CC BY
16УДК:616.895-082
ПРЕВЕНТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАСТРОЙСТВАХ АФФЕКТИВНОГО КРУГА И СИНДРОМЕ ЗАВИСИМОСТИ
Ремизова Е. А., Бойко Е. О., Заика В. Г. Европейская клиника «Сиена-Мед» ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»
Резюме. Превентивная помощь имеет важное значение в психопрофилактике формирования синдрома зависимости от алкоголя и депрессивного расстройства. Достижение продолжительной ремиссии достигается за счет длительной контролируемой поддерживающей терапии, трудовой занятости пациента, а также важную роль играет темп проградиент-ности расстройства. Найдена взаимосвязь между продолжительностью и частотой ремиссии с появлением симптомов депрессивного расстройства, выраженностью аффективных нарушений в рамках патологической тяги к алкоголю. Выполнено проведение подробного анализа у пациентов, соблюдавших рекомендации и придерживавшихся длительной поддерживающей терапии.
Ключевые слова: превентивная помощь, алкогольная зависимость, депрессивные и аффективные нарушения.
Для корреспонденции:
Ремизова Елена Александровна- заведующая отделением аффективных расстройств Европейской клиники «Сиена-Мед» (394077, г. Воронеж, ул.60 Армии д. 22 а.), тел.+7-980-249-40-74; e-mail: remizoval@mail.ru
Бойко Елена Олеговна- д. м.н., заведующая кафедрой психиатрии ФГБОУ ВО «Кубанского государственного медицинского университета» Минздрава России (350007, г. Краснодар, ул.Красная,1). тел.+7-919-249-33-52; e-mail: e. o.boyko@yandex.ru
Заика Владимир Григорьевич, д. м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; (г. Ростов-на Дону, пер.Нахичеванский,29) тел. +7-919-249-33-52, vgzaika74@gmail.com
Актуальность. Вопрос клинико-психопатологических и социальных аспектов профилактики и формирования депрессивных расстройств у пациентов с алкоголизмом по-прежнему актуален и окончательно не решен. Отсутствуют четко сформулированные принципы взаимосвязи синдрома зависимости от алкоголя и аффективных нарушений. Определение этих принципов наиболее важно в период ремиссии, как максимально обнадеживающего и прогностически благоприятного временного этапа, в котором у больного имеются наибольшие шансы пересмотреть свой взгляд на себя и перейти к продуктивному, трезвому и здоровому образу жизни. К сожалению, до сих пор не до конца разработана методика профилактики и терапии депрессивного расстройства (ДР) у больных страдающих хроническим алкоголизмом в период ремиссии. Так же не существует методик и критериев оценки результативности психопрофилактики пациентов с алкогольной зависимостью.
Цель исследования: разработка основных принципов превентивной лечебно-психопрофилактической помощи у пациентов с расстройствами аффективного круга и синдромом зависимости.
Материал и методы исследования. Выявление взаимосвязи между длительностью и частотой ремиссии с появлением депрессионного расстройства, уровнем интенсивности аффективных симптомов (оценка по шкалам Монтгомере-Асберг и Гамильтона) и возникающими изменениями состояния здоровья по шкалам психопатологической симптоматики в рамках синдрома зависимости от алкоголя. Изучение длительности и стойкости достигнутого ремиссионного периода после пройденной терапии у пациентов психоневрологических диспансеров Краснодарского края, Ростовской и Воронежской области проведено в 2017 г. в числе 78 человек. Мужчины в возрасте 55,7+5,7 лет. Пациентам рекомендованы продолжительные (более года) курсы поддерживающей терапии с приемом антидепрессантов вне зависимости от наличия или отсутствия депрессионного расстройства.
Результаты и их обсуждение. У подавляющего большинства пациентов после выписки из стационара, где они проходили курс терапии алкогольного абстинентного синдрома больных при выписке из стационара, наблюдалось хорошее самочувствие. В течении первого месяца терапевтического курса отмечалось различие между количеством пациентов в ремиссии среди больных, получавших и не получавших лечение антидепрессантами.
