CC BY
72
12. Colditz G.A., Tuden R.L., Osier G. Rates of venous thrombosis after general surgery: combined result of randomized clinical trials. Lancet. 1986; 2 (46): 143—6.
13. Смиренин С.В. Роль инфекционного фактора в развитии послеоперационных тромбоэмболических осложнений при разлитом перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2005.
14. Березницкий Я.С., Клигуненко Е.Н., Курыляк С.А. Оптимизация профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений: возможности и реальность. Новости медицины и фармации. 2007; 4: 34—6.
15. Ashkenazi S. Role of bacterial cytotoxins in uremic syndrome and thrombocytopenic purpura. Annu. Rev. Med. 1993; 44: 11—8.
16. Naumovski L., Pellsbury H.E. Treatment thrombotic thrombocytopenic purpura with cryosupernatant. Am. J. Hematol. 1991; 38: 250—1.
17. ObradorE.T., ZeiglerZ.P., ShaddackP.K. et al. Effectiveness of cryosupernatant therapy in refractory and chronic relap. Sing thrombotic thrombocytopenic purpura. Am. J. Hematol 1991; 42: 217—20.
18. Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., Елыкомов В.А. Сравнительные данные об использовании криосупернатанта и свежезамороженной плазмы в терапии затяжного инфекционно-септического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Тер. арх. 1998; 7: 70—2.
19. Елыкомов В.А. Совершенствование диагностики и контролируемой терапии ДВС-синдрома на основе динамического исследования тромбинемии и криосупернатанта плазмы: Дис. ... д-ра мед. наук. Барнаул; 1998.
REFERENCES
1. Briskin B.S., Khachatryan N., Savchenko Z.I. and dr. Abdominal sepsis, the possibility of antibiotic and immunocorrective therapy. Surgery. 2002; 4: 69—74 (in Russian).
2. GelfandB.R., Gologorsky V.A., Burnevich S.Z. etc. Antibiotic therapy of surgical abdominal infection and abdominal sepsis. Consilium medicum. 2000; 9: 374—9 (in Russian).
3. Savelyev VS., GelfandB.R., FilimonovM.I. M.: Litera: 2006; 206 (in Russian).
4. TseymahE.A., Bombizo V.A., YatsynaA.M. etc. Application of krio-plasmetic-antifermental complex in treatment of patients with generalized peritonitis. Annals of Surgery. 2002; 1: 56—8 (in Russian).
5. Barkagan Z.S., Momot A.P. Diagnosis and controlled treatment of hemostatic disorders. M.: Nyudiamed 2001. 286 (in Russian).
6. VorobievA.I. Pathogenesis of blood poisoning. Sepsis — nosological form or collection of different clinical entities. Principles of pathogenetic therapy. Clinical Gerontology. 1997; 1: 26—9 (in Russian).
7. KuznikB.I. Cellular and molecular mechanisms of regulation of the hemostatic system in health and disease. Chita: Express Publishing, 2010; 832 (in Russian).
8. Byrnes G.G., Moake G.K., Keng P., Perman P. Effectiveness of the criosupernatant fraction of plasma in the treatment of refractory thrombotic thrombocytopenic purpura. Am. J. Hematol. 1990; 34: 169—74.
9. Shanberg G.N., Quathrociocci-Hand T. Analysis of fresh frozen plasma administration with suggestion for reduce usage. Transfus. Med. 1992; 2: 189—94.
10. BaeshkoA.A. Risk and prevention of venous thromboembolic complications in surgery. Surgery. 2001; 4: 61—9 (in Russian).
11. Savelyev VS., Yablokov E.G., Kirienko A.I. Massive pulmonary embolism. M.: Medical. 1990: 336 (in Russian).
12. Colditz G.A., Tuden R.L., Osier G. Rates of venous thrombosis after general surgery: combined result of randomized clinical trials. Lancet. 1986; 2 (46): 143—6.
13. Smirenin S.V The role of infectious factors in the development of of postoperative thromboembolic complications of diffuse peritonitis: the dissertation of the candidate of medical sciences. Moscow, 2005: 157 (in Russian).
