про профтактичне лiкування. Показаннями для профтактичного лiкування також е деяк1 особливi форми мiгренi: гемiплегiчна мiгрень або мирень з аурою зi стшким неврологiчним дефiцитом [9].
Запо&гання нападам м^реш
Устх лiкування багато в чому залежить вiд умiння лшаря навчити пацiента розпiзнавати тригери й уникати ситуацш, що провокують м^ень. За даними дослщжен-ня, при першш розмовi зв'язок настання головного болю з будь-якими факторами вщзначають близько 30 % пащенпв, яи звертаються до лiкаря (Данилов А.Б., 2007). При ретельному опитуванш за допомогою спещ-ально'1 анкети, в якш перерахованi всi можливi тригери головного болю, частота виявлення таких чинниыв тдвищуеться до 85 % [10].
У дослщженш, проведеному А.Б. Даниловим, було показано, що у частини пащентав напад мпреш вини-кав не на висот1 емоцiйного напруження, а наприкшщ стресово! ситуац!!: п!сля вщповщального виступу, тсля пiдписання складного договору, на початку вщпустки («м1грень вих1дного дня»), тсля отримання пiдвищення по служ61 тощо. хрон1чний стрес (сiмейнi конфлшти, перевантаження на ро6от1) сприяв шдвищенню не тть-ки частоти нападiв, але й iнтенсивностi головного болю. При цьому сила провокуючого фактора залежала в!д значущост1, яку пащент надавав под1ям в1дпов1дно до свох установок i стратегiй — ситуащя ставка/не ставала стресовою залежно в1д iндивiдуально! реакц!! на не! пащента. В1дзначено, що чолов1ки були бтьш схильн1 надавати значення проблемам, пов'язаним 1з професш-ною д1яльшстю, а ж1нки були 61льш стурбоваш сво!ми сошальними вiдносинами на робой i вдома [10].
У схильних ос16 певнi продукти харчування можуть викликати головний 61ль. Найчастiше такими тригерами бувають м'ясо (свинина, дичина), а також органи тварин (печшка, нирки, м1зки), ковбаси та сосиски, оселедець, шра, копчена риба, оцет, солош та маринованi продукти, деяи сорти сиру (чедер, 6р1), продукти, що м1стять др1ждж1 (особливо св1жий хл16), шоколад, цукор i його продукти, цитрусов! (при вживанш у великiй к1ль-кост1), вершки, йогурти, сметана, бобов1, п1дсилювач1 смаку, так1 як глутамат натр1ю, кофе!н (чорний чай, кава), алкоголь, особливо червоне вино. Сл1д також враховувати, що б1льш розвинут1 нападу м1грен1 може спровокувати i пропуск прийому !ж1.
1нш1 тригери м1грен1 — р1зк1 запахи (причому нав1ть приемш, так1 як парфуми, сигарний дим), вестибулярш навантаження, яскраве св1тло, шум, палшня. У ж1нок, кр1м того, розвиток головного болю може бути спро-вокований певними днями менструального циклу або початком прийому оральних контрацептив1в.
Тригером м1грен1 може бути i ф1зична активн1сть. За даними досл!дження, 7 % ж1нок i 21 % чоловшв пов'язують появу головного болю з ф1зичним на-вантаженням. Напади м1грен1 можуть провокувати виснажлив1 ф1зичн1 вправи (у ж1нок — фггнес, танц1, у чолов1к1в — б1г, футбол, ф1тнес). Заняття спортом без ф1зичного виснаження не призводять до головного болю (Данилов А.Б., 2007).
У 10 % випадив напади м1грен1 виникають п1д час статевого акту (Evans R.W., 2001). Причиною головного болю, що розвиваеться при сексуальнш активности може бути не м1грень, а вторинш небезпечн1 порушення — аневризма аорти й шш1, тому в такому раз1 доц1льно пройти ретельне обстеження. На щастя, вторинш головш бол1 зустр1чаються р1дко. Однак сексуальна актившсть може також сприяти зменшенню або навпъ припиненню м1гренозно! атаки. У досл1дженн1 J.R. Couch i C. Bearss (1990), в якому брали участь 82 жшки, як1 страждають в!д м1грен1, заняття сексом при появ1 м1грен1 зменшували виражен1сть головного болю
й iнших симптомiв у кожно'1 третьо'1 пaцiентки, а у 12 % жшок секс повнiстю кутрував напад. Ефект був бiльш вираженим у тих жшок, яю вщчували оргазм. Автори по-яснюють спостережуване явище впливом антиноцицеп-тивних отатних систем, якi активуються пiд час сексу i сприяють зниженню або припиненню головного болю.