Корреляция амнестических и клинических показателей со стабильным периодом ремиссии у пациентов с синдромом алкогольной зависимости предъявлена в таблице № 1
Таблица № 1
Корреляция амнестических и клинических показателей со стабильным периодом ремиссии у пациентов с синдромом алкогольной зависимости
Достоверность
Пол Р = 0,47*
Возраст Р = 0,69**
Возраст-начала заболевания Р = 0,06**
Длительность заболевания Р = 0,14**
Темп прогредиентности Р = 0,03**
Стадийность заболевания Р = 0,08**
Соматическая патология, связанная с употреблением этанол содержащих Р = 0,23*
веществ
Тяжесть ААС Р = 0,18**
Частота возникновения депрессивной симптоматики Р = 0,03**
Выраженность депрессивной симптоматики (оценка по шкале MADRS) Р = 0,06***
Психопатологическая симптоматика в структуре ПВА (шкале ПВА) Р = 0,05***
Поддерживающая терапия Р = 0,37*
Контроль за поддерживающей терапией со стороны близких Р = 0,05**
Длительность поддерживающей терапии Р = 0,03*
Трудовая занятость Р = 0,05*
Примечание. Статистический метод анализа: *Хи-квадрат, **и-критерий Манн-Уитни, *** коэффициент корреляции Спирмена (г)
Проведено исследование временного промежутка от момента отказа от употребления алкоголя до рецидива болезни прошлого и настоящего программ лечения. Данные показатели составили 6,5±4,9; 11,8±3,7 месяца соответственно (достоверность статистических различий р < 0,02). То есть включение антидепрессантов в курс терапии приводило к более продолжительной ремиссии.
Выявлены категории больных для которых особенно важна поддерживающая терапия антидепрессантами. Наибольшая разница по эффективности у настоящего и предшествовавшего курсов терапии выявлялась у пациентов с нестойким периодом ремиссии, в случае раннего обострения. При неудовлетворительном результате предыдущей терапии длительный поддерживающий профилактический курс терапии имеет особое значение. Преждевременный отказ терапии антидепрессантами наблюдался у 15 пациентов. Причинами прерывания курса стали ощущение хорошего самочувствия; побочные эффекты лечения; высокая цена препаратов. В течение 12-14 дней у части пациентов отмечались обидчивость, раздражительность, колебания настроения, поверхностный ночной сон, высокая чувствительность к неудачам. У некоторых больных отмечались сонливость, апатия, высокая утомляемость, нежелание что-то делать. У 3 больных отмечалось появление тяги к употреблению алкоголя. Среди пациентов преждевременно прервавших рекомендованный курс терапии рецидив алкоголизма развился у 7 пациентов из 78. На расспросах удалось выяснить, что в предшествующее обострению время отмечалось ощущение внутреннего напряжения, появление раздражительности, снижение настроения, ухудшение сна. При этом неосознанная тяга к алкоголю проявлялась в форме неспецифической симптоматики депрессивного расстройства. Весьма отчетлива разница по частоте развития рецидивов у пациентов, продолжающих терапевтический курс и прервавших его.
Определено, что степень частоты развития раннего (в первые 3 месяца) рецидива алкоголизма практически в несколько раз ниже у больных с рекомендациями продолжить 3-х месячный курс терапии после окончания стационарного лечения, чем у пациентов которым не рекомендовали поддерживающую терапию.
Частота развития ранних рецидивов значительно меньше, если больные продолжали принимать курс поддерживающей терапии. Полученные результаты показали, что поддерживающее лечение (3 месяца после окончания стационарной терапии) является оптимально достаточным и одним из самых высокоэффективных методик профилактики раннего обострения алкоголизма и собственно депрессивного расстройства на фоне хронического алкоголизма, продлевает ремиссию болезни и нивелирует аффективные расстройства.
Сопоставление результата терапевтических программ пациентов, которым после стационарной терапии алкогольного абстинентного синдрома назначались или не назначались курсы поддерживающей терапии, показало, что на фоне продолжительного приема поддерживающего терапевтического курса (12 месяцев) отмечалась устойчивая и продолжительная ремиссия. При увеличении продолжительности поддерживающего терапевтического курса увеличивался эффект профилактики рецидива алкоголизма (как раннего, так и отсроченного), отмечалось увеличение продолжительности самой ремиссии. Кроме того, больные достигшие ремиссии продолжительностью в год отметили, что на фоне приема антидепрессанта их состояние оставалось удовлетворительным, присутствовало «чувство душевного благополучия».