14. Bereznitsky J.S., KligunenkoE.N., KurylyakS.N. Optimization of prevention of thromboembolic postoperative complications: opportunities and reality. "News of medicine and pharmacy." 2007. 4: 34—6 (in Russian).
15. Ashkenazi S. Role of bacterial cytotoxins in uremic syndrome and thrombocytopenic purpura. Annu. Rev. Med. 1993; 44: 11—8.
16. Naumovski L., Pellsbury H.E. Treatment thrombotic thrombocytopenic purpura with cryosupernatant. Am. J. Hematol. 1991; 38: 250—1.
17. Obrador E.T., Zeigler Z.P., Shaddack P.K. et al. Effectiveness of cryo-supernatant therapy in refractory and chronic relap. Sing thrombotic thrombocytopenic purpura. Am. J. Hematol 1991; 42: 217—20.
18. Barkagan Z.S., Shoikhet Y.N., Elykomov VA. Comparative data on the use of fresh frozen plasma and cryosupernatant therapy of prolonged infectious-septic disseminated intravascular coagulation. Therapeutic Archives-1998; 7: 70—2 (in Russian).
19. Elykomov VA. Improving of the diagnosis and treatment of controlled engine — syndrome based on a dynamic research and thrombinemia cryosupernatant plasma: the dissertation of the doctor of medical sciences. Barnaul, 1998. 208 (in Russian).
Поступила 20.06.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 617.52-089.844-06:616.151.514]-02
А.Ю. Зайцев1,2, К.В. Дубровин1, В.А. Светлов1,2
ПРИЧИНЫ И ПАТОГЕНЕЗ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ В РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
1ФГБУРНЦХим. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва; 2ГОУ ВПО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова, Москва
Проведение анестезиологического обеспечения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии может сопровождаться развитием выраженной гипокоагуляции, приводящей к значительной кровопотере. Возможные причины этого состояния: коагулопатия разведение, развитие ДВС-синдрома. Анализ коагулограммы показал, что у всех пациентов наблюдаются те или иные нарушения в свертывающей системе крови. Основная причина развития гипокоагуляции заключается в развитии ДВС-синдрома.
Ключевые слова: реконструктивная челюстно-лицевая хирургия; анестезиология; гипокоагуляция; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; гиперфибринолиз; коагулопатия разведения; тра-нексамовая кислота; апротинин; инфузионная терапия; трансфузионная терапия.
CAUSES AND PATHOGENESIS OF HYPOCOAGULATION IN RECONSTRUCTIVE MAXILLOFACIAL SURGERY
ZaytsevA.Yu.12, Dubrovin K.V.1, Svetlov V.A.1,2
1Petrovsky Russian Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation; 2Sechenov First Moscow State
Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation
Anaesthesia for reconstructive maxillofacial surgery can be accompanied with a significant hypocoagulation and blood loss. Possible causes of a hypocoagulation are dilution coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. Co-agulograms analysis showed that all patients have disturbances of blood clotting system. The main cause of a hypocoagulation is a disseminated intravascular coagulation.
Key words: reconstructive maxillofacial surgery, hypocoagulation, disseminated intravascular coagulation, hyperfibrinolysis,
dilution coagulopathy, tranexam, aprotinine, infusion therapy, transfusion therapy
56
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2014
Введение. Проведение обширных оперативных вмешательств в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) зачастую сопряжено со значительной кровопотерей. Опубликовано большое количество исследований, которые позволили определить методы, способные значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю, и соответственно потребность в трансфузии препаратов крови [1, 2]. Несмотря на внедрение этих методов, отмечалось интраоперационное развитие выраженной гипокоагуляции. И если значительное интраоперационное кровотечение может стать причиной развития коагулопатии, то механизмы интраоперационной гипокоагуляции в условиях умеренной кровопотери остаются неясными.
Цель исследования — определить возможные причины развития интраоперационной гипокоагуляции в реконструктивно-восстановительной ЧЛХ.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 33 пациента (20 мужчин, 13 женщин), которые были случайным способом распределены на 3 группы в зависимости от методов кровесбережения. Критерии исключения: продолжительность оперативного вмешательства не менее 5 ч, физический статус по ASA I—III. Пациенты с исходной гипокоагуляцией вне зависимости от ее этиологии исключались из исследования.
