CC BY
29
Вакцинопрофилактика
Причины несвоевременной вакцинации против гепатита В
Т. Н. Бучкова, Н. И. Зрячкин, К. А. Поляков, Г. И. Чеботарева
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России
Привито против гепатита В 870 детей в возрасте от 1 месяца жизни до 15 лет, из них — 203 здоровых ребенка и 667 детей с отклонениями в состоянии здоровья. Изучены своевременность и причины несвоевременного проведения профилактических прививок против гепатита В. Выявлен низкий уровень (11,15%) своевременного начала проведения иммунизации против гепатита В. Среди причин несвоевременной вакцинации против гепатита В превалируют медицинские отводы — 75,61%, отказы родителей составляют 24,39%. В структуре медицинских отводов доминирующей является патология нервной системы, преимущественно последствия перинатальной энцефалопатии. Отмечается высокий удельный вес отягощенного акушерского анамнеза у детей, которые имеют медицинские отводы от профилактических прививок. Подтверждена клиническая переносимость и безопасность вакцинации против гепатита В.
Ключевые слова: дети, вакцинация, гепатит В, причины несвоевременной вакцинации
Reasons for Delayed Immunization against Hepatitis B
T. N. Buchkova, N. I. Zryachkin, K. A. Polyakov, G. I. Chebotareva
Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky
870 children aged from 1 month to 15 years were vaccinated against hepatitis B. Of them 203 children were healthy, and 667 children had health disorders. Low level (11,15%) of timely start of immunization against hepatitis B was revealed. Medical exemption is the prevalent reason for this 75,61%. Parential refusal makes up 24,39%. Among medical reasons pathologies of nervous system are dominant and are mainly the consequences of perinatal encephalopathy. There is a high proportion of burdened obstetric histories among children who have medical exemptions to vaccination. Clinical tolerability and safety of vaccination against hepatitis B is confirmed.
Key words: children, vaccination, hepatitis B, timeliness, reasons for delayed vaccination
Контактная информация: Бучкова Татьяна Николаевна — к.м.н., асс. каф. педиатрии ФПК и ППС СГМУ; 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112; (8452) 51-15-32
УДК 615.37:578.891
Вирусный гепатит В является большой проблемой педиатрии в связи с высоким уровнем инфицированности им детей. Нередко гепатит В протекает в среднетяжелой и тяжелой формах, возможно развитие массивного некроза печени с летальным исходом, особенно у детей первого года жизни [1]. Эпидемиологические особенности и многообразие путей распространения вирусного гепатита В дают основания считать, что ведущая роль в борьбе с распространением НВУ-инфекции принадлежит вакцинации с широким охватом различных групп населения, прежде всего детей первого года жизни.
В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок России от 2001 г. и внесенными дополнениями в 2007 г. и 201 1 г. стратегия вакцинации новорожденных против гепатита В предусматривает проведение первой вакцинации в первые сутки независимо от инфицированности матери НВэАд (максимально приближены сроки иммунизации к моменту возможного вертикального инфицирования НВУ (беременность и роды). Дальнейшая стратегия различна в зависимости от наличия или отсутствия НВ-эАд-инфицированности матери и проводится по двум схемам [2, 3].
Анализ причин несвоевременной иммунизации против гепатита В свидетельствует о том, что нередко встречаются случаи
«отводов» от вакцинации детей, не имеющих должных противопоказаний. Основными неоправданными причинами отводов и задержек вакцинации являются «перинатальная энцефалопатия», «увеличение вилочковой железы», анемия, хронические заболевания. Реализация программы массовой вакцинопрофилактики детей сдерживается также рядом факторов: настороженность и сохранившееся предубеждение врачей практического звена здравоохранения к иммунопрофилактике гепатита В, опасение неонатологов вводить вакцину против гепатита В в первые 12 часов после рождения, особенно недоношенным детям, а также отказ родителей от вакцинации против гепатита В в периоде ново-рожденности и на первом году жизни [4].
Цель: изучить причины несвоевременного проведения профилактических прививок против гепатита В.
Материалы и методы исследования
В Центре вакцинопрофилактики прививались дети в возрасте от 1 месяца жизни до 15 лет. Всего привито 870 детей — 203 здоровых ребенка и 667 детей с отклонениями в состоянии здоровья.