Ряду тригерiв мiгренi, таких як змiни погоди, певш днi менструального циклу, неможливо уникнути. У цих випадках важливо просто знати про ймовiрну загрозу розвитку м^еш i бути готовим до настання нападу. Вплив бтьшоста iнших тригерiв можна контролювати, i про них слiд розповiсти пaцiенту. Так, для багатьох пaцiентiв може бути несподiвaним вiдкриттям те, що спровокувати напад мiгренi можуть не тальки недостат-нiй сон i перевтома, а й нaдмiрний сон, ситуaцiя виходу з перiоду стресу, перевантаження.
У даний час пропонуеться безлiч пристосувань для того, щоб зменшити або уникнути впливу провокуючих чинниюв мiгренi, наприклад спетальш свгтлозахисш окуляри, лампи денного свiтлa замють «жовтих», берушi, маски на оч^ спецiaльнi подушки. Також важливо вмгга розслаблятися.
Л'!кування напад'в
Поведiнковi заходи. Пщготовка до ймовiрного нападу. Важливим фактором, що сприяе устху лiкувaння, е досягнення почуття контролю над головним болем: бть можуть посилювати тривога, що охоплюе патента в очiкувaннi нового нападу, i почуття безпорaдностi, що виникае, якщо патент не знае, як впоратися з приступом. На випадок, коли неможливо запобпти впливу тригера або провокуючо'1 ситуаци або коли пaцiентовi не вдаеться виконувати рекомендаци лiкaря, важливо навчити 1х того, що слт робити, якщо розвиток головного болю неминучий.
Перш за все необхщно допомогти пaцiентовi на-вчитися розрiзняти початок м^реш. Багато пaцiентiв (зазвичай з бaгaторiчним стажем мiгренi) безпомилково вiдрiзняють мщень вiд iнших видiв головного болю. Для шших вельми цiнними будуть пояснення лiкaря про осо-бливоста нaпaдiв мiгренi (нaявнiсть провiсникiв, аури, порушення концентраци уваги, нудота й ш.). Освiтa пaцiентa в цьому випадку мае безпосередне значення й у виборi лшарських зaсобiв для кутрування нападу.
Важливо заздалепдь пщбрати препарат для кут-рування нападу з урахуванням попереднього досвту застосування лшарських зaсобiв (ефективнiсть, наяв-шсть побiчних реaкцiй), переваг i оч^вань пaцiентa, тяжкостi передбачуваного нападу. Тактика вичшування на сьогоднi визнана неправильною.
Напади м^еш можуть тривати до 72 годин, i чим бтьше часу минае з початку появи перших симптомiв мiгренi, тим прша вiдповiдь на лiкувaння. Якщо при-йняти лiки якомога рaнiше тсля появи перших ознак мiгренi, то часто вдаеться повшстю зaпобiгти головному болю або ютотно зменшити його штенсившсть i трива-
лють та швидше повернутися до сошально! або трудово! активностi.
Лiкарська терапiя
До недавнього часу в лшуванш MÍrpeHÍ був прийня-тий ступiнчастий шдхщ, вiдповiдно до якого спочатку для кутрування нападу пропонувалося застосовувати проста анальгетики або препарати з групи нестеро1дних протизапальних засобiв (НПЗЗ). При недостатньому ефекта переходили на комбшоваш препарати. У pазi якщо використаш засоби виявлялися неефективними, пропонувалося застосовувати препарати «верхнього ступеня» — триптани. Отже, триптани використовували тiльки у випадках резистентность
Такий пщхщ часто розчаровував пашентав, ят вважа-ли за краще, щоб лiкаp втразу призначив im eфeктивнi лiки. При стутнчастому пiдходi пацiент у середньо-му встигав прийняти близько 6 препаратав, перш нiж знаходив оптимальний засiб (Lipton R.B., 2000). Слт враховувати, що чергова невдача при пpийомi нового лiкаpського засобу серйозно шдривае вipу пацiента у можливють успiху терапй, пiдвищуе тpивожнiсть, сприяе розвитку депреси й дезадаптацй', що попршуе прогноз терапй'.