Первую группу (контрольная) составили 12 пациентов — объем инфузионной терапии составил 8—12 мл-кг-ч4, тактика кровесбережения — острая нормоволемическая (ОНГ) (у 6) или острая гиперволемическая гемодилюция (ОГГ) (у 6). Во 2-й группе (10 больных) была произведена редукция объема инфузионной поддержки до 4—6 млкгч'1, с гемостатической целью проводилось введение антифибринолитического препарата (апротинин) в дозе 1 000 000 КИЕ (калликреин-ингибирующих единиц) каждые 4 ч. В 3-й группе (11 больных) осуществляли редукцию до 6—8 мл-кг-ч1 и вместо апротинина применяли тра-нексамовую кислоту в дозе 10—14 мг-кг4 каждые 4 ч.
Методы индукции в анестезию и ее поддержания во всех группах были схожими. Индукция в анестезию: пропофол (2—2,5 мг/кг), цисатракурия бесилат (0,15 мг/кг), фентанил (0,3 мкг/кг). Поддержание анестезии: газонаркотическая смесь N2O:O2 c севофлураном (0,8—1,2 МАК), фентанил (0,3 мкг-кг-мин4), цисатракурия бесилат (0,06 мг/(кг-ч4)).
Для контроля витальных показателей применяли Гарвардский стандарт мониторинга (ЭКГ, неинвазивное АД — каждые 5 мин, пульсоксиметрия, концентрация CO2 в конце выдоха). Для оценки параметров свертывающей-противосвертывающей системы исследовали следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ (норма 27—39 с) как показатель состояния свертывания крови по внутреннему и внешнему путям гемостаза, протромбиновое время — ПВ (норма 14—18 с) как показатель эффективности плазменного звена гемостаза, тромбиновое время — ТВ (норма 8—14 с), фибриноген (2,0—4,0 г/л) для косвенной оценки появления признаков ги-перфибринолиза. Исследование коагулограммы осуществляли в начале и конце оперативного вмешательства. Критерием развития коагулопатии считали показатель АЧТВ более 40 с, ТВ более 18 с, ПВ более 16 с, уровень фибриногена менее 2 г/л.
Для оценки кровопотери применяли сочетание грави- и колориметрического метода.
Статистическую оценку проводили на программе SPSS 17 для Windows.
Результаты исследования и их обсуждение. Нарушения в системе гемостаза (АЧТВ) возникали вне зависимости от методов кровесбережения и особенностей инфузионной терапии, но чаще в контрольной группе (р < 0,05). Данные показателей гемостаза представлены в табл. 1.
При анализе полученных данных отмечено, что частота развития коагулопатий не зависела от объема кровопо-
Информация для контакта
Зайцев Андрей Юрьевич (Zaytsev A.Yu.); e-mail: [email protected]
тери (табл. 2). Напротив, даже в том случае, если кровопотеря была незначительной и нарушения коагуляции не ожидались, гипокоагуляция отмечалась как лабораторно, так и клинически (во 2-й и 3-й группах). Уменьшение кровопотери может быть связано с применением схем кровесбережения: редукции объема инфузии и назначении антифибринолитиков.
Отмечено, что нарушения в плазменном звене гемостаза возникали во всех группах в 100% случаев (ПВ > 18 с) (см. табл. 1), что может указывать как на ДВС-синдром, так и на развитие дилюционной гипокоагуляции.
Коагулопатия разведения изначально описывалась как характерная ситуация для экстренной хирургии и интенсивной терапии [3], когда на фоне обильной инфузии/ трансфузии и уже истощенного плазменного звена гемостаза происходит разведение циркулирующих факторов свертывания [3]. Дополнительное нарушение (вызванные неконтролируемым разведением) плазменного звена может приводить к декомпенсации коагулирующей системы крови. Вероятно, подобные нарушения могут возникать и в плановой хирургии при продолжительных оперативных вмешательствах, объемной, порой неадекватной потерям и некорректной инфузионно-трансфузионной терапии. В частности, это характерно для реконструктивно-восстановительной ЧЛХ, где точное и своевременной определение кровопотери может быть затруднено изначально ввиду обильной ирригации при работе на костных структурах.
