CC BY
13
... . ~ ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
02.12.2010 г. УДК: 618.2:612.63.028(470.53)
Вартапетова Н.В.1, Трушков А.Г.2 Современное состояние родовспоможения (на примере Пермского края)
1 - Институт здоровья семьи, Москва
л
2 - Медицинская корпорация «Медлайф», Пермь Vartapetova N.V.1, Trushkov A.G.2
Present condition of obstetric care by an (example of Perm territory)
1 - Institute for Family Health, Moscow
2 - Medical Corporation “Medlife”, Perm
Ретроспективный анализ и текущее наблюдение 72975 историй родов женщин позволил установить рост числа родов, в том числе у женщин без дородового наблюдения, низкий рост числа нормальных родов, родов вне родильного дома, многоплодной беременности, частоты родов среди ВИЧ-позитивных женщин. Уменьшились случаи выявления отеков, протеинурии, гипертензивных расстройств, нарушения родовой деятельности, болезней мочеполовой системы, анемии при тенденции к росту дородовых и послеродовых кровотечений.
Retrospective analysis and the current supervision of 72975 childbirths histories has allowed to state a growth in the number of childbirths, including childbirths without prenatal care, low growth in the number of normal childbirths, childbirths outside maternity hospitals, multiple pregnancy, a growth in childbirth among HIV-positive women. Cases of hypostases, proteinuria, hypertension disorders, disorders in delivery, urinogenital diseases , and anemia have decreased while a tendency to a growth in prenatal and postnatal bleedings was marked.
Ключевые слова: нормальные роды, беременность, частота, диспансерное наблюдение.
Key words: normal childbirth, pregnancy, rate, dispensary care.
Актуальность: В современных социально-экономических условиях развития общества сохранение и укрепление здоровья нации становится приоритетной задачей отечественного здравоохранения [1-4].
Современная ситуация по родовспоможению зависит от организации перинатальной помощи и уровня подготовки специалистов, а также от ответственности женщин за будущее потомство. Известно, что будущее нации во многом зависит от здоровья потомства. В связи с этим приоритетной задачей учреждений родовспоможения является снижение до и-послеродовых осложнений, выявляемых у женщин [5], а также совершенствование перинатальной помощи .
Целью исследования явилось изучения современного состояния и перспективы родовспоможения на примере Пермского края.
Материал и методы: Ретроспективный анализ и текущее наблюдение за исходом 72975 родов женщин, в том числе 22145 истории родов женщин обратившихся в МСЧ №9, 20105 - в ГКБ №21, 14717 - в ГКБ №2, 16008- в ГКБ №7.
Результаты и их обсуждение: В МСЧ№9 за годы анализируемого периода доля нормальных родов в динамике имела незначительную тенденцию к снижению. Следует отметить, что родильный дом данного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) отчасти берет на себя нагрузку городского перинатального центра третьего уровня, что
является свидетельством показателей нормальных родов. Анализ показал рост доли женщин, не состоявших на диспансерном наблюдении по поводу беременности (на 13,1%). Число родов вне родильного дома также выросло в 37,5%. Число женщин, не состоящих на учете к концу анализируемого периода, уменьшилось в 1,1 раза. Доля нормальных родов в начале исследуемого периода составила 49,6%, к концу анализируемого периода - 41,4%, хотя число нормальных родов выросло на 1,4%. Многоплодная беременность увеличилась на 64,8%. Число родивших ВИЧ-позитивных женщин выросло в 13,9 раза (табл.1, рис.1).
