Причины и условия, способствующие совершению нарушений обязательных требований в сфере оказания качественной медицинской помощи Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Пра во

Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского, 2019, № 4, с. 93-97

93

УДК 342.95

ПРИЧИНЫ И УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ СОВЕРШЕНИЮ НАРУШЕНИЙ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ТРЕБОВАНИЙ В СФЕРЕ ОКАЗАНИЯ КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

© 2019 г. М.А. Винокурова

Тюменский государственный университет, Тюмень Южно-Уральский гуманитарно-педагогический университет, Челябинск

marysy_1108@mail.ru

Поитупил9 в рвд9кцию 15.05.2019

В связи с реформой контрольно-надзорной деятельности, в рамках ведомственной системы управления рисками большое внимание уделяется профилактической деятельности контрольно-надзорных органов. Вопрос о причинах и условиях, способствующих совершению нарушений обязательных требований в сфере оказания качественной медицинской помощи, не только носит научно-теоретический характер, но и имеет важное правоприменительное значение. Правильное понимание и выявление причин и условий нарушения обязательных требований позволяет своевременно реагировать на конкретные проявления нормонарушающего поведения. Однако следует помнить, что при рассмотрении причинно-следственных связей не следует их беспрепятственно менять местами, так как это может создать пространство искаженной трактовки и применения закона. Для разрешения поставленной проблемы необходимо использование следующих методов научного исследования: сравнительный метод; метод дедукции; анализ научной литературы медицинского и юридического толка. В рамках намеченного исследования проанализированы детерминанты негативного поведения отдельно взятого лица в сфере профессиональной медицинской деятельности. В числе причин и условий, способствующих совершению нарушений обязательных требований в сфере оказания качественной медицинской помощи, стали незнание требований законодательства в области оказания медицинской помощи, халатное отношение медицинского работника к исполнению своих служебных обязанностей в силу загруженности работой, недостаточное финансирование государственных медицинских учреждений.

Ключввыв илов9: риск-ориентированный подход, ведомственная система управления рисками, профилактика нарушений обязательных требований, профилактическое мероприятие, качество медицинской помощи, медицинский работник.

Реформа контрольно-надзорной деятельности связана с ратификацией 21 декабря 2016 года президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам программы «Реформа контрольной и надзорной деятельности». В соответствии с Распоряжением Правительства от 1 апреля 2016 г. № 559-р [1] утвержден план мероприятий по коррекции контрольно-надзорной деятельности. Приоритетным направлением развития считается повышение эффективности работы контрольно--надзорных органов за счет внедрения риск-ориентированного подхода. Данный подход санкционирует уменьшение количественных показателей проверок в отношении подконтрольных субъектов и постепенный отход от всеобъемлющего контроля.

Помимо этого в рамках ведомственной системы управления рисками большое внимание уделяется профилактической деятельности контрольно-надзорных органов. Так как риск-ориентированный подход направлен на выявление, минимизацию и предотвращение рисков, выбор мероприятий профилактической деятельности будет способствовать предотвра-

щению нарушений обязательных требований. Главное значение профилактики - не наказать нарушителя, а заинтересовать в соблюдении обязательных требований законодательства.

Согласно Методическим рекомендациям по подготовке и проведению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение нарушения обязательных требований [2], задача профилактических практик в том, чтобы выявить конкретные причины и факторы несоблюдения обязательных требований.

Поэтому вопрос о причинах и условиях, способствующих совершению нарушений обязательных требований в сфере оказания качественной медицинской помощи, не только носит научно-теоретический характер, но и имеет важное правоприменительное значение.

Правильное понимание и выявление причин и условий нарушения обязательных требований позволяет своевременно реагировать на конкретные проявления нормонарушающего поведения. Однако следует помнить, что при рассмотрении причинно-следственных связей не следует их беспрепятственно менять местами,

так как это может создать пространство искаженной трактовки и применения закона.

В теории и философии права понятие «причины и условия совершения нарушений» не имеет однозначного толкования. В современном философском словаре понятия «причина» и «следствие» являются взаимосвязанными категориями диалектики [3, с. 530]. Принцип причинности заключается в исследовании причины как явления, порождающего другое явление, то есть следствие. Однако причина не может существовать «гомогенно» или сама по себе, поскольку реализуется через совокупность связей, именуемых условиями. Как в теории, так и на практике порой затруднительно отделить причину от условия, поэтому в трактовке их соотношения существует два подхода - монокауза-лизм и кондиционализм. Сторонники монокау-залистического подхода допускают наличие только одной причины у каждого явления, отрицая существование условия (кондиции) в причинно-следственной связи. Представители кондиционалистического направления считают, что причиной признается сумма всех условий.