Надзвичайно зручним для клiнiчного застосування виявився стратифшований пiдхiд до лiкування мirpeнi. В його основу покладена оцiнка впливу Miipem на по-всякденну актившсть пацiента за допомогою шкали MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). Залежно вт вiдповiдeй на п'ять простих питань про втрату часу через головний бть в трьох основних сферах життя (на-вчання i трудова дiяльнiсть, робота по дому i шмейне життя, спортивна або громадська актившсть) визна-чаеться стушнь тяжкостi мirpeнi. Шкала MIDAS дтить пацiентiв на 4 групи: група I — мiнiмальнe порушення повсякденно! активностi та слабка iнтeнсивнiсть головного болю, а група IV характеризуеться тяжким ступенем дезадаптацй' i вираженим головним болем (Lipton R.B., Stewart W.F., 1998). Для кожно! групи пропонуються сво! лiкаpськi препарати.
Лшування нападiв легко! iнтенсивностi, що практично не попршують як1сть життя пащен™
Пащенти те! групи рщко звертаються до лiкаpя, оскiльки im допомагають фiзичнi способи боротьби з болем (тепло, холод), численш народш методи (ка-пустяний лист, юрка лимона, очищена вт цедри, та im). З фаpмакологiчних засобiв при поодиноких нападах невираженого головного болю, як правило, ефективш проста анальгетики (анальгш), парацетамол або препарати з групи НПЗЗ ^бупрофен, напроксен та im). B^ip препарату слт робити залежно вт уподобань патента з урахуванням минулого досвщу використання лшв i ризику шлунково-кишкових ускладнень. Лiкування нападiв noMiproi iнтенсивностi При болi ^Mip^'i iнтeнсивностi показанi НПЗЗ. Бшьш ефективними е комбiнованi анальгетики, що мютять коде!н або кофе!н. Цi препарати можна придбати
без рецепта. Багато пащенпв, на жаль, занадто захоплю-ються ними, вважаючи, що необхщно дотримуватися обережност ттьки при застосуваннi лiкiв, виписаних за рецептом лшаря. Слiд пам'ятати, що безрецептурш лiкарськi засоби при надмiрному застосуваннi можуть втратити ефективнiсть, а iнодi навiть викликати абузус-ний головний бть, тобто головний бть, причиною якого е надлишковий прийом лшарського препарату. При вираженiй дезадаптаци пацiентiв iз помiрною штенсив-нютю головного болю може бути доцтьним розпочати терапiю з препарату триптанового ряду. Застосування триптанiв дозволяе знизити ктьысть препаратiв, якi приймаються пащентами для симптоматичного лшу-вання миреш, i запобiгти хронiзацii головного болю.
Л^вання нападiв високо! iнтенсивностi
При високш iнтенсивностi головного болю рекомен-дуеться вiдразу призначати препарат з групи триптанiв. У деяких випадках доцтьне використання опiоi'дних анальгетиыв. Кшшчш дослiдження продемонстрували високу ефективнiсть для кушрування нападiв мiгренi комбiнованого препарату, до складу якого входять слабкий ошощний анальгетик трамадол, анальгетик та антишретик парацетамол.
Сильш напади головного болю часто супрово-джуються вираженою нудотою та блювотою. У цьому випадку доцтьне застосування протиблювотних за-собiв: метоклопрамiду, домперидону, хлорпромазину, ггоприду. Деякi фахiвцi рекомендують застосовувати протиблювотний зашб за 20 хвилин до прийому НПЗЗ або триптанового препарату. Якщо напад супроводжу-еться нудотою, доцтьне використання препарату ряду трипташв у формi назального спрея.