Для проведения профилактических прививок использовали следующие вакцины против гепатита В:
Таблица 1. Возрастной состав здоровых детей и кратность введения вакцины против гепатита
Возраст Вакцинация
V1 V2 V3 Всего
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
1—6 мес. 33 49,25 27 42,19 7 9,72 67 33,00
7—12 мес. — — 18 28,13 29 40,28 47 23,15
1—3 г. 28 41,79 10 15,63 29 40,28 67 33,00
4—6 л. 6 8,96 9 14,06 7 9,72 22 10,84
7—10 л. — — — — — — — —
11—15 л. — — — — — — — —
Всего 67 100,0 64 100,0 72 100,0 203 100,0
Таблица 2. Возрастной состав привитых детей с отклонениями в состоянии здоровья и кратность введения вакцины
Возраст Вакцинация
У1 У2 У3 Всего
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
1—6 мес. 24 12,44 21 10,94 3 1,06 48 7,20
7—12 мес. 26 13,47 26 13,54 70 24,82 122 18,29
1—3 г. 90 46,63 103 53,65 148 52,48 341 51,12
4—6 л. 15 7,77 10 5,21 16 5,67 41 6,15
7—10 л. 16 8,29 15 7,81 20 7,09 51 7,65
11—15 л. 22 11,40 17 8,85 25 8,87 64 9,60
Всего 193 100,0 192 100,0 282 100,0 667 100,0
Таблица 3. Структура медицинских отводов от вакцинации у детей в возрасте от 1 месяца жизни до 15 лет
Структура медицинских отводов Вакцинация
У1 У2 У3 Всего
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Неврологическая патология 108 55,96 98 51,04 135 47,87 341 51,12
Аллергическая патология 32 16,58 37 19,27 69 24,47 138 20,69
Соматическая патология 43 22,28 47 24,48 54 19,15 144 21,59
Поствакцинальные реакции 10 5,18 10 5,20 24 8,51 44 6,60
Всего 193 100,0 192 100,0 282 100,0 667 100,0
— Рекомбинантная дрожжевая, ЗАО Комбиотех, Россия;
— Энджерикс В, «ГлаксоСмитКляйн», Бельгия;
— Эувакс В, Южная Корея под контролем «Санофи Пастер».
Наиболее часто дети прививались вакциной Энджерикс В, которой родители отдавали предпочтение, что составило 76,4% от общего количества привитых.
Результаты и их обсуждение
Проанализированы причины несвоевременного проведения профилактических прививок против гепатита В. Возрастной состав привитых детей и кратность введения вакцины представлены в таблицах 1, 2. Своевременно в родильном доме начали прививаться лишь 97 (11,15%) детей. 46,63% детей с отклонениями в состоянии здоровья У1 против гепатита В получили в возрасте от 1 года до 3 лет, 12,44% — в возрасте от 1 до 6 месяцев, 13,47% — в возрасте от 7 месяцев до 1 года. Соматически здоровые дети в 49,25% случаев впервые были вакцинированы в возрасте от 1до 6 месяцев, в возрасте от 1 года до 3 лет — в 41,79% случаев. В 1 месяц жизни начали прививать 31,34% соматически здоровых детей и всего 0,52% пациентов с отклонениями в состоянии здоровья. 70,32% соматически здоровых детей У2 против гепатита В проведена на первом году жизни, а большинству пациентов с отклонениями в состоянии здоровья — с 1 года до 3 лет, что составило 53,65%. У3 против гепатита В проведена в 50,0% случаев соматически здоровым детям и у 25,9% детей с отклонениями в состоянии здоровья в возрасте до 1 года, причем лишь 7 (9,72%) соматически здоровых детей и 3 (1,06%) пациентов с наличием отклонений в состоянии здоровья получили вакцинацию своевременно, преобладающим возрастом иммунизации был возраст от 1 года до 3 лет, составив соответственно 40,28 и 52,48%.
