CC BY
14
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т.ХХ1. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXI. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
ПРО ФИШ АКТИКА НА ИНТРАОВГРАГИХНИИГ УСЛОЖНЕНИЯ ОТ ЕНДОХАССУСАРНИЯ ЕТАП В АОРТОИ-ЛИАЧНИО СЕГМЕНТ НРИ ХИБРИДНИ ИНЕРАЦИИ В СИДОВАГА XHPHTTrM Богомила Чешмеджиева, Заприн Хъжев Медицински Университет гр. Пловдив,
УМБАИ "Свети Георги" гр. Пловдив
PREVENTION OF INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS OF THE ENDOVASCULAR STAGE IN THE AORTO-ILIAC SEGMENT IN HYBRID OPERATIONS IN VASCULAR SURGERY Bogomila Cheshmedzhieva, ZaprinVazhev MedicalUniversipy Plovdiv UniversityHospital "St. Gvorge" Plovdiv
Abstract
Objective: Hibrid operations in vascular surgery allow maximum hemodynamic results to be obtained in the treatment of patients with multifocal atheroslerotic lesions, representing 91% of all cases in patients with peripheral atherosclerosis.
The aim of our study is to justify the importance of prevention of intraoperative complications of endovascular stage in hybrid vascular operations on the aorto- iliac artery segment.
Materials and Methods: For the period 2013-2015 the number of patients with hybrid operations in the multistage atherosclerotic involvement of the lower limb arteries made in the vascular surgery clinic "St. Georgi "is 222 people. The age of the patients varies from 49 to 88 years, with an average of 67,5 ± 6,5 years. The limitation period for complaints ranges from 3 months to 15 years - anaverage of 3,4 ± 3,87 years.
Results and conclusions: Knowing the complications from the endovascular stage of hybrid vascular operations in the aorta-iliac segment end their timely diagnosis allows for
better correction. It is confirmed by the technicals access indicators (99,1%), the hospital milestones (97,8%), the total lethality (0%).
Keywords: atherosclerosis, peripheral arterial disease, endovascular treatment
Резюме:
Увод: Хибридните операции в съдовата хирургия, позволяват да се получат максимално добри хемодинамични резултати при лечението на болни с мултифокални поражения, които представляват 91% от всички случаи при болни с периферна атеросклероза.
Цел: да се аргументира значението на профилактиката на интраоперативните усложнения на ендоваскуларния етап при хибридни съдови операции в аорто-илиачния сегмент.
Материали и методи: За периода 2013-2015 година броят на болните с хибридни операции при многоетажно атеросклеротично засягане на артериите на долните крайници направени в клиниката по съдова хирургия УМБАЛ „Св. Георги" е 222 човека. Възрастта на болните варира в интервала от 49 до 88 години, със средна стойност 67,5±6,5 години. Давността на оплакванията е от 3 месеца до 15 години-средно 3,4±3,87 години.
Резултати и изводи: Познаването на усложненията от ендоваскуларния етап на хибридните съдови операции в аорто-илиачния сегмент и своевременното им диагностициране позволява по-добрата им корекция. Потвърждават го показателите за техническия успех (99,1%), за проходимост на болничен етап (97,8%), за обща леталност (0%).
Увод:
Стремежът на съдовите хирурзи да намерят оптималните варианти за лечение при болни с мултифокални поражения на магистралните артерии на крайниците, с оглед на намаляване на оперативния риск, травматичността и продължителността на намесата, доведе до идеята за комбиниране на традиционните хирургически методики с ендоваскуларните процедури (Dalman R. L., Taylor L. M., Moneta G. L.1992 Criqui M. H., Fronek A., Barrett-Connor E.1985). До настоящия момент основен метод за лечение на атеросклеротичните поражения на аортата, илиачните артерии и артериите на долните крайници се явяваше откритата хирургия (De Roeck A., Hendriks J.M., Delrue F. 2006). В последно време, наред с откритите реконструктивни операции широко разпространение получиха и ендоваскуларните методики на лечение (Cooperman M., Pflug В., Martin E.W. etal. 2011).