Таблица 1
Показатели родовспоможения, МСЧ№9
Год Принято родов -всего В т.ч. у женщин, не состоявших под наблюдением в ж/к Кроме того, поступило родивших вне родильного отделения Из числа родов -нормальные Много- плодные % несостоящих на учете % нормальных родов % многоплодных % родов у ВИЧ-инфицированных
2002 2967 130 8 1472 54 4,38 49,61 1,82 0,07
2003 2744 123 6 1258 51 4,48 45,85 1,86 0,11
2004 3337 143 11 1572 45 4,29 47,11 1,35 0,03
2005 3211 96 8 1590 65 2,99 49,52 2,02 0,09
2006 3156 140 13 1298 62 4,44 41,13 1,96 0,57
2007 3128 150 11 1299 58 4,80 41,53 1,85 0,96
2008 3602 147 11 1492 89 4,08 41,42 2,47 0,97
В ГКБ№21, не смотря на значительную нагрузку, доля родов, оцениваемых врачами как «нормальные», удается удерживать на достаточно высоком уровне. За анализируемый период выросло число принятых родов в данном учреждении на 7,5%, доля нормальных родов - на 2,4%. Доля родов среди ВИЧ-позитивных женщин выросла в 1,6 раза. К концу анализируемого периода уменьшилась доля беременных, не состоявших на диспансерном наблюдении (на 21,1%), число многоплодных беременностей - на 36,4% (табл.2, рис.2).
Таблица 2
Показатели родовспоможения, ГКБ№21
Год Принято родов -всего В т.ч. у женщин, не состоявших под наблюдение м в ж/к Кроме того, поступило родивших вне родильного отделения Из числа родов -нормальн ые Много- плодные % несостоящих на учете % нормальных родов % многоплодных % родов у ВИЧ-инфицированных
2002 3097 57 11 2203 22 1,84 71,13 0,71 1,71
2003 3013 66 15 2094 16 2,19 69,50 0,53 1,92
2004 2875 80 14 2157 11 2,78 75,03 0,38 2,85
2005 2609 70 12 1909 11 2,68 73,17 0,42 3,26
2006 2470 44 7 1966 6 1,78 79,60 0,24 2,75
2007 2712 38 3 2007 10 1,40 74,00 0,37 2,54
2008 3329 45 11 2255 14 1,35 67,74 0,42 2,70
В ГКБ№2 доля родов, расцененных врачами как нормальные, была чуть более половины в 2002 г., и, по необъяснимым причинам, еще больше снизилась за годы анализируемого периода. Число принятых родов выросло на 8,4%, женщин, не состоявших на диспансерном наблюдении- уменьшилось на 31,7%. Максимальное число женщин, не наблюдавшихся до родов (на 36,7%), было в 2005 г. Следует отметить, что уменьшилось число родивших вне родильного учреждения (на 14,3%), нормальных родов (на 37,4%). Выросла доля многоплодной беременности (на14,3%) и число родов среди ВИЧ-позитивных женщин (в 4 раза) (табл.3, рис.3).
Показатели родовспоможения, ГКБ№2
Год Принято родов -всего В т.ч. у женщин, не состоявших под наблюдением в ж/к Кроме того, поступило родивших вне родильного отделения Из числа родов -нормальные Много- плодные % несостоящих на учете % нормальных родов % много- плодных % родов у ВИЧ-инфицированных
2002 1865 79 7 959 7 4,24 51,42 0,38 0,05
2003 2145 94 21 654 6 4,38 30,49 0,28 0,09
2004 2017 72 11 664 3 3,57 32,92 0,15 0,00
2005 2117 108 14 758 4 5,10 35,81 0,19 0,05
2006 2092 81 6 669 14 3,87 31,98 0,67 0,10
2007 2459 69 10 743 10 2,81 30,22 0,41 0,00
2008 2022 54 6 600 8 2,67 29,67 0,40 0,20
В ГКБ№7 доля родов, расцененных врачами как нормальные, после необъяснимого падения в 2004-2006 гг., в 2008г. - вернулась к исходному уровню (65,0%). Следует отметить, что за анализируемый период выросла доля родов (на 127,5%), особенно среди женщин, не состоявших на дородовом наблюдении (на 366,7%), доля родивших вне родильного отделения (на 185,7%), доля нормальных родов (на 127,5%). Число многоплодной беременности выросло в 4,7 раза, родов среди ВИЧ-позитивных женщин - уменьшилось в 2,3 раза ( (табл.4, рис.4).