Среди причин несвоевременной вакцинации против гепатита В превалировали медицинские отводы (75,61%) и отказы родителей (24,39%) (табл. 3, 4). В структуре медицинских отводов доминировала патология нервной системы (51,12%), затем по частоте следовали соматическая (21,59%) и аллергическая патология (20,69%). Наличие в анамнезе реакций на введение вакцины составило 6,60%. У пациентов с патологией нервной системы существенно преобладали последствия перинатальной энцефалопатии (73,90%), разнообразной была соматическая патология: заболе-
вания мочевыводящей системы (4,05%), врожденные пороки сердца (4,35%), увеличение вилочковой железы 1—2 степени (4,80%), тимомегалия 3 степени (2,55%). Аллергическая патология преимущественно была представлена атопическим дерматитом (12,00%) и бронхиальной астмой (3,90%). 44 (6,60%) ребен-
Таблица 4. Структура медицинских отводов от вакцинации у новорожденных детей с отклонениями в состоянии здоровья в раннем неонатальном периоде
Диагноз Количество детей
Абс. %
Гипоксически-геморрагическое перинатальное поражение ЦНС. Субэпиндемальные кровоизлияния. Церебральная депрессия 7 13,21
Гипоксически-геморрагическое перинатальное поражение ЦНС. ПВК 2 степени. Церебральная депрессия 11 20,8
Гипоксически-травматическое поражение ЦНС. Натальная цервикальная травма. Церебральная ишемия 2 степени. Синдром угнетения 4 7,55
Гипоксически-дисметаболическое перинатальное поражение ЦНС. Перенесенное ВЖК 2 степени. Синдром двигательных нарушений 6 11,3
Энцефалопатия перинатальная. Синдром гипервозбудимости 2 3,77
Энцефалопатия перинатальная. Синдром двигательных нарушений 9 16,98
Церебральная ишемия 2 степени. Синдром угнетения 14 26,42
Всего 53 100,0
Таблица 5. Диагнозы привитых против гепатита В новорожденных детей с отклонениями в состоянии здоровья
ка с отклонениями в состоянии здоровья имели в анамнезе различной интенсивности общие вакцинальные реакции на введение цельноклеточной АКДС-вакцины.
С целью изучения причин несвоевременной вакцинации против гепатита В в периоде новорожденности проанализирована медицинская документация 94 детей с отклонениями в состоянии здоровья, среди которых был привит против гепатита В 31 (32,98%) ребенок, медицинские отводы имели 53 (56,38%) ребенка, от проведения вакцинации отказались 10 (10,64%) матерей.
При анализе причин медицинских отводов было обращено внимание на особенности анте-, интра- и постнатального периодов, имеющих большое значение в формировании здоровья ребенка. Установлено, что лишь у 20 (21,28%) матерей не отмечалось экстрагенитальной патологии, у 9 (9,58%) — не отягощён гинекологический анамнез. В структуре патологических отклонений течения беременности доминировала угроза прерывания беременности (62,8%), у 12,8% беременных отмечался гестоз, у 4,26% — преэклампсия, у 5,3% — нарушение маточно-плацентар-ного кровообращения, хроническая гипоксия плода была у 7,5%. Экстрагенитальная патология выявлена у 69,15% беременных: анемия (34,04%), соматическая патология (14,9%), артериальная гипертензия (5,3%), ВСД по ваготоническому типу (7,45%), эндокринная патология (7,45%), ОРЗ (14,9%), единичное носи-тельство ЦМВ, TORCH, HBsAg, HCV. Отмечался достаточно высокий процент беременных с сочетанной патологией (34,5%). Преждевременные роды зарегистрированы в 35,1% случаев, с массой тела менее 2000 г родилось 15,96% новорожденных, в 26,6% случаев роды были путем «кесарева сечения».
У всех детей с отклонениями в состоянии здоровья в раннем неонатальном периоде с медицинскими отводами диагностировано перинатальное поражение ЦНС, у части пациентов неврологи-
ческая патология сочеталась с соматической: врожденный порок сердца, врожденная пневмония, врожденная аномалия мочевой системы, анемия, постгипоксическая нефропатия и кардиопатия.
У привитых детей так же диагностирована перинатальная энцефалопатия, у двоих детей она сочеталась с врожденной аномалией мочевыводящей системы.