В толково-понятийном словаре русского языка под «причиной» понимается событие, из-за которого что-либо происходит, а под «условием» - совокупность факторов, влияющих на кого-либо или что-либо [4, с. 637]. В научном дискурсе понятия «причина» и «следствие» совмещают в себе две «линии» толкования.

На основании представленных положений стоит сделать вывод, что соотношение понятий должно иметь определенные пределы, позволяющие их разграничивать. Для ясности и достоверности уяснения смысловой составляющей необходимо четко определить, что пределами исследования и применения вышеуказанных терминов служит сфера профилактики нарушений обязательных требований в области оказания качественной медицинской помощи. Так как «причина» и «условие» не могут существовать в «чистом виде» независимо друг от друга, они должны рассматриваться в комплексе как «детерминанты», влияющие на формирование явлений, способствующих совершению нарушений обязательных требований. Именно условия являются результатом констелляции, порождающей шанс превращения некой возможности в объективную действительность, и предопределяют возникновение причинной связи. Таким образом, условие - явление внешней действительности, которое способствует формированию и развитию причины.

В рамках намеченного исследования следует проанализировать детерминанты негативного

поведения отдельно взятого лица в сфере профессиональной медицинской деятельности. При использовании различных профилактических практик необходим анализ и учет причин и условий, способствующих совершению конкретного нарушения.

Очевидно, что в сфере профессиональной медицинской деятельности основным носителем потенциальных или реализованных нарушений обязательных требований в сфере оказания качественной медицинской помощи является медицинский работник.

Индивидуальные детерминанты поведения субъекта можно рассматривать в двух различных аспектах:

1) анализ поведения субъекта в сложившейся ситуации - среде;

2) включение действия субъекта в организованность поведения, параметры которой заданы системной деятельностью. Последний аспект предопределяет детерминанты, которые влияют на организацию деятельности исполнителя. К ним можно отнести переход к стандартизации медицинской деятельности, к трансформации медицины на рельсы маркетингового экономически выгодного проекта, к модели страховой медицины [5, с. 25].

Подтверждением указанных недостатков являются результаты опроса мнений потребителей государственной услуги - получение качественной медицинской помощи. Было опрошено 60 пациентов городской клинической больницы № 1 г. Челябинска. Респондентам было предложено оценить по пятибалльной шкале, с какими случаями дефекта оказания медицинской помощи они сталкивались, где 1 балл -«никогда не сталкивался с данной формой дефекта оказания медицинской помощи», а 5 баллов - «часто встречалось в процессе оказания медицинской помощи». Ответы распределились следующим образом: «Недостатки лечения» - 60.0%; «Дефекты диагностики» - 23.3%; «Нетактичный и грубый разговор медицинского работника с пациентом» - 16.7%; «Длинные очереди и невозможность своевременно попасть на прием к специалисту» - 48.1%.

Анкетирование лиц, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи, позволило установить, что не более 40% довольны качеством оказания медицинской услуги диагностического и (или) лечебного характера.

Исследование поведения субъекта в сложившейся ситуации - среде зависит от свойств адаптивности исполнителя (актора). Система деятельности предопределяет среду, в которой существует субъект, в то время как последняя является границами формирования поведения

человека. Отражение внешней формы деятельности актора зависит от ряда факторов, таких как наследственная адаптация и получение информации из окружающей обстановки, проявляющейся в актах поведения здесь и сейчас. Данные факторы обусловливают формирование функциональной специализации [5, с. 27]. Профессиональная специализация деятельности помогает субъекту понять ту предметную область, в которую он вовлечен. Осмысленность деятельности объясняет смысловую целостность должного поведения, так как цель обусловливает границы деятельности. Опыт, приносимый профессиональной деятельностью, служит основой акцепта решения.

В случае динамических ситуативных отклонений негативного характера (нарушения обязательных требований в сфере оказания качественной медицинской помощи) способ деятельности должен корректироваться в срезе актуальной действительности. Человек во время прохождения профессиональной специализации овладевает «ограниченным количеством способов деятельности, в то время как ситуаций, в которой он осуществляет свою деятельность, безграничное множество» [6]. Следовательно, для принятия целесообразного решения с большей степенью устойчивости необходимо:

1) перед принятием решения соотнести его с целью и актуальной обстановкой;

2) реализовать (исполнить) решение.

Вследствие этого, детерминанты персонифицированного уровня могут возникнуть в случаях, когда:

а) фактические изменения параметров рабочей среды не были усвоены субъектом как сигналы, требующие ответной реакции со стороны работника;

б) работник не смог воспринять в полной мере изменения нескольких параметров рабочей среды;

в) сигнал был усвоен работником, но неправильно истолкован;

г) сигнал был верно воспринят работником, но в практической деятельности (при переносе опыта из предыдущей ситуации в настоящую) был реализован неправильно или с разрывом последовательности деятельности;

д) сигнал был интериоризирован работником, правильно воспринят, но для правильной реализации работнику не хватает возможностей

[7, с. 72].