Таблица 4
Показатели родовспоможения, ГКБ№7
Год Принят о родов - всего В т.ч. у женщин, не состоявших под наблюдением в ж/к Кроме того, поступило родивших вне родильного отделения Из числа родов -нормальные Много- плодные % несостоящих на учете % нормальных родов % много- плодных % родов у ВИЧ-инфицированных
2002 1257 12 7 816 3 0,95 64,92 0,24 0,16
2003 2369 41 19 1274 15 1,73 53,78 0,63 0,04
2004 2489 73 26 1096 15 2,93 44,03 0,60 0,00
2005 2287 66 15 908 8 2,89 39,70 0,35 0,09
2006 2438 71 15 1130 8 2,91 46,35 0,33 0,08
2007 2309 65 16 1195 11 2,82 51,75 0,48 0,04
2008 2859 56 20 1856 14 1,96 64,92 0,49 0,07
В целом по всем анализируемым ЛПУ, доля родов, расцениваемых врачами как нормальные, даже при условии наличия в их составе перинатального центра, необъяснимо (без видимых причин) низкая и в динамике имела тенденцию к снижению. Однако число родов выросло на 28,6%, у женщин без дородового наблюдения - на 8,6%. Доля женщин, родивших вне родильного отделения, выросла на 45,5%. Вероятно, с этим связан низкий рост числа нормальных родов (13,8%). Выросло число многоплодной беременности (на 45,4%) и родов среди ВИЧ-позитивных женщин (в 1,8 раза) (табл.5, рис.5).
Показатели родовспоможения, все ЛПУ в целом
Год Принят о родов - всего В т.ч. у женщин, не состоявших под наблюдением в ж/к Кроме того, поступило родивших вне родильного отделения Из числа родов -нормальные Много- плодные % несостоящих на учете % нормальных родов % многоплодных % родов у ВИЧ-инфицированных
2002 9186 278 33 5450 86 3,03 59,33 0,94 0,63
2003 10271 324 61 5280 88 3,15 51,41 0,86 0,62
2004 10718 368 62 5489 74 3,43 51,21 0,69 0,77
2005 10224 340 49 5165 88 3,33 50,52 0,86 0,89
2006 10156 336 41 5063 90 3,31 49,85 0,89 0,89
2007 10608 322 40 5244 89 3,04 49,43 0,84 0,94
2008 11812 302 48 6203 125 2,56 52,51 1,06 1,11
Структура патологии родов и послеродового периода по МСЧ№9 в 2002 и 2006 гг. приведена на рисунках 6-7. За годы анализируемого периода, и особенно в годы максимально активного внедрения протоколов, основанных на доказательных рекомендациях, прослеживается отчетливая тенденция более взвешенного подхода к оценке состояний по заболеваниям, осложняющим роды и послеродовый период: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства (рис.8), нарушения родовой деятельности (рис.9), затрудненные роды (рис.10), болезни мочеполовой системы (рис.11), анемия (рис.12). Отрицательная динамика (в данном контексте рост частоты распространения), прослеживается по такой патологии как дородовые и послеродовые кровотечения, что объясняется внедрением гравиметрического метода измерения кровопотери (рис.13).
болезни системы кровообращения
сНеМ№
болезни ии то в и дней железы в еназные осложнения болезни мочеполовой системы крав стечение в до рад се см и послеродовом периоде разрыв проме>н-юсти И-ГЧ/ степени затрудненные рохы
нарушение родов ой дея те/ь нос ти
кровотечение в связи: преждевременной отслойкой ппаденты
фев отенение в связи: нарушением свертываемости крови
^зов стечение в связи: предпежанием плаценты сахарный диабет в т.ч. грезклампсия, эклампсия отеки грот ей нурия и гипертензия ные расстройства
1 1 1
1
1
■
■
1
1
1
]
]
□
О 100 200 300 400 500 600 7Э0 800 900
Сл/1000
Рис.6. Структура патолоти, осложнявшей роды и послеродовый
период, МСЧ№9 2002г.