При дуже тяжких нападах м^реш необхщно застосування кортикостерощв (дексаметазон 8—12 мг внутршньовенно або внутрiшньом'язово). В окремих роботах продемонстрований добрий ефект (ефект «на голщ») препарапв магнш для купiрування мiгренi помiрноi' або виражено! iнтенсивностi (Данилов А.Б. та ш., 2004). 1снують iншi медичш способи купiрування мiгренi, наприклад лшування п'явками, ш'екци новокаину в тригерш точки тощо. Цi методи досить ефективш в руках тих фахiвцiв, хто 1х розробив або мае великий до-свщ 1х застосування. Можна вiтати нетрадицiйнi шдходи до лiкування головного болю, якщо вони ефективш, але не можна рекомендувати 1х для масового застосування без проведення дослщжень.
Особливостi препарат триптанового ряду
Розроблеш нижченаведенi рекомендаци щодо застосування препаратiв з групи трипташв для кушрування нападу м^реш. Шсля того як пащент вiдчув, що у нього розвиваеться напад м^реш виражено! або помiрно! iнтенсивностi, слiд прийняти 1 таблетку препарату (мь нiмальна доза). Якщо через 2 години бть минае, пащент може повертатися до звичайно'1 даяльностг Якщо ж через 2 години бть зменшився, але не минув зовшм, рекомен-дуеться прийом ще одше! дози (таблетки) препарату.
Наступного разу вщразу можна прийняти подвiйну дозу препарату (2 таблетки).
Якщо через 2 години шсля прийому взагал1 не було ефекту, препарат визнаеться неефективним. У такому випадку слщ поставити питання про його замшу. Деяы фахiвцi з лiкування головного болю пропонують ви-пробувати препарат 3 рази, перш шж вщмовлятися вiд нього. Iншi лiкарi вважають, що при наступному нападi слщ використовувати новий препарат. Ми дотримуемося iншоl точки зору: якщо препарат був прийнятий свое-часно гад час правильно розпiзнаноl мiгренозноl атаки i через 2 години iнтенсивнiсть головного болю зовсiм не змшилася, то при наступному нападi слщ прийма-ти iнший препарат (триптани iншоl групи або iншого виробника). Зауважимо, що вщзначаеться виражена варiабельнiсть ефективностi препарату, в тому чи^ в межах триптанового ряду, залежно вiд iндивiду^ьноl чутливостi. Важливо терпляче пщбирати з наявного арсеналу той зашб, який буде ефективно дiяти в даного пащента.
Коли ефективний препарат знайдений, не слщ експериментувати з шшими. Рекомендуйте пащенто-вi завжди носити лiки з собою. Не слщ побоюватися звикання, якщо препарат застосовуеться не частше 2 разiв на тиждень. Бiльш частий прийом трипташв може призвести до побiчних ефекпв, аж до триптанового абузусного головного болю. Також не слщ перевищувати максимальш добовi дози.
6 протипоказання до застосування трипташв: наяв-нють гiпертонiчноl хвороби та шших серцево-судинних порушень (повний перелш протипоказань див. в iн-струкци щодо застосування). Вибiр препарату повинен проводитися сптьно лiкарем i пащентом з урахуванням фармакохiмiчних характеристик, наявноста протипоказань та iндивiду^ьноl чутливость
Профлактичне (превентивне) лкування м1грен1
Призначення профтактичного лiкування — вiдпо-вщальне завдання, що вимагае ретельного попереднього обговорення з пащентом. Профтактичне лшування пов'язано з побiчними ефектами внаслщок трив^ого прийому лiкарських засобiв i вимагае терпiння вiд лiкаря i пацiента. Однак вiдсутнiсть профiлактичного лiкування може стати причиною зловживання анальгетиками i розвитку абузусного головного болю. Частi напади мiгренi е пщставою для виникнення хронiчноl м^еш, а також факторами ризику судинного ураження мозку. Для проф]лактики мшреш використовуються рiзнi фармакологiчнi засоби, в тому чи^ тi, в рекомендащях до застосування яких поки що немае даного показання. Кращою е монотерашя, в складних випадках допуска-еться комбiноване лiкування з урахуванням супутшх захворювань. Препаратами вибору е бета-адреноблока-тори — пропранолол. Антидепресанти й антиконвуль-санти займають лщируючу позицiю щодо ефективностi
профтактичного лiкування. Останшм часом з профь лактичною метою, зважаючи на сптьшсть патофiзiо-логй', епiдемiологií та кшшчного nepe6iry деяких форм ептепси та MÍrpeHÍ, в профiлактичномy лшуванш все частiшe починають використовувати протиептептичш препарати [5, 7, 12]. Перелк пpeпаpатiв для превентивного лкування мirpeнi, що використовуються в США, наведено в табл. 1.