Съчетаването на ендоваскуларните методики за възстановяване на кръвния ток с откритата реконструктивна хирургия (наречена хибридна хирургия), позволява да се получат максимално добри хемодинамични резултати при лечението на болни с мултифокални поражения, които представляват 91% от всички случаи при болни с периферна атеросклероза (Cotroneo AR, Iezzi R, Marano G, Fonio P, Nessi F, Gandini G.2007).
Целта на изследването е да се аргументира значението на профилактиката на интраоперативните усложнения на ендоваскуларния етап при хибридни съдови операции в аорто-илиачния сегмент.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
За периода 2013-2015 година броят на болните с хибридни операции при многоетажно атеросклеротично засягане на артериите на долните крайници направени в клиниката по съдова хирургия УМБАЛ „Св. Георги" в хибридната операционна е 222 човека.
Възрастта на болните варира в интервала от 49 до 88 години, със средна стойност 67,5±6,5 години. Давността на оплакванията е от 3 месеца до 15 години -средно 3,4±3,87 години.
Болните бяха разделени на три групи в зависимост от характера на намесата на артериите в аорто-илиачния сегмент.
I-ва група: 31 болни, при които е направена балонна ангиопластика в съчетание с открита дистална реконструкция.
II-ра група: 152 болни, при които е направено илиачно стентиране в съчетание с открита дистална реконструкция.
III-та група: 39 болни, при които е направена дезоблитерация на илиачните артерии с последваща имплантация на стент в зоната на манипулацията в съчетание с открита дистална реконструкция .
Използваните методи на изследване бяха: анамнеза, съдов статус, лабораторните конвенционални изследвания с коагулограма.От инструменталните изследвания се използваха: анкиал-брахиален индекс, ултразвуковасонография, дуплекс скениране, артериография, КТ.
Резултати и изводи
Практически всички пациенти са имали различни стадии на хронична исхемия на долните крайници по Фонтен.
Таблица 1. Распределение на болните с различни стадии на исхемия в изследваните групи
Характер на исхемията 1 група 2 група 3 група Всичко
ХАНК II А стадии 3 7 1 11
ХАНК II В стадии 23 103 34 160
ХАНК III стадии 2 17 0 19
ХАНК IV стадии 3 21 4 28
ОИ 0 4 0 4
Всичко 31 152 39 222
Четирима болни (0,90%) бяха с остра исхемия. Общо болните с критична исхемия бяха 50 (22,5%).
При оценката на непосредствените и на отдалечените резултати се вземат под внимание както интраоперативните усложнения, така и постоперативните усложнения по време на болничния престой (A. Mousa 2010). Интраоперативните усложнения на ендоваскуларния етап 6 болни (2,7% от всички болни в изследването) включваха миграция или дислокация на стента, продължителна дисекация на илиачните артерии и аортата и перфорация на последната. В 4 (1,8%) от случаите с усложненията се справихме с ендоваскуларни методики(допълнителни стентове), а в 2 (0,9%) случая се наложи конверсия (Cooperman M., Pflug ß.,Martin E.W. etal.1978).
Всички усложнения на ендоваскуларния етап се проявиха при продължителни поражения на артериите в аорто-илиачния сегмент, ригидни субтотални стенози и калцинозни поражения на илиачните артерии (De VriesS., Hunink M. 1997).
В първата група интраоперативните усложнения на ендоваскуларния етап имаше при 1 болен (3,2% от всички болни в групата), във втората група при 4 болни (2,7%), а в третата група 1 болен (2,5%).
Нямаше изявени статистически различия при проявените интраоперативни усложнения в зависимост от групата.
Профилактика на интраоперативните усложнения на ендоваскуларния етап.
В бъдеще, за минимализиране на усложненията на ендоваскуларния етап се препоръчват следните принципи:
> Внимателно да се избира обемът на намеса при провеждане на ендоваскуаларния етап. С цел максимално изучаване анатомията на илиачните артериии, характера на поражението им в предоперативния период се направиха УЗДС на илиачните артерии в комбинация на КТ-ангиография, даваща информация за всички проекции на аорто-илиачно-бедрения сегмент.
> При големи стенози е необходимо водачът винаги да се прекарва през истинския лумен на съда.