о 4---------------------------------------------------------
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис.8. Динамика постановки диагноза: отеки, протеинурия и гнпертензивные расстройства, как заболевания осложняющего
роды, МСЧ№9
800
700
€00
500
400
300
200
100
0
О
\
\
>
\
V
—о
2002 .10. Дине 2003 1мика по 2004 стан ОБИ мс 2005 1 диагно :Ч№9 2006 за: затру 2007 цненные ^ 2008 роды.
90
80
70
€0
50
40
30
20
10
0
/
/
л
<>—
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Рис. 11. Динамика постановки диагноза: дородовые и послеродовые кровотечения, МСЧ№9
Структура патологии родов и послеродового периода в 2002 и 2006 гг., выявляемой в ГКБ№21, приведена на рисунках 14-15. Тенденция к более взвешенному подходу к постановке диагнозов по заболеваниям, осложняющим роды и послеродовый период (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, затрудненные роды, дородовые и послеродовые кровотечения, болезни мочеполовой системы, анемия), прослеживалась лишь в 2003-2004гг. Далее линии, отображающие показатели частоты распространения патологии, носят ломанный, бессистемный характер (рисунки 16 и 18-21). Прослеживается высокая частота нарушений родовой деятельности (рис.17).
Рис. 16. Динамика постановки диагноза: отеки, протеннурия и гипертензивные расстройства, как заболевания осложняющего
роды, ГКБ№21
600 500 400 300 200 100 О
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис. 17. Динамика постановки диагноза: нарушения родовой
деятельности, ГКБ№21
140 120 ЮО 80 60 40 20 0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис. 18. Динамика постановки диагноза: затрудненные роды,
ГКБ№21
Рис. 19. Динамика постановки диагноза: дородовые и послеродовые кровотечения, ГКБ№21
Структура патологии родов и послеродового периода по ГКБ№2 в 2002 и 2006 гг.. приведена на рисунках 22-23. Линии, отображающие показатели частоты распространения патологии носят ломанный, бессистемный характер. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, начавшие курс к снижению в 2003г., к 2006г. выросли до исходного уровня с последующим снижением к концу анализируемого периода (рис.24).
Нарушения родовой деятельности диагностировались со стабильной частотой с резким спадом в 2006 г. и последующей тенденцией к росту в 2008 году (рис.25).
Затрудненные роды имели динамический рост до 2004г, затем планомерно снижались до 2007 года, но не ниже исходного уровня, с последующим ростом к концу анализируемого периода (рис.26). После отчетливой тенденции к снижению в 2003-2005 гг., началась новая волна роста дородовых и послеродовых кровотечений с очередным пиковым показателем в 2006 году. Далее снижению следовал очередной рост показателей (рис.27). Регистрация болезней мочеполовой системы, как заболеваний, осложняющих роды, на всем протяжении имела волнообразный характер с максимальными показателями в 2008 и 2006 гг.(рис.28). Кривая выявления анемии у беременных выглядела несколько иначе: росту до 2003 года следовало динамическое снижение с некоторой стабилизацией показателей в последние 3 анализируемых года (рис.29).
болезни системы крое ообращения
болезни питов идной гмелезы
венозные осложнения
болезни
моче тлев ои системы
кров стечение в дер одов ом и пос леродэв ом периоде разрыв промежности 111-Гч/ степени затрудненные роды
нарушение родовой деятельности
кровотечение в св язи: преждев ременной отслойкой плаценты
фов стечение в связи нарушением св ертываемости кров и
в т.ч. преэклампсия, эклампсия отеки, гротеинурия и гитертензивные расстройства
]
1
□
■
1
1
]
100 200 300 400 500 600
Сл/1000
Рис.22. Структура патологии, осложнявшей роды и послеродовый период, ГКБ №2 2002г.