В этом исследовании во всех группах, кроме контрольной, проводилась тактика редукции объема инфузии. Таким образом, можно поставить под сомнение роль коагу-лопатии разведения как единственной причины развития гипокоагуляции. В то же время не следует оставлять ее без внимания, так как именно в контрольной группе нарушения в свертывающей системе крови возникали чаще (у 12 больных), чем в остальных (во 2-й у 4, в 3-й у 4).
Развитие ДВС, применительно к хирургической практике, как правило, имеет место при политравме, объемной и массивной кровопотери [4]. Этот факт приводит к ряду вопросов о причине развития данного осложнения в реконструктивно-восстановительной ЧЛХ. Операционные травмы, при которых несравнима по обширности, например с переломом нижних конечностей или костей таза, кровопотеря, как видно по данным 2-й и 3-й групп, редко превышает 30% ОЦК, т. е. границы, при которых наступает истощение компенсаторных факторов свертывающей системы крови [5].
С другой стороны, известно, что ДВС-синдром может возникать в случае попадания в кровоток продуктов деструкции тканей. Сходным образом это происходит при краш-синдроме или эмболии околоплодными водами.
Таблица 1
Частота нарушений показателей свертывающей системы крови
Группа Фибриноген (< 2 г/л) АЧТВ (> 45 с) ПВ (> 18 с) ТВ (> 16 с)
1-я группа — 12 больных 9 (75%) 12 (100%) 12 (100%) 10 (83,3%)
2-я группа — 10 больных 2* (20%) 4** (40%) 10 (100%) 1* (10%)
3-я группа — 11 больных 7 (63,6%) 4** (36,4%) 11 (100%) 4** (36,4%)
Примечание. * — отличается от остальных групп при р < 0,05, ** — отличается от контрольной группы при р < 0,05 — здесь и в табл. 2.
ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ
Таблица 2
Объем кровопотери в группах исследования (М ± о)
Группа Кровопотеря, млкгмин'1
1-я 0,05 ± 0,017
2-я 0,02 ± 0,003**
3-я 0,02 ± 0,004**
Похожая ситуация происходит во время этапа оперативного вмешательства, когда высокочастотное вращение бора или пилы разрушает костные структуры, формируя детрит [6]. Это вещество поступает в кровоток, приводя к выбросу тканевого тромбопластина и запуску ДВС-синдрома.
Такого рода изменения подтверждается повышенными показаниями ПВ (> 18 c) и АЧТВ (> 40 c), что имело место и в нашем исследовании. Анализ полученных данных показал, что частота развития этого патологического процесса была выше в контрольной группе, а меньшее количество подобных осложнений отмечено во 2-й и 3-й группах. Скорее всего это связано с назначением антифибринолитических препаратов в исследуемой программе.
Гиперфибринолиз — гипофибриногенемия (< 2 г/л) и удлинение ТВ (> 18 с). Это состояние является еще одним подтверждением развития ДВС-синдрома, закономерным звеном в цепи данного патологического процесса [7]. Механизм развития гиперфибринолиза заключается в массивном образовании естественного фи-бринолитика плазмина в ответ на избыточное тромбообразование — коагулопатия потребления [7]. Естественно, чтобы прервать возможность образования плазмина (вызывающего лизис фибрина и фибриногена) необходимо блокировать образование тканевого активатора плазми-на препаратами ингибитора протеаз, например транекса-мовой кислотой или апротинином [8]. Хорошо известно, что введение больших доз данных препаратов, в том числе до операционного разреза, позволяет предотвратить развитие диффузного кровотечения во время основного этапа операции [8].
Из полученных данных видно (см. табл. 1), что назначение антифибринолитиков позволило уменьшить частоту развития гиперфибринолиза во время операции, причем в группе, где применяли апротинин, развитие подобных осложнений было минимальным (p < 0,05), что может указывать на более высокую эффективность апро-тинина, применительно к данным операциям.
Таким образом, в механизме развития гипокоагуляции в реконструктивной ЧЛХ можно выделить несколько причин: гиперфибринолиз и коагулопатию потребления как компоненты ДВС-синдрома, а также коагулопатию разведения, которая дополнительно усугубляет явления гипокоагуляции. Применение комбинации редукции объема инфузии с назначением антифибринолитиков лишь отчасти может ограничить явления гипокоагуляции за счет уменьшения гиперфибринолиза и нивелирования коагулопатии разведения. Апротинин является более эффективным антифибринолитиком, нежели тра-нексамовая кислота, однако возможность его широкого применения ограничивает риск развития выраженных иммунологических реакций, особенно при повторном применении [9].