Антиконвульсанти першо']' лiнií — це вальпроати i то-пipамат. КлМчш дослiджeння показали, що топipамат ефективно запобиае нападам мirpeнi, значно знижуючи íx частоту. Його ефект розвиваеться досить швидко — протягом першого мiсяця терапи вiдбyваеться стiйкe тривале зниження числа нападiв без розвитку резистент-ност1 (Brandes J.L., 2004). Незважаючи на ефективнють топipаматy, його поб!чш ефекти, такi як зниження маси тша та утворення конкременпв у нирках, е не-безпечним ускладненням, особливо у молодих жшок, яю становлять велику когорту пащенпв 1з мiгpeнню. У цiе'í групи пацiентiв також важко використати шший препарат пpeвeнтивно'í терапи мiгpeнi, такий як валь-проат, через його вплив на менструальний цикл, що проявляеться в ризику виникнення дисменоре'].', аме-ноpe'í, а також через можливу алопeцiю. Саме для таких жшок bíkom до 40—45 роюв доцiльно та бiльш безпечно використовувати карбамазепш, представлений в Укра-
М препаратом Мезакар («Кусум Хелтхер ПВТ. ЛТД») в таблетках по 200 мг та у виглядi ретардно! форми — Мезакар SR у таблетках по 400 мг. Препарат Мезакар призначають у доз1 15—30 мг/кг/добу. Важливим аспектом терапи карбамазеп1ном е п1дтрпмання його р1вно-м1рно! концентраци в плазм1 кров1. Уникнути небажаних п1кових коливань дозволяе застосування препарату Мезакар SR — високотехнолопчно! (мшрокапсулярно!) форми, що гарантуе поступове вивтьнення активно! речовини.
Ц1каво, що фармакодинам1ка карбамазеп1ну може суттево змшитися у момент його одночасного застосування з грейпфрутовим соком, осюльки останн1й здатен 1стотно впливати на актившсть цитохрому P450, що вщграе активну роль у метабол1зм1 цього протиетлеп-тичного препарату.
Дещо 1нш1 в1дношення з 1зоензимами печ1нки та менший спектр небажаних явищ мае окскарбазеп1н. Це перший з препарапв нового поколшня, що був ре-комендований FDA для монотерапи фокальних напад1в, i перший за 25 рок1в л1карський зас1б, схвалений у 2003 рощ для монотерапи у дггей з 4 роив (Panayiotopolos C.P., 2005), що свщчить про надвисокий рiвень безпеки.
Окскарбазепiн в Укра!ш представлений препаратом Оксатн® («Кусум Хелтхер ПВТ. ЛТД») у таблетках по 300 мг.