В 86% изученных судебных решений и документов, составленных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, детерминантами, побудившими к совершению нарушений обязательных требований в области оказания качественной медицинской помощи, стали:

а) незнание требований законодательства в области оказания медицинской помощи. Постоянные ежегодные изменения нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения приводят к тому, что субъекты не успевают ознакомиться с обязательными требованиями. Практика правовой информативности сведена к нулю, т.к. некоторая суммарная практика влияния текста законов и практики применения не доходят в должной мере до сознания работников в медицинской сфере;

б) халатное отношение медицинского работника к исполнению своих служебных обязанностей в силу загруженности работой. Так, в одном из дел, «лечащий врач поздно отправил на описание рентгеновские снимки, когда был диагностирован переход линейного перелома лобной области на лобную пазуху справа» [8]. Следствием таких действий стала неправильная постановка диагноза ЛОР-врачом и офтальмологом, вследствие чего пациент потерял зрение;

в) недостаточное финансирование государственных медицинских учреждений. В большинстве случаев нарушением обязательных требований в сфере оказания качественной медицинской помощи является несоблюдение стандартов ее оказания. Одним из требований законодательства в сфере стандартизации медицинских услуг является оснащение медицинских кабинетов в соответствии с обязательными требованиями. При этом финансирования медицинских учреждений из бюджета муниципалитета или субъекта РФ недостаточно для соблюдения стандартов оказания медицинской помощи.

Проведение опроса среди медицинских работников государственного бюджетного учреждения госпиталя ветеранов войн г. Челябинска (60 анкетированных) позволило выяснить мнение профессионального медицинского сообщества относительно причин оказания некачественной медицинской помощи. Большинство опрошенных отметили, что причинами дефекта оказания медицинской помощи служат: стандартизация медицинской помощи (54.5%), частые поправки в законодательстве в сфере охраны здоровья граждан (19.4%), «переформатирование» медицинской помощи в разряд медицинских услуг (26.1%). На вопрос: «Считаете ли Вы, что медицинский работник полностью з ащищен с правовой точки зрения, если он действует по требованиям, предъявляемым к профессии?» - ответы распределились следующим образом: 95% респондентов ответили отрицательно, 5% - затруднились ответить на поставленный вопрос. Результаты опроса демонстрируют критическое отношение медицинских ра-

ботников к процессу стандартизации медицинской помощи и недовольство низким уровнем правовой защищенности.

Для профилактики нарушений обязательных требований в области оказания качественной медицинской помощи необходим анализ причин и условий, способствующих нарушению обязательных требований. Согласно Методическим рекомендациям по подготовке и проведению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение нарушения обязательных требований [2], использование профилактических практик направлено на выявление конкретных причин и факторов несоблюдения обязательных требований.

В рамках намеченного исследования были проанализированы детерминанты негативного поведения отдельно взятого лица в сфере профессиональной медицинской деятельности. При использовании различных профилактических практик необходим анализ и учет причин и условий, способствующих совершению конкретного нарушения. В числе детерминант, способствующих совершению нарушений обязательных требований в сфере оказания качественной медицинской помощи, стали незнание требований законодательства в области оказания медицинской помощи, халатное отношение медицинского работника к исполнению своих служебных обязанностей в силу загруженности работой, недостаточное финансирование государственных медицинских учреждений.

Спииок литвр9туры

1. Распоряжение Правительства от 1 апреля 2016 г. № 559-р «Об утверждении плана мероприятий («до-

рожной карты») по совершенствованию контрольно-надзорной деятельности в Российской Федерации на 2016-2017 годы» // Собрание законодательства РФ.

2016. № 15. Ст. 2118.

2. Методические рекомендации по подготовке и проведению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение нарушения обязательных требований (приложение 2 к протоколу заседания подкомиссии по совершенствованию контрольных (надзорных) и разрешительных функций федеральных органов исполнительной власти при Правительственной комиссии по проведению административной реформы от 20 января 2017 г. № 1) // Администратор образования. 2017. № 22.

3. Современный философский словарь / Под общ. ред. В.Е. Кемерова и Т.Х. Керимова. М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2015. 823 с.

4. Шушков А.А. Толково-понятийный словарь русского языка. М.: АСТ: Хранитель, 2008. 988 с.

5. Генисаретский О.И. Методологическая организация системной деятельности. Разработка и внедрение автоматизированных систем в проектировании (теория и методология). М., 1975. 50 с.

6. Дубровский В.Я. Понятие практики в ММК [Электронный ресурс] / © 2005-2012 Некоммерческий научный Фонд «Институт развития им. Г.П. Щедро-вицкого». Режим доступа: http://www.fondgp.ru/lib /mmk/4 (дата обращения: 25.04.2019).