болезни системы фОВ ообращения
болезни щитов иднюй железы
в еназные осло>**нения
болезни мочеполов аи системы
кровотечение в дородсв ам и послеродсв см периоде
затрудненны е ро д>1
нарушение родов ои деятельности
кровотечение в связи: преждевременной отслоичаи п/нденты
кровотечение в связи: предлвканием плаценты
сахарный доабет
в т.ч. греэкпампсю. эклампсия
о те ии, про те тур ия и нпертензю ные расстройства
ш
1
1
■
1
□
1
1
]
1
0 50 100 150 200 250 300 ЗБ0 400
СлЛООО
Рис.23. Структура патологии, осложнявшей роды и послеродовый период, ГКБ№2 2006г.
Рис.26. Динамика постановки диагноза: затрудненные роды,
ГКБ№2
Рис. 27. Динамика постановки диагноза: дородовые и послеродовые кровотечения, ГКБ№2
250 200 150 100 50 0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис.28. Динамика постановки диагноза: болезни мочеполовой системы, как заболевания осложняющего роды, ГКБ№2
Рис.29. Динамика постановки диагноза: анемия, как заболевания
осложняющего роды, ГКБ№2
Структура патологии родов и послеродового периода по ГКБ№7 в 2002 и 2006 гг.. приведена на рисунках 30-31. Спектр частоты распространения различной патологии свидетельствует о наиболее частой регистрации анемии у беременных, болезни мочеполовой системы, болезней кровообращения и, вероятно, связанных с ними нарушений родовой деятельности (рис.30-31).
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, мели рост до 2005г., далее продолжали снижаться в 2006-2007 годах до уровня 2002 г. В последние 2 года показатели стабилизировались (рис.32).
Максимальное число нарушений родовой деятельности отмечалось в 2002 году, к 2003 году произошел резкое снижение, далее с 2004 по 2007 гг. были практически на одном уровне. К концу анализируемого периода снова наметился их рост (рис.33). Максимальное число затрудненных родов было в 2003году с резким снижением к 2004 году, далее следовал динамический рост до конца анализируемого периода (рис.34).
Максимальное число дородовых и послеродовых кровотечений отмечено в 2002 году с резким снижением к 2003 г., в последующие годы вплоть до 2007 г. прослеживались достаточно стабильно, после чего вновь начался их рост к концу исследуемого периода (рис.35).
После отчетливой тенденции к снижению в 2003-2006 гг., началась очередная волна роста числа заболеваний мочеполовой системы с максимальным показателем в 2003 году (рис.36). Частота распространения анемий показана на рисунке 37, где отчетливо виден их рост в 2003 году, далее снижению следовал очередной рост. В 2006 году появилась тенденция к снижению (рис.37).
Чюло заболев аний (в с его) болезни системы кров оо6ращения анемия
болезни шит св ионой железы болезнимочеполов ои системы иров отечение в дородовом ипослеродов ом периоде разрыв громежности 111-14/ степени затрудненные роды
нарушение родов ои деятельности
иров отечение в связи: греждевременнойотслойной плаценты
кровотечение в св язи гредлежанием плаценты в т.ч. преэклам пс ия. эклампсия отеки протешурия и плертензивные расстройств а
О 50 100 150 200 250 Э00 350 400 £50
СлЛООО
Рис.30. Структура патолопш, осложнявшей роды и послеродовый
период, ГКБ№7 2002г.
Число заболев ачиЗ (всего) болезни системы кровообращения анемга
болезни ни то в и дней железы в енозные осложнения болезни мочеполов ой системы кровотечение в до радев ом и послеродовом периоде затрудненные род>1
нарушение родовой деятельности
кровотечение в связи: преждев ременной отслойкой плаценты
гров стечение в связи: нарушением свертываемости крови
с ахарный диабет в т.ч. греэклампсия, эклампсия отеки грот ей нурия и гипертензия ные расстройств а
1
1
1
1
□
■
]
■
—1—
0 50 100 150 200 250 300 350 400 £50 500
Сл/1000
Рис.31. Структура патологии, осложнявшей роды и послеродовый
период, ГКБЖ7 2006г.