Нами изучался продолжительный курс приема современного антидепрессанта из группы СИОЗС эсциталопрама в терапии и профилактике депрессивных нарушений у больных страдающих алкоголизмом. Применение лекарства связано с доступной ценой относительно дешевого, но достаточно эффективного препарата, минимальным побочным действием, патогенетически доказанным воздействием на депрессивные расстройства. Больным неоднократно пояснялось о возможном обострении синдрома алкогольной зависимости. разъяснено, что возможна патологическая тяга в виде изменения настроения, поведения, появления тревожных, дисфорических, депрессивных, субдепрессивных реакций. Пояснена необходимость регулярного и постоянного приема лекарства (в том числе, и при отсутствии симптомов депрессии). Большинство пациентов соглашались получать терапию эсциталопра-мом. При нарушениях сна и раздражительности дополнительно назначался амитриптилин в дозе 25 мг/сут на 2 недели, после его отмены при продолжающемся приеме венлафакси-на состояние становилось стабильным. Следует отметить, что в течение года исследований у больных в ремиссии клинически значимая симптоматика ДР не отмечалась. При приеме длительной поддерживающей терапии больные и их родственники отмечали «улучшение настроения», «легкость и уверенность», «появление чувства душевной стабильности», отсутствие «нервозности» по сравнению с ремиссией при предыдущем курсе терапии. За период терапии чаще всего наблюдались тревога и раздражительность. Однако величина среднего суммарного балла по 3-х бальной шкале была не выше 0,5. Значение средней суммарной оценки по шкале Гамильтона при наблюдении за период 14 месяцев была не выше 7 баллов.
При изучении длительности ремиссии у наблюдаемых пациентов были сделаны следующие выводы: при приеме поддерживающей терапии эсциталопрама период ремиссии в среднем составил 12,07±1,16 месяца, в то время как в предыдущих же курсах без длительной поддерживающей терапии антидепрессантами данный период составил 6,15±1,57 месяца (различия верны на уровне значимости р=0,017).
Большинство больных принимали эсциталопрам по 10 мг в день. Некоторые увеличивали или уменьшали суточный прием препарата, но в пределах от 5 мг/сут до 20 мг/ сут. Эсциталопрам также назначался пациентам, которые не имени клинически значимой депрессии. У них наблюдалась хорошая переносимость препарата.
Основные преимущества препарата при длительной поддерживающей терапии САЗ: сочетание противотревожного и антидепрессивного эффектов, что дает возможность отказаться от приема транквилизирующих препаратов; хорошая переносимость; негативные побочные действия препарата не обнаружены; отсутствие седативного эффекта и дневной сонливости; не отмечалось негативное влияние на возможность управления транспортным средством, снижение концентрации внимания и работоспособности; легкий подбор дозировки и удобство приема; не обнаружено побочных действий и осложнений при совместном приеме с препаратами других фармакологических групп; не отмечено случаев развития привыкания.
В данном клиническом исследовании доказана безопасность и эффективность эсциталопрама как средства терапии и профилактики аффективных расстройств при употреблении психоактивных веществ в период развития ремиссии.
Противотревожное действие, не сопровождающееся выраженным седативным эффектом и сонливостью, позволяло использовать лекарственное средство у работающих паци-
ентов. Отсутствуют осложнения и негативные побочные эффекты при сочетанном приеме с лекарствами другой фармакологической группы (и соматотропными, и психотропными). Длительный поддерживающий курс терапии предупреждал развитие патологического влечения к алкоголю, препятствовал рецидиву заболевания и позволял достичь стойкого ре-миссионного периода у пациентов с хроническим алкоголизмом.
Полученный результат имеет огромную практическую значимость в терапии и профилактики депрессий у пациентов с САЗ и позволяет назначать длительный курс лечения эсциталопрамом как при терапии, так и в составе комплексной профилактической программе лечения аффективного расстройства при синдроме зависимости от алкоголя и собственно назначать данный вид лечения при патологическом влечении к алкоголю с целью нивелирования последнего.