Таблиця 1. Класифкаця вид 'в превентивноi терапи MÍrpeHÍ (доступна у Сполучених Штатах Америки)
PiBeHb А. Препарати Í3 встановленою ефективнютю (> 2 дослщжень I класу) PiBeHb В. Препарати, ефективнють яких больш iмовiрна (1-ше дослiджeння I класу чи 2-ге дослiджeння II класу) Piвeнь С. Препарати, ефективнють яких менш iмовiрна (1-ше дослщження II класу) Piвeнь U. Нeдостатнi чи супeрeчливi данi для пiдтвeрджeння чи спростування використання медикаменлв 1нше. Препарати, якi, скорее за все, нeeфeктивнi
npomenrnenTrnHÍ препарати Дивалпроекс натрю Вальпроат натрю Тотрамат Антидепресанти/ аззс/аззсн/гцл Ам^риптилш Венлафаксин Ыпб'тори АПФ Л'зиноприл Блокатори рецептсрв ангiотензину Кандесартан 1нпбтор карбоангщрази Ацетазоламiд Антитромботичнi препарати Аценокумарол Кумадин Пiкотамiд Неефективнiсть встановлена Протиептептичы препарати Ламотриджин
Р-блокатори Метопролол Пропранолол Тимолол Р-блокатори Атенолол Надолол а-агонюти Клонщин Гуанфацин Ефективнють бльш /мов/рна Кломтрамш
Протиепiлептичнi препарати Карбамазепiн Антидепресанти С1ЗЗС/С1ЗЗСН ФлувоксамЫ Флуоксетин Протиепiлептичнi препарати Габапентин
Триптани (MM) Фроватриптан Триптани (MM) Наратриптан Золм^риптан Р-блокатори Небiволол Пiндолол Ефективнють менш iмовiрна Ацебутолол Клоназепам Набуметон Окскарбазепiн Телмiсартан
Антигiстамiннi препарати Ципрогептадин ТЦА Протриптилш
Примтки: С1ЗЗСН — селективний ¡нпбиор зворотного захвату сepотонiну та норадреналну; С1ЗЗС — селективний ¡нпбиор зворотного захвату серотонну; ТЦА — трицикл1чний антидепресант; АПФ — анпотензинперетворюючий фермент; ММ — менструальна мгрень.
Препарат Оксапiн® (окскарбазепiн) був синтезова-ний на основi карбамазепiну. За мехашзмом дГ! близький до карбамазепшу, зберiгаe всi його позитивнi властивосл, але завдяки деяк1й змiнi в хiмiчнiй формулi мае ряд додат-кових переваг для клiнiчного застосування, в основному за рахунок значного зниження побiчних ефектiв. На вщ-мiну в1д карбамазепiну препарат Оксашн® (окскарбазепiн) не утворюе карбоксiепоксиду — найбшьш токсичного ме-таболiту, що призводить до розвитку основних небажаних реакцш. Саме тому у жшок дiтородного вшу для превентивного лжування мiгренi найбiльш доцiльним та безпечним е застосування препарату Оксашн® (окскарбазепш).
Антидепресанти давно використовуються для лжування миреш. Пiдставою для !х застосування е вiдомостi, накопичеш при лiкуваннi хронiчного болю. Антидепресанти зменшують супутнi симптоми депреси, що або початково е у пащента, або розвиваються у зв'язку з час-тими нападами м^реш. Антидепресанти потенцiюють дiю анальгетикiв i триптанiв, а деякi з них мають само-стiйну антиноцицептивну або знеболюючу активнють. Найбiльш сприятливе сшввщношення «ефективнють/ безпека» вiдзначаеться в антидепресанпв нового по-колiння — венлафаксину, дулоксетину, мiлнаципрану.
Список лiтератури
1. Мищенко Т.С. Мигрень: современное состояние проблемы [Текст] / Т.С. Мищенко // Здоров'я Украни. — 2010. — № 1(230). — С. 37.
2. Мищенко Т.С. Мигрень: эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика [Текст]/ Т.С. Мищенко// Здоров'я Украгни. Тематичний номер «Неврологiя, психiатрiя, психоте-ратя». — 2010. — № 2(13). — С. 7-9.
3. Мачерет 6.Л., Чуприна Г.М., ГалушаА.1. та н. Мгрень — II етiологiя, патогенез, клЫка, комплексний тдх1д до лжування з використанням методiв рефлексотерапи // Мат-ли наук.-практ. конф. «Досягнення рефлексотерапи в УкраМ i в свi-т». — Кшв, 29—30 вересня 2010р. — С. 135-138.
4. Мурашко Н.К., Чуприна Г.М., Паткарський В.Г. Кут-рування головного болю скроневоI областi // Мат-ли наук.-
практ. конф. з мiжнарод. участю «TeopemmHi та KAmiuHi аспекти рефлексотерапиi нетрадицшног медицини». — Кшв, 7-8 жовтня 2005р. — С. 102-103.