> При изразени затруднения при прекарване на водача при субтотални дискретни калциеви стенози, за предпочитане е да се използва катетър Navicross, който също спомага за преодоляване на стенозата.
> При преодоляване на стенозите да се използват водещи катетри с малка ангулация на върха, за по-големи възможности за управление и ангиографичен контрол на катетъра.
> Да се използват твърди хидрофилни водачи за преодоляване на много упорити некалцирани и хронични тотални оклузии.
> При затруднения в позиционирането на стента в зоната на поражение или при придвижването да се предпочита серия от балонни ангиопластики в сегмента на стенозата до получаване на достатъчен лумен на съда и да не се прибързва с придвижването на стента.
> При полагане на стент по дълъг от зоната на поражение, стентът трябва да покрива зоната на изменение до встъпване на здрав участък от артерията.
> При калциеви атеросклеротични плаки да се използват саморазгъващи се стентове с последващата им постдилатация.
> При необходимости зависимост от пораженията на съда, стентирането да започва от устието на вътрешната илиачна артерия с прецизност относно позиционирането на стента.
> Отказ от имплантация на стент на прехода с общата феморална артерия.
В заключение можем да отбележим:
В литературата въпросът за едномоментното провеждане на етапите на операцията остава открит до момента. В това изследване всички пациенти бяха оперирани едномоментно от екип съдови хирурзи в условията на хибридна операционна. Един от основните аргумента на противниците на едномоментните хибридни операции се състои в по-голяма възможност за настъпване на усложнения от страна на ендоваскуларния етап на илиачните артерии (Cvetanovski M.V., Jovev S., Cvetanovska M. 2009). Опитът показва, че адекватното изпълнение на ендоваскуларната намеса обезпечава надежден функционален резултат в дадената зона, както и в направените дистални реконструкции.
• Познаването на усложненията и своевременното им диагностициране при по-голямата част от болните позволява и по-добрата им корекция. Потвърждават го показателите за техническия успех (99,1%), за проходимост на болничен етап (97,8%), за обща леталност (0%) (Criqui M.H., Fronek A., Barrett-Connor E. 1991).
• Постепенно подобряване на клиничния статус по скалата на Rutherford, хибридните операции бяха отбелязани със степен отлично+3 и добро+2 при 91,4% отболните.
Литература
1. A. Mousa [et al.] Combined percutaneous endovascular iliac angioplasty and infrainguinal surgical revascularization for chronic iower extremity ischemia: preliminary result / //Vascular. - 2010 - Vol. 18 .- P. 71 - 76
2. Cooperman M., PflugB.,Martin E.W. et al. Cardiovascular risk factors in patients with peripheral vascular disease. Surgery. 1978; 84: 5-8.
3. Cotroneo AR, Iezzi R, Marano G, Fonio P, Nessi F, Gandini G. Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2007. - Vol. 30(3). - P. 355-361.
4. Criqui M.H. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial
disease. NEJM. 1992; 326: 381-386.
5. Criqui M.H., Fronek A., Barrett-Connor E. et al. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation. 1985; 71(3): 510-551.
6. CvetanovskiM.V.,JovevS., CvetanovskaM. etal. Femoropopliteal bypass vs percutaneous transluminal angioplasty and stenting in treatment of peripheral artery diseases of infrainquinal segment - short-term results. Prilozi. 2009; 30(1): 105-118.
7. Dalman R.L., Taylor L.M., Moneta G.L. et al. Simultaneous operative repair of multilevel lower extremity occlusive disease. J Vase Surg. 1991; 13: 211-221.
8. Daniel K. Han, Tejas R. Shah, Sharif H. Ellozy et al. The Success of Endovascular Therapy for All Trans Atlantic Society Consensus Graded Femoropopliteal Lesions. Ann Vase Surg. 2011; 25 (1): 15-24.
9. De Roeck A., Hendriks J.M., Delrue F. et al. Long-term results of primary stenting for long and complex iliac artery occlusions. Acta Chir Belg.2006; 106(2): 187-92.
10. De Vries S., Hunink M. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J Vase Surg. 1997; 26(4): 558-569.