Все больные также получали традиционную комплексную терапию, направленную на коррекцию имеющихся психопатологических и соматоневрологических нарушений: витаминотерапия, ноотропы, гепатопротекторы; дифференцированная кратковременная (до 10 дней) психофармакотерапия с назначением нормотимиков, антидепрессантов, нейролептиков с эффектами седации и коррекции поведения, в определенных случаях допускались кратковременные назначения транквилизаторов и гипнотиков; ФТЛ; психотерапии.
Необходимо обратить внимание, что более 75 % входящих в исследование пациентов раньше многократно проходили курсы лечения, причем с назначением «эспераля», тетурама и иных препаратов, однако результативность пройденных программ терапии была ниже, продолжительность ремиссии равнялась 30-90 суток. Очень важно, что все больные и их родственники (в 6-и исследованиях - коллеги на работе) получили доступную для понимания информацию о возможном обострении патологической тяги к алкоголю. Было разъяснено, что наиболее часто рецидив патологической тяги к алкоголю может выражаться изменениями в настроении, поведении, возможно появление тревожных, субдепрессивных, депрессивных и дисфорических нарушений. Объяснена важность непрерывного прохождения продолжительного, индивидуально подобранного, противорецидивного курса лечения (несмотря на хорошее самочувствие и отсутствие патологических симптомов), высокая значимость систематического амбулаторного контроля.
Для выявления дополнительных значений, позитивно взаимосвязанных с результативностью основного терапевтического курса, была проанализирована клинико-психо-социаль-ная совокупность данных обследуемых пациентов. Наиболее высокие значения коэффициента ранговой корреляции Спирмена выявлены для нижеописанных следующих показателей (по убыванию): жесткий контроль приема сенсибилизирующего лечения микросоциальным окружением (родственники и сотрудники по работе); доминирование ипохондрических и/ или астенических особенностей в композиции личности пациента; наличие работы, занятость (важно наличие трезвеннической установки среди коллег); непереносимость родных к употреблению пациентом алкоголя. В результате изучения катамнеза пациентов страдающих алкоголизмом, пребывающих в ремиссионном периоде, выявлено наличие симптоматики ДР. Важным признаком данных нарушений, было отсутствие синдромальной незавершенности симптомов, лабильность и нестойкость симптоматики. По результатам, полученным при обследовании пациентов с использованием различных психометрических шкал, наибольшая чувствительность выявлена у шкалы динамики психопатологических симптомов в составе постабстинентного периода. При оценке параметров, оказывающих влияние на устойчивость ремиссионного периода у пациентов страдающих алкоголизмом, наибольшее значение имели факторы «длительность поддерживающей терапии», и «осуществление контроля родственниками». ДР в составе психопатологических признаков алкоголизма играют огромное значение. Развитие депрессивной симптоматики свидетельствует об актуализации патологического влечения к алкоголю. Продолжительный поддерживающий курс терапии пациентов с алкоголизмом является результативным способом профилактики рецидива ПВА.
Выводы.
1. Эффективная превентивная терапия наркологических больных с аффективными расстройствами требует неукоснительного создания комплексной оптимальной модели взаимодействия между специалистами различного психоневрологического профиля, включающей в себя обязательное наблюдение нарколога, психиатра, психотерапевта, а также организацию кабинетов лечения аффективных расстройств при аддикциях.
2. При одновременной профилактике синдрома зависимости от алкоголя и коморбидных аффективных расстройств рекомендуется обязательное использование антидепрессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).
Литература.
1. ^нкулькина М. А. Депрессии при различных психических заболеваниях, клиника и лечение: дис. ... д - ра мед. наук / М. А. ^нкулькина. - Москва, 2007. - 285 с.
2. Kлинико - эпидемиологический анализ распростарненности депресивных расстройств среди городского населения / В. А. Kуташов [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2015. Т. - 14, № 3 С. 610 - 613
3. ^гтева E. С. K вопросу о медикаментозном лечении алкоголизма / E. С. ^гтева, В. А. Kуташов,
A. С. Шульга // Центральный научный вестник.- 2016.- Т. 1, № 17.- С. 13-15
4. ^сырева В.В Психодиагностика пациентов с тревожно - депрессивными расстройствами /
B. В. ^сырева, В. А. Kуташов // Центральный научный вестник.- 2017.- Т. 2., № 8 (25).- С. 25-28.
5. Kрасников А. Н. Психосоматические последствия злоупотребления психостимуляторами /
A. Н. ^асников, В. А. Kуташов, О. В. Ульянова Центральный научный вестник. - 2016. - Т. 1, № 16.- С. 27-30
6. ^ылов E. Н. Депрессивные расстройства в клинике алкоголизма: дис. ... докт. мед. наук ^.Н. ^ылов. - Москва, 2004. - 322 с.