200
150
100
50
А
' -
/
■у
2002 2003 2004 2005
2006 2007
2006
Рис.32. Динамика постановки диагноза: отеки, протеинурия и гппертензивные расстройства, как заболевания осложняющего
роды, ГКБЖ7
450 400 350 300 250 200 150 100 50 О
\
\
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Рис.33. Динамика постановки диагноза: нарушения родовой
деятельности, ГКБ№7
Таким образом, в целом по всем ЛПУ за анализируемый период, особенно в годы максимальной активности внедрения протоколов ведения беременных, основанных на доказательных рекомендациях, прослеживается тенденция более взвешенного подхода к критериям устанавливаемых диагнозов, осложняющих роды и послеродовый период. Медленно, но стала снижаться частота отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств, нарушений родовой деятельности (рис.38-39). В последние пять лет значительно реже стали диагностироваться затрудненные роды (рис.40), наметилось снижение болезней мочеполовой системы, осложняющих роды (рис.41), анемии (рис.42). Дородовые и послеродовые кровотечения с 2005 года вновь стали нарастать (рис.43).
140
120
100
80
60
40
20
0
У
2002 2003 2004 2006
2006 2007
2008
Рис.38. Динамика постановки диагноза: отеки, протеинурия и гппертензивные расстройства, как заболевания осложняющего
роды, все ЛПУ
450 400 350 300 250 200 150 100 50 О
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис.39. Динамика постановки диагноза: нарушения родовой
деятельности, все ЛПУ
400 350 300 250 200 150 100 50 0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис.40. Динамика постановки диагноза: затрудненные роды, все
ЛПУ
300 250 200 150 100 50 О
2002 2003 2004 2006 2006 2007 2006
Рис.41. Динамика постановки диагноза: болезни мочеполовой системы, как заболевания осложняющего роды, все ЛПУ
500
400
300
200 100 0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2006
Рис.42. Динамика постановки диагноза: анемия, как заболевания
осложняющего роды, все ЛПУ
50
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис.43. Динамика постановки диагноза: дородовые и послеродовые кровотечения, все Jill У
Выводы
1. В целом по всем анализируемым ЛПУ, доля родов, расцениваемых как нормальные, даже при условии наличия в их составе перинатального центра в динамике имела тенденцию к снижению.
2. Число родов выросло на 28,6%, у женщин без дородового наблюдения - на 8,6%. Доля женщин, родивших вне родильного отделения, выросла на 45,5%, что, вероятно, повлияло на низкий рост числа нормальных родов (13,8%).
3. Выросло число многоплодной беременности (на 45,4%) и родов среди ВИЧ-позитивных женщин (в 1,8 раза).
4. Активное внедрение протоколов, основанных на доказательных рекомендациях, повлияло на снижение частоты осложнений у беременных (отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств, нарушений родовой деятельности).
5. Внедрение гравиметрического метода оценки кровопотери показало рост дородовых и послеродовых кровотечений.
Список литературы
1. Стародубов В.И. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов; проблемы и перспективы. /В.И.Стародубов, Ю.В.Михайлова, А.Е.Иванова// М.: Медицина, 2003. 288с.
2. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важный фактор сохранения здоровья населения России: Автореф. дисс. докт.мед.наук. 2006. - 49с.
3. Леонов С.А. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем и демографическая ситуация./ С.А. Леонов, М.А. Иванова, А.Г. Шевченко // Вестник последипломного образования.-2006.-№3-4.- С.63-67.
4. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году». Москва. - 2005. - с.32.
5. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. 2000. - 151с.