7. Белов П.Г. Управление рисками, системный анализ и моделирование. Часть 1: Учебник и практикум для бакалавриата и магистратуры. М.: Юрайт,

2017. 211 с.

8. Постановление мирового суда Судебного участка № 3 Селенгинского района Республики Бурятия от 27 мая 2013 г. по делу № 5-189/2013 [Электронный ресурс] // © 2012-2018 Судебные и нормативные акты РФ. Режим доступа: http://sudact.ru/magistrate/doc/Xc Cmo8HA1Pbr/ (дата обращения: 23.04.2019).

CAUSES AND CONDITIONS CONTRIBUTING TO THE COMMISSION OF VIOLATIONS OF MANDATORY REQUIREMENTS IN THE FIELD OF RENDERING QUALITY HEALTH CARE SERVICES

M.A. Vinokurova

In the context of the reform of control and supervisory activities, much attention is paid within the framework of the departmental risk management system to preventive activities of control and supervisory bodies. The issue of the causes and conditions contributing to the commission of violations of mandatory requirements in the field of quality medical care is not only scientific and theoretical, but is also important from the point of view of law enforcement. Proper understanding and identification of the causes and conditions of violations of mandatory requirements allows timely response to specific manifestations of standard-breaking behavior. However, it should be remembered that when considering cause-and-effect relationships, they should not be freely interchanged, as this can create a space of distorted interpretation and application of the law. To solve this problem it is necessary to use the following methods of scientific research: comparative method; method of deduction; analysis of medical and legal scientific literature. Within the framework of the study, the determinants of negative behavior of an individual in the field of professional medical activity were analyzed. The reasons and conditions that contribute to the commission of violations of mandatory requirements in the field of quality medical care included lack of knowledge of legal requirements in the field of medical care, negligent attitude of medical workers to the performance of their duties due to excessive workload, and inadequate funding of public medical institutions.

Keywords: risk-oriented approach, departmental risk management system, prevention of violations of mandatory requirements, preventive measures, quality of medical care, medical worker.

References

1. Rasporyazhenie Pravitel'stva ot 1 aprelya 2016 g. № 559-r «Ob utverzhdenii plana meropriyatij («dorozh-noj karty») po sovershenstvovaniyu kontrol'no-nadzornoj deyatel'nosti v Rossijskoj Federacii na 2016-2017 gody» // Sobranie zakonodatel'stva RF. 2016. № 15. St. 2118.

2. Metodicheskie rekomendacii po podgotovke i provedeniyu profilakticheskih meropriyatij, napravlen-nyh na preduprezhdenie narusheniya obyazatel'nyh tre-bovanij (prilozhenie 2 k protokolu zasedaniya podkomis-sii po sovershenstvovaniyu kontrol'nyh (nadzornyh) i razreshitel'nyh funkcij federal'nyh organov ispolnitel'noj vlasti pri Pravitel'stvennoj komissii po provedeniyu ad-ministrativnoj reformy ot 20 yanvarya 2017 g. № 1) // Administrator obrazovaniya. 2017. № 22.

3. Sovremennyj filosofskij slovar' / Pod obshch. red. V.E. Kemerova i T.H. Kerimova. M.: Akademicheskij proekt; Ekaterinburg: Delovaya kniga, 2015. 823 s.

4. Shushkov A.A. Tolkovo-ponyatijnyj slovar' russ-kogo yazyka. M.: AST: Hranitel', 2008. 988 s.

5. Genisaretskij O.I. Metodologicheskaya or-ganizaciya sistemnoj deyatel'nosti. Razrabotka i vnedrenie avtomatizirovannyh sistem v proektirovanii (teoriya i metodologiya). M., 1975. 50 s.

6. Dubrovskij V.Ya. Ponyatie praktiki v MMK [El-ektronnyj resurs] // © 2005-2012 Nekommercheskij nauchnyj Fond «Institut razvitiya im. G.P. Shche-drovickogo». Rezhim dostupa: http://www.fondgp.ru/lib /mmk/4 (data obrashcheniya: 25.04.2019).

7. Belov P.G. Upravlenie riskami, sistemnyj analiz i modelirovanie. Chast' 1: Uchebnik i praktikum dlya ba-kalavriata i magistratury. M.: Yurajt, 2017. 211 s.

8. Postanovlenie mirovogo suda Sudebnogo uchastka № 3 Selenginskogo rajona Respubliki Buryatiya ot 27 maya 2013 g. po delu № 5-189/2013 [Elektronnyj resurs] // © 2012-2018 Sudebnye i normativnye akty RF. Rezhim dostupa: http://sudact.ru/magistrate/doc/Xc Cmo8HA1Pbr/ (data obrashcheniya: 23.04.2019).