При опросе родителей выяснено, что нередко на разных этапах наблюдения за ребенком (в роддоме, в детской поликлинике) медицинские работники, а именно неонатологи, неврологи и другие узкие специалисты ориентируют родителей на отказ от вакцинации против гепатита В до 1 года, независимо от состояния здоровья детей. На решение родителей также влияет проводимая в средствах массовой информации кампания против профилактических прививок. Большинство родителей, давших согласие на проведение вакцинации против гепатита В, отдают предпочтение зарубежным препаратам без содержания консерванта (вакцина Энджерикс, ГлаксоСмитКляйн), поставки которых в последние годы нерегулярны.
Диагнозы привитых новорожденных детей с отклонениями в состоянии здоровья представлены в таблице 5.
Изучена клиническая переносимость проведенной вакцинации (табл. 6). Лишь у троих детей, привитых рекомбинантной дрожжевой вакциной (ЗАО Комбиотех, Россия), в поствакцинальном периоде развились поствакцинальные реакции: общая слабая — 1 (0,1%), общая сильная — 1 (0,1%), местная слабая — 1 (0,1%).
Анализ причин несвоевременной иммунизации против гепатита В свидетельствует о том, что реализация программы массовой вакцинопрофилактики гепатита В сдерживается рядом факторов: наличием медицинских отводов от вакцинации у детей, не имеющих должных противопоказаний, вследствие настороженности врачей практического здравоохранения к иммунопрофилактике гепатита В; отказами родителей от вакцинации в периоде новорожденности и на первом году жизни, нередко по рекомендации узких специалистов, а также под влиянием средств массовой информации.
Для увеличения охвата детей вакцинацией против гепатита В необходимо включить в программу переподготовки участковых педиатров, неонатологов, неврологов и других узких специалистов вопросы организации и проведения вакцинопрофилактики; совершенствовать работу иммунологических комиссий; активно, грамотно и в полном объеме информировать родителей по вопросам вакцинопрофилактики гепатита В, начиная с дородовых патронажей.
Выводы
1. Выявлен низкий уровень (11,15%) своевременного начала проведения иммунизации против гепатита В. Среди причин несвоевременной вакцинации против гепатита В превалируют медицинские отводы — 75,61% и отказы родителей — 24,39%.
2. В структуре медицинских отводов доминирующей явилась патология нервной системы, среди которой существенно преобладают последствия перинатальной энцефалопатии, что не является противопоказанием для вакцинации против гепатита В.
3. Отмечается высокий удельный вес патологии беременности и родов у матерей, что вызывает опасение у неонатологов вводить вакцину против гепатита В в первые 12 часов после рождения.
4. Отсутствие осложнений и низкий процент поствакцинальных реакций (0,3%) у детей с отклонениями в состоянии здоровья подтверждают клиническую переносимость и безопасность вакцинации против гепатита В.
Литература:
1. Fung S.K., Lock A.S. Management of patients with hepatitis B virusin-
duced cirrhosis // Hepatology. — 2005. — № 42. — P. 54—64.
2. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федорова А.М. Иммунопрофилактика (справочник). — М., 2009. — С. 43.
3. Московская И.А. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В.
В кн.: Болезни печени у детей. — 2007. — С. 471—481.
4. Шамшева О.В. Национальный календарь профилактических
прививок // Детские инфекции. — 2007. — № 2. — С. 3—9.
Диагноз Количество детей
A6c %
Родовая травма. Натальная травма шейного отдела позвоночника. Судорожный синдром 2 6,45
Гипоксически-дисметаболическое поражение ЦНС. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости 1 3,22
Церебральная ишемия 2 степени. Церебральная возбудимость 7 22,58
Церебральная ишемия 2 степени. Церебральная депрессия 9 29,03
Энцефалопатия перинатальная, в том числе: 14 5,16
синдром тонусных нарушений 1 22
синдром двигательных нарушений 11 5,48
синдром гипервозбудимости 1 22
Всего 31 100,0
Таблица 6. Частота развития поствакцинальных реакций у детей с отклонениями в состоянии здоровья, привитых против гепатита В
Поствакцинальная реакция Всего V1 V2 V3
A6C % A6C % % A6C % A6c %
Общая слабая 1 0,1 — — — — 1 0,1
Общая сильная 1 0,1 — — 1 0,1 — —
Местная слабая 1 0,1 — — — — 1 0,1
Всего 3 0,3 — — 1 0,1 2 0,2