7. Kуташов В. А. Наркология. Финика, Диагностика. Лечение. / В. А. Kуташов, И. E. Сахаров Москва-Воронеж - 2016. - 982с.
8. Медико-социальная характеристика больных при алкоголизме с депрессивными расстройствами как клинико-психопатологическая основа их профилактики / E. А. Щербак [и др.] // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2017. - № 8. - С. 76 - 81.
9. Применение классификационно-прогностического моделирования для выявления и анализа значимости индивидуальных факторов риска развития нервно-психических расстройств. / Буднев-ский А. В. [и др.] // Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии». Москва. 2016.-№ 3.- С. 37-43.
10. Припутневич Д. Н. Эффективность венлафаксина при терапии депрессивных расстройств при гипотиреозе / Д. Н. Припутневич, В. А. Kуташов, Л. А. Саблина // Научно - медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2015. - № 59. - С. 90 - 94.
11. Хабарова Т. Ю. Организация процедуры исследования медико - социально - психологических и неврологических характеристик больных с аффективными расстройствами / Т. Ю. Хабарова,
B. А. Kуташов, О. В. Ульянова // Системный анализ и управление в биомедицинских ситемах.-2015. Т14, № 3.- С. 588 - 592.
Referenses.
1. Kinkul'kina M. A. Depressii pri razlichnykh psikhicheskikh zabolevaniyakh, klinika i lechenie: dis. . d -
ra med. nauk / M. A. Kinkul'kina. - Moskva, 2007. - 285 s.
2. Kliniko - epidemiologicheskii analiz rasprostarnennosti depresivnykh rasstroistv sredi gorodskogo naseleniya / V. A. Kutashov [i dr.] // Sistemnyi analiz i upravlenie v biomeditsinskikh sistemakh. -2015. T. - 14, № 3 S. 610 - 613
3. Kogteva E. S. K voprosu o medikamentoznom lechenii alkogolizma / E. S. Kogteva, V. A. Kutashov, A.S. Shul'ga // Tsentral'nyi nauchnyi vestnik.- 2016.- T. 1, № 17.- S. 13-15
4. Kosyreva V.V Psikhodiagnostika patsientov s trevozhno - depressivnymi rasstroistvami / V. V. Kosyreva,
V. A. Kutashov // Tsentral'nyi nauchnyi vestnik.- 2017.- T. 2., № 8 (25).- S. 25-28.
5. Krasnikov A. N. Psikhosomaticheskie posledstviya zloupotrebleniya psikhostimulyatorami / A. N. Krasnikov, V. A. Kutashov, O. V. Ul'yanova Tsentral'nyi nauchnyi vestnik. - 2016. - T.1, № 16.- S. 27-30
6. Krylov E. N. Depressivnye rasstroistva v klinike alkogolizma: dis. . dokt. med. nauk /E.N. Krylov. -Moskva, 2004. - 322 s.
7. Kutashov V. A. Narkologiya. Klinika, Diagnostika. Lechenie. / V. A. Kutashov, I. E. Sakharov Moskva-Voronezh - 2016. - 982s.
8. Mediko-sotsial'naya kharakteristika bol'nykh pri alkogolizme s depressivnymi rasstroistvami kak kliniko-psikhopatologicheskaya osnova ikh profilaktiki / E. A. Shcherbak [i dr.] // Vestnik nevrologii, psikhiatrii i neirokhirurgii. - 2017. - № 8. - S. 76 - 81.
9. Primenenie klassifikatsionno-prognosticheskogo modelirovaniya dlya vyyavleniya i analiza znachimosti
individual'nykh faktorov riska razvitiya nervno-psikhicheskikh rasstroistv. / Budnevskii A. V. [i dr.] // Zhurnal «Vestnik nevrologii, psikhiatrii i neirokhirurgii». Moskva. 2016.- № 3.- S. 37-43.