ВЫВОДЫ
1. Основной причиной коагулопатии в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии могут быть: ДВС-
синдром (коагулопатия потребления, гиперфибринолиз). Проведение неадекватной объемной инфузионной терапии усугубляет гипокоагуляцию за счет коагулопатии разведения.
2. При проведении продолжительных оперативных вмешательств в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии у всех пациентов вне зависимости от объема кровопотери возникают те или иные нарушения в системе гемостаза (преимущественно истощение плазменного звена гемостаза).
3. Применение редукции объема инфузии в сочетании с антифибринолитическими препаратами уменьшает риск развития гиперфибринолиза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Guodong Song, Ping Yang, Jing Hu. The effect of tranexamic acid on blood loss in orthognathic surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Oral Surg. 2013; 115 (5): 595—600.
2. Дубровин К.В., Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Гурьянов В.А., Ми-каелян К.П. Тактика кровосбережения в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2012; 5: 32—5.
3. Tieu B.H., Holcomb J.B., SchreiberM.A. Coagulopathy: Its pathophysiology and treatment in the injured patient. World J. Surg. 2007; 31: 1058.
4. Levi M., Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N. Engl. J. Med. 1999; 341 (8): 587.
5. Колосков А.В. Современные представления о показаниях к трансфузии свежезамороженной плазмы. Гематология и трансфузиология. 2005; 6: 41—5.
6. Саркисян Б.А., Юдина Н.Г., Кириллов А.Ю. Морфологические особенности сверленых повреждений грудины. Сибирский медицинский журнал. 2011; 1—2: 72—4.
7. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. 2-е изд., М.: ГЭОТАР-Ме-диа; 2003; т. 2: 77.
8. Casati V., Guzzon D., Oppizzi M. Tranexamic acid compared with high-dose aprotinin in primary elective heart operations: Effects on perioperative bleeding and allogeneic transfusions. J. Thorac. Car-diovasc. Surg. 2000; 120 (3): 520—7.
9. Beierlein W., Scheule A.M., Dietrich W. Forty years of clinical aprotinin use: A review of 124 hypersensitivity reactions. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (2): 741—8.
REFERENCES
1. Guodong Song, Ping Yang, Jing Hu. The effect of tranexamic acid on blood loss in orthognathic surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Oral Surg. 2013; 115 (5): 595—600.
2. Dubrovin K.V., Zaytsev A.Yu., Svetlov VA. Blood-saving tactics in reconstructive maxillo-facial surgery. Anesteziologiya i reanima-tologiya. 2012; 5: 32—5 (in Russian).
3. Tieu B.H., Holcomb J.B., Schreiber M.A. Coagulopathy: Its pathophysiology and treatment in the injured patient. World J. Surg. 2007; 31: 1058.
4. Levi M., Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N. Engl. J. Med. 1999; 341 (8): 587.
5. Koloskov A.V Modern indication to fresh frozen plasma transfusion. Gematologia i transfusiologia. 2005; 6: 41—5 (in Russian).
6. Sarkisyan B.А., Yudina N.G., Kirillov А.Yu. Morphologic features of drilled injuries of sternum. Sibirskiy medicinskiy jurnal. 2011; 1—2: 72—4 (in Russian).
7. Litvickiy P.F. Patofiziologia. 2nd ed. Мoscow: GEOTAR-Med; 2003; vol. 2: 77 (in Russian).
8. Casati V., Guzzon D., Oppizzi M. Tranexamic acid compared with high-dose aprotinin in primary elective heart operations: Effects on perioperative bleeding and allogeneic transfusions. J. Thorac. Car-diovasc. Surg. 2000; 120 (3): 520—7.
9. Beierlein W., Scheule A.M., Dietrich W. Forty years of clinical aprotinin use: A review of 124 hypersensitivity reactions. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (2): 741—8.
Поступила 20.12.13
58
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2014