5. Agostoni E.A. Rigamonti migraine and cerebrovascular disease /E. Agostoni//Neurol. Sci. — 2007. — Vol. 28. — P. 156-16.
6. Corominas R., Sobrido M.J., Ribases M. et al. Association study of the serotoninergic system in migraine in the spanishpopulation //Am. J. Med. Genet. — 2009. — Vol. 153B. — P. 177-184.
7. Diener H.-C., Limmroth V. Prevention migraine: betablock-ers and amine agonists: efficacy // Preventive pharmacotherapy of headache disorders. — Oxford University Press, 2004. — P. 59-67.
8. Migraine's impact today [Текст] / [Lipton R.B., Stewart W.F., Reed M. et al.]//Postgraduate Medicine. — 2001. — Vol. 109, № 1. — P. 38-45.
9. Lipton R. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American migraine study 11[Текст]' /R. Lipton, W. Stewart//Headache. — 2001. — № 41(646). — P. 57.
10. Pietrobon D., Moskowitz M.A. // Ann. Rev. Physiol. [Текст] — 2013 Feb 10. — Vol. 75. — Р. 365-91. doi: 10.1146/annurev-physiol-030212-183717. Epub 2012Nov 26.
11. Stephen D. FACPApproved by the Quality Standards Subcommittee April 1, 2000. Approved by the Practice Committee May 3, 2000. Approvedby the AANBoardofDirectors June 9,2000[Текст] / D. Stephen, M.D. Silberstein//Neurology. — 2000. — Vol. 55. — P. 754-763.
12. Stewart W. Migraine prevalence: A review of populationbased studies [Текст]/Stewart W., Shechter A., Rasmussen B. //Neurology. — 1994. — Vol. 44 (6). — P. 17-23.
13. Wolff H.G. Headache and other head pain [Текст] / H.G. Wolff. — New York: Oxford University Press, 1948.
14. Atlas of migraine find other headaches. — Second edition. — Results from American Migraine Study Cephalgia, 1996.
15. Goadsby P.J. Migraine — current understanding and treatment/ Goadsby P.J, Lipton R..B, Ferrari M.D. //New Engl. J. Med. — 2002.
16. Осипова В.В. Мигрень в цикле «сон — бодрствование»/ В.В. Осипова, Я.И. Левин//Журнал неврологии и психиатрии. — 2006. — № 106. — C. 9-15.
17. Сучаснадiагностика iлiкуванняуневрологитапсихiатрií: Довiдник/Зазаг.ред. Т.С. Мщенко, В.С. Шдкоритова. — К.: Здоров'я Украти, 2008. — 621 с.
Отримано 18.01.16 Ш
Орос М.М., Ауц В.В., МицакХ.В., Михайлов Р.В. УжгороАский национальный университет, г. Ужгород, Украина
Мукачевская центральная районная больница, г. Мукачево, Украина
ПРИЧИНЫ, ПРОЯВЛЕНИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ (ИНСУЛЬТ, СТАТУС), ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА МИГРЕНИ
Резюме. В статье приведены ключевые позиции относительно диагностики и лечения мигрени. Описана структура мигренозных приступов, осложнения, принципы лечения различных видов приступов мигрени и превентивного лечения. Уделено внимание использованию антиконвульсантов.
Ключевые слова: мигрень, инсульт, мигренозный статус, антиконвульсанты, вальпроаты, топирамат, окскарбазепин.
Oros MM, Lutz V.V., MytsakKh.V., MykhailovR.V. Uzhhorod National University, Uzhhorod, Ukraine Mukachevo Central District Hospital, Mukachevo, Ukraine
THE CAUSES, MANIFESTATIONS, COMPLICATIONS (STROKE, STATUS), TREATMENT AND PREVENTION OF MIGRAINE
Summary. The article presents the key positions on the diagnosis and treatment of migraine. The structure ofmigraine attacks, complications, principles of treatment of different types of migraine attacks and preventive treatment are presented. Attention is paid to the use of anticonvulsants.
Key words: migraine, stroke, migraine status, anticonvulsants, valproates, topiramate, oxcarbazepine.