10. Priputnevich D. N. Effektivnost' venlafaksina pri terapii depressivnykh rasstroistv pri gipotireoze / D. N. Priputnevich, V. A. Kutashov, L. A. Sablina // Nauchno - meditsinskii vestnik Tsentral'nogo Chernozem'ya. - 2015. - № 59. - S. 90 - 94.
11. Khabarova T. Yu. Organizatsiya protsedury issledovaniya mediko - sotsial'no - psikhologicheskikh i nevrologicheskikh kharakteristik bol'nykh s affektivnymi rasstroistvami / T. Yu. Khabarova, V. A. Kutashov, O. V. Ul'yanova // Sistemnyi analiz i upravlenie v biomeditsinskikh sitemakh.- 2015. T14, № 3.- S. 588 - 592.
PREVENTIVE ASSISTANCE IN THE DEVELOPMENT OF THE ACTIVE CIRCLE AND THE
DEPENDENCE SYNDROME
Remizova E. A., Boyko E. O., Zaika V. G.
Annotation. Preventive treatment is important in the psychoprophylaxis of alcohol dependence syndrome and depressive disorder. Long-term remission is achieved through long-term controlled therapy, employment. The rate of development of the disorder also plays an important role. We analyzed patients who followed the doctor's recommendations and followed long-term maintenance therapy.
Keywords: preventive care, alcohol dependence, depressive and affective disorders.
УДК 616.895.4+613.816
КРИЗИСНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ С ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫМ СИНДРОМОМ
Ремизова Е. А., Бойко Е. О. Европейская клиники «Сиена-Мед» ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет»
Резюме. Распространенность синдрома зависимости от алкоголя в России остается на высоком уровне. По данным официальной статистики, около 12-14 % всех смертей в РФ связано с употреблением алкоголя. Суициды и другие кризисные состояния у пациентов, страдающих синдромом зависимости от алкоголя, встречаются чаще, чем у людей, не имеющих подобной зависимости. Синдром зависимости от алкоголя и кризисное аутоагрессив-ное поведение находятся в тесной зависимости от особенностей личности пациентов. Нами проведен тщательный анализ кризисного поведения (суицидальных намерений) пациентов, страдающих депрессией и синдромом зависимости от алкоголя.
Ключевые слова: кризисное поведение, тревога, депрессия, алкоголизм, суицид.
Для корреспонденции: Ремизова Елена Александровна- заведующая отделением аффективных расстройств Европейской клиники «Сиена-Мед» (394077, г. Воронеж, ул.60 Армии д. 22 а.), тел.+7-980-249-40-74; e-mail: remizoval@maiLm
Бойко Елена Олеговна- д. м.н., заведующая кафедрой психиатрии ФГБОУ ВО«Кубанского государственного медицинского университета» Минздрава России(350007, г. Краснодар, ул.Красная,1). тел.+7-919-249-33-52; e-mail: e. o.boyko@yandex.ru
Актуальность. Соответственно многочисленным исследованиям, кризисное поведение в виде самоубийств у пациентов с алкоголизмом значительно выше, чем при других психических расстройствах. Данные показатели в 30 - 85 раз выше, чем в популяции в целом [2, 7, 8, 9, 11]. Суицид является одной из основных причин смертности пациентов, страдающих алкоголизмом. У зависимых от алкоголя лиц саморазрушение личности принимает как классические суицидальные (суициды, самоповреждения, суицидальные мысли и тенденции), так и несуицидальные формы (саморазрушение в семейных отношениях, профессиональной сфере, соматическая аутоагрессия, рискованное и антисоциальное поведение) [4, 6, 10, 12]. Рядом авторов указывается связь кризисного (суицидального) поведения с тревожными и депрессивными расстройствами. При этом алкоголизм относят к факторам риска умеренного типа [1, 3, 5, 8, 11]. В то же время проблема кризисного поведения, вследствие совершения нефатальных суицидальных действий при различных типах суицидального поведения (первичном, повторяющемся) среди лиц с синдромом зависимости от алкоголя не является в достаточно изученной [2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 12].
